LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL

A.      PENGERTIAN PERSALINAN NORMAL

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola
dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah
suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-
42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam,
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B.       ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.
Terdapat beberapa teori antara lain:
1.        Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
2.        Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan
isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot
dan otot-otot rahim makin rentan.
3.        Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan
oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
4.        Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.
5.        Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss).
Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
C.      MANIFESTASI KLINIS
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan bahwa
proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan:
1.        Tanda persalinan asli (true labor)
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)

1.        Tanda persalianan asli(true labor)

a)    Kontraksi
      Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang
semakin berdekatan
      Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
      Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen.
b)   Serviks
      Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya
perdarahan)
      Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c)    Janin
      Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang
bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga
pelvis).
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)
a)    Kontraksi
      Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
      Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
      Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b)   Serviks
      Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
      Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina
c)    Janin
      Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
 Tanda persalinan sudah dekat :
1.        Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan:
      Kontraksi Braxton Hicks
      Ketegangan dinding perut
      Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2.        Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
      Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
      Dibagian bawah terasa sesak
      Terjadi kesulitan saat berjalan
      Sering miksi (beser kencing)
3.        Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron,
dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran
estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian
bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak
bertambah bila beraktifitas.

Tanda Persalinan Lainnya:

1.        Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
      Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
      Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
      Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
      Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2.        Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi perubahan pada
serviks yang menimbulkan:
      Pendataran dan pembukaan
       Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
      Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3.        Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

D.      PATOFISIOLOGI

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri.
Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. 
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi,
fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin
menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat
menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan
mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta
terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea,
lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen
dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi
laktasi dimulai.
E.       PATHWAY

Gambar 1. Pathway Persalinan Normal

F. PENATALAKSAAN
Penatalaksanaan diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis
plasenta previanya yaitu :
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien untuk istirahat
4. Mengobservasi pendarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berika betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A.      PENGKAJIAN
1.        Pengumpulan data
a)    Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda
(kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko
tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
b)   Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his
yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih,
bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
c)    Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu
disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban
pecah dengan sendirinya.
d)   Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin,
pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
e)    Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar pada klien,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien,
sehingga memperberat persalinannya.
f)    Riwayat Obstetri
      Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37
minggu
      Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada
primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada
multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
g)   Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi.Pada
trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, pasif dan introvert.
Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan
kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan
berlangsung.
h)   Pola Kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun.
 Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung
anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
 Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak
membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu.Pada kala I apabila
kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk /
berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga
PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri .
 Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada
akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan
mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
 Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang
tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
i)     Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
      Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama,
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit.Berat badan
ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
      Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan
darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
      Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 36 0-370 C, bila suhu lebih dari
370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 37 5C- 378C masih
dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu
naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
      Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan,
kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang
meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.

Pemeriksaan fisik
      Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak
mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau
tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
      Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila
mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
      Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra, terdapat
striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia
kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan,
 letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan
kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
      Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran
mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan
letak anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan
serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
      Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena
pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian
bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan,
hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.

1.    Kala I
Pengkajian
a)    Anamnesa
       Nama, umur, dan alamat
       Gravida dan para
       Hari pertama haid terakhir (HPHT)
       Riwayat alergi obat
       Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban
sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar
darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu
kesulitan berkemih?
       Riwayat kehamilan sebelumnya
       Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

       Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium).
Pemeriksaan fisik :
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status
gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan
TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)   Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
      Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
      Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
      Menentukan penurunan bagian terbawah janin
      Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus, dilatasi
DO: serviks
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
 perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
      Tidak tertarik pada lingkungan kebutuhan
      Meningkatnya komplainfisik energi selama
      Secara verbal menyatakan kurang persalinan
energi, kelelahan.
DO:
       Gangguan konsentrasi
       Penurunan kemampuan
       Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
       Ketidakmampuanmendapatkan
energi sesudahtidur
       Kurang energi
       Ketidakmampuan
untukmempertahankan aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
      Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan ibu
      DO dan janin,
      Tampak cemas kurang
      Peningkatan nadi, respirasi pengetahuan
      Keinginan berkemih proses
      Peningkatan refleks persalinan
      Wajah tegang
      Anoreksia
      Kelelahan
      Kontak mata buruk, gelisah.

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b)        Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu menyatakan
menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1.    Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu.
2.    Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–
beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
3.    Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi jalan keluar yang
harus dilakukan.
4.    Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri klien.
5.    Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
6.    Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan
untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap
individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7.    Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase. Bertujuan untuk meminimalkan
aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-
nyeri.
b)        Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi: 60-80x/menit(saat
tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1.    Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah dapat menjadi
indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.    Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi bertambahnya keletihan
dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan.
 3.    Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional khususnya dari
orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu.
4.    Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan cairan yang
cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi
atau kontraksi tidak teratur.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan cemas
berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1.    Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif pada proses persalinan.
2.    Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama proses
persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan kontrol bila dibiasakan
tanpa perhatian.
3.    Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI .Informasi yang jelas dan
sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga
kecemasannya berkurang.
4.    Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat
meningkatkan kecemasan .
5.    Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien. Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah
sehingga kecemasan teratasi.
6.    Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan. Mengerti dan memahami tentang proses
persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7.    Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan. Keluarga sangat
dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.
8.    Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan
perasaannya .Memberi support dan ketenangan.
H.      PROSES PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:
1.        Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai
membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a.    Fase laten :
      Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secar
bertahap.
      Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
      Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b.    Fase aktif :
      Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap (kontraksi dianggap
akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40
detik atau lebih)
      Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan
kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara).
2.        Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun
dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara
reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh
badan janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
 Mekanisme persalinan:

Gambar 4. Proses Persalinan Janin

a)    Engagement
      Diameter biparietal melewati PAP
      Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
      Multipara terjadi permulaan persalinan
      Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan
b)   Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
      Tekanan cairan ketuban
      Tekanan langsung oleh fundus uteri
      Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
      Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c)    Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, flexi (dagu
lebih mendekati dada).
d)   Rotation Internal
      Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
      Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang tengah dan PBP)
      Terjadinya bersama dengan majunya kepala
       Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
e)    Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f)    Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi
leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari
PBP.
g)   Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu depan, badan
seluruhnya.
3.        Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-
tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan
darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2 fase:
a)         Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
      Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas
duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula
pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada
sebelum uri lahir.
      Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir
keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
b)        Fase pengeluaran uri
      Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat
diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya
sudah lepas.
       Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam
atau turun artinya lepas.
      Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum
lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4.        Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama  2 jam. Kala
IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :

 Tingkat kesadaran ibu

 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama
terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus
yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

I.         LANGKAH-LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

a)    Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1.    Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
   Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
   Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

   Perineum tampak menonjol

  Vulva dan sfingter ani membuka

b)   Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2.    Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia:  tempat datar dan keras, 2 kain
dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
            Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.
            Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
 3.    Pakai celemek plastik.
4.    Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air  
bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan
kering.
5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.
6.    Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan
DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
c)    Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7.    Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
      Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari
arah depan ke belakang.
      Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
      Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5 %  : langkah #9 ).
8.    Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
      Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9.    Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keaadaan
terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan
dilepaskan.
10.    Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan
bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).
d)   Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
11.    Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan abntu ibu dalam
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
       Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan
ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan
yang ada.
       Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan
memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12.    Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi
kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan
pastikan ibu merasa nyaman).
13.    Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
       Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
       Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya
tidak sesuai
       Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring
terlentang dalam waktu yang lama)
       Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi
       Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
       Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
       Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
       Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran
(primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
14.    Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e)    Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15.    Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16.    Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17.    Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18.    Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
f)    Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
19.    Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan
kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk
meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20.    Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
       Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
       Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua
klem tersebut.
21.  Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
Lahir badan dan tungkai
23.  Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan
dan siku sebelah atas.
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai
dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing
mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
g)   Penanganan Bayi Baru Lahir
25.  Lakukan penilaian (selintas) :
      Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
      Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke
langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir).
26.  Keringkan tubuh bayi
       Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan
tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi
di atas perut ibu.
27.  Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
28.  Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3
paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama.
31.  Pemotongan dan pengikatan tali pusat
       Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan
pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
       Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
       Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32.  Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut
ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting
payudara ibu.
33.  Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
h)   Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35.  Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk mendeteksi. Tangan
lain menegangkan tali pusat.
36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah
inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
      Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk
melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37.  Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran
sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas,
mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorongan dorso-kranial).
      Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan
lahirkan plasenta.
      Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
-          Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
-          Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
-          Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
-          Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
-          Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera
lakukan plasenta manual.
38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan
putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada
wadah yang telah disediakan.
      Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi
sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan
bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus

39.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras).
      Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
i)     Menilai Perdarahan
40.  Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap
dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan
penjahitan.
j)     Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42.  Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43.  Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
       Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60
menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari
satu payudara.
       biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
44.  Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis,
dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral.
45.  Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan
anterolateral.
       Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
       Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam
pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

       Evaluasi.
46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
       2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
       Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.

       Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.

        Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk
menatalaksana atonia uteri.
47.  Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48.  Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
       Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan.
       Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50.  Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta
suhu tubuh normal (36,5-37,5).
Kebersihan dan Keamanan
51.  Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10
menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52.  Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53.  Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.
Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54.  Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi
ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56.  Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57.  Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58.  Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

2.        Kala II
Pengkajian
a)    Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/
relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c)    Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau
kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d)   Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat
mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e)    Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara
kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat
gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi  1–2 menit masing-masing dan
berakhir  60-90 detik.
f)    Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g)   Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
h)   Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan
perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin
rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi,
crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi, dilatasi/
      Posisi untuk menahan nyeri peregangan 
      Tingkah laku berhati-hati jaringan, kompresi
      Gangguan tidur (mata sayu, saraf, kontraksi.
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. Faktor risiko: Resiko
      Prosedur invasif berulang infeksi
      Trauma jaringan
      Pemajanan terhadap patogen
      Persalinan lama
      Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan
      Laporan secara verbal perasaan aliran darah balik curah jantung
lemah. vena
DO:
      Takikardi, bradikardi
      Kulit berkeringat
      Penurunan nadi perifer
       Oliguria
      Perubahan warna kulit
      Tampak gelisah
      Dispnea

4. Faktor risiko: Risiko

      Pencetus persalinan kerusakan
      Pola kontraksi hipertonik integritas
      Janin besar kulit
      Pemakaaian forcep

Diagnosa Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan  jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
b)   Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
c)    Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d)   Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaaian forcep.

Rencana Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan  jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
      Mengungkapkan penurunan nyeri
      Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1.    Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
2.    Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. Memberikan informasi tentangkemajuan
kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3.    Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan. Informasi tentang
perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
 4.    Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. Upaya mengejan spontan yang tidak
terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5.    Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat dengan relaksasi
memudahkan kemajuan persalinan.
6.    Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. Meningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7.    Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi. Posisi yang tepat 
menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

b)        Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda
adanya infeksi.
Intervensi :
1.    Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah
terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi
saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2.    Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban. Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi
infeksi.
3.    Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik.
Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4.    Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan infeksi.
5.    Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan. Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6.    Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme  resisten.

c)        Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak out put dalam
batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
 1.    Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes
terhadap albuminuria. Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus.
2.    Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik
glottis terbukaan. Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas
saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3.    Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan. Mendeteksi bradikardi pada janin dan
hipoksia.
4.    Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi. Posisi persalinan
yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
5.    Pantau TD dan  nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. Hipotensi adalah
reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat
aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.
Kolaborasi
6.    Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila
perlu. Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat
kedaruratan.

d)       Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan tidak terjadi
kerusakan kulit/  jaringan dengan kriteria evaluasi :
      Otot-otot perineal  rileks selama upaya mengedan
      Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.
Intervensi
Mandiri :
1.    Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks. Dengan posisi yang tepat,
pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks.
2.    Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman. Posisi Sim lateral
kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy.
 3.    Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak
kaki. Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi :
4.    Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
5.    Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin melalui
perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain. Memungkinkan
melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma
pada jaringan ibu.
6.    Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p. Episiotomy dapat mencegah
robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidakcukupan relaksasi perineal.

3.        Kala III

Pengkajian
a)    Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b)   Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat
normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi,
frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c)    Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d)   Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan
atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
e)    Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada
muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
f)    Pemeriksaan fisik:
      Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental
klien.
      Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
      Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran
plasenta.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
      Posisi selama melahirkan (meternal)
      Kesulitan dengan pelepasan
plasenta
      Profil darah abnormal.
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.

3. Faktor risiko: Risiko

Peningkatan kehilangan cairan secara kekurangan
tidak disadari, laserasi jalan lahir. volume cairan
 Diagnosa keperawatan
a)        Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
b)        Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c)        Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan
a)        Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta,
profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
      Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
      Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1.    Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. Memudahkan pelepasan plasenta.
2.    Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus.
3.    Kaji irama dan pola pernapasan. Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4.    Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.
Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden
selama periode pasca partum.
5.    Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. Membantu menghindari regangan otot.
6.    Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan intrakranial selama
mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7.    Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. Bila bayi Rh-positif dan
klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca
partum.
 Kolaborasi
8.    Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti
emboli amnion atau pulmoner.
9.    Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10.     Berikan antibiotik profilatik. Membatasi potensial infeksi endometrial.

b)        Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
      Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
      Wajah tampak tenang.
      Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1.    Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam.Pernapasan
membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2.    Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan pembuluh darah,
menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3.    Ganti pakaian dan linen basah. Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4.    Berikan selimut penghangat. Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan
perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
5.    Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu. Penyambungan tepi-tepi memudahakan
penyembuhan.

c)        Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan kekurangan
volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD:
 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus
dengan kehilangan darah dalam batas normal.
Intervensi :
1.    Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk
mengejan. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan
meningkatkan kontraksi uterus.
2.    Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”. Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke
dalam rongga uterus.
3.    Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock. Hemoragi dihubungkan
dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi,
penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4.    Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI. Penghisapan
merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan
menurunkan kehilangan darah.
5.    Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus
mekanisme Schulze. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak
waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
6.    Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk
fragmen plasenta yang tertahan. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi
pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
7.    Hindari menarik tali pusat secara berkebihan. Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat
dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
8.    Berikan cairan melalui rute parenteral. Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara
parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
9.    Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai
indikasi. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan
pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
10.     Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi
umum dan kondisi steril. Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan
menghentikan hemoragi.
4.        Kala IV
Pengkajian
a)    Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk.
b)   Sirkulasi
      Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
      TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
      Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada
ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
      Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per
vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c)    Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan
kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
d)   Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis
pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian
presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
e)    Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f)    Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara).
g)   Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h)   Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus,
drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
 kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada
abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
i)     Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
j)     Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. -    DS: -   Kelelahan Kekurangan
      Melaporkan kelemahan -   Kegagalan miometri volume cairan
      Melaporkan haus dari mekanisme
DO: homeostatik (misal :
      Penurunan turgor kulit/lidah sirkulasi uteroplasental
      Membran mukosa/kulit kering berlanjut, vasokontriksi
      Peningkatan denyut nadi, penurunan tidak komplet,
tekanan darah, penurunan volume/tekanan ketidakadekuatan
 nadi perpindahan cairan,
      Pengisian vena menurun efek – efek hipertensi
      Perubahan status mental saat kehamilan)
      Konsentrasi urine meningkat
      Temperatur tubuh meningkat
      Hematokrit meninggi

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b)        Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme
homeostatik.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri
berkurang. Kriteria hasil :
      Pasien melaporkan nyeri berkurang
      Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
      Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1.    Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan
pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2.    Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Informasi
dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri.
3.    Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan
adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan.
4.    Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema.
5.    Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan
kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih.
 6.    Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat
hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
7.    Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus.
8.    Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan kelahiran merupakan
proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
9.    Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu
dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri.

b)        Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme
homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
      TTV dalam batas normal
      Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
1.    Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben. Mengoptimalkan aliran darah serebral dan
memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2.    Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap
II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan
kehilangan darah.
3.    Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. Aktivitas miometri uterus menimbulkan
hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di
umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah
atau relaksasi uterus.
4.    Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. Membantu
mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat
 mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran
lokhea.
5.    Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi
karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6.    Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit. Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan
sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat
terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon
terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan
curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia
lanjut dapat disertai syok.
7.    Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan
untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan.
8.    Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan. Untuk mengganti cairan
intravaskuler yang hilang karena perdarahan.
Kolaborasi :
9.         Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera. Membantu
memperkirakan jumlah kehilangan darah.
10.     Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka
untuk pemberian obat-obatan darurat.
11.     Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin
intravena bila perdarahan uterus menetap. Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup
pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah.
12.     Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa
tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi.
13.     Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi. Penggantian
cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok.
14.     Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki laserasi
jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif/ pemberian oksitosin,
pembedahan dapat diindikasikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to
Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk.2006.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.

Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR, Maternal &
Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.