SYNDROME MALLORY-WEISS

Pada tahun 1929 Kenneth Mallory dan Soma Weiss pertama kali menggambarkan adanya
suatu syndrome dengan karakteristik adanya perdarahan esophagus yang disebabkan oleh
robekan mukosa esophagus pada pasien dengan keluhan mual dan muntah yang menetap akibat
konsumsi alkohol, namun Syndrome Mallory Weiss dapat terjadi pada semua kejadian yan
mengakibatkan tekanan lambung yang mendadak atau prolapsus lambung ke dalam esophagus.
Walaupun robekan biasanya terjadi pada kejadian muntah atau muntah berulang tetapi dapat juga
terjadi pada kejadian yang pertama kali.
Syndrome Mallory Weiss digambarkan sebagai perdarahan gastrointestinal sekunder
akibat robekan mukosa longitudinal pada gastroesophageal junction atau cardia gaster. i
!merika Serikat "rekuensi terjadinya Syndrome Mallory #Weiss sekitar 1$1% & dari perdarahan
perdarahan gastrointestinal bagian atas. Walaupun kasus robekan esophagus ini yang dilaporkan
banyak terjadi pada orang de'asa namun Syndrome Mallory$Weiss juga dapat terjadi pada anak$
anak. (idak ada predileksi untuk ras tertentu pada syndrome ini. Syndrome Mallory$Weiss
banyak dilaporkan dominan pada laki$laki, rasio kejadian laki$laki dan perempuan adalah 2$) * 1.
+entang umur pada pasien dengan robekan Mallory$Weiss cukup lebar, biasanya sekitar ),$%,
tahun.
PATHOPHYSIOLOGY
+obekan Mallory # Weiss ini timbul karena adanya tekanan gradien transmural yang
besar, timbul cepat dan transien di sepanjang regio junction gastro esophageal. istensi akut dari
eso"agus ba'ah yang tidak dapat berdistensi juga bisa menyebabkan robekan linear pada regio
ini.
engan peningkatan tekanan intragaster yang disebabkan "aktor$"aktor presipitasi seperti
mual atau muntah, gradien tekanan transmural meningkat secara dramatis di sepanjang hiatus
hernia, yang menimbulkan -ona tekanan intratoraks rendah. .ika kekuatan merobek cukup tinggi,
laserasi longitudinal akhirnya timbul. ari dalam hernia, robekan lebih berkaitan dengan
kur/atura minor kardia gaster, yang relati" immobile dibanding bagian lambung lainnya.
Mekanisme potensial lainnya dari robekan Mallory$Weiss adalah prolapsus akibat trauma
atau intususepsi lambung atas esophagus, yang bisa dilihat selama dilakukan endoskopi.
ETIOLOGI
!danya hernia hiatus adalah "aktor predisposisi dan ditemukan pada 0%$1,,& pasien
dengan syndrome ini . Selama mual atau muntah, gradien tekanan transmural lebih besar didalam
hernia dibanding bagian lain lambung, dan lokasi tersebut kemungkinan besar mengalami
robekan. 1aktor$"aktor presipitasi termasuk mual, muntah, cegukan, batuk, trauma tumpul
abdomen, dan resusitasi cardiopulmoner. +obekan iatrogenik jarang terjadi, tergantung "rekuensi
mual pasien selama endoscopy, pre/alensinya dilaporkan sekitar ,,,2$,,)9 &.
Pada sedikit kasus, tidak ada "aktor presipitasi jelas yang dapat dikenali. Pada satu
penelitian,2%& pasien tidak memiliki "aktor resiko yang dapat dikenali.
GEJALA KLINIS
+obekan Mallory$Weiss tidak menunjukkan gejala yang spesi"ik. 3ambaran klinis yang
dapat ditemukan tergantung dari tingkatan atau derajat perdarahan gastrointestinal. 3ambaran
klasik termasuk episode hematemesis setelah mual atau muntah, meskipun gambaran ini bisa
tidak sebanyak yang diduga sebelumnya. 3raham dan Sch'art- menemukan ri'ayat semacam
ini didapat hanya pada sekitar 0,& pasien. Pada penelitian yang dilakukan oleh 4arris dan
iPalma, hematemesis pada muntah pertama dilaporkan pada %,& pasien.
3ejala klinis lainnya yang jarang ditemukan tetapi dapat terjadi pada syndrome Mallory$
Weiss adalah melena, takikardi, hipotensi, hematoche-ia, sinkop, nyeri abdomen bisa juga
terjadi syok.
DIAGNOSA BANDING
o Sindrom 5oerhaa/e
o 6so"agotis
o 7lkus Peptikum
o 6rosi 8ameron
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Labra!ri"m*
o Pemeriksaan 4b dan 4t dilakukan untuk menilai episode perdarahan a'al dan untuk
memonitor pasien.
o 4itung Platelet !P(( dan P((, dilakukan untuk menilai keparahan trombositopenia dan
koagulopaty sebagai "aktor komplikasi. Pemeriksaan koagulasi diperlukan pada pasien$
pasien yang mengkonsumsi antikoagulan atau dengan asupan oral minimal atau tidak
sama sekali mengkonsumsi antibiotik. 4itung platelet bisa rendah karena menkonsumsi
alcohol.
o (ingkat 579 creatinin dan elektrolit diukur untuk patokan terapi cairan :;.
o Pemeriksaan golongan darah dan antibody dilakukan untuk kemungkinan trans"usi darah.
Pemeriksaan Ra#i$%i
Pemeriksaan 5arium atau 3astrogra"in tidak boleh dilakukan karena nilai diagnostik yang
rendah dan mengganggu penilaian endoscopi dan terapi.
Pemeriksaan $ainn&a
6K3 dan 6n-ym jantung <jika ada indikasi= untuk menilai iskemia miokard akibat kehilangan
darah gastrointestinal terutama pada pasein dengan anemia signi"ikan, instabilitas hemodinamik,
penyakit cardi/askuler, adanya nyeri dada, dan atau usia lanjut.
PENATALAKSANAAN
Pena!a$aksanaan Me#is
Penanganan a'al termasuk melakukan tindakan resusitati" yang diperlukan, melakukan
endoskopi secepatnya, dan menila pasien untuk pera'atan :87, ra'at inap ra'at jalan, terantung
pada keparahan perdarahan, penykit penyerta dan resiko perdarahan ulang dan komplikasi.
ilakukan endoskopi lebih a'al pada pemeriksaan klinis. 6ndoskopi adalah prosedur
pilihan untuk diagnosa dan terapi. iagnosa endoskopi dari perdarahan Mallory$Weiss
ditegakkan dengan adanya pedarahan akti", bongkahan "ibrin yang menempel pada robekan
mukosa didalam atau didekat junction gastroeso"agus. +ata$rata robekannya 2$0 cm dan selebar
beberapa mm. Sebagian besar pasien <>?,&= datang dengan robekan tunggal. @okasi robekan
biasanya terletak tepat diba'ah junction gastroeso"agus di cur/atura minor gaster <antara jam 2
dan A pada tampilan endoskopi dengan posisi @@=.
+obekan Mallory$Weiss biasanya berhubungan dengan lesi mukosa lainnya. Pada satu
penelitian, ?0& pasien memiliki abnormalitas mukosa tambahan yang secara potensial
mempengaruhi perdarahan atau menyebabkan mual dan muntah yang akan menginduksi
robekan ini.
5eberapa tindakan endoskopi e"ekti" untuk menangani perdarahan Mallory$
Weiss.Pilihannya biasanya tergantung pada kebiasaan ahli endoskopi dengan teknik tertentu dan
peralatan yang ada.Pasien dengan perdarahan akti" < Muncratan arteri,mengalir dari titik "okal =
bisa ditangani. Stigmata seperti pembuluh darah yang terlihat tidak berdarah atau perlekatan
bekuan darah tidak sepenuhnya perlu penanganan, seperti pada ulkus peptikum.Stigmata seperti
ini biasanya tidak ditangani kecuali bila terdapat episode perdarahan berulang dari lesi yang
sama atau berhubungan dengan koagulopati . +obekan dengan dasar yang bersih, "ibrinous atau
bercak yang rata berpigmen tidak ditangani karena resiko perdarahan ulang minimal.
Peralatan termal kontak, seperti elektrokoagulasi multipolar < 6KMP= atau probe panas
dengan B tanpa injeksi epine"rin,umumnya digunakan untuk menangani perdarahan
akti".6"ekti"itas dan keamanan telah ditetapkan hanya dalam beberpa sample acak dengan
kontrol. Sebagai contoh, @aine mendemonstrasikan e"ekti"itas hemostatik yang lebih
besar,inter"nsi ga'at darurat yang lebih sedikit.dan kecenderungan kearah penurunan kebutuhan
trans"usi. 6KMP atau probe panas ditempelkan pada titik perdarahan dengan tekanan rendah
sampai sedang. Parameter penanganan yang disarankan untuk 6KMP adalah 1)$1A 'att selama
0$) detik per kali ,dan rata$rata 1$% kali. Parameter penanganan yang disarankan untuk probe
panas termasuk 1%$2, . per pulsasi dengan 2$0 pulsasi. (itik akhirnya adalah penghentian
perdarahan dan pembentukan koagulum putih.
:njeksi epine"rin < 1 * 1,.,,, $ 1 * 2,.,,, = mengurangi atau menghentikan perdarahan
melalui mekanisme /asokonstriksi dan tamponade. 5iasanya dikombinasi dengan terapi yang
lebih de"initi/e <terapi panas =. !liCuots ,.%$ 1 ml diinjeksikan disekitar titik perdarahan. (idak
ada batas maksimal /olume yang diketahui,dan sering digunakan epine"rin sebesar 2, ml.
iperlukan monitor yang hati$hati, karena injeksi epine"rin submukosa bisa memasuki sirkulasi
sistemik tanpa adanya proteksi, yang berpotensial menyebabkan komplikasi kardio/askular
serius. :njeksi epine"rin paling baik dihindari pada pasien$pasien dengan penyakit
kardio/askular.
Keberhasilan dari penggunaan sklerosant seperti alcohol atau polidokanol telah
dilaporkan. .ika ada alternati" lain yang lebih aman injeksi sklerosant tidak diperbolehkan karena
dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan nekrosis jaringan juga berpotensi terjadi per"orasi.
Penggunaan argon plasma koagulator < !P8= dalam pengobatan syndrom Mallory Weiss
masih terbatas, tetapi alat non kontak ini menjadi popular karena kemudahan penggunaannya.
Pada eso"agus dinding halus, tenaga output disetel ),$)% W dan menggunakan aliran gas argon
yang relati" rendah <1@Bmenit=. !P8 harus dipertahankan dekat dengan lokasi target,yang bisa
menyulitkan untuk menyesuaikan peristaltic
@igasi pita endoskopi telah menunjukkan e"eti" untuk menangani perdarahan pada
robekan . Perbedaan harus dideteksi untuk e"ekti"itas atau keamanan ligasi pita terhadap injeksi
epine"rin. @igasi pita harus digunakan terutama pada perdarahan. yang berkaitan engan
hipertensi portal dan /arices esophagus,yang mana terapi panas tidak dianjurkan.
6ndoskopi hemoklip juga e"ekti" , tepi dari robekan bisa didekatkan. imulai dari ujung
distal robekan,dan diteruskan kearah proksimal,cara lain,hanya titik perdarahan yang menjadi
target untuk hemoklip. 4emoklip bisa tidak berhasil oleh sebab lokasinya miring,atau
robekannya terlalu besar. Pada penelitian sebanyak 2A pasien,hemoklip pada semua kasus
berhasil secara teknik, jumlah klip yang digunakan rata$rata 2.? D 1.A < kisaran 1$? =. Pada
penelitian prospekti" acak terhadap 0% pasien dengan perdarahan akti" akibat robekan, hemoklip
dan injeksi epine"rin sama e"ekti" untuk tercapainya hemostasis primer. 5ila
memungkinkan,pengarang lebih memilih penggunaan hemoklip dibanding panas,karena dapat
menyebabkan perlukaan jaringan berlebihan,yang dapat mengarah ke nekrosis dan per"orasi.
Meskipun penelitian a'al melaporkan tamponade balon menguntungkan,teknik ini
mungkin harus dihindari,karena menciptakan kekuatan yang merupakan pedisposisi untuk
laserasi dan dapat melebarkan robekan.
!ngioterapi dengan in"us /asopresin selekti" atau embolisasi arteri gastrika sinistra dapat
dilakukan pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi endoskopi B beresiko tinggi
terhadap komplikasi endoskopi.
Pena!a$aksanaan O'era!i(
Penjahitan bedah pada robekan dilakukan hanya pada kasus pedarahan re"rakter terhadap terapi
endoskopi atau angioterapi.
Kns"$!asi
+adiologi /askuler inter/ensi * angioterapi ntk perdarahan tidak terkontrol dengan
menggunakan endoskopi.
Konsultasi bedah * pembedahan bisa diperlukan sebagai terapi terakhir untuk
inter/ensi endoskopi dan atau radiology yang gagal.
Die!
Puasa hanya dilakukan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan pada pasien
yang membutuhkan inter/ensi endoskopi berulang, dalam jangka 'aktu pendek
karena ketidak pastian e"ekti"itas terapi endoskopi atau kemungkinan komplikasi dari
terapi a'al.
5ila pasien mempunyai keluhan mual atau muntah maka ia dapat menruskan asupan
oral setelah endoskopi, dimulai denganB cair dan berlanjut ke diet reguler yang bisa
ditoleransi dalam )? jam
Supresan asam <pompa proton inhibitor= atau protektan mukosa biasanya diresepkan
dalam 1 #2 minggu untuk mempercepat penyembuhan 'alaupun prakteknya belum
terbukti berman"aat. !ntiemetik < proklorpera-ine= berguna untuk mengontrol mual
dan muntah yang merupakan "aktor pencetus tersering pada +obekan Mallory Weiss.