PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com

LEMBAR ASUHAN PERAWATAN

(Rawat Jalan, UGD dan Rawat Inap)

Nama pasien : Umur : L P

NO.RM :
No. KTP/SIM/KK :
No. BPJS : Aktif / Tidak Aktif

Alamat : LEVEL TRIASE:

Agama :  Islam  Protestan  Katolik  Budha  Hindu  Merah
Pekerjaan :  PNS Wiraswata  Pelajar  Lainnya....  Kuning
No Telepon/ Hp :  Hijau
Status :  Kawin Tidak Kawin  HITAM
Penanggung Jawab Pasien
Nama :
No Telepon/ HP :
Alamat :

Datang tanggal : Pukul :

Datang dengan : Datang Sendiri Rujukan Lainnya :

Pengkajian tanggal : Pukul:

Tindakan prehospital : Penyangga leher (Neck Collar) Oksigen: L/menit
 Infus: , ml RJP Bidai
 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN Compos Mentis  Apatis  Delirium strupor  Somnolen Tidak Sadar
AIRWAY Bebas/paten Obstruksi Sputum Stridor Darah Trakea:  Midline
 Deviasi Ka / Ki
BREATHING Bentuk Dada Kecepatan nafas Bunyi Nafas
Reguler Ireguler Simetris  Bradipnea Takipnea Normal Vesikuler Menurun
Asimetris Retraksi Flail Chest  Sesak Apnea Wheezing
Ronkhi kering

Ronkhi basah

CIRCULATION Kulit: Warna: Nadi :

 Hangat Dingin Panas  Normal Pucat Teraba adekuat
 Kering Diaforesis  Sianosis Kemerahan Teraba lemah
Tidak teraba

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS : E V M Total :
Pupil:  Isokor Reflek +
 Anisokor Reflek -
Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal
 Tidak normal  Tidak normal

NYERI  Tidak  Ya:  Akut  Kronik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ringan Sedang Berat

Skor : Lokasi : Karakteristik :

Durasi :

o
*) Tekanan darah : mmHg Frekuensi nadi : x/mnt Suhu: C

Tinggi badan : cm **) Berat badan : kg ***) Sat. O2 : %

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com

EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio

 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar
 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis
 Lainnya:
Temuan Head to toe:

KELUHAN
UTAMA

RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME
TRAUMA
 Hipertensi  DM  Penyakit jantung  Lainnya
Medikasi:

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:
 Alergi lainnya :

Respon alergi:

RISIKOJATUH  Tidak  Ya:

STATUS PSIKOLOGIS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah
 Marah  Takut  Risiko bunuh diri
 Lainnya:

EDUKASI Topik:

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai Hari dan
Tanggal)

Nama Petugas yang Menerima : Tanda Tangan: Tanggal :Jam:

Dokter Jaga Tanda Tangan: Tanggal :Jam:

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com

RESUME MEDIS

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal:

DOKTER PENGIRIM : TANGGAL MASUK :

DIAGNOSA MASUK :

Anamnase : Pemeriksaan Fisik:

Tekanan Darah :

Suhu :

Nadi :

Pernafasan :

Pemeriksaan Penunjang
Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil

Diagnosa akhir :

Pengobatan/ Tindakan :

Pengobatan Lanjutan :

Tanggal Keluar :
Dokter Pemeriksa
Keadaan waktu Keluar : Sembuh / Pulang Paksa / Dirujuk/ Meninggal
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com

Nama Pasien : NO.RM:

Umur/ JK :
Alamat :
Hari / Tanggal
Keluhan dan Pemeriksaan Nama dan TTD Petugas
dan Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MELAYU
Alamat : Jln. Pelang – Tb Titi KM.66. Kode Pos : 78875 Kec. Sungai Melayu Rayak
Email : pusk_suimelayu@gmail.com