PENGKAJIAN KASUS

GAWAT DARURAT

Disusun oleh :

Rahel santika

Nim . 1910088

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
 FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

Tanggal pengkajian Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Mobil pribadi

14 Juni 2016 Pukul 20:00 13:33
Nama Pasien: Pria Umur : 19 Tahun No Rekam medik :
TN. R Tgl Lahir : 14 Mei 1997 023.XXX

A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Ada
Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya : -

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus Medik
✓ Emergency trauma
Allert P1
Emergency non trauma
✓ Verbal Merah 
Non Emergency trauma
Pain
 Non emergency non trauma
Unrespon
B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING

Paten Pergerakan dada simetrisasimetris, Irama napas Reguler Ireguler

Obstruksi :
✓ Gargling SPO2 94 % RR :28. x/menit

Snoring Suara napas tambahan Tidak Ada  ada , Jelaskan : gargling

Crowing Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM

Lain lain BVM  Jackson Reese ................. Lpm

.........................................

Sianosis Normal
CIRCULATION
Membran mukosa
Tensi : 150/90 mmHg HR : 115 x/ menit
CRT< 2 Dtk > 2Dtk
reguler irreguler
Irama jantung :
Turgor kulitBaik
Akral : Hangat Kering Merah Perdarahan : Mulut mengeluarkan darah

Dingin Basah Pucat Produksi urin : 100 cc

DISABILITY EXPOSSURE

Paralisis : 
tidak ada ada Lokasi : ........................ Suhu : ...........°C aksila/rektal
GCS : E3 V1 M5 total 9

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 1
 Pupil : isokor Ukuran : 3mm/3mm
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART)
Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi Px terdapat sumbatan darah pada jalan napas, px menggunakan
keluhan, durasi keluhan, karakteristik, faktor yg
otot bantu tambahan dan terdapat pernafasan cupping hidung,
meringankan, faktor pencetus, tindakan yang telah
dilakukan sebelum ke RS, Makanan/minuman suara nafas gurgling, nafas spontan.
terakhir, Mekanisme injury
Px dibawa ke RS karena mengalami kecelakaan lalu lintas.
Terdapat cidera di kepala, keluar darah dari mulut, memar pada
pipi kiri.
Tindakan yang meringankan diberi posisi headup 15 derajat
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/ Px tidak memiliki riwayat penyakit dahulu dan tidak memiliki
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat
riwayat alergi
Allergi
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : cidera kepala

Kulit kepala : Terdapat lesi, rambut berwarna

hitam tampak bersih.
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva
anemis, sclera putih (tidak ikterik)
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak
terdapat tanda infeksi, tidak menggunakan
alat bantu dengar, nyeri tekan tidak ada,
secret tidak ada dan lesi tidak ada.
Hidung : Tidak tampak adanya lesi,
perdarahan, sumbatan maupun tanda gejala
infeksi, tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
Mulut dan gigi: Warna mukosa bibir pucat,
tampak lembab, tidak ada lesi, jumlah gigi
lengkap, terdapat perdarahan.
Wajah : Wajah tampak pucat, tidak terdapat
edema maupun nyeri tekan dan terdapat luka
robek bagian mulut kiri.
2. Leher : Tidak tampak adanya pembengkakan,
tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak
terdapat nyeri tekan.
3. Dada/ thoraks : Bentuk dada normal chest,
tidak tampak adanya pembengkakan

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 2
 Paru-paru Inspeksi : Gerak dada simetris,
tampak adanya retraksi otot bantu pernapasan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+ Jantung
Inspeksi : Gerak dada simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada
jantung
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal
4. Abdomen Inspeksi : Tidak ada distensi
abdomen
Palpasi : Tidak teraba adanya penumpukan
cairan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8 X/mnt
5. Pelvis
Inspeksi : Bentuk pelvis simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
6. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
7. Genitalia : Tidak dikaji
8. Ekstremitas Status sirkulasi : CRT <2detik
Keadaan injury : Terdapat perdarahan pada
mulut
9. Neurologis
Fungsi sensorik : Terganggu
Fungsi motorik : tidak mengalami kelemahan
pada ektremitas

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 3
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

D. PEMBERIAN TERAPI MEDIS

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi
Injeksi ceftriaxone 1gr Bolus Untuk mengatasi berbagai infeksi
bateri
Ondancentron 4mg Bolus Mengatasi mual dan muntah
ranitidin 50 mg Bolus Untuk mengatasi mual

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES
LAIN

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 4
Keterangan : di jahit

Jam Keluar IGD : Tidak diberi tau

DIAGNOSA UTAMA : pola nafas tidak efektif

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 5
 ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
No Masalah Keperawatan Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko
1. Pola Napas Tidak Hambatan Upaya Napas DS :
Efektif - Px mengeluh dispnea / sesak
nafas
DO :
(SDKI, D.0005 Hal.26) - Penggunaan otot bantu
pernafasan
- Pernafasan cuping hidung
- Suara nafas gurgling

2. Resiko Perfusi Serebral -

Faktor Resiko : Cedera/Trauma
Tidak Efektif Kepala

(SDKI, D.0017 Hal.51)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 6
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola Nafas Tidak LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA
Efektif 1. Pola Napas 1. Manajemen Jalan Napas
Setelah dilakukan Observasi
intervensi keperawatan - Monitor pola napas (frekuensi,
selama 3x24 jam maka kedalaman, usaha napas)
didapatkan Pola Napas - Monitor bunyi napas tambahan
Membaik dengan kriteria (gurgling)
hasil : Terapeutik
- Dispnea menurun - Pertahankan kepatenan jalan napas
- Penggunaan otot bantu dengan head tilt chin lift
napas menurun - Posisikan fowler
- Pernafasan cuping - Berikan minum hangat
hidung menurun - Lakukan penghisapan lendir
- Frekuensi napas - Berikan oksigen
membaik Edukasi
- Kedalaman napas -Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
membaik Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronkodilator,
(SLKI, L.01004 Hal.95) ekspetoran, mukolitik, jika perlu

(SIKI, 1.01011 Hal.186)

INTERVENSI UTAMA
2. Resiko Perfusi LUARAN UTAMA
1. Pemantauan Tekanan
Serebral Tidak 1. Setelah dilakukan Intrakranial
Observasi
Efektif intervensi keperawatan
- Identifikasi penyebab
selama 3x24 jam maka peningkatan TIK
- Monitor peningkatan tekanan
didapatkan Perfusi
darah
Serebral Meningkat - Monitor penurunan tingkat
kesadaran
dengan kriteria hasil :
- Monitor tekanan perfusi
- Tingkat kesadaran serebral
- Monitor ireguleritas irama
meningkat
napas
- Kecemasan menurun Terapeutik

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 8
 - Gelisah menurun - Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Nilai rata-rata tekanan
- Pertahankan sterilitas sistem
darah membaik pemantauan
- Atur interval pemantauan
- Kesadaran membaik
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
(SLKI, L.02014 Hal.86)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

(SIKI, 1.14530 Hal.250)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 9
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 10
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil

AIRWAY BREATHING Manajemen jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
o Pola napas tidak efektif
20:00 1. memonitor pola nafas (frekuensi) keperawatan dan kolaborasi
RR 28x/menit maka didapatkan pola nafas
2.monitor bunyi nafas tambahan atau jalan napas pasien
20.30
(gurgling) membaik.
3.terapi oksigen melalui nasalkanul
20.40

20.50
4.berikan asupan cairan 2000ml/hari

Pemantuan tekanan intrakranial

Setelah dilakukan tindakan
CIRCULATION 07.00 1.memonitor peningkatan tekanan darah (
o Ketidakefektifan perfusi keperawatan dan kolaborasi
jaringan serebral TD 150/90 mmhg )
maka di dapatkan perfusi
07.30 2. memonitor penurunan tingkat
serebral meningkat.
kesadaran ( GCS 3, 1 ,5 )
07.40 3. mengidentifikasi penyebab
peningkatan tekanan intracranial
07.45 4. pertahankan posisi kepala dan leher (
posisi head up 15 derejat )
08.00 5. atur interval pemantauan sesuai
kondisi px
08.30 6. dokumentasikan hasil pemantauan

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 11
 EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

08.00 1. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF S : pasien mengatakan sesak
nafas membaik
O : suara nafas gurgling
tampak berkurang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

09.00 2. RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK S : px mengatakan trauma

EFEKTIF kepala membaik
O : perdarahan pada kepala
pasien berkurang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 12
 Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 13
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat
darurat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 14
 7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 15
 13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 16