STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA NAMA MAHASISWA : Helda Artina, S.

Kep
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NPM : 200511034
RUMAH SAKIT : RS Mekar Sari

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. A L P LEVEL TRIASE

Umur : 32 tahun Merah
No. RM : 201456 Kuning
Pekerjaan : Wiraswasta Hijau
Alamat : Jln. Delima
Diagnosa Medis : Combustio
Pukul : 16.30 WIB
Datang Tanggal : 08 Juni 2021
Datang dengan : Ambulance Mobil Pribadi Lainnya:
Pengkajian tanggal : Pukul :
Pengkajian : Neck collar OPA NPA Intubasi ETT
Prehospital Oksigen: L/m Nasal Sungkup:
Infus: mL RJP Bidai
Lainnya: Tidak
dilakukan tindakan

PENGKAJIAN PROMAL
KESADARAN Dapat Bicara Tidak Sadar
AIRWAY Bebas / Obstruksi Darah Trakea: Midline
Paten Sputum Trakeostomi Deviasi Ka/Ki
Stridor
BREATHING Reguler Bradipnea Bunyi Nafas: K Ki
Irreguler Takipnea a Normal
Simetris Sesak Vesikuler Menurun

Asimetris Ortopnea Wheezing

Retraksi Apnea Ronchi Kering

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 CIRCULATION Kulit: Hangat Warna: Normal Nadi: Teraba
Dingin Pucar Adekuat
Panas Sianosis Teraba Lemah
Kering Kemerahan Reguler
Irreguler
Pengisian Kapiler: < 2 detik Turgor: Normal
> > 2 detik Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS: E4V5M6 Total: 15
Pupil: Isokor Refleks (+) Diameter: Ki: mm
Anisokor Refleks (-) Ka: mm
Respon Sensorik: Normal Respon Normal
Tidak Normal Motorik: Tidak Normal
EXPOSURE Tidak Ada Jelas Luka Terbuka Bengkak Memar / Kontusio
Deformitas Nyeri Tekan Krepitasi Luka Bakar
Fraktur Terbuka Fraktur Tertutup Amputasi Paralisis
Lainnya:
Temuan Head To Toe:

1. Kepala dan wajah : wajah

simetris , pucat , tidak ada
peranafasan cuping hidung,
mukosa bibir kering
2. Leher : tidak ada dstensi vena
jugular, tidak ada pembesaran
kelenjar getang bening
3. Dada : Dada simetris , RR 26
x/menit, regular, tidak ada
penggunaan alat bantu
penafasan , perfusi sonor, Cor :

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,
regular
4. Abdomen dan pingang : tidak
tampak adanya massa, bising
usus : 8 kali/mnt, perfusi
tympani, nyeri tekan ulu hati ,
turgor tidak elastis terdapat luka
bakar sampai kedua tangan dan
kaki
5. Pelvis dan perineum :
terapasang kateter urine,
produksi urin : 600 cc dalam 2
jam
6. Ekstremitas : simetris ,
kekuatan otot : 4 pada semua
ekstremitas , terpasang IV line
dengan cairan NaCl 0,9 %
KELUHAN Terdapat luka karena tersiram air panas
UTAMA
RIWAYAT Klien dibawa ke UGD RS Mekar Sari tanggal 08 Juni 2021 jam 16.30 karena
KESEHATAN mengalami luka bakar setlah tersiram air panas yang digunakan untuk mencampur
/ adonan mie pada saat klein membuat kuah bakso. Air panas mengenai dada
MEKANISME depan ,abdomen depan kedua paha dan selangkangan. Pada saat dlakukan pengkajian
TRAUMA ditemukan data klien dalam keadaan merintih, dan pada luka bakar ditemukan blister
yang berisi cairan bening , dan urin sedikit
Hipertensi Penyakit Jantung
Diabetes Melitus Lainnya: tidak ada penyakit
penyerta
Medikasi:

NYERI Tidak Ya Akut Kronik

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sedang Ringan Berat

Skor :6-7 Lokasi : dada, abdomen dan ektremitas

Durasi :- bawah
Karakteristik : terasa nyeri menetap
*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien
*)
Tekanan Darah: 80/40 Frekuensi Nadi: 120 Suhu: 36,00C
mmHg x/m
Frekuensi Nafas: 28 x/m **)
Berat Badan: 67 Kg ***) Sat. O2 : 95%
ALERGI Tidak Ada Alergi Obat:
Tidak Tahu Alergi Makanan:
Alergi Lainnya:
Respon Alergi:
Gelang Alergi Terpasang

PEMERIKSAAN Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

PENUNJANG
(Disertai Tanggal
& Jam)

RISIKO Tidak Ya Lampiran Pengkajian Resiko Jatuh

JATUH
STATUS Tidak Ada Depresi Kuatir Gelisah
PSIKOLOGIS Marah T Takut Resiko Bunuh Diri
Lainnya:
EDUKASI Topik :
Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal: 08 Juni 2021
Jam: 17.00 WIB
Helda Artina

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 ANALISA DATA
N MASALAH
DATA* ETIOLOGI**
O KEPERAWATAN
1 DS : Epavorasi Hipovolemia (D.0023)
1. Pasien mengatakan tersiram
kuah bakso saat sedang
membuat adonan bakso

DO :
1. Keadaan umum klien
tampak sakit sedang
2. Tingkat kesadaran
composmentis
3. Acral teraba dingin
4. Capilarry Refil time > 2
detik
5. Turgor kulit menurun
6. Nadi teraba lemah
7. Tampak adanya bula
dibawah kulit pada area
yang tersiram kuah bakso
8. Derajat luka bakar : 38%
(dada, abdomen, paha kanan
dan kiri)
9. Kebutuhan cairan klien:
10.184 mL
10. TTV (TD: 80/40 mmHg,

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 RR: 28 x/m, HR: 120 x/m,
S: 36,00C, SpO2: 95%)
2 DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut (D.0077)
1. Klien mengatakan nyeri pada (Luka bakar)
area luka bakar

DO:
1. Keadaan umum klien tampak
sakit sedang
2. Tingkat kesadaran klien
composmentis
3. Klien tampak meringis
4. Klien tampak bersikap
protektif terhadap nyeri
5. Klien tampak kuatir dan takut
6. Pengkajian nyeri:
P: tersiram air panas
Q: panas, seperti terbakar
R: nyeri pada area dada,
abdomen dan paha kanan dan
kiri
S: 6 – 7
T: nyeri menetap
7. TTV (TD: 80/40 mmHg, RR:
28 x/m, HR: 120 x/m, S:
36,00C, SpO2: 95%)

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder)

**) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis / trauma, mulai dari
etiologi hingga terjadinya masalah

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 201456

Umur : 32 tahun Tanggal : 08 Juni 2021

TINDAKAN
No MASALAH KEPERAWATAN* HASIL**
KEPERAWATAN
1 Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukana asuhan Manajemen Hipovolemia
dengan epavorasi (D.0023) keperawatan 3 x 24 jam (I.03116)
diharapkan status cairan Observasi
membaik, dengan kriteria 1. Periksa tanda dan
hasil : gejala hypovolemia
Status Cairan (L.03028) (mis. Frekuensi nadi
1. Kekuatan nadi meningkat, nadi
meningkat (5) teraba lemah, tekanan
2. Turgor kulit darah menurun,
meningkat (5) tekanan nadi
3. Frekuensi nasi menyempit,turgor
membaik (5) kulit menurun,
4. Tekanan darah membrane mukosa
membaikt (5) kering, volume urine
5. Membrane mukosa menurun, hematokrit
membaik (5) meningkat, haus dan
lemah)
2. Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan
cairan
2. Berikan posisi

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 modified
trendelenburg
3. Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
1. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
2. Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis
(mis. cairan NaCl, RL)

Pemantauan Cairan
(I.03121)
Observasi
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi
nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu
pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas
atau turgor kulit
Terapeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 2. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan Terapi Relaksasi
agen pencedera fisik (luka bakar) tindakan keperawatan (1.09326)
(D.0077) dalam waktu 1 x 1 jam Observasi :
diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri intensitas nyeri
(L.08066) 2. Identifikasi skala
1. Frekuensi nadi nyeri
membaik (5) 3. Identifikasi pengaruh
2. Pola nafas nyeri pada kualitas
Membaik (5) hidup dan faktor
3. Keluhan nyeri yang memperberat
menurun (5) serta yang
4. Meringis menurun memperingan nyeri
(5) Teraupetik :
5. Gelisan menurun 1. Ciptakan lingkungan
(5) tenang dan tanpa
6. Kesulitan tidur gangguan dengan
menurun (5) pencahayaan
Edukasi:
1. Jelaskan prosedur
hidup sehat dan bersih
serta manajemen

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal / Jam:
08 Juni 2021
Helda Artina 16.35 WIB
*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (resiko)
**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Meadurable, Attainable, Realistic, Timely)

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 201456

Umur : 32 tahun Tanggal : 08 Juni 2021

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF

16.35 WIB 1. Memeriksa tanda dan gejala `Helda 17.30 WIB S: Helda
Artina Artina
hypovolemia 1. Pasien mengatakan tersiram kuah
2. Memonitor intake dan output bakso saat sedang membuat adonan
cairan bakso
3. Memberikan asupan cairan
oral O:
4. Memonitor frekuensi dan 1. Keadaan umum klien tampak
kekuatan nadi sakit sedang
5. Berkolaborasi pemberian 2. Tingkat kesadaran composmentis
cairan infus 3. Acral teraba dingin
4. Capilarry Refil time > 2 detik
5. Turgor kulit menurun
6. Nadi teraba lemah
7. Tampak adanya bula dibawah
kulit pada area yang tersiram
kuah bakso

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 8. Derajat luka bakar : 38% (dada,
abdomen, paha kanan dan kiri)
9. Kebutuhan cairan klien: 10.184
mL
10. TTV (TD: 100/70 mmHg, RR: 28
x/m, HR: 120 x/m, S: 36,00C,
SpO2: 99%)

A: Hipovolemia

P: Intervensi dilanjutkan

I: Pertahankan:
1. Memeriksa tanda dan gejala
hypovolemia
2. Memonitor intake dan output
cairan
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Memonitor frekuensi dan kekuatan
nadi
5. Berkolaborasi pemberian cairan
infus

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 E: Hipovolemia belum teratasi

R:
1. Pindahkan klien ke ruang perawatan
2. Rawat luka bakar secara intensif
16.35 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, Helda 17.30 WIB S: Helda
Artina Artina
karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Klien mengatakan nyeri pada area
kualitas, intensitas nyeri luka bakar
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi pengaruh O:
nyeri pada kualitas hidup dan 1. Keadaan umum klien tampak sakit
faktor yang memperberat serta sedang
yang memperingan nyeri 2. Tingkat kesadaran klien
composmentis
3. Klien tampak meringis
4. Klien tampak bersikap protektif
terhadap nyeri
5. Klien tampak kuatir dan takut
6. Pengkajian nyeri:
P: tersiram air panas
Q: panas, seperti terbakar
R: nyeri pada area dada, abdomen

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 dan paha kanan dan kiri
S: 6 – 7
T: nyeri menetap
7. TTV (TD: 100/70 mmHg, RR: 28
x/m, HR: 120 x/m, S: 36,00C, SpO2:
99%)

A: Nyeri akut

P: Intervensi dilanjutkan

I: Pertahankan
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup dan faktor
yang memperberat serta yang
memperingan nyeri

E: Nyeri akut belum teratasi

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 R:
1. Pindahkan klien ke ruang perawatan
2. Rawat luka bakar secara intensif

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 201456

Umur : 32 tahun Tanggal : 08 Juni 2021

Pupil
Tekanan Frekuens Frekuensi
Suhu Refleks Ukuran
Waktu Darah i Nafas Nadi GCS Paraf
(0C) Cahaya (mm)
(mmHg) (x/m) (x/m)
Ka Ki Ka Ki
16.30 80/40 28 120 36,0 15 + + 2 2 Helda
WIB Artina
17.30 100/70 28 120 36,0 15 + + 2 2 Helda
WIB Artina

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat