LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

(INC) DI RUANG BERSALIN (VK) PUSKESMAS ALAK

OLEH

NAMA : GERALD ADITYA RIHI

DO NIM : PO5303201201031
KELAS : TK. 3 DIII KEPERAWATAN REG. A

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Natalia Debi Subani, S. Kep. M. Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

KUPANG PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
KUPANG
TAHUN 2022/2023
 1. KONSEP INTRANATAL CARE (INC)

A. Definisi
Menurut Mitayani (2013) Intranatal merupakan suatu proses terjadinya pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu. Menurut WHO (2015) persalinan atau kelahiran dapat dikatakan normal
apabila usia kehamilan cukup bulan (37 - 40 minggu), persalinan terjadi secara spontan,
presentasi belakang kepala, berlangsung tidak lebih dari 18 jam, tidak ada komplikasi pada ibu
maupun janin.

Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan di anggap normal apabila prosesnya tejadi pada usia kehamilan cukup
bulan tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

Berdasarkan definisi menurut para ahli tersebut dapat disimpulkan bahwa persalinan normal
merupakan suatu proses pengeluaran bayi, plasenta dan selaput ketuban dari uterus ibu tanpa
adanya komplikasi atau penyulit bagi ibu dan bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37
– 40 minggu).
 B. Etiologi

Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang kompleks,
factor – faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
syaraf dan nutrisi di sebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan persalinan mulai. Menurut
Manuaba (2009) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain:

1. Penurunan Hormon
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira–kira 1–2
minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai penenang bagi otot–
otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila kadar progesterone turun.
2. Plasenta Menjadi Tua
Villi korialis mengalami perubahan–perubahan, sehingga kadar estrogen dan
progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
3. Berkurangnya Nutrisi Pada Janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.
4. Distensi Rahim
Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang
dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi.
5. Iritasi Mekanik
Tekanan pada ganglio servikale (Bagian belakang Serviks) dari pleksus
frankenhauser (Jaringan saraf yang mempersarafi region serviks dan rongga panggul
tubuh) yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus
akan timbul.
 6. Induksi Partus (Induction of Labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan:
a. Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servikalis
dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
b. Amniotomi: pemecahan ketuban.
c. Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infus.

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita
mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau bahkan
tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah:
1. Tanda Persalinan Sudah Dekat
a. Terjadi lightening: Menjelang minggu ke 36 pada Primigravida (Ibu yang
hamil untuk pertama kalinya) terjadi penurunan fundus uteri karena kepala
bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan:
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut dan ketegangan ligamentum rotandum
3) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil:
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (sering BAK)
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan
sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
 d. Sifat his permulaan (palsu)
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambahnya bila beraktivitas

2. Tanda Persalinan

a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat:

1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan

terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:

1) Pendaftaran dan pembukaan

2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
3) Terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

c. Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran

cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
D. Anatomi dan Fisiologi
 Anatomi

a. Vulva
Vulva merupakan daerah yang menyelubungi vagina.Vulva terdiri atas mons
pubis, labia, klitoris, daerah ujung luar vagina, dan saluran kemih. Mons pubis
adalah gundukan jaringan lemak yang terdapat di bawah perut. Daerah ini dapat di
kenali dengan mudah karena di tutupi oleh rambut pubis. Rambut ini akan tumbuh
saat seorang gadis beranjak dewasa.
Labia adalah lipatan berbentuk bibir yang terletak di dasar mons pubis. Labia
terdiri atas dua bibir, yaitu bibir luar dan bibir dalam. Bibir dalamdisebut labium
mayora, merupakan bibir yang tebal dan besar. Sedangkan bibir dalam disebut
labium minora, merupakan bibir tipis yang menjaga jalan masuk ke vagina. Klitoris
terletak pada pertemuan antara kedua labia mayora dan dasar mons
pubis.Ukurannya sangat kecil sebesar kacang polong, penuh dengan selsaraf
sensorik dan pembuluh darah. Alat ini sangat sensitive dan berperan besar dalam
fungsi sexual (Winkjosastro, 2015)
b. Vagina
Vagina adalah saluran yang elastic, panjangnya sekitar 8-10 cm, dan berakhir
pada rahim. Vagina dilalui darah saat menstruasi dan merupakan jalan lahir. Karena
terbentuk dari otot, vagina bisa melebar dan menyempit. Kemampuan ini sangat
hebat, terbukti pada saat melahirkan vagina bisa melebar seukuran bayi yang
melewatinya. Pada bagian ujung yang terbuka, vagina ditutupi oleh sebuah selaput
tipis yang dikenal dengan istilah selaput dara. Bentuknya berbeda-beda setiap
wanita. Selaput ini akan robek saat bersenggama, kecelakaan, masturbasi/onani yang
terlalu dalam, olah raga dan lain sebagainya
c. Serviks
Serviks disebut juga dengan mulut rahim. Serviks ada pada bagian terdepan
dari rahim dan menonjol kedalam vagina, sehingga berhubungan dengan vagina.
Serviks memproduksi cairan berlendir. Pada sekitar waktu ovulasi, mucus ini
menjadi banyak, elastik dan licin. Hal ini membantu spermatozoa mencapai uterus.
Saluran yang berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat proses persalinan
di mulai.
 d. Rahim
Rahim disebut juga uterus. Alat ini memiliki peranan yang besar dalam
reproduksi wanita. Rahim berperan besar saat menstruasi hingga melahirkan. Bentuk
rahim seperti buah pear, berongga dan berotot. Sebelum hamil beratnya 30 – 50
gram dengan ukuran panjang 9 cm dan lebar 6 cm kurang lebih sebesar telur ayam
kampung. Tetapi saat hamil mampu membesar dan beratnya mencapai 1000 gram.
Rahim berfungsi sebagai tempat untuk perkembangan embrio menjadi janin.
e. Ovarium
Ovarium menghasilkan ovum. Ovarium disebut juga dengan indung telur.
Letak ovarium disebelah kiri dan kanan rongga perut bagian bawah. Ovarium
berhasil memproduksi sel telur jika wanita telah dewasa dan mengalami siklus
menstruasi. Setelah sel telur masak, akan terjadi ovulasi yaitu pelepasan sel telur
dari ovarium.
Ovulasi terjadi setiap 28 hari. Sel telur disebut juga dengan ovum
f. Tuba Falopi
Tuba falopi disebut juga dengan saluran telur. Saluran telur adalah sepasang
saluran yang berada pada kanan dan kiri Rahim sepanjang  10 cm. saluran ini
menghubungkan rahim dengan ovarium melalui fibria. Ujung yang satu dari tuba
falopi akan bermuara dirahim sedang ujung yang lainny merupakan ujung bebas dan
terhubung kedalam rongga abdomen. Ujung yang bebas berbentuk seperti umbai dan
bergerak bebas. Ujung ini disebut fibbria dan berguna untuk menangkap sel telur
saat di lepas oleh ovarium. Dari fibria, telur digerakkan oleh rambut- rambut halus
yang terdapat didalam saluran telur menuju ke dalam Rahim.
  Fisiologi
Secara garis besar, kembar di bagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang
berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh
jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti
dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu di buahi sperma. Akibatnya, kedua
sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar
monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa
pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8
hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik
yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua
plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim
hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi
mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya,
perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pembelahan ketiga, selaput ketuban dan
plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.
Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi
berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya
lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja adalah
pembelahan pertama,
karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun pembelahan ini tidak bisa
diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa
membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya di kaitkan
dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan
E. Patofisiologi / Pathway
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament,
descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir
akibatnya akan terasa nyeri.
Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil,
dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir
sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko
tinggi infeksi.
Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan
mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu:
1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam Post Partum (Nugroho, 2016).
Pathway

SUMBER: (SDKI DPP PPNI, 2018)

 F. Fase Persalinan
Proses fase persalinan dimulai dari :
a. Kala I (kala pembukaan)
Dimulai sejak terjadnya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm), persalinan kala I dibagi menjadi dua fase yaitu :
1. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung
dibawah 8 jam.
2. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat kontraksi dianggap adekuat/
memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung
selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan
kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat
dibedakan menjadi tiga fase yaitu :
 Akselerasi yaitu pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2
jam
 Dilatasi maksimal yaitu pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
 Deselarasi yaitu pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2
jam.
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida.
Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan
mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan
eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
b. Kala II (pengeluaran janin)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada
beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan yaitu :
1. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
3. Perineum terlihat menonjol
4. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
5. Peningkatan pengeluaran lender dan darah

c. Kala III (Pengeluaran plasenta)

Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
1. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba –
tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi
semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk,
menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke
bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2. Tanda-tanda lepasnya plasentas
a. Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b. Tali pusat memanjang
c. Semburan darah tiba – tiba.
Kala III terdiri dari 2 fase yaitu:
1. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberap cara yaitu:
a. Schultze yaitu lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang
menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini
perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
 b. Duncan yaitu lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.
2. Fase pengeluaran uri
a. Kustner yaitu dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam
atau maju artinya sudah lepas.
b. Klein yaitu sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
c. Strassman yaitu tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
3. Jika plasenta tidak keluar selama 30 menit setelah kelahiran bayi maka dilakukan
eksplorasi.
d. Kala IV (pengawasan)
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala
IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering
terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain:
1. Tingkat kesadaran ibu
2. Pemeriksaan TTV: tekanan darah, nadi, pernafasan
3. Kontraksi uterus
Terjadinya perdarahan: Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi
400 – 500 cc.
G. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan persalinan normal adalah:
1) Memimpin persalinan dengan cara mengajarkan ibu untuk mengejan setiap ada
His (Kontraksi) dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan
demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong ke arah jalan
rahim. Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur.
2) Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk
bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala
tidak terlalu cepat.
3) Menolong melahirkan kepala
 Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat.
 Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar tidak
terjadi robekan.
 Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan
dari kotoran.
 Melahirkan bayi
Periksa tali pusat. Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu
erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak.
4) Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
 Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal).
 Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke
atas untuk melahirkan bahu belakang.
 Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga
kepala dan selipkan satu tangan lainnya kepunggung bayi untuk mengeluarkan
tubuh seluruhnya.
 5) Merawat Bayi
 Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu.
 Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi.
 Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem kedua
2 cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau
ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%.
 Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi uterus dan
robekan perinium. Jika ada dilakukan penjahitan.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).
2. Pemeriksaan ultrasonografi.
3. Pemantauan janin dengan kardiotokografi
4. Pemeriksaan Amniosentesis (Memeriksa Sampel Cairan Ketuban) dan
Pemeriksaan Kariotiping (Mengidentifikasi dan menilai ukuran, bentuk,
dan jumlah kromosom dalam sampel sel tubuh).

I. Komplikasi
1. Ketuban Pecah Dini: Selaput ketuban yang pecah sebelum waktu bersalin disebut
ketuban pecah dini.
2. Persalinan Prematur: Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum
usia kehamilan 37 minggu.
3. Persalinan Lewat Bulan. Kehamilan lewat waktu (disebut juga kehamilan
postterm) adalah kehamilan yang mencapai usia kehamilan 42 minggu atau lebih.
4. Gangguan Denyut Jantung Janin. Pemantauan denyut jantung janin merupakan
cara yang paling mudah untuk mengetahui adanya gawat janin.
5. Distosia Bahu. Distosia bahu adalah suatu komplikasi yang jarang terjadi, dimana
pada presentasi kepala, salah satu bahu bayi tersangkut pada tulang kemaluan dan
tertahan di dalam jalan lahir.
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

1. KALA I
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida (seorang wanita yang sedang hamil) dan Para (wanita yang belum pernah
melahirkan bayi yang dapat hidup di dunia luar)
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental /
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Tunjukkan sikap ramah
2) Minta mengosongkan kandung kemih
3) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
4) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
5) Pemeriksaan abdomen
a) Menentukan tinggi fundus
b) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
c) Memantau denyut jantung janin (normal 120 – 160 x / menit)
d) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 f) Pemeriksaan dalam
(1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
(2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
(3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2. KALA II
1) Aktivitas /istirahat
a) Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
b) Letargi (Lelah yang seakan tidak berkesudahan)
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
 7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

3. KALA III
1) Aktivitas/istirahat
a. Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat.
b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
c. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin
ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
b. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
 c. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

4. KALA IV
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
b. TD bervariasi: mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan
c. Edema: bila ada mungkin dependen (misal: pada ekstremitas bawah), atau dapat
juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi
baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eleminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis, kateter mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius
dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)

7) Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah
nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8) Keamanan
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
2) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
1) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
5) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran: Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan
jumlah
 A. Analisa Data
Data- data yang telah dikumpulkan mulai dari data subjektif dan data objektif
kemudian di analisa untuk menentukan masalah pada klien. Analisa data adalah
kemampuan mengait data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap adalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018)
1) Nyeri melahirkan b.d Pengeluaran Janin
2) Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Napas
3) Resiko Perdarahan b.d Komplikasi Kehamilan
1. PERENCANAAN
No Diagnosa Luaran
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan
b.d Pengeluaran keperawatan selama 3 x 24
Janin jam diharapkan keluhan
menurun dengan
Kriteria hasil: (L.08066)
1. Keluhan Nyeri Menurun
2. Meringis Menurun
3. Perineum terasa
tertekan menurun
4. Uterus teraba membulat
menurun
5.Perasaan depresi menurun
Intervensi
Manajemen nyeri
Observasi:
o Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
o Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
o Identifkasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
o Monitor efek
samping penggunaan
analgetic

Terapeutik:
o Berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri(aroma
terapi,kompres
hangat/dingin)
o Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan
tidur
o Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi:
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Jelaskan Strategi
meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan
analgenik secara mandiri
o Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
o Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu
2. Pola Napas Setelah dilakukan tindakan Observasi:
Tidak Efektif b.d keperawatan selama 3 x 24
o Monitor pola napas
Hambatan Upaya jam diharapkan keluhan
(frekuensi, kedalaman,
Napas menurun dengan
usaha napas)
Kriteria hasil: (L.01004)
o Monitor bunyi napas
1. Dispnea Menurun (5)
tambahan (mis.
2. Frekuensi Napas
Gurgling, mengi,
Membaik (5)
wheezing, ronkhi kering)
o Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)

Terapeutik:

o Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head- tilt dan chin-tilt
(jaw- thrust jika curiga
trauma servikal)
o Posisikan semi-
Fowler atau Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
o Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
o Lakukan
hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
o Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forcep
McGill
o Berikan oksigen, jika
perlu.

Edukasi:

o Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
o Ajarkan Teknik batuk
efektif

Kolaborasi:

o Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
3. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan intervensi Observasi (1.02067)
b.d Komplikasi keperawatan diharapkan
o Monitor tanda dan
Kehamilan keluhan menurun dengan
gejala perdarahan
Kriteria hasil: (L.02017)
o Monitor nilai
1.Perdarahan anus menurun hemaktorit/hemaglobin
(5) sebelum dan setelah
kehilangan darah
2. Perdarahan vagina
o Monitor tanda-tanda
menurun (5)
vital ortostatik
3. Perdarahan pasca o Monitor koagulasi
operasi menurun (5) (mis. Prothrombin time
(PT), partial
thromboplastin (PTT),
fibrinogen, degradasi
fibrin dan/atau platelet

Terapeutik

o Pertahankan bed rest

selama perdarahan
o Batasi Tindakan
invasive, jika perlu.
o Gunakan Kasur
pencegah decubitus
o Hindari pengukuran
suhu rektal

Edukasi

o Jelaskan tanda dan

gejala perdarahan
 o Anjurkan
menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
o Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menhindari konstipasi
o Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan
o Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
K
o Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu.
o Kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu.
o Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu.
 C. Implementasi Keperawatan
Merupakan proses penerapan segaka intervensi yang telah disusun sebelumnya untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diinginkan dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan
dan diselesaikan.

D. Evaluasi Keperawatan
Menurut PPNI (2018) Evaluasi disesuaikan dengan Implementasi Keperawatan yang
telah dilakukan, apakah masalah teratasi Sebagian atau tidak teratasi.
 ÐAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Damayanti, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II. Yogyakarta:
Deepublish.

WHO. (2013). Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan dan Rujukan. Jakarta: Kemenkes
RI
Bundiyah. (2017). Kehamilan Persalinan Gangguan Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika