STATUS UJIAN

OTITIS MEDIA AKUT AURIKULA SINISTRA

Disusun Oleh :
Ahmad Sibli
1102014007

Pembimbing :
dr. Erlina Julianti, M.Kes, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 28 JUNI – 17 JULI 2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 44 Tahun
Alamat : Perum Mega Regency
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juli 2021

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 Juli 2021 pukul
11:00 WIB di Poliklinik THT RSUD Kabupaten Bekasi.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kiri
B. Keluhan Tambahan
Berdengung, Pusing.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan
Telinga terasa nyeri sejak + 1 bulan SMRS. Sebelumnya pasien mengorek-
ngorek telinga dengan menggunakan cotton bud, kemudian telinga pasien
mengeluarkan darah, pasien pergi berobat dan kemudian dirujuk ke RS
Amanda, selanjutnya dilakukan pembersihan telinga dan diedukasi agar
tidak kena air. Setelah 3 kali ke RS Amanda pasien merasa keluhan
berdengung masih ada sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke RSUD
Cibitung. Keluhan lain yaitu pasien merasa telinga berdengung dan pusing.
Riwayat demam, batuk, pilek, disangkal. Riwayat mengorek telinga ada.

2
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :disangkal
 Riwayat hipertensi :disangkal
 Riwayat TB :disangkal
 Riwayat asma, rhinitis alergi :disangkal
 Riwayat DM :disangkal
 Penyakit paru :disangkal
 Riwayat penyakit jantung :disangkal
 Riwayat trauma :disangkal
 Riwayat pembedahan :disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa yang dialami
oleh pasien.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien menerima obat Antibiotik, Antiradang dan untuk vertigo tetapi
pasien lupa nama obatnya.
G. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan mauput obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/menit
 Respirasi : 20 kali/menit
 Suhu : 36,8°C
 SpO2 : 99 %
Status Generalis
Kepala : normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

3
 Mata : pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
RCL/RCTL (+/+)
Leher : hiperemis (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Thorax
 Pulmo : suara nafas vesikuler simetris, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

IV. STATUS LOKALIS

TELINGA
Auricula
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tumor Tidak ada Tidak ada
Preaurikula
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tumor Tidak ada Tidak ada
Aurikula
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Canalis Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Acusticus
Edema Tidak ada Tidak ada
Externus Jaringan Granulasi Tidak ada Tidak ada
Kolestatoma Tidak ada Tidak ada
Debris Putih Tidak ada Ada
Membran Bentuk Normal Perforasi sentral
Warna Putih Hiperemis pada
Timpani
sekitarnya

4
 Cahaya Cone of light Sudah tidak
arah jam 5 tampak Cone of
light
Kesan: Membran Timpani Sinistra perforasi

TES PENDENGARAN
Auricula
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Tes Bisik Normal Normal
Tes Rinne Positif Positif
Tes Weber Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan: normal
HIDUNG
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan Bentuk Normal Normal
Ukuran Normal Normal
Luar
Mukosa Normal Normal
Sekret Tidak ada Tidak ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Tidak hipertrofi Tidak hipertrofi
Inferior
Septum Tidak deviasi Tidak deviasi
Rhinoskopi Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase Udara
Anterior

Baik Baik
Rhinoskopi Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posterior
Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Torus Tubarius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fossa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rossenmuller

5
 Adenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kesan: normal

MULUT DAN TENGGOROKAN

Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa Mulut Tidak hiperemis
Lidah Tidak deviasi
Palatum Mole Dalam batas normal
Gigi Geligi Berlubang (-), karies (-)
Mulut
87654321|12345678
87654321|12345678
Uvula Tidak deviasi
Halitosis Tidak ada
Mukosa Tidak hiperemis
Besar T1/T1

Tonsil

Kripta Tidak ada

Detritus Tidak ada
Perlengketan Tidak ada
Mukosa Tidak hiperemis
Faring Granulasi Tidak ada
Post Nasal Drip Tidak ada
Epiglotis Tidak dilakukan
Kartilago Aritenoid Tidak dilakukan
Plica Ariepiglotika Tidak dilakukan
Laring Plika Vestibularis Tidak dilakukan
Plica Vocalis Tidak dilakukan
Rima Glotis Tidak dilakukan
Trakea Tidak dilakukan
Kesan: normal

SINUS PARANASAL
Bagian Kelainan Keterangan

6
 Frontalis Tidak ada
Sphenoidalis Tidak ada
Nyeri Tekan
Ethmoidalis Tidak ada
Maxillaris Tidak ada
Kesan: normal

LEHER
Bagian Kelainan Keterangan
Bentuk Normal, trakea ditengah
Massa Tidak ada
Leher
Nyeri Tekan Tidak ada
Hiperemis Tidak hiperemis
Kesan: normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan endoskopi pada tanggal 1 Juli 2021 pukul 11.00 WIB

Gambar 1 AS: liang telinga tampak debris putih, membran timpani perforasi
Gambae 2 – 3 AS : membrane timpani perforasi dan hiperemis disekitarnya.

VI. RESUME

7
 Perempuan usia 44 tahun datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri
sejak + 1 bulan SMRS sebelumnya pasien mengorek telinga dengan
menggunakan cotton bud kemudian telinga pasien berdarah. Keluhan lain yaitu
telinga berdengung dan pusing. Pasien belum pernah memiliki Riwayat
keluhan serupa sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : canalis
acusticus externus auricula sinistra mukosa hiperemis, membran Timpani
perforasi central (+), debris putih kekuningan (+).
VII. DIAGNOSIS BANDING
 Otitis Media Supuratif Kronis
VIII. DIAGNOSIS KERJA
 Otitis Media Akut susp trauma auricula sinistra
IX. PENATALAKSANAAN
A. Non – Medikamentosa
 Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita
pasien penyebabnya, faktor resiko, komplikasi, dan prognosisnya.
 Memberikan informasi kepada pasien mengenai cara penggunaan obat
dan pentingnya kepatuhan minum obat
B. Medikamentosa
 Amoxicilin 3 x 500 mg selama 10 hari
 Gtt. H2O2 3% 3 x 5 tetes selama 3-5 hari
C. Edukasi
 Menjaga kebersihan telingan dan Menghindari mengorek telinga
dengan cotton bud
 Menjaga telinga agar tetap kering dan tidak lembab sehingga jamur
tidak memiliki media untuk tumbuh
 Menghindari masuknya air kedalam telinga dan tidak berenang
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini adalah penyakit infeksi
apabila tidak patuh minum obat maka dapat terjadi komplikasi.
 Rutin kontrol 1 minggu 1 kali untuk melihat perjalanan penyakitnya

8
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam