Laporan Kasus 1

Puskesmas Panongan
“Acute Tonsilitis et causa Bacteria”
Clinical Exposure II

Esther Feliciana Trimillenia

01071180214
Pembimbing : dr. Merisa

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
 BAB 1
Laporan Kasus

A. Informasi demografis pasien

Nama : An. D
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Ciakar
Pekerjaan : Pelajar
Puskesmas : Panongan
No. Rekam medis : 0032***
B. Anamnesis :
Dilakukan dengan Autoanamnesis di Puskesmas Panongan tanggal 13 Agustus 2019 pukul
09.10 WIB

1. Keluhan utama :
Nyeri tenggorokan sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengaku nyeri tenggorokan dirasakan terus-menerus. Nyeri bertambah ketika
menelan makanan. Nyeri yang pasien rasakan sedikit membaik ketika meminum air
hangat. Dari skala 1-10, nyeri yang dirasakan pasien terdapat pada skala 7/10. Pasien
juga mengalami demam dengan suhu rata-rata 38.6℃ . Selain itu, pasien memiliki
keluhan tambahan sakit kepala. Sakit kepala pasien rasakan sejak 2 hari yang lalu.
Sakit kepala tersebut terasa menekan dan terus menerus sehingga cukup mengganggu
aktivitas pasien. Dari skala 1-10, nyeri yang dirasakan pasien terdapat pada skala
5/10. Pasien juga mengeluh mual sejak 2 hari yang lalu sehingga membuat pasien
tidak napsu makan. Pasien tidak mengalami perubahan suara menjadi serak. Pasien
juga menyangkal adanya batuk, sesak napas, ataupun flu. Pasien tidak mengalami
gangguan buang air besar maupun buang air kecil. Pasien mengaku belum
 mengonsumsi obat apapun selama keluhan timbul. Pasien juga mengaku belum
pernah pergi berobat sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lambung, penyakit imunitas dan penyakit
kongenital. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, riwayat dirawat di rumah sakit,
maupun riwayat operasi. Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, stroke, asam
urat tinggi, hipertensi, penyakit dan penyakit jantung.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit keluarga diabetes mellitus, stroke,
asam urat tinggi, hipertensi, asma, maupun penyakit jantung. Pasien menyangkal
adanya anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan yang dialami oleh
pasien.

5. Riwayat Kebiasaan:
Pasien mengaku senang makan gorengan, permen, dan coklat. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok, maupun mengonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

6. Riwayat Obat:
Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi obat-obatan dalam jangka panjang dan

9. Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sekitar:

Pasien adalah seorang pelajar sekolah dasar. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup
bersih bersama dengan keluarganya. Pasien mengaku kegiatan sehari-harinya adalah
bersekolah dan bermain bersama teman-temannya. Pasien mengaku tidak ada teman-
temannya yang memiliki keluhan serupa.

C. Pemeriksaan Fisik :
 Status Generalis :
 - Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Status kesadaran : Kompos mentis
- Berat badan : 29 kg
- Tinggi badan : 135 cm
- IMT : 15.9 (normal)
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/74 mmHg
- Heart rate : 83x/menit, reguler
- Respiratory rate : 21x/menit
- Suhu : 38.5 ℃
 Pemeriksaan Head to Toe

Kepala  Bentuk kepala normosefali

 Kepala simetris
 Tidak ada lesi
 Tidak ada deformitas
 Pergerakan kepala normal
 Tidak ada keterbatasan gerak
Mata  Mata normal
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik
Hidung  Penampakan hidung normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pendarahan
 Tidak ada sekret
 Tidak ada deformitas
Telinga  Penampakan telinga kanan dan kiri normal
 Bentuk dan ukuran normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pendarahan
 Tidak ada deformitas

Mulut dan  Bibir normal dan tidak cyanosis

Tenggoroka  Mukosa mulut normal, lembab, dan tidak ada luka
n  Faring normal
 Tonsil berukuran T2/T2
 Tonsil hiperemis dan terdapat bintik-bintik putih
Leher  Penampakan leher normal
 Tidak ada bekas luka
Thorax Inspeksi  Iktus kordis tidak terlihat
Jantung  Tidak ada diskolorisasi
 Tidak ada lesi
Palpasi  Iktus kordis tidak teraba
Perkusi  Batas jantung normal
Auskultasi  Bunyi jantung normal S1 dan S2 reguler , tidak
ditemukan adanya suara tambahan S3 dan S4
gallop maupun murmur
Thorax Inspeksi  Pernapasan statis dinamis normal dan tidak ada
Paru-Paru paru yang tertinggal
 Tidak terdapat deformitas pada dada maupun
bekas luka
 Tidak terdapat retraksi
 Tidak ada diskolorisasi
Palpasi  Tactile Fremitus teraba sama kanan dengan yang
kiri
 Chest Expansion simetris
Perkusi  Perkusi lapang paru terdengar sonor di seluruh
lapang paru
Auskultasi  Seluruh lapang paru terdengar vesikular
 Tidak terdengar bunyi ronchi pada kedua lapang
paru
 Tidak terdengar bunyi wheezing maupun rales
Abdomen Inspeksi  Bentuk abdomen datar
 Tidak terdapat ascites dan distensi abdomen
 Tidak terdapat caput medusae
 Tidak terdapat spider navy
Auskultasi  Suara bising usus normal sebanyak 20 kali dalam
1 menit
 Tidak ada metallic sound
  Tidak ada borborygmi
 Tidak ada bruit
Perkusi  Timpani pada seluruh regio
 Tidak ada ascites
 Batas hati dan lien normal
Palpasi  Tidak terdapat nyeri tekan abdomen
 Tidak ditemukan perbesaran hati dan lien
Ekstremitas  Ekstremitas simetris
 Tidak terdapat pembengkakkan
 Tidak terdapat krepitus
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Gerakan fleksi-ekstensi normal
 Gerakan dorsofleksi-plantarfleksi normal
 Gerakan rotasi medial-lateral normal
 Tidak terdapat lesi
 Tidak terdapat clubbing finger
 Tidak terdapat cyanosis
 Tidak terdapat edema

D. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang di puskesmas.

Saran untuk dilakukan : Throat culture and swab dan rapid strep test

E. Resume:
Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 3 hari yang lalu. Selain itu, pasien
juga mengalami nyeri tenggorokan. Pasien mengaku nyeri tenggorokan dirasakan
terus-menerus dan odynophagia terasa ketika makan. Nyeri yang pasien rasakan
sedikit membaik ketika meminum air hangat. Dari skala 1-10, nyeri yang dirasakan
pasien terdapat pada skala 7/10. Pasien juga mengalami febris dengan suhu rata-rata
38.6℃ . Selain itu, pasien memiliki keluhan tambahan cephalgia yang terasa menekan
sehingga cukup mengganggu aktivitas pasien. Dari skala 1-10, nyeri yang dirasakan
pasien terdapat pada skala 5/10. Pasien juga mengeluh nausea sehingga membuat
 pasien tidak napsu makan. Pasien mengaku senang makan gorengan, permen, dan
coklat. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan febris dengan suhu 38.5℃ , tonsil yang
membesar dan hiperemis. Pada permukaan tonsil juga ditemukan adanya eksudat.

F. Analisis dan Pengkajian:

- Diagnosis kerja :
o Acute Tonsillitis et causa Bacteria
Alasan: Pasien mengalami febris tinggi ( >38℃ ¿, cephalgia, dan
odynophagia. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil yang membesar,
hiperemis, dan terdapat eksudat.
- Diagnosis banding :
o Acute Tonsillitis et causa Virus
Alasan: Pasien mengalami odynophagia dan pada pemeriksaan fisik
ditemukan tonsil yang membesar dan hiperemis. Diagnosis banding ini dapat
disingkirkan karena pasien tidak mengalami rhinorhea, batuk atau pun
perubahan suara menjadi serak

G. Tata laksana :
- Nonmedikamentosa :
1. Beristirahat yang cukup
2. Menghindari konsumsi minuman es, makanan berminyak dan/atau yang digoreng
3. Mengonsumsi makanan bergizi
4. Memperbanyak konsumsi air putih, sayur, dan buah-buahan
- Medikamentosa :
1. Pasien diberikan Parasetamol dan antibiotik Amoxicillin

H. Prognosis
- Ad vitam: Bonam
- Ad functionam : Bonam
- Ad sanactionam : Bonam
 BAB 2
Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Tonsilitis adalah peradangan yang terjadi pada tonsil. Peradangan ini menyerang tonsil yang
merupakan bagian dari sistem limfatik dan berperan sebagai filter untuk menyaring kuman
yang masuk melalui mulut dan hidung serta memproduksi antibodi untuk memerangi infeksi.
Terkadang, peradangan ini meluas sampai ke kelenjar adenoid. Tonsilitis dapat disebabkan
oleh virus ataupun bakteri.1,2

B. Faktor Risiko
Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak. Namun, kondisi ini jarang terjadi pada anak-
anak berumur kurang dari 2 tahun. Tonsilitis yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus sp.
biasanya menyerang anak-anak dengan usia 5-15 tahun, sedangkan tonsilitis yang
disebabkan oleh virus umumnya lebih sering terjadi pada anak-anak yang lebih kecil.
Tonsilitis sangat jarang menyerang orang dewasa.1

C. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, tonsilitis dapat dibedakan menjadi 2, yaitu a) tonsilitis viral, dan
b) tonsilitis bakteri.
A) Tonsilitis Viral
Virus menjadi penyebab 70% tonsilitis yang terjadi pada anak-anak. Sebagian
besar tonsilitis akut disebabkan oleh virus, seperti virus herpes simpleks, virus
Epstein-Barr, Cytomegalovirus, Adenovirus, dan Measles virus. Studi menyatakan
bahwa virus Epstein-Barr menjadi penyebab dari 19% tonsilitis eksudatif yang
terjadi pada anak-anak.1
B) Tonsilitis Bakteri
Bakteri menjadi penyebab dari sekitar 30% kasus tonsilitis. Bakteri anaerob
memainkan peranan penting dalam penyakit tonsilar. Sebagian besar tonsilitis
bakteri disebabkan oleh group A beta-hemolytic Streptococcus pyogenes
(GABHS) yang menempel pada reseptor adhesin yang terletak pada epitelium
tonsil.1
D. Klasifikasi
Berdasarkan durasi terjadinya, tonsilitis dibedakan menjadi a) tonsilitis akut, b) tonsilitis
berulang, dan c) tonsilitis kronik.
A) Tonsilitis akut
Tonsilitis akut adalah tonsilitis yang gejalanya berlangsung kurang dari 2 minggu.
Tonsilitis akut dapat disebabkan oleh virus atau bakteri yang telah dijelaskan
sebelumnya.3
B) Tonsilitis berulang
Tonsilitis berulang terjadi ketika seseorang mengalami beberapa kali tonsilitis
dalam jangka waktu setahun. Tonsilitis ini dapat dijadikan diagnosa bila seorang
individu telah 7x terbukti tonsilitis dari hasil kultur dalam setahun atau 5x
terinfeksi dalam 2 tahun berturut-turut atau 3x terinfeksi per tahun selama 3 tahun
berrturut-turut. Flora polimikrobial yang terdiri dari bakteri aerobik dan anaerobik
telah ditemukan pada kultur tonsilar dari banyak kasus tonsilitis berulang.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae
adalah bakteri paling umum yang ditemukan pada tonsilitis berulang, sedangkan
Bacteroides fragilis menjadi bakteri anaerob paling umum yang terdapat pada
tonsilitis berulang.1,3
C) Tonsilitis kronik
Tonsilitis kronik terjadi ketika tonsilitis telah terjadi selama lebih dari 2 minggu.
Tonsilitis kronik lebih umum terjadi pada remaja dan orang dewasa. Populasi
bakteri polimikrobial ditemukan pada kebanyakan kasus tonsilitis kronik dengan
teridentifikasinya alfa- dan beta-hemolitik streptococcal sp., S. aureus, H.
influenzae, dan Bacteroides sp. Umumnya, bakteri-bakteri ini telah menjadi
resisten terhadap antibiotik dan dapat mengganggu fungi imun dalam tubuh.1,3

E. Manifestasi klinik
Pada individu dengan tonsilitis akut, dapat ditemukan adanya febris, nyeri
tenggorokan, dysphagia, odynophia, halitosis dan nyeri tekan pada nodul limfa servikal.
Tubuh terasa lemah juga dapat dirasakan.1,3
Pada tonsilitis akut yang disebabkan oleh virus, biasanya gejala yang timbul adalah
batuk, rhinnorhea, dan suara menjadi serak. Sedangkan pada tonsilitis akut yang disebabkan
oleh bakteri, gejala yang biasa timbul adalah demam tinggi (>38 ℃ ¿, konsisten cephalgia,
odynophagia, dan terdapat eksudat pada tonsil.1,3
 Pada individu dengan tonsilitis kronik, dapat ditemukan nyeri tenggorakan kronik,
halitosis, tonsilitis, dan nyeri tekan nodus servikal yang persisten.1,3

F. Centor Score
Centor score dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa tonsilitis dan faringitis
akut yang disebabkan oleh group A beta-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS).

Kriteria Poin
Usia 3-14 tahun +1
15-44 tahun 0
≥45 tahun -1
Eksudat atau pembengkakkan pada tonsil Tidak ada 0
Ada +1
Nyeri tekan atau pembengkakkan pada nodus limfa servikal Tidak ada 0
anterior
Ada +1
Suhu tubuh >38°C Tidak ada 0
Ada +1
Batuk Ada 0
Tidak ada +1
 
Interpretasi dari Centor Score4
Centor Probabilitas Rekomendasi
Score faringitis/tonsilitis
GABHS
0 1-2.5% Tidak diperlukan tes lebih lanjut ataupun pemberian
antibiotik
1 5-10%
2 11-17% Rapid strep testing dan/atau kultur (opsional)
3 28-35% Rapid strep testing dan/atau kultur (dipertimbangkan) 
≥4 51-53% Rapid strep testing dan/atau kultur (dipertimbangkan).
Antibiotik empiris dapat diberikan mengacu pada kasus
spesifik

G. Pemeriksaan penunjang
 Untuk memastikan diagnosa tonsilitis, dapat dilakukan throat culture dan Rapid Antigen
Detection Test (RADT). Throat culture adalah kriteria standar untuk mendeteksi adanya
group A beta-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS). Selain itu, Rapid Antigen
Detection Test (RADT), atau yang dikenal sebagai rapid streptococcal test, dapat digunakan
untuk mendeteksi keberadaan karbohidrat dari dinding sel GABHS pada swabbed material
dan memiliki sensitivitas yang lebih rendah dari throat culture. Namun, pemeriksaan ini
mempunyai spesifisitas >= 95% dan memakan waktu yang jauh lebih sedikit daripada yang
dibutuhkan dalam throat culture. Hasil rapid streptococcal test yang negatif memerlukan
bukti dari hasil throat culture sampai bisa mengeksklusi adanya infeksi GABHS.1

H. Penatalaksanaan
Tatalaksana tonsilitis akut dibagi menjadi 2, yaitu tatalaksana non-farmakologis dan
farmakologis. Tatalaksana non-farmakologis dengan memberikan konseling dan edukasi. Hal
ini meliputi edukasi kepada pasien dan keluarga untuk menjaga daya tahan tubuh dengan
melakukan olahraga secara teratur, menjaga kebersihan mulut dan tangan, beristirahat yang
cukup dan makan makanan yang bergizi serta menghindari makanan yang dapat melukai
tenggorokan. Sedangkan tatalaksana farmakologis dapat dilakukan dengan pemberian
Acetaminophen untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien. Bila tonsilitis disebabkan
oleh virus, anti virus seperti metisoprinol (isoprenosine) dapat diberikan. Bila tonsilitis
disebabkan oleh bakteri terutama bila disebabkan oleh GABHS, Penicillin G benzatin dosis
tunggal atau Amoxicillin dapat diberikan selama 10 hari.1
 BAB 3
Analisa Kasus

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, gejala-
gejala yang dialami pasien mendukung diagnosis acute tonsilitis et cause bacteria.
Diagnosa kerja ini saya ambil berdasarkan kecocokan gejala yang dialami pasien
dengan gejala tonsilitis bakteri akut yang telah dipaparkan sebelumnya. Pasien mengalami
febris tinggi ( >38℃ ¿, cephalgia, dan odynophagia. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan
tonsil yang membesar, hiperemis, dan terdapat eksudat. Selain itu, bila dinilai dengan
menggunakan Centor score gejala dan faktor risiko pasien menghasilkan nilai 4, yang
diperoleh dengan penjabaran: usia pasien di antara 3-14 tahun (1), terdapat eksudat dan
pembengkakkan pada tonsil (1), suhu tubuh pasien >38°C (1), pasien tidak mengalami gejala
batuk (1).
Diagnosa banding yang saya ambil adalah Acute Tonsillitis et causa Virus. Diagnosa
banding ini saya ambil dengan alasan adanya kesamaan gejala dengan Acute Tonsillitis et
causa Bacteria, seperti adanya odynophagia dan ditemukannya tonsil yang membesar dan
hiperemis pada pemeriksaan fisik. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan karena pasien
tidak mengalami rhinnorhea, batuk atau pun perubahan suara menjadi serak.
Untuk memastikan diagnosa ada, pasien dianjurkan untuk melakukan rapid step test
dan throat swab and culture. Bila diagnosa kerja telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan
penunjang tersebut, pasien dapat diberikan paracetamol untuk meredakan nyeri dan antibiotik
amoxicillin. Edukasi kepada pasien juga dilakukan dengan menganjurkan pasien untuk
menjaga daya tahan tubuh dengan melakukan olahraga secara teratur, menjaga kebersihan
mulut dan tangan, beristirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi serta
menghindari makanan yang dapat melukai tenggorokan.
 BAB 4
Referensi

1.  Shah, Udayan K. "Tonsillitis And Peritonsillar Abscess: Practice Essentials, Background,

Pathophysiology And Etiology". Emedicine.Medscape.Com, 2018,
https://emedicine.medscape.com/article/871977-overview#showall (Accessed 23 Sept 2019)
2. Yanti, Lisa Apri. "Ditjen Yankes". Yankes.Kemkes.Go.Id, 2019,
http://www.yankes.kemkes.go.id/read-penyakit-tonsilitis-7084.html (Accessed 23 Sept 2019)
3.  Hayes, Kristin. "Chronic And Recurrent Tonsillitis: What To Know". Verywell Health, 2019,
https://www.verywellhealth.com/chronic-and-recurrent-tonsillitis-1191984 (Accessed 23
Sept 2019)
4. "Centor Score (Modified/Mcisaac) For Strep Pharyngitis - Mdcalc". Mdcalc.Com, 2019,
https://www.mdcalc.com/centor-score-modified-mcisaac-strep-pharyngitis#evidence
(Acessed 23 Sept 2019