BAB.

I PENDAHULUAN
Osteoma merupakan tumor jinak mesenkim osteoblas yang terdiri dari diferensiasi jaringan tulang matur. Osteoma pada bagian kepala dan leher sering ditemukan pada daerah frontal-etmoid. Pada tulang temporal, liang telinga merupakan lokasi yang tersering, dan jarang pada daerah mastoid, skuamous tulang temporal, telinga tengah. Osteoma mastoid pertama kali dideskripsikan oleh Adam Politzer dari Italia pada tahun 1887. Osteoma merupakan tumor jinak yang jarang terjadi dengan insiden 0,1-1 % dari seluruh tumor jinak tulang tengkorak. Seperti dilaporkan oleh Viswanatha, Fleming pada tahun 1966 melakukan kajian terhadap literatur berbahasa Inggris dan ditemukan 39 kasus osteoma mastoid. Pada tahun 1979 Denia dkk, seperti yang dilaporkan Visnawatha ditemukan 41 kasus osteoma mastoid dari 53 kasus osteoma temporal yang yang diteliti, 4 kasus pada skuama, 4 kasus pada meatus akustikus interna, masing-masing satu pada fossa glenoid, tuba eustasius, apeks petrosa dan prosesus stiloideus. Osteoma temporal lebih banyak terjadi pada wanita, terutama pada dekade kedua dan ketiga kehidupan serta jarang terjadi sebelum pubertas. Penyebab osteoma temporal tidak diketahui, diduga dapat disebabkan oleh trauma, radioterapi, infeksi kronik dan faktor hormonal dengan disfungsi kelenjar hipofise. Osteoma sering tanpa gejala, tumbuh lambat dan dapat stabil dalam beberapa tahun dan secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan radiologi. Diagnosis osteoma ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan osteoma adalah dengan pengangkatan tumor karena indikasi gejala dan alasan kosmetik.

Etiologi Penyebab pasti osteoma belum diketahui, tetapi ada beberapa teori : 1. Teori perkembangan: Conheim, seperti yang dilaporkan Akamatsu bahwa tumor biasanya terbentuk di antara dua jaringan tulang yang berdekatan dengan asal embrionik yang berbeda. Di antara dua tulang yang berbeda ini terdapat sel embrionik yang terperangkap yang memicu proliferasi tulang yang berlebihan ; 2. Teori kongenital: manifestasi klinis terjadi ketika pertumbuhan tulang meningkat dengan adanya tulang embrionik misalnya pada saat pubertas;
1

3. Teori trauma: Komplikasi dari trauma pada tulang temporal dapat menimbulkan proses inflamasi pada tulang seperti periostitis, yang merangsang pembentukan osteoma; 4. Teori infeksi: Infeksi dapat memicu pertumbuhan osteoma dengan merangsang proliferasi osteoblas pada garis mukoperiostium; 5. Teori hormonal: peningkatan aktifitas osteoblas periostium, dirangsang oleh mekanisme endokrin; 6. Faktor herediter.

BAB. II OSTEOMA

II.1 Osteoma tulang temporal

Tulang temporal terdiri dari beberapa bagian, yaitu : (1) pars skuamosa, (2) pars timpanika, (3) pars mastoid, (4) pars zigomatikus dan (5) pars petrosa. Masing-masing bagian membentuk persendian dengan tulang-tulang yang berdekatan yaitu dengan tulang sphenoid, parietal, oksipital dan zigomatikus. Pada tulang temporal terdapat satu bentuk persendian yang dapat bergerak bebas yaitu dengan kondilus mandibula pada sendi temporomandibula. Tulang temporal mempunyai enam hubungan penting dengan sekitarnya yaitu pada anteroinferiornya, terdapat fossa infra temporal yang berisi m.pterigoideus medial dan lateral, n.trigeminus cabang mandibula, a.maksilaris interna dan pleksus vena pterigoideus. Bagian posteriornya terdapat fossa kranii posterior yang berisi serebellum, syaraf kranial VII dan XII, sinus petrosus superior, sinus petrosus inferior serta sinus sigmoid. Pada bagian superior, terdapat fossa kranii media yang mengandung syaraf kranial II sampai VI. Di bagian inferior tulang temporal terdapat pembuluh darah besar yaitu, a. carotis interna, v. jugularis interna dan bulbus jugularis. Bagian lateral berhubungan erat dengan aurikula dan kanalis akustikus eksterna dan pada bagian medial terdapat sudut serebelopontin dan batang otak.

Gambar 1 1).squamosa; 2). Processus zygomaticus; 3). Fossa glenoid; 4). meatus akustikus eksternus; 5).processus mastoideus; 6-8). Sutura squamosa; 7). Krista supramastoid; 9). Meatus akustikus internus; 10). Petrosal; 11). Processus styloideus

Tumor ini disusun oleh lamela tulang dengan kanal Havers. Stroma intertrabekular biasanya seluler dan berisi osteoblas, fibroblas dan giant cells. Pemeriksaan mikroskopis osteoma identik dengan tulang normal yaitu gambaran sklerotik dan lempengan tulang padat. Berdasarkan struktur karakteristik ada empat tipe osteoma mastoid: 1. Kompak: jenis terbanyak, padat, dan lempeng tulang dengan sedikit vena dan kanal Havers. Jika disertai dengan tulang yang sklerotik dinamakan osteoma Ivory. Osteoma kompak mempunyai dasar yang lebar dan tumbuh sangat lambat. 2. Kartilago: terdiri dari elemen tulang dan kartilago 3. Spons: jenis yang jarang, tediri dari tulang spons, jaringan sel fibrosa, dengan kecendrungan meluas ke diploe dan meliputi lamina internal dan eksternal tulang. 4. Campuran: tipe spons dan kompak. Gambar 2 Histopatologi osteoma

Osteoma tulang temporal pada umumnya tanpa gejala, Gejala klinik osteoma tulang temporal tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Jika pada tulang skuamosa atau mastoid,
3

akan menimbulkan kelainan bentuk berupa benjolan keras pada retroaurikula, tidak nyeri, dan tumbuh lambat. Pemeriksaan makroskopis menggambarkan zona yang berbatas tegas dengan hiperostosis homogen dengan karakteristik pertumbuhan keluar lempeng tulang yang padat, tunggal, permukaan rata, bertangkai dan tidak infiltratif. Pemeriksaan penunjang untuk osteoma pada tulang temporal adalah rontgen kranium, tomografi komputer dan magnetik resonansi. Pada rontgen kranium tampak gambaran radiolusen dengan kalsifikasi sentral dan dapat meluas keluar dari tulang aslinya. Tomografi komputer merupakan pemeriksaan untuk diagnosis, dengan rekonstruksi tiga dimensi akan menghasilkan lokasi anatomi yang lebih baik, ukuran dan rencana pengangkatan tumor. Gambaran osteoma menunjukkan radiolusen, terbatas pada jaringan tulang dan diliputi oleh bagian sklerotik pada radioopak. Pencitraan resonansi magnetik berguna untuk melihat inflamasi jaringan di sekitar lesi. Diagnosis banding untuk osteoma adalah osteosarkoma, metastasis osteoblastik, granuloma eosinofilik, ossifikasi fibroma, penyakit Paget, giant cells tumor, osteoid osteoma, hemangioma, meningioma kalsifikasi, displasia fibrosa monositik. Lesi dari tumortumor ini kurang tegas dibanding osteoma. Penatalaksanaan osteoma pada tulang temporal tergantung pada beberapa faktor seperti ukuran tumor, mempunyai gejala maka dilakukan tindakan konservatif dengan memantau gejala klinik dan diikuti dengan pemeriksaan tomografi. Pada kasus yang terdapat gejala neurologi, perluasan ke struktur yang berdekatan, dan perubahan estetik maka diindikasikan untuk pengangkatan tumor.
Gambar 3 : Osteoma mastoid

Komplikasi operasi dapat terjadi rekuren, paralise nervus fasial, tuli sensorineural,
4

perdarahan, meningitis, tromboflebitis serta komplikasi oftalmologi terutama pada tumor yang menutup sinus sigmoid. Osteoma mempunyai prognosis yang baik. Tumor ini jarang rekuren dan tidak berpotensi menjadi ganas.1

II.2 Osteoma sinus maksilaris

Sinus paranasal merupakan salah salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Ada empat pasang (delapan) sinus paranasal, empat buah pada masing-masing sisi hidung ; sinus frontalis kanan dan kiri, sinus etmoid kanan dan kiri (anterior dan posterior), sinus maksila, yang terbesar, kanan dan kiri disebut Antrum Highmore dan sinus sfenoidalis kanan dan kiri. Semua rongga sinus ini dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan mukosa hidung, berisi udara dan semua bermuara di rongga hidung melalui ostium masing-masing. (Ballenger JJ,1994; Heilger PA, 1997; Mangunkusumo E., Soetjipto D. 2007) Sinus maksila atau Antrum Highmore, merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sinus maksila berbentuk piramid ireguler dengan dasarnya menghadap ke fosa nasalis dan puncaknya ke arah apeks prosesus zigomatikus os maksila. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina,dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung. Dinding medial atau dasar antrum dibentuk oleh lamina vertikalis os palatum, prosesus unsinatus os etmoid, prosesus maksilaris konka inferior, dan sebagaian kecil os lakrimalis. Dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. Menurut Morris, pada buku anatomi tubuh manusia, ukuran rata-rata sinus maksila pada bayi baru lahir 7-8 x 4-6 mm dan untuk usia 15 tahun 31-32 x 18-20 x 1920 mm. Antrum mempunyai hubungan dengan infundibulum di meatus medius melalui lubang kecil, yaitu ostium maksila yang terdapat di bagian anterior atas dinding medial sinus. Ostium ini biasanya terbentuk dari membran. Jadi ostium tulangnya berukuran lebih besar daripada lubang yang sebenarnya. Hal ini mempermudah untuk keperluan tindakan irigasi sinus. (Ballenger JJ,1994 ; Mangunkusumo E., Soetjipto D. 2007) Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah : 1) dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas , yaitu premolar (P1 dan P2) ,
5

molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar (M3) , bahkan akarakar gigi tersebut tumbuh ke dalam rongga sinus, hanya tertutup oleh mukosa saja. Gigi premolar kedua dan gigi molar kesatu dan dua tumbuhnya dekat dengan dasar sinus. Bahkan kadang-kadang tumbuh ke dalam rongga sinus, hanya tertutup oleh mukosa saja. Proses supuratif yang terjadi di sekitar gigi-gigi ini dapat menjalar ke mukosa sinus melalui pembuluh darah atau limfe, sedangkan pencabutan gigi ini dapat menimbulkan hubungan dengan rongga sinus yang akan mengakibatkan sinusitis. 2) sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita. 3) Ostim sinus maksila lebih tinggi letaknya dari dasar sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, dan drainase harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis. (Ballenger JJ,1994 ; Mangunkusumo E., Soetjipto D. 2007).2 Para histologis memutuskan bahwa ada tiga jenis osteoma, yaitu : 1).Gading osteoma : juga dikenal sebagai osteoma eburnated, merupakan yang paling umum; 2). Osteoma dewasa : juga dikenal sebagai osteoma spongiosum, menyerupai tulang normal; 3). Osteoma campuran : merupakan campuran dari gading osteoma dan osteoma dewasa. Osteoma pada sinus maksilaris ini tumbuh lambat dan tidak memberikan / menunjukkan gejala khusus, tetapi dapat menunjukkan gejala juga tergantung pada lokasi dan onset. Pada daerah anterior, akan menunjukkan deformitas pada wajah. Bila pertumbuhan terus berlanjut, dapat menyebabkan obstruksi ostium sinus atau cavum nasi yang nantinya dapat menjadi mukokel. Selain itu akan muncul pula gejala nyeri, bengkak, sinusitis dan hidung berdarah. Jarang ditemukan osteoma menembus rongga orbita dan menyebabkan diplopia, ptosis, dan penurunan visus. Untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI dimana CT akan menunjukkan massa yang mirip

kepadatan tulang kortikal normal. Sedangkan pada MRI dapat dilihat osteoma gading dan osteoma dewasa.

Gambar 4 : CT-scan menunjukkan massa tulang pada antrum sinus maksilaris sinistra

Diagnosa banding pada osteoma sinus maksilaris adalah fibrous dysplasia, osteoblastoma, osteosarcoma (lebih sering berasal dari rahang atas, bukan sinus maksila atau mandibula, terjadi pada pasien lebih muda, dan lebih agresif serta pertumbuhannya cepat) dan cemento-ossifying fibroma (biasanya dari bagian alveolar rahang bawah atau rahang atas). Osteoma pada sinus maksilaris diindikasikan untuk di bedah apabila sudah memenuhi lebih dari 50% rongga sinus, alasan kosmetik, keterbatasan atau kehilangan fungsi. Jadi penatalaksanaan osteoma pada rongga sinus maksilaris ini adalah dengan mengambil seluruh jaringannya. Komplikasi dapat terjadi di luar sinus seperti diplopia, ephipora, dan kebutaan. Pembedahan osteoma biasanya dapat mengembalikan penglihatan menjadi normal lagi.3

II.3 Osteoma pada lingua

Osteoma pada lidah sangat langka dan biasanya terjadi pada wanita pada usia dekade ketida dan keempat. Sebagian besar pasien dengan osteoma ini menunjukkan gejala namun hanya sedikit yang mengeluh dengan benjolan di tenggorokan, tersedak, mual, disfagia dan gangguan makan.
7

Penyebab dari munculnya osteoma ini tidak diketahui. Terdapat dua hipotesis yang mejelaskan munculnya osteoma pada lidah dimana ada post traumatic reaction, dan malformasi. Menurut hipotesis perkembangan atau embriologik, osteoma muncul dalam foramen caecum dan pada lengkung brachial menjadi tempat pencetus berkembangnya sel osteoma. Sebagai contoh, inkus dan maleus berasal dari lengkung branchial yang kemungkinan mempunyai potensi untuk sel tulang yang terperangkap dalam lidah selama perkembangan selanjutnya pada tulang lidah.4 Lidah adalah suatu organ otot kompak yang ditutupi oleh lapisan pelindung dari epitel skuamosa berlapis. Lidah memiliki peran yang penting dalam proses penelanan, pengecapan dan bicara. Dorsum lidah mempunyai banyak tonjolan-tonjolan mukosa yang membentuk papila-papila. Ada 4 tipe papila pada dorsum lidah : papila filiformis, papila fungiformis, papila sirkumvalata dan papila foliata. Papila filiformis merupakan papila terkecil dan berjumlah paling banyak. Papila itu berupa batang-batang ramping, seperti rambut, bertanduk, tampak berwarna merah, merah muda atau putih tergantung pada derajat iritasi yang dialami lidah. Papila fungiformis lebih sedikit jumlahnya, warna merahnya lebih cerah dan diameternya lebih lebar dibandingkan dengan papila filiformis. Papila fungiformis tidak bertanduk, berbentuk bulat atau jamur dan sedikit menonjol. Papila ini juga berisi kuncup-kuncup pengecap. Papila ini paling banyak terdapat di tepi lateral dan ujung anterior dari lidah. Kadang-kadang papila fungiformis mengandung pigmen coklat, terutama melanoderm. Papila sirkumvalata adalah papila terbesar yang tampak sebagai papula-papula berwarna merah muda 2 sampai 4 mm. Papula tersebut dikelilingi oleh suatu parit sempit dan juga berisi kuncup-kuncup pengecap. Papila-papila ini berjumlah 6 sampai 12 dan tersusun dalam suatu deretan berbentuk V di sepanjang ujung-ujung sulkus di sisi posterior dorsum lidah. Papilapapila tersebut secara anatomis membagi lidah menjadi 2 bagian yang tidak sama, 2/3 anterior dan 1/3 posterior. Pada sisi lateral daerah posterior lidah terdapat papila foliata. Papila-papila ini seperti daun yang menonjol mengarah seperti lipatan-lipatan vertikal. Terkadang tonsil lingual yang meluas ke daerah ini dari akar dorsal posterior lidah dapat salah disebutkan sebagai papila foliata.5

Pada penampakan mikroskopik osteoma, didapati jaringan tulang yang dikelilingi jaringan penyambung fibrosa pada submukosa lidah. Jaringan tulang terlihat padat dengan banyak osteosit. Gambar 5: A. Massa didaerah

posterior; B. Osteosit pada trabekula tulang posterior.

Pada banyak kasus jarang didapati gejala, tapi dapat juga ditemukan bahwa pasien mengeluh tersedak, mual dan sulit makan (disfagia). Pada osteoma di lidah, diagnosis dapat ditegakkan dengan mengirimkan massa yang sebelumnya didapatkan dari pemeriksaan fisik ke laboratorium anatomi. Pada kasus osteoma lidah. Pada osteoma ini, terapi dilakukan dengan bedah eksisi.6

Gambar 6 : osteoma pada sepertiga posterior lidah sebelum dan sesudah operasi

II.4 Multiple osteoma pada kraniofasial

Multiple osteoma di daerah kepala dan leher pada beberapa kasus ditemukan ada daerah kraniofacial. Pada pemeriksaan ekstraoral dalam kasus multiple osteoma di kraniofasial dapat ditemukan wajah asimetri dengan bengkak pada daerah dahi dan daerah kiri bawah mandibula. Bengkak juga

ditemukan dekat dengan regio mastoid sebelah kiri dan regio oksipital. Sedangkan pada pemeriksaan darah ditemukan semuanya dalam keadaan normal. Osteoma umum terjadi di frontoethmoid dan didefinisikan nsebagai tumor jinak (Stuart, 1940). Insidensi osteoma tertinggi adalah di daerah frontal, kemudian diikuti oleh ethmoid dan sinus maksilaris (Meher et al., 2004). Osteoma pada mastoid dapat timbul dari tulang manapun pada tulang temporal. Pada tahun 2006, didapati 150 kasus osteoma pada mastoid. Penyebabnya tidak terlalu jelas dan didapati banyak teori, termasuk trauma, infeksi dan faktor herediter (Schwartz, 1961). Stuart juga menjelaskan bahwa disfungsi kelenjar pituitary ikut mengambil peranan. Osteoma pada tulang temporal jarang ditemukan dan biasanya terjadi pada wanita yang dalam suatu kasus didapati osteoma pada telinga bagian tengah. Secara mikroskopik, osteoma di tandai dengan lamela densa dengan kanalis haversian. Stroma intratrabekular mengandung osteoblas, fibroblas dan giant sel tanpa sel hemaptopetik (Fenton et al,. 1996). Sedangkan pada pemeriksaan radiografi, osteoma dapat ditegakkan dengan ct-scan. CTscan 3D mempunyai visualisasi yang sangat baik untuk melihat osteoma. Potongan aksial dan koronal menunjukkan lokasi pasti osteoma. Osteoma biasanya tidak menimbulkan keluhan, tapi tidak jarang juga ditemui pasien yang mengeluh sakit kepala, invasi dan deformitas orbita, pneumocephalus dengan rhinorrhe dan meningitis (Haddad et al., 1997). Terapi untuk osteoma ini adalah bedah reseksi dan diulangi sampai tidak ada sisa lagi.7

Gambar 7: pasien dengan bengkak di daerah dahi dan kiri bawah mandibula.

RESUME
Osteoma adalah tumor yang tumbuh perlahan yang dibentuk dari jaringan tulang dewasa. Osteoma umumnya di dapati di daerah frontoethmoid. Tempat paling sering didapati osteoma adalah di sinus frontalis yang kemudian diikuti dengan sinus ethmoid dan sinus maksilaris. Osteoma jarang ditemukan di sinus sphenoid dan sangat jarang ditemukan di daerah temporal dan oksipital.
10

Gejala klinis jarang ditemukan, karena osteoma sering tidak menimbulkan gejala apaapa. Dapat juga ditemui gejala klinuik seperti sakit kepala, tapi hal ini tidak ditentukan dari besarnya osteoma. Osteoma yang besar di oksipital dapat menyebabkan kepala pusing. Osteoma pada temporal dapat menyebabkan komplikasi intrakranial juga kelainan di bagian eksterna dan dapat mendorong pinna ke depan. Nyeri juga dapat dihasilkan dari osteoma yang menginvasi struktur tulang disebelahnya atau karena pelebaran periosteum.. jika berlokasi di kanalis auditorius eksterna dapat menyebabkan otitis eksterna kronis (30% dari kasus) dan tuli konduktif. Penyebab osteoma masih belum dapat dijelaskan dengan teori kongenital. Keberadaan tulang rawan adalah peermulaan penulangan pada saat pubertas. Terapi osteoma adalah dengan pembedahan dengan indikasi gangguan kosmetik, dan gejala simptomatik. Pada osteoma di daerah mastoid melibatkan kanalis facialis, dan tidak diijinkan untuk diambil semua jaringannya, karena dapat merusak strukturnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abduh Muhammad, dkk. Daignosis dan penatalaksanaan osteoma tulang temporal, Padang 2010 2. Purba, IES. Anatomi hidung dan sinus paranasal, Sumatera Utara 2011.

11

3. Viswanatha B. Maxillary sinus osteoma : two case and review of the

literature, Italia 2012

4. Cheng Liu Shao. Lingual osteoma, Cina 2010

5. Nirwanda D. Anatomi lidah, Sumatera Utara 2010.

6. J Y Liu. Lingual osteoma : case report and literature review, Singapur

2011
7. Castelino Lorina Renita. Multiple craniofacial osteomas : an isolated

case, India 2011.

12