A.

PENGERTIAN
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2009)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin (Prawirohardjo, 2006).
B. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti atau
jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu
timbul kontraksi otot-otot rahim,
2. Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila
dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya.Demikian pula dengam rahim, maka dengan majunya
kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
3. Pengaruh janin Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama
dari biasa.
4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.
5. Teori Intasi Mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin
akan timbul kontraksi uterus.
C. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan
progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala
bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR.
Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri
dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi
internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala
bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat
menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi
lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal
yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi
plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai
tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi
infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesterone akan
mengalami penurunan sehingga hormone prolactin aktif dan produksi laktasi dimulai.
D. MANIFESTASI KLINIS
 Tanda-tanda persalinan
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan
bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda
persalinan:
1. Tanda persalinan asli (true labor)
a) Kontraksi
1. Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat kencang, semakin lama,
dan dalam waktu yang semakin berdekatan
2. Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
3. Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kehagian bawah
abdomen
b) Serviks
1. Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai
dengan adanya perdarahan)
2. Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c) Janin
Bagian presentasi biasanya sudah berada direngga pelvis (sering
disebut "lightening dropping"), Keadaan ini meningkatkan kemudahan
bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan
akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis).
2. Tanda persalinan palsu (false labor)
a) Kontraksi
1. Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
2. Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas ravel.
b) Serviks
1. Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
2. Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan
vagina
c) Janin
1. Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
 Tanda persalinan sudah dekat
1. Terjadi lightening Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan :
 Kontraksi Braxton Hicks
 Ketegangan dinding perut
 Gaya berat janm dimana kepala ke arah bawah
2. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
 Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan saat berjalan
 Sering miksi (beser kencing)
 3. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri
ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada
serviks, durasinya pendek, tidak bertambah bila beraktifitas.
 Tanda persalinan lainnya
1. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
 Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Makin beraktifitas (Jalan) kekuatan makin bertambah.
2. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu
24 jam.
E. PATHWAY
F. PENATALAKSANAAN
Asuhan persalinan normal tidak berdasarkan teknik tertentu, tetapi terjadi
secara spontan. Tenaga kesehatan membantu pasien yang akan melahirkan sesuai
dengan tahap kala persalinan. Tenaga kesehatan harus memastikan asuhan persalinan
normal terjadi secara steril dan aman.
 Persiapan Pasien
Asuhan persalinan normal yang dipersiapkan wanita hamil adalah pikiran dan
mental yang positif, yaitu berkeyakinan bahwa melahirkan adalah proses normal
dari seorang wanita. Wanita hamil yang siap melahirkan juga memerlukan asupan
makanan dan cairan yang cukup. Selain itu, yang juga penting bagi wanita yang
hendak menjalani asuhan persalinan normal adalah mendapat dukungan
emosional dari suami dan keluarga. Saat tanda persalinan telah muncul, maka
pasien dipersiapkan pada posisi nyaman di tempat tidur di dalam ruang
persalinan.
 Peralatan
Peralatan yang diperlukan dalam tindakan asuhan persalinan normal secara
keseluruhan terbagi untuk peralatan untuk persalinan dan peralatan untuk
resusitasi bayi. Secara umum diperlukan sebuah ruang khusus untuk bersalin
yang memiliki tirai pembatas antara pasien dan meja bersalin yang dapat
membantu pasien dalam posisi setengah duduk dan litotomi. Alat yang perlu
disiapkan selama persalinan normal adalah:
 sarung tangan yang terdiri dari sarung tangan bersih, sarung tangan steril, dan
sarung tangan panjang steril untuk manual plasenta
 apron panjang dan sepatu boot
 kateter urin
 spuit, intravenous catheter, benang jahit
 cairan antiseptik (iodophors atau chlorhexidine)
 partus set, terdiri dari klem arteri, gunting, gunting episiotomi, gunting tali
pusat, klem tali pusat, spekulum, forsep
 kain bersih untuk bayi
 sanitary pads
 obat-obatan seperti oxytocin, ergometrin, misoprostol, magnesium sulfat,
tetrasiklin 1% salep mata, cairan normal salin lengkap dengan infus set
Selain peralatan untuk proses persalinan, juga perlu disiapkan peralatan untuk
resusitasi bayi baru lahir, seperti laringoskop neonatus, sungkup oksigen neonatus,
pipa endotrakeal dengan stylet dan konektor, epinefrin, spuit 1 cc dan 3 cc, pipa
orogastrik, gunting plester, dan tabung oksigen.
 Posisi
Pada kala I, kontraksi uterus akan dirasakan semakin sering dan kuat sehingga
ibu hamil dapat dibiarkan di tempat tidur dengan posisi sesuai keinginan ibu agar
merasa nyaman. Namun, dapat disarankan agar ibu berbaring miring ke kiri bila
punggung janin ada di sebelah kiri. Setelah pembukaan lengkap dan memasuki
kala II, ibu sebaiknya berada di meja bersalin agar dapat diposisikan setengah
duduk dan litotomi. Posisi ini dipertahankan hingga janin dan plasenta dilahirkan.
 Memasuki kala IV, ibu dapat berbaring kembali atau duduk untuk memulai inisiasi
menyusu dini (IMD).
 Prosedur
Prosedur asuhan persalinan normal berbeda pada setiap kala I hingga kala IV.
 Prosedur Kala I
Kala I dimulai dengan kontraksi uterus dan dilatasi serviks, terbagi menjadi dua
fase yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten adalah pembukaan serviks 1–3 cm
dan berlangsung sekitar 8 jam, sedangkan fase aktif adalah pembukaan serviks
4–10 cm berlangsung sekitar 6 jam. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada
kala I adalah:
 Pemeriksaan tanda vital ibu, yaitu tekanan darah setiap 4 jam serta
pemeriksaan kecepatan nadi dan suhu setiap 1 jam
 Pemeriksaan kontraksi uterus setiap 30 menit
 Pemeriksaan denyut jantung janin setiap 1 jam, pemeriksaan denyut jantung
bayi yang dipengaruhi kontraksi uterus dapat dilakukan dengan prosedur
cardiotocography (CTG)
 Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam untuk menilai dilatasi serviks,
penurunan kepala janin, dan warna cairan amnion
 Terdapat beberapa tindakan yang dilakukan pada kala I tetapi kurang
memberikan manfaat, sehingga tidak dilakukan secara rutin, yaitu
pemasangan kateter urin dan prosedur enema. Ibu dilarang mengejan
sebelum kala I selesai, karena dapat menyebabkan kelelahan dan ruptur
serviks
 Prosedur Kala II
Kala II merupakan fase dari dilatasi serviks lengkap 10 cm hingga bayi lahir.
Pada kala ini pasien dapat mulai mengejan sesuai instruksi penolong
persalinan, yaitu mengejan bersamaan dengan kontraksi uterus. Proses fase ini
normalnya berlangsung maksimal 2 jam pada primipara, dan maksimal 1 jam
pada multipara. Tindakan persalinan normal pada kala II adalah:
 Persiapan melahirkan kepala bayi
 Jaga perineum dengan cara menekannya menggunakan satu tangan yang
dilapisi dengan kain kering dan bersih
 Jaga kepala bayi dengan tangan sebelahnya agar keluar dalam posisi
defleksi, bila perlu dilakukan episiotomi
 Periksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher, jika terdapat lilitan maka
dicoba untuk melepaskannya melalui kepala janin, jika lilitan terlalu ketat
maka klem dan potong tali pusat
 Persiapan melahirkan bahu bayi setelah kepala bayi keluar dan terjadi
putaran paksi luar
 Posisikan kedua tangan biparietal atau di sisi kanan dan kiri kepala bayi
 Gerakkan kepala secara perlahan ke arah bawah hingga bahu anterior
tampak pada arkus pubis
 Gerakkan kepala ke arah atas untuk melahirkan bahu posterior
  Pindahkan tangan kanan ke arah perineum untuk menyanggah bayi bagian
kepala, lengan, dan siku sebelah posterior, sedangkan tangan kiri
memegang lengan dan siku sebelah anterior
 Pindahkan tangan kiri menelusuri punggung dan bokong, dan kedua
tungkai kaki saat dilahirkan
 Saat proses melahirkan kala II ini, dilarang mendorong abdomen ibu karena
dapat menyebabkan komplikasi ruptur uteri
 Prosedur Kala III
Kala III adalah setelah bayi lahir hingga plasenta keluar. Asuhan persalinan
yang dilakukan adalah:
 Periksa adakah bayi ke-2
 Suntikkan oksitosin intramuskular pada lateral paha ibu, atau intravena bila
sudah terpasang infus
 Pasang klem tali pusat 3 cm dari umbilikus bayi, lalu tali pusat ditekan dan
didorong ke arah distal atau ke sisi plasenta, dan pasang klem tali pusat ke-
2 sekitar 2 cm dari klem pertama
 Gunting tali pusat di antara kedua klem, hati-hati dengan perut bayi
 Lalu bayi diberikan kepada petugas kesehatan lain yang merawat bayi, atau
bayi segera diletakkan di dada ibu untuk inisiasi menyusu dini (IMD)
 Lakukan peregangan tali pusat saat uterus berkontraksi untuk mengeluarkan
plasenta
 Cara peregangan tali pusat adalah satu tangan membawa klem ke arah
bawah, sedangkan tangan lainnya memegang uterus sambil didorong ke
arah dorso kranial
 Jika tali pusat bertambah panjang maka pindahkan klem hingga jarak 5-10
cm dari vulva ibu, lakukan peregangan tali pusat berulang dengan perlahan
hingga plasenta lahir spontan
 Jika dalam 30 menit plasenta tidak lahir spontan, atau terjadi retensio
plasenta, maka lakukan manual plasenta
 Saat proses melahirkan plasenta, dilarang menarik tali pusat terlalu keras
karena dapat menyebabkan plasenta keluar tidak utuh.
 Plasenta yang keluar harus diperiksa apakah keluar utuh. Jaringan plasenta
yang tertinggal di dalam uterus dapat menyebabkan komplikasi di masa
nifas seperti infeksi postpartum atau perdarahan pervaginam.
 Prosedur Kala IV
Kala IV adalah fase setelah plasenta lahir hingga 2 jam postpartum. Pada
kala ini dilakukan penilaian perdarahan pervaginam, bila ditemukan robekan
jalan lahir maka perlu dilakukan hecting. Setelah itu, tenaga medis harus
menilai tanda-tanda vital ibu, memastikan kontraksi uterus baik, dan
memastikan tidak terjadi perdarahan postpartum. Selain itu, ibu sebaiknya
dimotivasi untuk melakukan IMD dalam waktu minimal 1 jam setelah
melahirkan. Setelah proses IMD selesai atau 1 jam setelah lahir, bayi akan
diberikan suntikan vitamin K intramuskular di anterolateral paha kiri, dan 1 jam
setelahnya diberikan imunisasi hepatitis B pada anterolateral paha kanan.
 Memandikan bayi selama 24 jam pertama sebaiknya dihindari untuk mencegah
hipotermia.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG Kehamilan
USG kehamilan sebenarnya adalah jenis pemeriksaan yang disarankan untuk
rutin dilakukan selama hamil. Pemeriksaan ini nyatanya bisa membantu melihat
pertumbuhan janin serta mendeteksi kemungkinan terjadinya kelainan.

2. USG Doppler
Mendeteksi kemungkinan gawat janin juga bisa dilakukan dengan pemeriksaan
USG Doppler. Jenis USG ini bisa membantu mengetahui ada atau tidak gangguan
di aliran darah dan jantung janin.
3. Cardiotocography
Cardiotocography (CTG) dilakukan untuk melihat detak jantung janin secara
berkelanjutan. Pemeriksaan ini juga bisa memantau detak jantung janin terhadap
pergerakan janin dan kontraksi rahim.
4. Kadar Air Ketuban
Pemeriksaan air ketuban juga bisa dilakukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya gangguan. Tes ini dilakukan untuk mengetahui volume air ketuban dan
melihat kemungkinan ditemukan mekonium atau tinja janin pada air ketuban.
5. Pemeriksaan pH
Gawat janin yang terjadi karena kekurangan asupan oksigen bisa menyebabkan
pH darah janin menjadi lebih asam. Maka dari itu, dokter mungkin akan
melakukan pemeriksaan penunjang berupa pengambilan sampel darah bayi untuk
memeriksa pH.
Pemeriksaan penunjang tersebut disarankan untuk dilakukan jika ibu merasa
mengalami tanda atau gejala gawat janin. Biasanya, gejala kondisi ini bisa diketahui
melalui beberapa perubahan yang dialami sebelum atau saat proses persalinan. Gawat
janin bisa dikenali dengan mengamati beberapa gejala, seperti gerakan janin yang
berkurang secara drastis. Ibu hamil sebaiknya tidak mengabaikan hal ini. Sebenarnya,
pergerakan janin memang dapat berkurang menjelang persalinan. Hal itu disebabkan
ruang gerak di dalam rahim berkurang. Namun, normalnya pergerakan janin tetap
dapat terasa dan memiliki pola yang sama. Nah, jika ibu merasa pergerakan janin
berkurang secara drastis, sebaiknya segera lakukan pemeriksaan ke dokter kandungan.
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Kalal fase laten
1. Integritas ego: dapat senang cemas
2. Nyeri ketidaknyamanan: Kontraksi regular, peningkatan frekuensi, durasi,
dan keparahan. Kontraksi ringan, masing-masing 5-30 menit, berakhir 10-30
detik.
3. Keamanan irama jantung bayi paling baik terdengar pada umbilicus
(tergantung pada posisi janin).
4. Seksualitas:
- Membran mungkin tidak pecah.
- Serviks dilatasi 0-4 cm
 - Bayi mungkin pada 0 (primigravida) dan dari 0-2 cm (multigravida)
- Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda (show), kecoklatan
atau terdiri dari plak lendir.
b. Kala I fase aktif
1. Aktifitas / istirahat dapat menunjukkan bukti kelelahan
2. Integritas ego:
- Dapat tampak lebih serius dan terhanyut dalam proses persalinan
- Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan/atau
melakukan teknik relaksasi
3. Nyeri ketidaknyamanan: kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan
berakhir 30-45 detik.
4. Keamanan:
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi vertex Denyut
jantung janin bervariasi dan perubahan periodic umumnya teramati pada
respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan janin.
5. Seksualitas
- Dilatasi serviks dari kira-kira 4-8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam
nulipara)
- Janin turun 1-2 cm dibawah tulang iskial
- Perdarahan dalam jumlah sedang
c. Kala II
1. Aktivitas/istirahat
- Laporan kelelahan, melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri / teknik relaksasi
- Letargi dan lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi
3. Integritas ego
- Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear/irritation/relief/joy
- Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif
4. Eliminasi
- Keinginan untuk defekasi / mendorong involunter pada kontraksi, disertai
tekanan intraabdomen dan tekanan uterus
- Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
- Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong
5. Nyeri ketidaknyamanan
- Dapat merintih/meringis selama kontraksi
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat Melaporkan rasa terbakar
meregang dari perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60
90 detik
- Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak
6. Pernapasan peningkatan frekuensi pernapasan.
 7. Keamanan
Diaphoresis sering terjadi
Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik) dapat
terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
8. Seksualitas
- Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
- Peningkatan penampakan perdarahan vagina
- Penonjolan rektal/perineal dengan turunnya janin
- Membrane mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
- Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
vertex
d. Kala III
1. Aktivitas istirahat: perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
2. Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat,
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesic dan anestesi.
- Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah
jantung.
3. Makanan/cairan: kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml. 4) Nyeri /
ketidaknyamanan; dapat menyebabkan tremor kaki/menggigil.
4. Keamanan Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan
adanya robekan atau laserasi Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir
mungkin ada
5. Seksualitas
6. Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina Uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular dan meninggikan abdomen.
e. Kala IV
1. Aktivitas: dapat tampak berenergi/ kelelahan.
2. Sirkulasi: nadi lambat (50-70x/menit). TD bervariasi, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervaginam 600-800 ml
untuk Integritas ego; rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia. Eliminasi
hemoroid, kandung kemih teraba di atas simpisis.
3. Makanan/cairan; mengeluh lapar/haus.
4. Seksualitas: fundus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi
umbilikus, perineum bebas dari kemerahan, edema kelahiran SC
2. Diagnosa Keperawatan
a)      Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
b.   Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan
dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
c)        Risiko ketidakseimbangan cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnose Luaran dan Ekspetasi Intervensi

.
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen
b.d agen selama 2 x 24 jam diharapkan masalah Nyeri (I.08238)
pencedera keperawatan nyeri akut dapat teratasi Observasi
fisik dengan kriteria hasil : -Identifikasi
Tingkat Nyeri (L.08066) lokasi,
-Keluhan nyeri menurun dengan skala 5 karakteristik,
-Meringis menurun dengan skala 5 durasi,
-Frekuensiadi membaik dengan skala5 frekuensi,
kualitas dan
intensitas nyeri
-Identifikasi
skala nyeri
-Identifikasi
factor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
Terapeutik
-Berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
-Kontrol
lingkungan yang
dapat
memperberat
rasa nyeri
 -Fasilitas
istirahat dan
tidur
Edukasi
-Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
-Jelaskan
strategi
meredakan nyeri
-Ajarkan
tekhnik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
-Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan
Cedera selama 2 x 24 jam masalah keperawatan Cedera
risiko cedera dapat teratasi dengan (I.14537)
kriteria hasil : Observasi :
Tingkat Cedera (L.14136) - Identifikasi
-Kejadian cedera menurun dengan skala area lingkungan
5 yang berpotensi
-Luka atau lecet menurun dengan skala menyebabkan
5 cedera
- Identifikasi
obat yang
berpotensi
menyebabkan
cedera
- Identifikasi
kesesuaian alas
kaki atau
stoking elastis
pada ekstremitas
bawah

Terapeutik
- Sediakan
pencahayaan
yang memadai
- Gunakan
lampu tidur
selama jam tidur
- Sosialisasikan
pasien dan
keluarga dengan
lingkungan
ruang rawat
(mis.
penggunaan
telepon, tempat
tidur,
penerangan
ruangan dan
lokasi kamar
mandi)
- Gunakan alas
lantai jika
berisiko
mengalami
cedera serius
- Sediakan alas
kaki antislip
- Sediakan
pispot atau
urinal untuk
eliminasi di
tempat tidur,
jika perlu
- Pastikan bel
panggilan atau
telepon mudah
dijangkau
- Pastikan
barang-barang
pribadi mudah
dijangkau
- Pertahankan
posisi tempat
tidur di posisi
terendah saat
digunakan
- Pastikan roda
tempat tidur atau
kursi roda dalam
kondisi terkunci
- Gunakan
pengaman
tempat tidur
sesuai dengan
kebijakan
fasilitas
pelayanan
kesehatan
- Pertimbangkan
penggunaan
alarm elektronik
pribadi atau
alarm sensor
pada tempat
tidur atau diatas
kursi
- Diskusikan
mengenai
latihan dan
terapi fisik yang
diperlukan
- Diskusikan
mengenai alat
bantu mobilitas
yang sesuai
(mis. tongkat
atau alat bantu
jalan)
- Diskusikan
bersama anggota
keluarga yang
dapat
mendampingi
pasien
- Tingkatkan
frekuensi
observasi dan
pengawasan
pasien, sesuai
kebutuhan
Edukasi :
- Jelaskan alasan
 intervensi
pencegahan
jatuh ke pasien
dan keluarga
- Anjurkan
berganti posisi
secara perlahan
dan duduk
selama beberapa
menit
sebelumnya

3. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen

ketidakseim selama 2 x 24 jam masalah keperawatan Cairan (I.
bangan risiko ketidakseimbangan volume cairan 03098)
cairan teratasi dengan kriteria hasil : Observasi
Keseimbangan Cairan (L.03020) - Monitor status
-Asupan cairan meningkat dengan skala hidrasi (mis,
5 frekuensi nadi,
-Output urin meningkat denganskala 5 kekuatan nadi,
-Membran mukosa lembab dengan skala akral, pengisian
5 kapiler.
kelembapan
mukosa, turgor
kulit, tekanan
darah)
- Monitor berat
badan harian
- Monitor berat
badan sebelum
dan sesudah
dialysis
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
(mis,
hematokrit, Na,
K, Cl, berat
jenis urine,
BUN)
- Monitor status
hemodinamik
(mis. MAP,
CVP, PAP,
PCWP jika
tersedia)

Terapeutik
- Catat intake-
output dan
hitung balans
cairan 24 jam
- Berikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan
intravena, jika
perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika
perlu