1

Nama Mahasiswa :

NPM :
Rumah Sakit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : No.

TnRM
“A” L P
: LEVEL TRIASE:
Umur : 19 tahun
 Merah
Pekerjaan :-
 Kuning
Alamat : Cendrawasih Makassar
 Hijau
Diagnosis Medis: Vulnus Ictum

Datang tanggal : 19/10/2022 Pukul : 14.00 WITA

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya : Motor

Pengkajian tanggal : 19/10/2022 Pukul: 14.30 WITA

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: L/menit  Nasal  Sungkup:

 Infus : 500 ml  RJP  Bidai

 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER

KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar

 GCS = 15

AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline

 Stridor  Sputum  Trakeostom  Deviasi Ka / Ki
i

BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki

 Ireguler  Takipnea   Normal

 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun

 Asimetris  Ortopnea   Wheezing

Ronkhi kering
 Retraksi  Apnea  
Ronkhi basah
 Flail Chest  Frek Napas  
_____x/menit

CIRCULATIO Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi :  Teraba adekuat

N  Dingin  Pucat  Teraba lemah

 Panas  Sianosis  Reguler 2

  Kering  Kemerahan  Ireguler

 Diaforesis  Tidak teraba

Pengisian kapiler:  < 2 detik Turgor  Normal

 > 2 detik :  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER

DISABILITY GCS : E 4 V 5 M6 Total: 15

Pupil:  Isokor  Reflek + Diameter : Ki : 3 mm

 Anisokor  Reflek - Ka : 3 mm

Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal

 Tidak normal  Tidak normal

EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio

 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar

 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis

 Lainnya:

Temuan Head to toe:

Terdapat luka tusukan pada bagian karpal dextra,

ukuran luka 1 cm dengan perdarahan sekitar kurang
lebih 10 cc yang didapat di ruang bedah IGD.

KELUHA Klien masuk dengan keluhan luka tusukan busur pada bagian tangan
N
UTAMA

RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME

3
 TRAUMA

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya:

Medikasi:

NYERI  Tidak  Ya:  Akut 

Kronik

Skor : 7 Lokasi : Karpal Karakteristik :

Durasi : hilang timbul dextra Nyeri akut

*) Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 121 x/mnt Suhu: 36oC

Frekuensi napas : 26 x/mnt **) Berat badan : 47 kg ***) Sat. O2 : 98%

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:

 Alergi lainnya :

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)

4
RISIK  Tidak  Ya: (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)
O
JATU
H

STATUS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah

PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri

 Lainnya:

EDUKASI Topik: Mencegah resiko infeksi pada luka.

Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal

: Jam:

5
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “A” No. RM :

Umur : 19 tahun Tanggal: 19/10/2022

NO MASALAH TUJUAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN* KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan Dengan melakukan 1. Kaji tanda tada vital.
terputusnya jaringan kulit. Tindakan keperawatan Rasional : mengetahui perkembangan
selama 1x8 jam nyeri klien
hilang / berkurang. 2. Bantu lakukan perawatan luka
Dengan KH : Rasional : Membantu penyembuhan luka
1. Pasien mengatakan 3. Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi
reduksi nyeri dan misalnya nafas dalam.
hilangnya nyeri setelah Rasional : mengurangi rasa nyeri
tindakan penghilang 4. Berikan obat sesuai petunjuk.
nyeri. Rasional : mempercepat proses
2. Pasien rileks. penyembuhan
3. Dapat istirahat / tidur
dan ikut serta dalam
aktifitas sesuai
kemampuan.

6
2 Resiko infeksi berhubungan Dengan melakukan
dengan pertahanan primer tubuh Tindakan keperawatan
yang tidak adekuat. selama 1x8 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi lebih
lanjut.
Dengan KH : Tidak terdapat
tanda tanda infeksi lebih
lanjut dengan luka bersih
tidak ada pus.
Nama perawat : Tanda tangan :
1. Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan.
2. Rasional : kulit yang rusak menentukan
proses penyembuhan.
Pantau suhu tubuh secara teratur.
Rasional : peningkat suhu tubuh dapat
diakibatkan oleh adanya infeksi..
3. Beri edukasi tentang mencegah resiko
infeksi
Rasional : Mencegah resiko infeksi
4. Berikan antibiotik secara teratur.
Rasional : mencegah perkembangan
kuman secara cepat
Tanggal/Jam :
7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN
EVALUASI
Nama pasien : Tn “A” No. RM :
Umur : 19 tahun Tanggal: 19/10/2022

WAKTU TINDA PRF WAKT EVALUASI (SOAP) PRF

KAN U
19/10/2022 1. Mengkaji tanda tada vital. 19/10/202 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian
Hasil : 2 luka
TD : 130/80 mmhg
14.30 N : 125 x/menit O:
WITA S : 36oC - Terdapat luka tusukan, luas luka 3 cm
RR : 25x/menit 14.35 - Klien nampak meringis
Skala nyeri : 7 WITA - Dilakukan perawatn luka dengan cara
2. Membantu melakukan menutup luka dengan perban bersih
perawatan luka. TD : 130/80 mmhg
3. Mengajarkan teknik distraksi N : 125 x/menit
dann relaksasi misalnya S : 36oC
nafas dalam. RR : 25x/menit
4. Memberikan obat sesuai Skala nyeri : 7
petunjuk.

A : Nyeri Akut

P:
1. Kaji tanda tada vital.
2. Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi
misalnya nafas dalam.
3. Berikan obat sesuai petunjuk.

8
19/10/2022 1. Mengobservasi daerah 19/10/202 S :
kulit yang mengalami 2
kerusakan.
2. Memantau suhu tubuh
14.35 ITA secara teratur. O:
Hasil : Suhu 36oC 14.35
3. Memberikan edukasi WITA - Luka tampak basah dan tertutupi perban
tentang mencegah resiko bersih
infeksi - Suhu 36oC
4. Memberikan antibiotik
secara teratur.
A : Resiko Infeksi

P:
1. Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan.
2. Pantau suhu tubuh secara teratur.
3. Beri edukasi tentang mencegah resiko
infeksi
4. Berikan antibiotik secara teratur.

9
 PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “A” No. RM :

Umur : 19 tahun Tanggal: 19/10/2022

TEKANA FREK. FREK PUPI

SUH
WAKTU N NAPA . GCS L PARAF
U
DARAH S NAD RC UKURAN (mm)
(ºC)
(mmHg) (x/mnt) I Ki Ka Ki Ka
(x/mnt)
19/10/202 139/80 mmhg 26 x/Menit 125x/ 36oC 15 3 mm 3 mm
2 menit

14.30
WITA

1
0
 ANALISA DATA

NO ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Benda tajam Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri pada bagian

luka tusukan busur
Traumatic jaringan
DO :

- Klien tampak meringis

- Terdapat luka tusukan busur dengan Terputusnya kontiunitas
luas 3 cm jaringan
- Skala nyeri 7

Kerusakan saraf primer

Stimulasi neurotransmitter

Nyeri akut

2 DS : Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
DO :
- Terdapat luka tusukan busur
- Luka masih basah terbalut perban bersih
Rusaknya barier
pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko infeksi

1
1