KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl. Majapahit 140 Semarang Telp. 024-6716280

PROJUSTITIA:

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/32/XII/2015/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 21 Desember 2015 Nomor : R/21/XII/2015/RESKRIM yang ditandatangani oleh
Hendra Susilo, S.H pangkat IPDA, NRP 78070318 dan diterima tanggal 21 Desember 2015
jam 17.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Anggun Septiyani, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 21
Desember 2015 jam 17.15 WIB telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat
permintaan tersebut yang bernama Ariyanto, umur tiga puluh enam tahun, jenis kelamin lakilaki, seorang teknisi instalasi listrik, alamat Jl. Lamper Tengah no 10. RT.05 RW.07 kelurahan
Lamper Tengah, kecamatan Semarang Selatan, Kota Semarang, Jawa Tengah . Korban datang ke

rumah sakit pada hari Senin tanggal 21 Desember 2015 jam 17.00 WIB. Korban diduga
merupakan korban kecelakaan kerja-------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut------------------FAKTA DARI PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------1. Identitas Umum-------------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: Laki-laki----------------------------------------------------------------b. Umur
: Antara dua puluh lima sampai empat puluh lima tahun----------c. Tinggi badan
: Seratus tujuh puluh dua sentimeter---------------------------------d. Berat badan
: Enam puluh delapan kilogram----------------------------------------

e. Warna kulit
: Sawo matang-----------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : Coklat-------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: Ikal, berwarna hitam, pendek tiga sentimeter---------------------h. Keadaan gizi
: Normal, indeks massa tubuh dua puluh tiga koma nol lima-----2. Identitas Khusus------------------------------------------------------------------------------------------a. Tato
:
Tidak
ada
b. Jaringan parut

: Terdapat sebuah jaringan parut di perut kanan bawah,

ukuran panjang empat sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, bentuk
menyerupai garis mendatar, pusat jaringan parut berada sepuluh sentimeter
disebelah kanan garis tengah tubuh, tiga sentimeter dibawah garis mendatar yang
melalui pusar, warna lebih gelap dari kulit sekitar, perabaan kasar--------------------c. Cacat fisik
:
Tidak
ada
d. Pakaian

: Kaos berkerah lengan pendek berbahan katun warna merah

tua tanpa motif bermerek NEVADA ukuran L. Celana panjang berbahan jeans
berwarna hitam tanpa motif bermerek CARDINAL ukuran L. Sandal jepit
berbahan kulit sintetis warna hitam, sol sandal setinggi satu koma lima sentimeter,
merek
e. Perhiasan
berbahan
f. Ciri ciri lain

ANDO

ukuran

empat

puluh

satu

: Terdapat sebuah jam tangan di pergelangan tangan kiri

logam

warna

keperakan

merek

SEIKO

Tidak

ada

3. Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran

:
Kesadaran
menurun
tampak
mengantuk
b. Denyut nadi

Seratus

c. Pernapasan

Dua

d. Tekanan darah

: Seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa

e. Suhu badan

Tiga

delapan
puluh

puluh

enam

belas
empat

koma

kali
kali

delapan

per

menit

per

menit

derajat

celcius

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------------------------1

Permukaan Kulit Tubuh---------------------------------------------------------------------------------a. Kepala

:-------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut
: Tidak ada kelainan------------------------------------------- Wajah
: Tidak ada kelainan-------------------------------------------b. Leher
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------c. Bahu
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------d. Dada
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------

e. Punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------f. Perut

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------g. Anggota gerak: ------------------------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas kanan : Terdapat sebuah luka lepuh di telapak tangan
kanan, pusat luka terletak tujuh sentimeter dari pergelangan tangan,
berbentuk bulat, ukuran diameter luka empat sentimeter, dalam luka nol
koma lima sentimeter, tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat dan otot,
dasar luka berupa otot, dikelilingi oleh kulit yang menonjol, bagian tengah
luka tampak pucat tanpa kulit sedangkan kulit di sekitar luka tampak
kemerahan----------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas kiri : Tidak ada kelainan------------------------------------------- Anggota gerak bawah kanan : Tidak ada kelainan------------------------------------- Anggota gerak bawah kiri : Terdapat sebuah luka lepuh di telapak kaki kiri,
pusat luka terletak delapan sentimeter dari tumit, berbentuk bulat, ukuran
2

diameter luka nol koma lima sentimeter, warna kemerahan--------------------------Bagian tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------a. Mata:------------------------------------------------------------------------------------------------ Alis mata
: Tidak ada kelainan------------------------------- Bulu mata
: Tidak ada kelainan------------------------------- Kelopak mata
: Tidak ada kelainan------------------------------- Selaput kelopak mata
: Tidak ada kelainan------------------------------- Selaput biji mata
: Tidak ada kelainan------------------------------- Selaput bening mata
: Tidak ada kelainan------------------------------- Manik mata
: Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan

kiri tiga milimeter------------------------------------------------------------------------Pelangi mata

: Coklat-----------------------------------------------

b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

Permukaan kulit hidung

Lubang hidung

: Tidak ada kelainan-----------------------------------: Tidak ada kelainan------------------------------------

c. Telinga
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga
:
Tidak
ada
kelainan

Permukaan daun telinga

Tidak

ada

kelainan

Lubang telinga

Tidak

ada

kelainan

d. Mulut:----------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas

: Tidak adakelainan------------------------------------

Bibir bawah
Selaput lender mulut
Lidah
Gigi geligi

: Tidak ada kelainan----------------------------------: Tidak ada kelainan----------------------------------: Tidak ada kelainan-----------------------------------: Gigi geraham belakang ketiga atas bawah

kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------------------------------------- Langit-langit

: Tidak ada kelainan----------------------------------e. Leher : Tidak adakelainan------------------------------------------------------------------------f. Dada :----------------------------------------------------------------------------------------------Paru-paru : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------Jantung : bunyi jantung cepat dan tidak teratur-----------------------------------------------Tulang-tulang : -------------------------------------------------------------------------------------------a Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan----------------------------------b Tulang belakang
: Tidak ada kelainan----------------------------------c Tulang-tulang dada
: Tidak ada kelainan----------------------------------d Tulang-tulang punggung
: Tidak ada kelainan----------------------------------e Tulang-tulang panggul
: Tidak ada kelainan----------------------------------f Tulang anggota gerak
: Tidak ada kelainan----------------------------------Fakta dari pemeriksaan penunjang--------------------------------------------------------------- Rekam Jantung : Rekam jantung memperlihatkan gambaran gelombang
kontraksi yang cepat, frekuensi seratus dua puluh kali per menit, deviasi axis
normal, bentuk dan ukuran gelombang kontraksi serambi dan bilik jantung
-

dalam batas normal.

Enzim jantung : CKMB tiga belas unit per liter dan Troponin nol koma dua

puluh empat unit per liter--------------------------------------------------------------------Protein otot (myoglobin): Seratus empat koma delapan mikrogram per liter---------Ginjal : Kadar Ureum sebesar tiga puluh enam miligram per desiliter dan
kreatinin nol koma enam puluh delapan miligram per desiliter-------------------------

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut, maka saya
simpulkan telah diperiksa seorang laki-laki berusia antara dua puluh lima tahun sampai
empat puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan luka yang diakibatkan oleh paparan sengatan listrik berupa luka lepuh derajat tiga
pada telapak tangan kanan dan derajat satu pada telapak kaki kiri serta gangguan jantung.
Luka tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan aktivitas sebagai tenaga instalasi
listrik selama tiga sampai lima hari--------------------------------------------------------------------------

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sebaik-baiknya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter--------------------------------------------------------

Semarang, 21 Desember 2015

Dokter yang memeriksa,

dr. AnggunSeptiyani