Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN

Tumor ganas laring atau karsinoma laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT.Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM (Indonesia) menempati urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal. Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 5 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun. Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis. Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan.Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis IV VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi.Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan. Laring juga berfungsi sebagai organ mempertahankan jalan napas, melindungi jalan napas dan paru paru, membantu mengatur sirkulasi, sumber suara atau fonasi, membantu proses menelan, dan mengekspresikan emosi.1 Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut :1

1. Fungsi Fonasi. Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsic laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung- ujung bebas dan tegangan pita suara sejati. Ada 2 teori yang mengemukakan bagaimana suara terbentuk : Teori Myoelastik Aerodinamik. Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis dan secara tidak langsung menggetarkan plika vokalis. Akibat kejadian tersebut, otot-otot laring akan memposisikan plika vokalis (adduksi, dalam berbagai variasi) dan menegangkan plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otototot pernafasan dan tekanan pasif dari proses pernafasan akan menyebabkan tekanan udara ruang subglotis meningkat, dan mencapai puncaknya melebihi kekuatan otot sehingga celah glotis terbuka. Plika vokalis akan membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Secara otomatis bagian posterior dari ruang glotis yang pertama kali membuka dan yang pertama kali pula kontak kembali pada akhir siklus getaran. Setelah terjadi pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis

akan berkurang dan plika vokalis akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik plika vokalis melebihi kekuatan aerodinamik). Kekuatan myoelastik bertambah akibat aliran udara yang melewati celah sempit menyebabkan tekanan negatif pada dinding celah (efek Bernoulli). Plika vokalis akan kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang subglotis meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali. Teori Neuromuskular. Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa awal dari getaran plika vokalis adalah saat adanya impuls dari sistem saraf pusat melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otototot laring. Menurut teori ini jumlah impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya / frekuensi getaran plika vokalis. Analisis secara fisiologi dan audiometri menunjukkan bahwa teori ini tidaklah benar (suara masih bisa diproduksi pada pasien dengan paralisis plika vokalis bilateral). 2. Fungsi Proteksi. Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus. 3. Fungsi Respirasi. Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring . Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara.

4. Fungsi Sirkulasi. Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring . Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung. 5. Fungsi Fiksasi. Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan. 6. Fungsi Menelan Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus. 7. Fungsi Batuk. Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring. 8. Fungsi Ekspektorasi. Dengan adanya benda asing pada laring,maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. 9. Fungsi Emosi. Perubahan emosi dapat meneybabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada

waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan

Sedangkan definisi karsinoma laring atau yang disebut dengan tumor ganas laring merupakan kondisi kejadian keganasan yang terjadi pada sel skuamosa laring.Keganasan di laring kondisi gangguan akibat infeksi yang sering terjadi pada bagian leher dalam khusunya laring. A. ANATOMI LARING 1

Struktur penyangga Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang dan beberapa kartilago yang berpasangan ataupun tidak . Disebelah superior terdapat os hioideum, struktur yang berbentuk U dan dapat dipalpasi di leher depan dan lewat mulut pada dinding faring lateral. Meluas dari masing masing sisi bagian tengah atau os atau korpus hioideum adalah suatu prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke posterior.dan suatu prosesus pendek yang mengarah ke superior.tendon dan otot otot lidah, mandibula , dan kranium, melekat pada permukaan superior korpus kedua prosesus. Saat menelan kontraksi otot otot ini mengangkat laring . Namun bila laring dalam keadaan stabil, maka otot otot tersebut akan membuka mulut dan akan berperan dalam gerakan lidah. Di bawah os hioideum dan menggantung pada ligamentum tirohioideum adalah dua alae atau sayap kartilago tiroidea (perisai).Ke dua alae menyatu di garis tengah pada sudut yang lebih dulu dibentuk pada pria, lalu membentuk jakun (Adam apple).Pada tepi masing masing alae, terdapat kornu superior dan inferior. Artikulasio kornu inferius dan kartilago krikoidea, memungkinkan sedikit pergeseran atau pergerakan antara kartilago tiroidea dan krikodea.5 Kartilago krikoidea yang juga mudah teraba dibawah kulit, melekat pada kartilago tiroidea lewat ligamentum krikotiroideum.Tidak seperti struktur penyokong lainnya dari jalan pernapasan, kartilago krikoidea berbentuk lingkaran penuh dan tak mampu

mengembang.Permukaan posterior atau lamina krikoidea cukup lebar, sehingga kartilago ini tampak seperti signet ring. Intubasi endotrakea yang lama sering kali merusak lapisan mukosa cincin dan dapat menyebabkan stenosis subglotis, didapat disebelah inferior, kartilago trakealis pertama melekat pada krikoid lewat ligamentum interkartilaginosa.5

Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea masing masing berbentuk sepertipiramid berisi tiga. Basis piramidalis berartikulasi dengan krikoid pada artikulasio krikoatenoidea, sehingga dapat terjadi gerakan meluncur dari medial ke lateral dan rotasi. Tiap kartilago aritenoidea mempunyai dua prosesus , prosesus vokalis anterior dan prosesus muskularis lateralis. Ligamentum vokalis meluas ke anterior dan masing masing prosesus vokalis dan berisensi ke dalam kartilago tiroidea di garis tengah. Prosesus membentuk dua perlima bagian belakang dari korda vokalis.Sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yang dapat bergetar.Ujung bebas dan permukaan superior korda vokalis suara membentuk glotis.Bagian laring diatasnya disebut supraglotis dan dibawahnya subglotis.Terdapat dua pasang kartilago kecil didalam laring yang tidak memiliki fungsi.Kartilago kornikulata terletak dalam jaringan diatas menutupi aritenoid. Disebelah lateralnya, yaitu didalam plika ariepiglotika terletak kartilago kuneiformis.5 Kartilago epi glotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bat pingpong. Pegangan atau petiolus melekat melalui suatu ligamentum pendek pada kartilago tiroidea tepat diatas korda vokalis, sementara bagian racquet meluas keatas dibelakang korpus hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dan laring.Epiglotis dewasa umumnya sedikit cekung pada bagian posterior.Namun pada anak dan sebagian orang dewasa, epiglotis jelas melengkung dan disebut epiglottis omega atau juvenilis.Fungsi epiglottis sebagai lunas yang mendorong makanan yang ditelan ke samping jalan napas laring.Selain itu, laring juga disokong oleh jaringan elastik. Di sebelah superior, pada ke dua sisi laring terdapat membran kuadrangularis yang meluas ke belakang dari tepi lateral epiglotis hingga tepi lateral kartilgo aritenoidea. Dengan demikian, membran ini membagi dinding antara laring dan sinus piriformis, dan batas superiornya disebut plika ariepiglotika. Jaringan pasangan elastik lainnya adalah konus elastikus ( membrana krikovokalis). Jaringan ini jauh lebih kuat daripada membran kuadrangularis, dan meluas keatas dan medial dari arkus kartilaginis krikoidea untuk bergabung dengan ligamentum vokalis pada masing masing sisi. Jadi konus elaktikus terletak dibawah mukosa di bawah permukaan korda vokalis sejati.5

Anatomi laring a) anterior b) anterolateral

Otot otot laring Otot otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok.Otot ekstrinsik yang terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sementara otot intrinsik menyebabkan gerakan antara struktur struktur laring sendiri.Otot ekstrinsik dapat digolongkan menurut fungsinya. Otot depresor atau otot- otot leher ( omohioideus, sternotyroideus, sternohyoideus ) berasal dari bagian inferior. Otot elevator ( milohyoideus, geniohyoideus, genioglosus, hyoglosus, digastrikus dan stilohyoideus ) meluas dari os hyoideum ke mandibula, lidah dan prosessus stiloideus pada kranium. Otot tirohioideus walaupun digolongkan sebagai otot otot leher, terutama berfungsi sebagai elevator.Melekat pada os hioideum dan ujung posterior alae kartilago tiroidea adalah otot konstriktor medius dan inferior yang melingkari faring disebelah posterior dan berfungsi pada saat menelan. Serat serat paling bawah dari otot konstriktor inferior berasal dari krikoid, membentuk krikofaringeus yang kuat, yang berfungsi sebagai sfingter esophagus superior.5 Anatomi otot otot intrinsik laring paling baik dimengerti dengan mangaitkan fungsinya. Serat serat otot interaritenoideus ( aritenoideus ) tranversus dan oblikus meluas antara kedua kartilago aritenoidea. Bila berkontraksi, kartilago aritenoidea akan bergeser kearah garis tengah, mengaduksi korda vokalis. Otot krikoaritenoideus posterior meluas dari permukaan posterior lamina krikoidea untuk berinsersi kedalam procesus muskularis aritenoidea; otot ini menyebabakan rotasi aritenoid kearah luar dan mengaduksi korda vokalis.Antagonis utama otot ini, yaitu otot krikoaritenoideus lateralis berorigo pada arkus krikoidea lateralis; insersinya juga

pada prosesus muskularis dan menyebabakan rotasi aritenoid ke medial, menimbulkan aduksi.Yang membentuk tonjolan korda vokalis adalah otot vokalis dan dan tiroaritenoideus yang hampir tidak dapat dipisahkan; kedua otot ini ikut berperan dalam membentuk tegangan korda vokalis. Pada individu lanjut usia, tonus otot vokalis dan tiroaritenoideus agak berkurang; korda vokalis tampak membusur keluar dan suara menjadi lemah dan serak. Otot otot laring utama lainnya adalah pasangan otot krikotiroideus, yaitu otot yang berbentuk kipas berasal dari arkus krikoidea disebelah anterior dan berinsersi pada permukaan lateral alae tiroid yang luas. Kontraksi otot ini menarik kartrilago tiroidea kedepan, meregang dan menegangkan korda vokalis.Kontraksi ini secara pasif juga memutar aritenoid ke medial, sehingga otot krikotiroideus juga dianggap sebagai otot abduktor. Maka secara ringkas dapat dikatakan terdapat satu otot abduktor, tiga aduktor dan tiga otot tensor seperti yang diberikan berikut ini :5

Laring mempunyai tiga fungsi utama yaitu proteksi jalan napas, respirasi dan fonasi.Laring membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Saat bernapas pita suara membuka sedangkan saat berbicara atau bernyanyi akan menutup sehingga udara meninggalkan paru-paru, bergetar dan menghasilkan suara.Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks.Pemantauan suara dilakukan melalui umpan balik yang terdiri dari telinga manusia dan suatu system dalam laring sendiri.Fungsi fonasi dengan membuat suara serta menentukantinggi rendahnya nada.Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis.Syarat suara nyaring yaitu anatomi korda vokalis normal dan rata, fisiologis harus normal dan harus ada aliran udara yang cukup kuat.Terdapat 3 fase dalam berbicara: pulmonal (paru), laringeal (lariynx), dan supraglotis/oral. Fase pulmonal menghasilkan aliran energi dengan inflasi dan ekspulsi udara.Aktivitas ini memberikan kolom udara pada laring untuk fase laringeal.Pada fase laringeal, pita suara bervibrasi pada frekuensi tertentu untuk membentuk suara yang

kemudian di modifikasi pada fase supraglotik/oral.Kata (word) terbentuk sebagai aktivitas faring (tenggorok), lidah, bibir, dan gigi.Disfungsi pada setiap stadium dapat menimbulkan perubahan suara, yang mungkin saja di interpretasikan sebagai hoarseness oleh seseorang/penderita. Adapun perbedaan frekuensi suara dihasilkan oleh kombinasi kekuatan ekspirasi paru dan perubahan panjang, lebar, elastisitas, dan ketegangan pita suara.Otot adductor laringeal adalah otot yang bertanggung jawab dalam memodifikasi panjang pita suara.Akibat aktivitas otot ini, kedua pita suara akan merapat (aproksimasi), dan tekanan dari udara yang bergerak menyebabkan vibrasi dari pita suara yang elastik. Laring khususnya berperan sebagai penggetar (vibrator).Elemen yang bergetar adalah pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral laring ke arah tengah dari glotis. Pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya oleh beberapa otot spesifik

Persarafaan, Perdarahan dan Drainase limfatik Dua pasangan saraf mengurus laring dengan persarafan sensorik dan motorik.Dua saraf laringeus superior dan dan dua inferior atau laringeus rekurens saraf laringeus merupakan cabang cabang saraf vagus.Saraf laringeus superior meninggalkan trunkus vagalis tepat dibawah ganglion nodusum melengkung ke anterior dan medial dibawah arteri karotis eksterna dan interna, dan bercabang dua menjadi suatu cabang sensorik interna dan cabang motorik eksterna.Cabang interna menembus membrana tirohioidea untuk mengurus persarafan sensorik valekula, epiglottis, sinus piriformis dan seluruh mukosa laring superior interna tepi bebas korda vokalis sejati.Masing masing cabang eksterna merupakan suplai motorik untuk satu otot saja, yaitu otot krikotiroideus.Disebelah inferior, saraf rekurens berjalan naik dalam alur diantara trakea dan esofagus, masuk kedalam laring tepat dibelakang artikulasio krikotiroideus, dan mengurus persarafan motorik semua otot interinsik laring kecuali krikotiroideus. Saraf rekurens juga mengurus sensasi jaringan dibawah korda vokalis sejati ( regio subglotis ) dan trakea superior.5 Karena perjalan saraf inferior kiri yang lebih panjang serta hubungannya dengan aorta, maka saraf ini lebih rentan cedera dibanding saraf kanan.5 Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai sarafnya.Arteri dan vena laringea superior merupakan cabang cabang arteri dan vena tiroidea superior, dan keduanya bergabung dengan cabang interna saraf laringeus superior untuk membentuk pedikulus

neurovaskuler superious. Arteri dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh tiroidea inferior dan masuk ke laring bersama saraf laringeus rekurens.5 Pengetahuan mengenai drainase limfatik pada laring adalah penting pada terapi kanker.Terdapat dua system drainase terpisah, superior dan inferior, dimana garis pemisah adalah korda vokalis sejati. Korda vokalis sendiri mempunyai suplai limfatik yang buruk. Disebelah superor, aliran limfe menyertai pedikulus neurovaskuler superior untuk bergabung dengan nodi limfatisis superior dari rangkaian servikalis profunda setinggi os hioideus. Drainase subglotis lebih beragam, yaitu ke nodi limfatisi pretrakeales ( satu kelenjar terletak tepat didepan krikoid dan disebut nodi Delphian ), kelenjar getah bening servikalis profunda inferior, nodi supraklavikularis dan bahkan nodi mediastinalis superior.5 laring mempunyai 3 (tiga) sistem penyaluran limfe, yaitu : 1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe cervical superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle jugular node. 2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node. 3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan system limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase karsinoma laring dan menentukan terapinya

Struktur Laring Dalam Sebagian besar laring dilapisi oleh mukosa toraks bersilia yang dikenal sebagai epitel respiratorius.Namun, bagian bagian laring yang terpapar aliran udara yang terbesar, misalnya permulaan lingua pada epiglottis, permukaan superior plika ariepiglotika, dan permukaan superior serta tepi batas korda vokalis sejati, dilapisi epitel gepeng yang lebih keras. Kelenjar penghasil mukus banyak ditemukan dalam epitel respiratorius.5 Struktur pertama yang diamati pada pemeriksaan memakai kaca adalah epiglottis. Tiga pita mukosa ( satu pita glosoepiglotika mediana dan dua plika glosoepiglotika lateralis ) meluas dari epiglottis ke lidah. Diantara pita median dan setiap pita lateral terdapat suatu kantong kecil, yaitu

valekula. Dibawah tepi bebas epiglotis, dapat terlihat aritenoid sebagai dua gundukan kecil yang dihubungkan oleh otot interaritenoid yang tipis. Perluasan dari masing masing aritenoid ke anterolateralis menuju tepi lateral bebas dari epiglottis adalah plika ariepiglotika, merupakan suatu membran kuadragularis yang dilapisi mukosa. Dilateral plika ariepiglotika terdapat sinus atau resesus piriformis.Struktur ini bila dilihat dari atas, merupakan suatu kantung berbentuk segitiga dimana tidak memiliki dinding posterior. Dinding medialnya dibagian atas adalah kartilago kuadrangularis dan dibagian bawah kartilago aritenoidea dengan otot otot lateral yang melekat padanya, dan dinding lateral adalah permukaan dalam alae tiroid. Disebelah posterior sinus piriformis berlanjut sebagai hipofaring. Sinus piriformis dan faring bergabung ke bagian inferior, ke dalam introitus esofagi yang dikelilingi oleh otot krikofaringeus yang kuat.5 Dalam laring sendiri, terdapat dua pasang pita horizontal yang berasal dari aritenoid dan berinsersi kedalam kartilago tiroidea bagian anterior. Pita superior adalah korda vokalis palsu atau pita ventricular, dan lateral terhadap kda vokalis sejati. Korda vokalis palsu terletak tepat di inferior tepi bebas membrane kuadrangularis. Ujung korda vokalis sejati ( plika vokalis ) adalah batas superior konus elastikus. Otot vokalis dan tiroaritenoideus membentuk massa dari korda vokalis ini. Karena permukaan superior korda vokalis adalah datar, maka mukosa akan memantulkan cahaya dan tampak berwarna putih pada laringoskopi indirek. Korda vokalis palsu dan sejati dipisahkan oleh ventrikulus laringis.Ujung anterior ventrikel meluas ke superior sebagai suatu divertikulum kecil yang dikenal sebagai sakulus laringis, dimana terdapat sejumlah kelenjar mucus yang diduga melumasi korda vokalis. Pembesaran sakulus secara klinis dikenal sebagai laringokel.5

Struktur disekitarnya Disebelah anterior terdapat ismus kelenjar tiroid yang menutup beberapa cincin trakea pertama, sementara lobus tiroid terletak diatas dinding lateral trakea dan dapat meluas hingga ke alae tiroid. Ismus perlu diangkat dan terkadang diinsisi saat melakukan trakeostomi menembus cincin kartilaginus trakealis yang ketiga.Otot otot leher menutup laring dan kelenjar tiroid, kecuali digaris dimana raphe median menyebabkan struktur struktur laring terletak dalam posisi subkutan. Membrana krikotiroidea mudah dipalpasi dan dalam keadaan

darurat, dapat dengan cepat diinsisi unutk membuat jalan napas, arteri inominata tidak jarang melewati didepan trakea servikalis, sehingga perlu dilakukan palpasi yang cermat dalam pelaksanaan trakeostomi. Dilateral dan posterior terhadap laring adalah selubung karotis yang masing masing berisi arteri karotis, vena jugularis dan saraf vagus.5

B. HISTOPATOLOGI

Histologi laring normal Mukosa laring dibentuk oleh epitel berlapis silindris semu bersilia kecuali pada daerah pita suara yang terdiri dari epitel berlapis gepeng tak bertanduk. Diantara sel-sel bersilia terdapat sel goblet. Membrana basalis bersifat elastis, makin menebal di daerah pita suara. Pada daerah pita suara sejati, serabut elastisnya semakin menebal membentuk ligamentum tiroaritenoidea. Mukosa laring dihubungkan dengan jaringan dibawahnya olehjaringan ikat longgar sebagai lapisan submukosa. Kartilago kornikulata, kuneiforme dan epiglotis merupakan kartilago hialin. Plika vokalis sendiri tidak mengandung kelenjar. Mukosa laring berwarna merah muda sedangkan pita suara berwarna keputihan Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda, yaitu berdiferensiasi baik, sedang dan berdiferensiasi

buruk.3 Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma verukosa, adenokarsinoma dan kondrosarkoma. Karsinoma Verukosa.2 Adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas.Tidak terjadi metastase regional atau jauh.Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi.Prognosanya sangat baik. Adenokarsinoma.2 Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring.Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis.Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar.two years survival rate-nya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi. Kondrosarkoma.2 Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%.Sering pada laki-laki 40 60 tahun.Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total.

C. EPIDEMIOLOGI Kebanyakan (70 90 %) karsinoma laring ditemukan pada pria usia lanjut. Tipe glotik merupakan 60 65 %, supraglotik 30 35 %, dan infraglotik hanya 5 %. Merokok merupakan penyebab utama.4

D. ETIOLOGI

Asap rokok dan alcohol Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti.Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang-orang dengan resiko tinggi karsinoma laring. Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat adalah rokok, alcohol dan terpajan oleh sinar radioaktif.3 Karsinogen lingkungan

Arsen (pabrik, obat serangga), asbes (lingkungan, pabrik, tambang), gas mustar (pabrik), serbuk nikel (pabrik, lingkungan), polisiklik hidrokarbon (pabrik, lingkungan), vinil klorida (pabrik), dan nitrosamin (makanan yang diawetkan, ikan asin).2 Infeksi laring kronis Kuman, rangsangan terus menerus (asap) menyebabkan radang kronis mukosa laring selanjutnya terjadi hiperplasia, hiperkeratosis, leukoplakia, eritroplakia, sel atipik dan akhirnya menjadi sel kanker.2 Human papilloma virus (HPV) Predileksi di korda vokalis. Awalnya tumbuh jaringan berupa papil-papil (papiloma) kemudian terjadi perubahan maligna menjadi karsinoma verukosa (verrucous carcinoma).2 Genetik Interaksi faktor etiologi & host berbeda-beda tiap individu.Aktivasi pra karsinogen & inaktivasi karsinogen amat bervariasi individual.

E. KLASIFIKASI Klasifikasi Tumor Ganas Laring ( AJCC dan UICC 1988 ):3 Tumor primer ( T ) Supraglotis Tis : karsinoma insitu T1 : tumor terdapat pada satu sisi suara / pita suara palsu ( gerakan masih baik ). T2 : Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glotis masih bisa bergerak ( tidak terfiksir ). T3 : tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah ke krikod bagian belakang, dinding medial dari sinus piriformis, dan kearah rongga preepiglotis. T4 : Tumor sudah meluas keluar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid. Glotis Tis : karsinoma insitu. T1 : Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada kommisura anterior atau posterior.

T2 : Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir ( impaired mobility ). T3 : Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir. T4 : Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring. Subglotis Tis : Karsinoma insitu. T1 : Tumor terbatas pada daerah subglotis. T2 : Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir. T3 : Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir. T4 : Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring atau dua duanya.

Penjalaran ke kelenjar limfe ( N ) Nx : Kelenjar limfe tidak teraba. N0 : Secara klinis kelenjar tidak teraba. N1 : Secara klinis teraba satu kelenjar limfe dengan ukuran diameter 3 cm homolateral. N2 : Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6 cm. N2a : Satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm. N2b : Multipel kelenjar limfe ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm. 10

N2c : Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6 cm. N3 : Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm. Metastasis jauh ( M ) Mx : Tidak terdapat / terdeteksi. M0 : Tidak ada metastasis jauh. M1 : Terdapat metastasis jauh. Staging (Stadium) ST1 : T1 N0 M0 ST II : T2 N0 M0 ST III : T3 N0 M0 atau T1/T2/T3 N1 M0 ST IV : T4 N0/N1 M0

T1/T2/T3/T4 N2/N3 T1/T2T3/T4 N1/N2/N3 M1

F. MANIFESTASI KLINIS 1. Serak: Gejala utama Ca laring, merupakan gejala dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring.Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suara.Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang saraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa.Kadangkadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit.Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor.Apabila tumor laring tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, dibagian bawah plika ventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor hipofaring jarang menimbulkan serak kecuali tumornya eksentif.3 2. Suara bergumam (hot potato voice): fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumam. 3. Dispnea dan stridor: Gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala tersebut.Sumbatan yang terjadi perlahan-lahan dapat dikompensasi. Pada umunya dispnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik.3 4. Nyeri tenggorok: keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.3 5. Disfagia: Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid.Rasa nyeri ketika menelan (odinofagia): menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.3

6. Batuk dan hemoptisis: Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekanya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan tumor supraglotik.3 7. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.3

G. DIAGNOSIS

Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah cukup lama, tidak bersifat hilang - timbul meskipun sudah diobati dan bertendens makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah seorang perokok berat yang juga kadang kadang adalah seorang yang juga banyak memakai suara berlebihan dan salah ( vocal abuse ), peminum alkohol atau seorang yang sering atau pernah terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadang kadang didapatkan hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial ekonomi yang lemah.6 Sesuai pembagian anatomi, lokasi tumor laring dibagi menjadi 3 bagian yakni supraglotis, glottis dan subglotis, dan gejala serta tanda tandanya sesuai dengan lokasi tumor tersebut.

Dari pemeriksaan fisik sering didapatkan tidak adanya tanda yang khas dari luar, terutama pada stadium dini / permulaan, tetapi bila tumor sudah menjalar ke kelenjar limfe leher, terlihat perubahan kontur leher, dan hilangnya krepitasi tulang rawan tulang rawan laring.6 Pemeriksaan untuk melihat kedalam laring dapat dilakukan dengan cara tak langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop unutk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor yang terlihat ( field of cancerisation ), dan kemudian melakukan biopsi.3

H. DIAGNOSIS BANDING 1. Tumor jinak laring2 Dasar menyokong: suara parau, sesak napas dan stridor Dasar penolakkan: Terdapat metastase ke kelenjar getah bening regional.

2. Nodul vocal2 Dasar menyokong: suara serak dan batuk Dasar penolakkan: Tidak didapatkan nodul di pita suara sebesar kacang hijau atau lebih kecil yang berwarna putih. 3. Tuberkulosis Laring2 Dasar penyokong: suara parau, sesak napas, nyeri telan, kadang menyerupai lesi non spesifik dan bentukan tumor Dasar penolakan: dengan pemeriksaan laringoskopi serat optic tidak ditemukan lesi pada daerah laring

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik. Foto toraks diperlukan untuk menilai keadaan paru , ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis diparu. Foto jaringan lunak ( soft tissue ) leher dari lateral kadang kadang dapat menilai besarnya dan letak tumor, bila tumornya cukup besar. Apabila memungkinkan, CT scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor dan laring lebih seksama, misalnya penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan daerah pre-epiglotis serta metastase kelenjar getah bening leher.3

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi-anatomik dari bahan biopsi laring, dan biosi jarum-halus pada pembesaran kelenjar limf dileher. Dari hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.3

Radiologi konvensional Radiografi jaringan lunak leher merupakan studi survey yang baik.Udara digunakan sebagai agen kontras alami untuk memvisualisasikan lumenlaring dan trakea.Ketebalan jaringan retropharyngeal dapat dinilai.Epiglottis dan lipatan aryepiglottic dapat divisualisasikan.Namun, radiografi tidak memiliki peran dalam manajemen kanker laring saat ini.

Gambar 8: Lateral radiograph of the neckshowing the different structures of the larynx: a, vallecula; b, hyoid bone; c, epiglottis; d, preepiglotticspace; e, ventricle (air-space between false and true cords); f, arytenoid b. Computed Tomography CT Scan keterlibatan beberapa tempat pada supraglotis laring dan mobilitas pita suara. Pencitraan dapat membantu dalam mengidentifikasi perluasan submukosa transglotis yang tersembunyi.Kriteria pencitraan lesi T3 adalah perluasan ke ruang pra-epiglotis (paralayngeal fat) atau tumor yang mengerosi kebagian dalam korteks dari kartilago tiroid.Tumor yang mengerosi ke bagian luar korteks kartilago tiroid merupakan stadium T4a.ada yang berpendapat bahwa kerterlibatan korteks bagian luar saja tanpa keterlibatan sebagian besar tendon bisa memenuhi kriteria pencitraan lesi T4. Tumor stadium T4 (a dan b) sulit diidentifikasikan hanya denganpemeriksaan klinis saja, karena sebagian besar kriteria tidak dapat diniai dengan palpasi dan endoskopi.Pencitraan secara Cross-sectionaldiindikasikan untuk mengetahui komponen anatomi yang terlibat untuk menentukan stadium tumor.Untuk mendapatkan gambaran yang baik, ketebalan potongan tidak boleh lebih dari 3 mm dan laring dapat dicitrakan dalam beberapa detik, dan dengan artefak minimal akibat gerakan.6

Gambar (a)

Gambar (b)

a)Normal larynx. Axial CT scan shows the normal appearance of the larynx during quiet respiration. The true vocal cords are abducted b)Squamous cell carcinoma of the right side of the glottis. Axial CT scan obtained during quiet respiration shows a tumor of the anterior commissure (arrow). Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI memiliki beberapa kelebihan daripada CT yang mungkin membantu dalam perencanaan pre-operasi. Pencitraan koronal membantu dalam menentukan keterlibatan ventrikel laryngeal dan penyebaran transglottic.Pencitraan Midsagittal membantu untuk memperlihatkan hubungan antara tumor dengan komisura anterior. MRI juga lebih unggul daripada CT untuk karakterisasi jaringan spesifik. Namun, pencitraan yang lebih lama dapat menyebabkan degradasi gambar akibat pergerakan.6

a. Gambar MRI laring normal

b. Gambar MRI laring abnormal

J. PENATALAKSANAAN

Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien.

1. PEMBEDAHAN

Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari:

A. LARINGEKTOMI1-3 1. Laringektomi parsial. Tumor yang terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan parau. 2. Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan. 3. Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat. 4. Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago krikoid,2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring.Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang ( stoma ) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara pencernaan.Suatu sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

B. DISEKSI LEHER RADIKAL Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah.Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis

stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.5

2. RADIOTERAPI

Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad.5

3. KEMOTERAPI

Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m2 dan 5 FU 8001000 mg/m2.7

Rehabilitasi Suara Laringektomi total yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada penderita. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita-suara yang ada dalamnya, maka penderita akan menjadi afonia dan bernafas melalui stoma permanent di leher.7 Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum, yakni agar pasien dapat memasyarakat dan mandiri kembali, maupun rehabilitasi khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agar penderita dapat berbicara (bersuara), sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esophagus (eso-phageal speech) melalui proses belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini, tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor utama, ialah faktor fisik dan faktor psiko-sosial.3 Suatu hal yang sangat membantu adalah pembentukan wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna-laring guna menyokong aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum maupun sesudah operasi.7

K. PROGNOSIS

Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli.Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year survival rate sebesar 50%.7

Supraglottis (part of the larynx above the vocal cords) STAGE 5-year relative survival rate I 59% II III 53% 53%

34% IV Glottis (part of the larynx including the vocal cords) STAGE I II III IV 5- year relative survival rate 90% 74% 56% 44%

Sub glottis (part of the larynx below the vocal cords) STAGE 5 year relative survival rates

I II III IV Hypopharynx STAGE I II III IV

65% 56% 47% 32%

5-year relative survirvival rates 53% 39% 36% 24%

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

Gejala dini Karsinoma laring adalah suara parau.Suara parau lebih dari 4 minggu harus dicari teliti penyebabnya. Gejala lebih lanjut antara lain sesak napas, stridor, rasa nyeri di tenggorok dan batuk/batuk darah. Diagnosis karsinoma laring ditegakkan berdasar anamnesa, pemeriksaan klinis, radiologi dan biopsy. Terapi karsinoma laring tergantung lokasi & stadium, dapat berupa laringektomi parsial atau total dg atau tanpa diseksi leher, radioterapi, kemoterapi atau kombinasi. Dengan prognosis tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli.

DAFTAR PUSTAKA 1) http://repository.usu.ac.id/embriologi anatomi dan fisiologi laring. Dr Ferryan Sofyan., M.Kes,.Sp.THT-KL

2) Adam, GL. Tumor-tumor Ganas Kepala dan Leher. Dalam: Adam GL, Boies LR Jr, Higler PA editors. Boies Buku ajar penyakit THT. Edisi Bahasa Indonesia, Alih bahasa Wijaya C. Jakarta EGC.1997: 430-52. 2) http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-siti%20hajar.pdf 3) Hermani B, Abdurrachman H. Tumor Laring. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD editors. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala & leher.Edisi 6. Balai Penerbit FKUI Jakarta 2008: h. 194-98. 4) Wim de Jong, Sjamsuhidayat R, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal : 461 463. 5) Cohen JI. Anatomi dan Fisiologi Laring. Dalam: Adam GL, Boies LR Jr, Higler PA editors. Boies Buku ajar penyakit THT. Edisi Bahasa Indonesia, Alih bahasa Wijaya C. Jakarta EGC.1997: 369-77. 6) Haryuna Sh, Tumor Ganas Laring. Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Diunduh dari www . repository.usu.ac.id