Halaman 363 – 368

TUMOR LARING

HEMILARYNGECTOMY

Hermilaryngectomy vertikal menghilangkan setengah laring, termasuk tiroid ipsilateral,

arytenoid, lipatan vokal sejati, dan seringkali lipatan vokalis palsu. Seringkali, neoglotis
dibangun dengan tali otot atau local flap mukosa untuk mengkompensasi yang direseksi tisu.

PERPANJANGAN PARTIAL LARYNGECTOMIES

Berbagai jenis laringektektomi parsial yang diperpanjang telah dirancang sebagai

alternative dengan laringektomi total standar saat aman secara onkologi. Keuntungan yang
mereka duga terletak pada pidato yang ditingkatkan tanpa perlu sebuah prostesis.

Laringektomi Total

Pasien harus dinilai dengan teliti sebelum operasi. Pasien harus dibuat untuk memahami
kehidupan seperti apa yang akan dihadapi setelah operasi laringektomi karena pasien akan
kehilangan suaranya dan akan memiliki trakeostomi permanen.

Prosedur :

1. Tidak ada fokus infeksi di hidung, sinus paranasal atau dalam mulut rongga.
2. Kondisi umum pasien seharusnya cukup baik.

3. Trakeostomi awal dilakukan sebelum melakukan laringektomi.

4. Prosedur sebaiknya dilakukan di bawah anestesi umum, bisa dilakukan di bawah anestesi
lokal.
5. Insisi Sorenson dan Gluck seperti yang ditunjukkan pada Gambar 66.5, adalah sayatan
biasa yang digunakan.
6. Tutup kulit diangkat, tali otot dipotong, laring terbuka, suprahyoid lampiran memotong,
isthmus tiroid yang dilewatkan di tengah mengekspos trakea, pyriform mukosa diangkat
 dari aspek dalam lamina tiroid dan kemudian laring dihapus baik dari atas ke bawah atau
dari bawah ke atas.
7. Faring ditutup dalam lapisan setelah melewati tabung Ryle.
8. Trakea terhubung dengan pembentukan kulit trakeostomi permanen.
9. Kulit ditutup setelah menjaga kerut saluran pembuangan karet.

Perawatan Pascaoperasi

1. Perawatan tabung trakeostomi dengan sedotan yang tepat itu penting.

2. Tanda-tanda vital, yaitu pulsa, BP dan respirasi harus dipantau.
3. Pasien harus didorong untuk duduk dan batuk, sehingga mencegah pulmoner komplikasi.
4. Dia harus diberi antibiotik berat dan Cairan IV.
5. Sehelai dressing harian harus dilakukan untuk menjaga luka sehat. Jahitan seharusnya
dihapus pada hari ketujuh sampai kesepuluh.

Komplikasi

Berikut ini adalah komplikasi dari laringektomi:

1. Cardiac arrest
2. Haemorrhage
3. Emboli paru
4. Komplikasi paru seperti bronkopneumonia, dan atelektasis, dll.
5. Fistula faringekutan

Setelah laringektomi, pasien bias dilatih untuk berbicara dengan pidato esofagus, gunakan
laring elektronik atau dengan prosedur bedah yang bertujuan untuk membangun "neoglottis".

TERAPI PRESERVASI ORGAN

Dalam penelitian ini, pengawetan laring adalah mencapai 64 persen dari pasien yang
menerima kemoterapi induksi yang diikuti oleh terapi radiasi. Saat ini, kualitas pidato dalam
protokol pemeliharaan organ pasien telah dievaluasi secara adekuat.

KOMUNIKASI ALURASAL

Ada tiga metode komunikasi utama digunakan oleh pasien setelah menjalani laringektomi
total: laring buatan, esophagus pidato, dan pidato TE. Rehabilitasi suara setelah laringektomi
total: hal ini penting untuk membuat pasien dapat berbicara dalam kehidupannya sehari-hari.
Berikut metode yang dapat digunakan dan dicoba:

a. Oesophageal speech: Pasien diajarkan untuk menelan udara yang ditahan di esofagus bagian
atas dan kemudian perlahan-lahan dikeluarkan esofagus ke faring. Pasien-pasien ini ketika
dilatih dapat berbicara sekitar 8-10 kata dengan mengambil kembali udara, suara terdengar
nyaring tapi kasar.
b. Laring buatan: Pada pasien yang tidak bisa belajar mengikuti pidato esophagus perangkat
digunakan untuk membuat mereka berbicara.

i. Electrolarynx: Ini adalah transistor yang kecil, perangkat yang dioperasikan dengan
baterai memiliki getar yang ditahan melawan jaringan lunak leher dan bernada
rendah, suara diproduksi di hipofaring yang selanjutnya dimodifikasi menjadi pidato
oleh lidah, gigi, langit-langit mulut dan bibir.
ii. Perangkat pneumatik transoral: Tipe lain laring buatan adalah alat transoral. Di sini
getaran dihasilkan dalam karet diafragma dibawa oleh tabung plastik ke bagian
belakang rongga mulut di mana suara diubah menjadi pidato oleh modulator. Ini
adalah jenis perangkat pneumatik dan menggunakan udara kedaluwarsa dari
trakeostom untuk menggetarkan diafragma.
iii. Tracheo / Oesophageal speech: Ini dibuat untuk membawa udara dari trakea ke
kerongkongan atau hipofaring oleh penciptaan fistula berjajar kulit atau putting
prostesis buatan. Bergetar kolom udara yang memasuki faring, kemudian dimodulasi
menjadi pidato. Teknik ini memiliki kekurangan makanan memasuki trakea. Hari-hari
ini prostesis sedang digunakan untuk menghindari udara dari trakea ke esofagus.
Mereka punya katup inbuilt yang bekerja hanya dalam satu arah, sehingga mencegah
masalah aspirasi.

PHONOSURGERY

Phonosurgery dilakukan untuk memulihkan atau mempertahankan fungsi fonasi. Ada

beberapa prosedur yang dirancang untuk meningkatkan suara (fonasi) dalam berbagai hal kondisi
yang memengaruhi suara yang tepat produksi (fonasi).

Prosedur ini mungkin:

i. Prosedur mikrolaringeal untuk eksisi penyakit jinak atau ganas.

ii. Injeksi tali pusat untuk augmentasi dan medialisation.
iii. Operasi rangka laring yang diklasifikasikan lebih lanjut ke dalam empat jenis
prosedur bedah berdasarkan fungsional perubahan pita suara:
a. Perpindahan medial
b. Perpindahan lateral
c. Pemendekan atau relaksasi
d. Prosedur pemanjangan atau tensioning
iv. Prosedur reinnervasi laring, dan
v. Rekonstruktif dan rehabilitative prosedur setelah reseksi tumor.

Prosedur microlaryngeal memiliki sudah dibahas (Bab 57).

Evaluasi dan Pemilihan Pasien

Tingkat kerusakan dapat ditentukan oleh:

i. Kriteria subyektif berdasarkan pasien gejala, mis. nafas, aspirasi atau intoleransi saat
aktivitas.
ii. Kriteria obyektif yang diperoleh melalui berbagai tes seperti:
a. Waktu fonasi rata-rata atau maksimum.
b. Analisis spektrografik, pengukuran frekuensi dasar.
c. Pengukuran aliran udara phonatory, misalnya langsung dengan
pneumotachography atau secara tidak langsung dengan menggunakan kawat
panas anemometri.
iii. Video-stroboskopi adalah yang paling berguna tes objektif, untuk pra operasi dan
evaluasi pasca operasi pasien dengan gangguan pita suara unilateral.
iv. Elektromiografi adalah tes yang berharga untuk mengevaluasi integritas laring
persarafan di hadapan pita suara gangguan gerak.

Augmentasi atau medialisation vokal kabel bisa dilakukan seperti di bawah.

Injeksi Transoral

Injeksi transoral dapat dilakukan pada pasien yang dipilih. Lidokain topikal 4 persen
diterapkan pada mukosa faring. Dengan pasien memegang lidah ke depan, memungkinkan
visualisasi tidak langsung, suntikan dilakukan menggunakan jarum laring yang melengkung.
Jarum kanan dan kiri tersedia sehingga bevel diarahkan jauh dari garis tengah untuk
meminimalkan kemungkinan intramucosal injeksi.

Injeksi Laringoskopik

Idealnya, prosedur dilakukan di bawah anestesi lokal untuk memantau perubahan kualitas
suara selama injeksi. Saat local anestesi tidak mencukupi, injeksi mungkin dilakukan di bawah
anestesi umum dengan ventilasi jet menggunakan perangkat Sanders, menghindari penggunaan
tabung endotrakeal.

Blok saraf laring superior dengan lidokain harus dihindari, karena mereka akan
mengubah ketegangan pita suara karena kelumpuhan otot krikotiroid dan mempengaruhi kualitas
suara. Tali pusat diterangkan secara lateral ventrikel, jarum laring dimasukkan lateral ke pita
suara 2 mm.

Pasta Teflon atau Gelfoam disuntikkan pada tunggal interval klik. Harus menunggu
setiap klik karena ada perpanjangan bahan untuk beberapa detik. Injeksi kedua dilakukan lateral
ke pita suara di persimpangan anterior dan sepertiga tengah. Setelah injeksi spatula digunakan
untuk memijat pita suara untuk mendistribusikan materi lebih merata. Laringoskop santai dan
pasien diminta untuk phonate. Ada beberapa komplikasi dari suntikan pita suara seperti:
 i. Penempatan yang berlebihan dan salah bahan yang disuntikkan.
ii. Inspirasi dengan obstruksi.
iii. Fonasi dengan overlap kabel vokal.
iv. Granuloma Teflon.

Medialisasi perkutan melalui injeksi harus dipertimbangkan pada pasien dengan harapan
hidup yang singkat dan aspirasi atau berat dysphonia.

Medialisasi Vocal Cord oleh Injeksi

Penggunaan bahan suntik untuk pita suara medialisation tetap merupakan prosedur
standar untuk rehabilitasi laring. Dengan tidak adanya ankilosis arytenoid dan bila adekuat
struktur pita suara sisa tetap memungkinkan baru. Prosedur ini relative sederhana dan langsung
menghasilkan hasil dengan sedikit ketidaknyamanan pada pasien.

Ketika paralisis pita suara telah ditemukan menjadi permanen, Teflon dapat digunakan
untuk medialisasikan pita suara. Jika pemulihan vocal fungsi tali pusat memungkinkan, Teflon
merupakan kontraindikasi dan metode alternatif yang harus dipertimbangkan. Gelfoam dapat
digunakan sebagai temporer ukur dalam pengaturan ini. Penggunaan Injeksi Gelfoam sebagai
percobaan sebelum Teflon injeksi harus dikurangi, karena ini akan menghasilkan prosedur bedah
yang berlebihan. Suntikan perkutan dapat dilakukan tanpa sedasi menggunakan anestesi local.
Laringoskopi fibreoptic fleksibel diperlukan untuk memvisualisasikan posisi dan kecukupan
injeksi, diberikan keuntungan dan kemudahan kinerja, suntikan perkutan menjadi manajemen
saluran napas merupakan masalah potensial, injeksi secara terkontrol pengaturan selama
laringoskopi langsung harus dipertimbangkan.

Perbedaan juga harus dibuat antara medialisation tali pusat dan intrachordal injeksi.
Dengan injeksi untuk medialisation, bahan disuntikkan ke lateral otot vokal meninggalkan
mukosa di atas pita suara tidak berubah.

Medialisation Thyroplasty

Telah diperkenalkan pada tahun 1915 oleh Payr:

1. Dilakukan dengan anestesi lokal dengan minimal atau tidak nyaman bagi pasien
2. Posisi pasien lebih bersifat anatomi, memungkinkan penilaian suara yang lebih baik
selama prosedur
3. Berpotensi reversibel, dan
4. Karena prosthesis ditempatkan lateral perichondrium bagian dalam tiroid
5. lamina, integritas struktural dari vocal kabel dipertahankan, memungkinkan medialisation
di hadapan pita suara ponsel.
 Kekurangan Termasuk yang berikut:

1. Pasien harus terbuka prosedur,

2. Prosedurnya secara teknis lebih sulit, dan
3. Intubasi untuk pembedahan berikutnya medialisation dapat mengakibatkan
perpindahan dari prostesis atau erosi mukosa sekunder untuk tekanan tabung endotrakeal.

Throplasty medialisation saat ini berlaku untuk memperbaiki kelumpuhan pita suara, pita
suara yang dihasilkan dari fiksasi sendi penuaan atau krikotiroid, sulkus vokalis, dan cacat
jaringan lunak yang dihasilkan dari eksisi jaringan patologis. Perawatan untuk dysphonia
paralytic diindikasikan ketika kemungkinan pemulihan dapat diabaikan. Ketika pemulihan
diantisipasi, medialisation thyroplasty dapat dipertimbangkan untuk manajemen aspirasi atau
dysphonia berat sebagai penggantinya dengan suntikan berulang dengan Gelfoam. Umumnya,
disfonia dengan sendirinya harus dikelola secara konservatif jika pemulihan diantisipasi.

Teknik

Medialisasi dilakukan melalui jendela di lamina tiroid pada tingkat vocal tali.
Perichondrium bagian dalam harus tetap utuh. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil termasuk
ukuran dan bentuk implan, posisi implan, mempertahankan posisi yang tepat dari implan, dan
membatasi durasi prosedur operasi.

Pasien dalam posisi terlentang dan disiapkan untuk prosedur steril, sayatan horizontal
diuraikan di atas tengah aspek dari lamina tiroid. Anestesi local diberikan secara subkutan dan
dalam empat kuadran di atas lamina ipsilateral. A 5 hingga 6 sayatan cm dilakukan melalui
platysma. Flap superior dan inferior meningkat pada subplatysmal plane mengekspos tiroid takik
dan batas inferior tiroid tulang rawan. Otot tali terbagi dalam garis tengah dan ditarik secara
lateral dari tiroid lamina, meninggalkan perichondrium luar utuh. Sebuah kait kulit besar tunggal
ditanamkan dalam aspek antero-superior dari kontralateral dan retracted lateral, menyediakan
paparan lamina ipsilateral. Perichondrium dinilai dengan elektrokauter diterapkan ke templat
jendela yang ditempatkan 8 mm posterior ke garis tengah ventral dengan tepi superior pada
tingkat pita suara. Perichondrium luar diinsisi dan diangkat dari jendela. Tulang rawan dan
osteoid materi dihapus tepat dari empat persegi panjang. Dimana osifikasi telah terjadi, jendela
dapat dibor atau dihapus dengan sebuah pukulan Kerrison. Apapun, harus diperhatikan diambil
untuk melestarikan perichondrium batin, yang sekarang meningkat secara melingkar fashion dari
lamina tiroid menggunakan # 4 lift penfield. Salah satu dari empat ukuran prosthesis template (3
hingga 6 mm) dimasukkan melalui jendela dan diputar 90 derajat dengan level diarahkan secara
inferior. Semua retractor dihapus dan pasien diminta untuk phonate saat memindahkan template
melalui keempatnya kuadran jendela untuk menentukan posisi optimal. Template yang lebih
kecil atau lebih besar dapat dipilih sesuai kebutuhan. Setelah sesuai ukuran dan posisi telah
ditentukan, retraktor diganti dan implan disisipkan dan diamankan dengan yang sesuai shim.
 Jika jendela dibuat dengan benar, shim akan cocok untuk mencegah migrasi implan. Luka
itu kemudian diberikan larutan antibiotik. Satu tetes penrose seperempat ditempatkan jauh ke
dalam otot tali dan dikeluarkan melalui sayatan. Strap otot dan platysma didekati dengan 4-0
jahitan kronis dan kulit ditutup dengan menjalankan 4-0 jahitan nilon. Kompresi bulu kering
ganti diterapkan selama 24 jam, pada saat penrose dihapus. Dekadron diberikan sebelum operasi
untuk meminimalkan edema dan profilaksis.

Lebih baik menggunakan prostesis terbesar dengan tetap menjaga kualitas suara.
Overmedisialisasi didukung oleh Isshiki et al (1989), yang menemukan deteriorasi dalam suara
kualitas tinggi sebagai edema intraoperatif teratasi pada periode pasca operasi. Dimana
medialisation awal dilakukan, otot atrofi juga dapat menyebabkan kerusakan suara pasca operasi.
Meminimalkan waktu operasi kritis dalam mendapatkan hasil yang optimal. Membuat implantasi
sebelum prosedur dan penentuan cepat ukuran dan posisi akan memfasilitasi prosedur.

Komplikasi terkait dengan tipe I thyroplasty termasuk:

i. Penetrasi dari endolaringeal mukosa, injeksi luka

ii. Chondritis
iii. Implan migrasi atau ekstrusi, dan
iv. Obstruksi jalan napas: Kompromi saluran napas adalah masalah potensial yang
diperlukan pada pasien observasi selama minimal 24 jam.

Manajemen Kabel Vokal Bilateral Gangguan Gerakan dengan Airway Halangan

Yang paling invasif dari prosedur lateralizing melibatkan operasi endoskopi. Sebuah
arytenoidectomy dapat dilakukan melalui laringoskop. Lateralisation dari vocal Kabel dengan
penempatan jahitan adalah alternative prosedur. Laser telah disarankan sebagai metode untuk
mengeluarkan sebagian dari vocal tali. Meskipun metode ini telah terbukti berhasil
menghilangkan dua pertiga anterior dari pita suara, sepertiga posterior diwakili oleh arytenoid
lebih sulit Hapus berhasil dengan laser CO2.

Tinggikan Pitch

Memperpanjang tali suara dan mengangkat pitch vokal dapat dicapai dengan memajukan
komisura anterior atau dengan krikotiroid prosedur pemanjangan aproksimasi telah dianjurkan
untuk membungkuk pita suara akibat penuaan atau trauma, pascaoperasi cacat, androphonia, dan
transformasi jender. Pendekatan alternatif untuk meningkatkan pitch adalah untuk mengurangi
massa pita suara, dengan demikian meningkatkan frekuensi siklus getaran. Penurunan massa pita
suara dapat dicapai dengan menghapus jaringan dengan laser CO2 atau dengan secara mekanis
menonaktifkan otot vokal. Teknik lain yang dirancang untuk mengurangi massa, termasuk
pengupasan pita suara, laser vaporisasi, dan injeksi steroid, kurang dikontrol dengan baik dan
berpotensi menghasilkan deteriorasi kualitas vocal.