LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. BD
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 20 Januari 1970
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Cempaka Putih
Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2020

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis

 Keluhan Utama:
Mata kiri-kanan kabur sejak 4 tahun yang lalu

 Keluhan tambahan :
- Mata Pegal

 Riwayat penyakit sekarang :

Ny. BD datang ke Poliklinik Mata RS POLRI dengan keluhan
penglihatan mata semakin kabur sejak 4 tahun yang lalu. Saat pertama kali
serangan pasien mengeluhkan kedua mata kabur dan sakit namun tidak
disertai muntah, dan mata tidak merah. Tekanan intra Okuler pasien
mencapai 15,6 mmHg dan didiagnosis Glaukoma Kronik setelah dilakukan
pemeriksaan funduskopi.
Pasien tidak lagi kontrol sejak akhir 2017 – sampai Agustus 2020, dan
tidak minum obat. Keluhan mata masih sama yang terasa. Pasien tidak
merasakan gejala yang berarti, sehingga tidak kontrol.
  Riwayat penyakit dahulu :
o Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui
o Riwayat menggunakan kacamata (+)
o Riwayat penyakit kulit disangkal
o Riwayat mengalami benturan atau trauma benda lain disangkal
o Riwayat asma, alergi obat, alergi makanan disangkal

 Riwayat penyakit keluarga :

o Riwayat keluarga dengan sakit yang sama disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital :
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 84 kali / menit
o Respirasi : 18 kali / menit
o Suhu : Afebris
IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS
Visus 5/40 F 1/300
5 + 1,00 C-2,00 x 90 
5/10f + ph (-)
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Kedudukan bola mata Ortoforia

Lapangan pandang Lapang pandang Lapang pandang
menyempit menyempit
Palpebra
o Superior Tenang Tenang
 o Inferior Tenang Tenang
Konjungtiva Tarsal
o Superior Tenang Tenang
o Inferior Tenang Tenang
Konjungtiva bulbi Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan / COA Jernih, dalam Jernih, dalam
Pupil Bentuk bulat Bentuk bulat
Berada di sentral Berada di sentral, Reguler
Reguler Refleks cahaya langsung /
Refleks cahaya langsung cahaya tidak langsung
/ cahaya tidak langsung (+)/(+)
(+)/(+) Diameter 3 mm
Diameter 3 mm
Iris Kripti (+) Kripti (+)
Sinekia anterior dan Sinekia anterior dan
posterior (-) / (-) posterior (-) / (-)

Lensa Relatif keruh Relative keruh

Shadow test (-) Shadow test (-)
Funduskopi Papil : Batas Tegas, CD Papil : Batas Tegas, CD
ratio 09, 1 ratio 09, 1
Cupping (+) nasalisasi Cupping (+) nasalisasi
(+), temporal rim (+), temporal rim
menghilang, A/V 2/3 menghilang, A/V 2/3
Tekanan intra okular 9/7,5 (13,1 mmHg) 6/7,5 (21,9 mmHg)
(Tonometri Schiotz)

V. RESUME

Pasien perempuan berusia 50 tahun datang ke Poliklinik Mata RS

POLRI Ny. BD datang ke Poliklinik Mata RS POLRI dengan keluhan
penglihatan mata semakin kabur sejak 4 tahun yang lalu. Saat pertama kali
serangan pasien mengeluhkan kedua mata kabur dan sakit namun tidak
disertai muntah, dan mata tidak merah. Tekanan intra Okuler pasien
 mencapai 15,6 mmHg dan didiagnosis Glaukoma Kronik setelah dilakukan
pemeriksaan funduskopi.
Pasien tidak lagi kontrol sejak akhir 2017 – sampai Agustus 2020, dan
tidak minum obat. Keluhan mata masih sama yang terasa. Pasien tidak
merasakan gejala yang berarti, sehingga tidak kontrol.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda – tanda vital dalam keadaan
batas normal (tekanan darah 120 / 80 mmHg, nadi 84 x / menit, laju nafas
18 x / menit, dan suhu afebris).
Pada pemeriksaan oftalmologis ditemukan :
1. Visus :
o OD :
5/40 F
S + 1,00 C-2,00 x 90  5/10f + ph (-)
o OS
1/300
2. Lensa :
Relatif Keruh
3. Funduskopi
OD
Papil : Batas Tegas, CD ratio 09, 1
Cupping (+) nasalisasi (+), temporal rim menghilang, A/V 2/3
OS
Papil : Batas Tegas, CD ratio 09, 1
Cupping (+) nasalisasi (+), temporal rim menghilang, A/V 2/3

VI. DIAGNOSIS KERJA :

Glaukoma Kronis ODS

VII. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Gonioskopi
 Pemeriksaan Lapang Pandang

VIII. PENATALAKSANAAN :
 Sebelum di rujuk :

1. Glauplus eye drop 1x1 ODS (setiap malam)

2. Timolol 0,5 % eye drop 2x1 ODS

3. Methycobal Cap 500mg (1x1)

4. Rujuk RSCM

IX. PROGNOSIS :
o Quo Ad Vitam : Ad Bonam
o Quo Ad Fungsionam : dubia ad malam
o Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam