STATUS UJIAN

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI AURIKULA DEXTRA

SINISTRA

Disusun Oleh :
Iqbal Musyaffa
1102015100

Pembimbing :
dr. Jon Prijadi, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 19 JULI – 7 AGUSTUS 2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Usia : 43 Tahun
Alamat : Kp. Cibuntu Rt02/05, Cibitung, Bekasi
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : Karyawan
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2021

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2021 pukul
11:00 WIB di Poliklinik THT RSUD Kabupaten Bekasi.
A. Keluhan Utama
Keluar cairan pada kedua telinga
B. Keluhan Tambahan
Gatal pada kedua telinga
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan
utama Kedua Telinga keluar cairan sejak + 1 bulan SMRS. Cairan
berwarna kekuningan, berbau, dan terus menerus. Keluhan ini baru
pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada kedua
telinga sejak + 1 bulan SMRS. Keluhan berupa penurunan fungsi
pendengaran, telinga berdenging, berdengung ataupun rasa penuh di
telinga disangkal. Sebelumnya pasien mengorek-ngorek telinga dengan
menggunakan cotton bud sampai dalam, dikarenakan gatal pada kedua
telinganya, pasien juga mengaku sering meminum obat warung bodrex
untuk mengatasi penyakit flu dan batuk yang biasa di alaminya.
Sebelumnya pasien mengaku adanya flu disertai batuk pilek yang
dirasakan 2 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Flu dan batuk

2
 menghilang setelah pasien meminumkan obat warung bodrex, Keluhan
demam disangkal pada pasien.
Riwayat trauma dan sering berenang disangkal. Riwayat alergi
seperti bersin-bersin dan gatal-gatal ketika terkena debu, setelah minum
obat atau setelah memakan makanan tertentu disangkal. Riwayat asma
juga disangkal. Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah sakit
seperti ini. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa :disangkal
 Riwayat hipertensi :disangkal
 Riwayat TB :disangkal
 Riwayat asma, rhinitis alergi :disangkal
 Riwayat DM :disangkal
 Penyakit paru :disangkal
 Riwayat penyakit jantung :disangkal
 Riwayat trauma :disangkal
 Riwayat pembedahan :disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa yang dialami
oleh pasien.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien sering meminum obat warung bermerek bodrex.
G. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan mauput obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis

3
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/menit
 Respirasi : 20 kali/menit
 Suhu : 36,8°C
 SpO2 : 99 %
Status Generalis
Kepala : normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Mata : pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
RCL/RCTL (+/+)
Leher : hiperemis (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Thorax
 Pulmo : suara nafas vesikuler simetris, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

IV. STATUS LOKALIS

TELINGA
Auricula
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tumor Tidak ada Tidak ada
Preaurikula
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tumor Tidak ada Tidak ada
Aurikula
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada

4
 Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tidak ada Tidak ada
Canalis Sekret Putih Putih
Serumen Tidak ada Tidak ada
Acusticus
Edema Tidak ada Tidak ada
Externus Jaringan Granulasi Tidak ada Tidak ada
Kolestatoma Tidak ada Tidak ada
Debris Putih Tidak ada Tidak ada
Bentuk Perforasi Perforasi
sentral sentral
Warna Putih ke abu- Putih ke abu-
Membran abuan abuan
Timpani
Cahaya Sudah tidak Sudah tidak
tampak Cone of tampak Cone of
light light
Kesan: Membran Timpani Dextra Sinistra Perforasi

TES PENDENGARAN
Auricula
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Tes Bisik Normal Normal
Tes Rinne Positif Positif
Tes Weber Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan: normal
HIDUNG
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan Bentuk Normal Normal
Ukuran Normal Normal
Luar
Rhinoskopi Mukosa Normal Normal
Sekret Tidak ada Tidak ada
Anterior
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Tidak hipertrofi Tidak hipertrofi
Inferior
Septum Tidak deviasi Tidak deviasi
Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada

5
 Pasase Udara

Baik Baik
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rhinoskopi
Torus Tubarius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posterior Fossa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rossenmuller
Adenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kesan: normal

MULUT DAN TENGGOROKAN

Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa Mulut Tidak hiperemis
Lidah Tidak deviasi
Palatum Mole Dalam batas normal
Gigi Geligi Berlubang (-), karies (-)
Mulut
87654321|12345678
87654321|12345678
Uvula Tidak deviasi
Halitosis Tidak ada
Tonsil Mukosa Tidak hiperemis
Besar T1/T1

6
 Kripta Tidak ada
Detritus Tidak ada
Perlengketan Tidak ada
Mukosa Tidak hiperemis
Faring Granulasi Tidak ada
Post Nasal Drip Tidak ada
Epiglotis Tidak dilakukan
Kartilago Aritenoid Tidak dilakukan
Plica Ariepiglotika Tidak dilakukan
Laring Plika Vestibularis Tidak dilakukan
Plica Vocalis Tidak dilakukan
Rima Glotis Tidak dilakukan
Trakea Tidak dilakukan
Kesan: normal

SINUS PARANASAL
Bagian Kelainan Keterangan
Frontalis Tidak ada
Sphenoidalis Tidak ada
Nyeri Tekan
Ethmoidalis Tidak ada
Maxillaris Tidak ada
Kesan: normal

LEHER
Bagian Kelainan Keterangan
Bentuk Normal, trakea ditengah
Massa Tidak ada
Leher
Nyeri Tekan Tidak ada
Hiperemis Tidak hiperemis
Kesan: normal

7
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan endoskopi pada tanggal 29 Juli 2021 pukul 11.00 WIB

Gambar 1-2 AD: liang telinga tampak sekret , membran timpani perforasi
sentral
Gambar 3 – 4 AS : liang telinga tampak secret, membrane timpani perforasi
sentral

VI. RESUME
Perempuan usia 43 tahun datang dengan keluhan kedua telinga keluar
cairan sejak + 1 bulan SMRS sebelumnya pasien mengorek telinga dengan
menggunakan cotton bud sampai dalam, dikarenakan gatal pada kedua telinga.
Keluhan lain yaitu gatal pada kedua telinga. Pasien belum pernah memiliki
Riwayat keluhan serupa sebelumnya, Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
canalis acusticus externus auricula dextra sinistra mukosa tenang, membran
Timpani perforasi sentral dan terdapat sekret.
8
VII. DIAGNOSIS BANDING
 Otitis Media Akut Stadium Perforasi
 Otitis Media Supuratif Kronik
VIII. DIAGNOSIS KERJA
 Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auricula Dextra Sinistra

IX. PENATALAKSANAAN
A. Non – Medikamentosa
 Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita
pasien penyebabnya, faktor resiko, komplikasi, dan prognosisnya.
 Memberikan informasi kepada pasien mengenai cara penggunaan obat
dan pentingnya kepatuhan minum obat.
B. Medikamentosa
 Amoxicilin 3 x 500 mg selama 10 hari
 Gtt. H2O2 3% 3 x 5 tetes selama 3-5 hari
C. Edukasi
 Menjaga kebersihan telingan dan Menghindari mengorek telinga
dengan cotton bud
 Menjaga telinga agar tetap kering dan tidak lembab sehingga jamur
tidak memiliki media untuk tumbuh
 Menghindari masuknya air kedalam telinga dan tidak berenang
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini adalah penyakit infeksi
apabila tidak patuh minum obat maka dapat terjadi komplikasi.
 Rutin kontrol 1 minggu 1 kali untuk melihat perjalanan penyakitnya

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

9
10