TNSS

STOP BANG
EPOS 2020
Executive
Summary
 Pendahuluan
 Rinosinusitis Akut
 Prevalensi berkisar 6-15%.
 Penyebab tersering akibat Virus
 Self-limiting disease
 Pada beberapa kasus dapat menyebabkan komplikasi yang serius
hingga mengancam nyawa
 Rinosinusitis Kronik
 Prevalensi 5-12%
ACUTE BACTERIALIS RS
Dewasa
Peradangan pada hidung dan sinus paranasal ditandai
dengan 2 gejala atau lebihhidung tersumbat
atau hidung meler, dengan gejala tambahan nyeri
01
wajah atau berkurangnya fungsi penciuman (atau
keduanya)

Gambaran endoskopi  polip hidung, dan atau

secret mukopurulen terutama dari meatus media
dan / atau edema atau obstruksi mukosa terutama 02
pada meatus media

CT Scan perubahan mukosa dalam kompleks

ostiomeatal dan / atau sinus
03
Definisi Klinis
Anak
Peradangan pada hidung dan sinus paranasal ditandai
dengan 2 gejala atau lebihhidung 01
tersumbat/obstruksi nasal/kongesti nasal atau hidung
meler (anterior/posterior nasal drip), dengan gejala
tambahan nyeri wajah atau batuk (atau keduanya)

Gambaran endoskopi  polip hidung, dan atau secret

mukopurulen terutama dari meatus media dan / atau
edema atau obstruksi mukosa terutama pada meatus 02
media

CT Scan perubahan mukosa dalam kompleks

ostiomeatal dan / atau sinus 03
Definisi Klinis
 Definisi Klinis Rinosinusitis Akut
(RSA) Dewasa
Adanya 2 atau lebih gejala dengan onset akut (<12minggu), yaitu:
hidung tersumbat/obstruksi nasal/kongesti nasal atau hidung
meler (anterior/posterior nasal drip) dengan 2 gejala tambahan,
yaitu: nyeri/rasa tekanan pada wajah atau gangguan penciuman

Adanya interval bebas gejala (jika rekuren) yang divalidasi

berdasarkan hasil wawancara langsung maupun telepon
 Definisi Klinis Rinosinusitis Akut
(RSA) Anak
Adanya 2 atau lebih gejala dengan onset akut
(<12minggu), yaitu:
• hidung tersumbat/obstruksi nasal/kongesti nasal
• Atau hidung meler dengan secret purulent
• Atau batuk (sepanjang hari/malam hari)

• Adanya interval bebas gejala (jika rekuren) yang divalidasi

berdasarkan hasil wawancara langsung maupun telepon
• Gejala rhinitis alergi seperti hidung gatal, bersin, meler, gatal
dan mata berair harus ditanyakan
Definisi Rinosinusitis
Akut Rekuren (RAR)
• Dikatakan RAR bila RSA
terjadi ≥ 4 kali dalam
setahun, terdapat interval
bebas gejala (resolusi)
diantara episode
 Definisi Rhinosinusitis
Kronik tanpa polip
Dewasa
• Peradangan pada hidung dan sinus paranasal ditandai dengan 2
gejala atau lebihhidung tersumbat atau hidung meler
(anterior/posterior nasal drip), dengan gejala tambahan nyeri
wajah atau berkurangnya fungsi penciuman (atau keduanya)
• Onset gejala > 12 minggu
• Validasi melalui wawancara langsung/telepon
• Gejala rhinitis alergi seperti hidung gatal, bersin, meler, gatal
dan mata berair harus ditanyakan
 Definisi Rhinosinusitis
Kronik tanpa polip
Anak

• Peradangan pada hidung dan sinus paranasal ditandai dengan 2

gejala atau lebihhidung tersumbat atau hidung meler
(anterior/posterior nasal drip), dengan gejala tambahan nyeri
wajah atau batuk (atau keduanya)
• Onset gejala > 12 minggu
• Validasi melalui wawancara langsung/telepon
 Pasien yang memiliki gejala persisten
pasca menjalani tatalaksana yang
Definisi adekuat (maximal medikamentosa
Rinosinusitis (steroid intranasal), pembedahan
Yang Sulit dengan tambahan pemberian
antibiotic atau kortikosteroid
Diobati sistemik jangka pendek hingga 2
periode dalam 1 tahun).
 Klasifikasi Rinosinusitis Kronik Berdasar Fenotipe

○ Rinosinusitis Kronik
▪ Rinosinusitis kronik Primer Difus
Primer terlokalisasi
■ Rinosinusitis dengan
○ Allergic Fungal eosinophilia
Rinosinusitis
■ Rinosinusitis Non
○ Isolated Sinusitis eosininofilia
 Klasifikasi Rinosinusitis Kronik Berdasar Fenotipe

▪ Rinosinusitis kronik ▪ Masing-masing tipe

Sekunder dibagi dikategorikan
menjadi 2, tipe berdasarkan faktor
terlokalisasi dan tipe patologi local,
difus. mekanikal, inflamasi,
dan imunologi.
 Definisi Durasi Pengobatan
Terapi yang dilakukan sebelum pembedahan dengan cuci
hidung dengan Nacl dengan pemberian:
• Antibiotik jangka pendek (<10 hari), diberikan jika ada
bukti infeksi bakteri

• Terapi jangka panjang (>4 minggu) sebagai peningkan respon

imun (immunomodulatory properties) dengan agen biologis dan
pemberian macrolid
 Definisi Pembedahan sinus fungsional
▪Tujuan pengembalian fungsi fisiologis sinus
○ Membuat saluran antara rongga sinus dengan ostium alami
○ Menjaga ventilasi sinus yang adekuat
○ Memfasilitasi klirens mukosiliar
○ Memfasilitasi pemberian terapi topical
○ Definisi Full FESS membuka ostium sinus meliputi etmoidektomi
anterior dan posterior, antrostomy meatus medius, sfenoidotomi dan
pembukaan ostium sinus frontal
○ Definisi Extended endoscopic sinus surgery adalah Operasi full
FESS diperluas hingga skull base, orbita, pterigopalatina, dan fossa
infratemporal.
 Kontrol Penyakit
01 02 03

Tujuan utama
mencapai & Pengukuran Pengecualian Sakit
mempertahankan menggunakan VAS, kepala migraine tidak
kontrol klinis, yang tidak menggangu dimasukkan dalam
dapat ditentukan
sebagai keadaan kualitas hidup jika validasi
penyakit dimana pasien VAS≤ 5, ada
tidak memiliki gejala, keluhan/gangguan
atau gejalanya tidak kualitas hidup jika
memengaruhi kualitas
hidup.  VAS >5
Definisi Rinosinusitis Kronik Eksaserbasi Akut

▪ Perburukan intensitas gejala dari gejala dasar RSK pasca

pengobatan kortikosteroid dengan atau antibiotik.
▪ Etiologinya multifactorial
▪ Patofisiologi:

○ Riwayat operasi sinus Perubahan mikrobioma pasca operasi

terbentuknya lingkungan mikroba baru dan meningkatnya koloni
mikroba pathogenterjadi dysbiosis mikrobioma
(ketidakseimbangan flora normal dengan bakteri
pathogen)rangsang respon imun sel host respon inflamasi
Definisi Rinosinusitis Kronik Eksaserbasi Akut

▪ Infeksi virus penyebab RSK eksaserbasi akut

(↑ Insidens infeksi rhinovirus respon inflamasi
eosinofilik)
▪ Prevensi dan tatalaksana infeksi virus penting
dibandingkan penggunaan antibiotic dan
kortikosteroid
 Permasalahan RSA dan RSK

Kualitas Hidup Biayapembiayaan

RSK lebih
Saturn is a gas giant,
Neptune is the Despite being red,
besar oleh karena
fourth-largest planet Mars is a cold place.
mempengaruhi
composed mostly of
by diameter in our angka kekambuhan
It’s full of iron oxide
hydrogen and helium
kualitas hidup Solar System dust
rinosinusitus polypoid
dibandingkan RSA yang memerlukan
terutama factor operasi ulang.
social
 Rinosinusitis Akut termasuk commond cold dan rhinosinusitis rekuren
pada dewasa dan anak

▪ Epidemiologi  RSA (virus penyebabnya), RSAR (virus), rhinosinusitis

bacterial akut (bakteri) 0,5-2%
▪ Faktor predisposisi  kelainan anatomi, perokok aktif dan pasif, serta
factor alergi
▪ Patofisiologi RSA  terjadinya kerusakan nasal epitelium yang dimana
fungsinya sebagai barrier mauknya mikroba, yang bila ditembus akan
mengaktifkan inate imunitas sehingga menmbuat edema mukosa dan
banyak mucus diproduksi
▪ Terapi kortikosteroid topical, antibiotic sangat terbatas
 Diagnosis Banding RSA Dewasa dan Anak

Post-Viral RSA,
onset >10 hari

RSA bakteri, ditandai 5

gejala: secret purulent, nyeri
Viral RSA, onset <10
local yang berat,
hari peningkatan LED/CRP, dan
double sickening
 Terapi RSA Dewasa dan Anak

Kombinasi dengan
steroid intranasal

Pemberian antibiotic
Terapi simtomatik hanya pada kasus RSA
bakterial
KAPAN MERUJUK / MERAWAT
PASIEN ARS
 Epidemiologi, factor predisposisi, patofisiologi RSK

▪ Epidemiologi  kebanyakan terjadi pada pasien merokok daripada

tidak merokok 5,8 – 28 %, adanya asma 25%, PPOK.
▪ Faktor predisposisi  genetic mempunyai peranan
▪ Patofisiologi

○ RSK tanpa polip akibat terapi RSA bacterial yang tidak adekuat
menjadi kronik

○ RSK dengan polip akibat respon alergi local dan sistemik

 Patofisiologi RSK

▪ Normalmukosa berfungsi sebagai barrier dengan adanya respon imun sel

host dan symbiosis mikrobioma
▪ Inflamasi kronikpenetrasi barrier & dysbiosis mikrobioma  respon
seluler & sitokin
○ Tipe 1 respon imun yang diinisiasi infeksi virus

○ Tipe 2 respon imun yang dinisiasi infeksi parasite (IL-4, IL-5 & IL-13
juga rekrutment eosinophil dan sel mast)

○ Tipe 3 respon imun yang dinisiasi bakteri ekstraseluler & jamur

The nasal epithelium is the
primary portal of entry for
respiratory viruses and
immediate target for viral
replication in the airway. It
serves as a mechanical
barrier to protect from
environmental factors,
microorganisms, and toxins,
but also participates in both
innate and adaptive immune
responses
• Tipe 2
• Lebih resisten terhadap terapi dengan
tingkat rekurensi tinggi dibanding
tipe I dan tipe 3
• Remodelling pada CRS  polip,
hyperplasia sel goblet, &
abnormalitas barrier epitel
↑permeabilitas RSK
persisten/rekuren Karakteristik
• Terapi dengan agen biologis
endotipe
dikembangkan untuk tipe 2
 Allergic
Rhinitis (AR)
Diagnosi
s Non-Allergic
Banding Rhinitis
(NAR)
 Pemeriksaan Penunjang
▪Nasal Endoscopy
▪ Gold Standard: CT-Scandirekomendasikan dilakukan setelah
mendapatkan maksimal medikamentosa
▪Skin prick test gold standard diagnosis rhinitis alergi
▪Tes penunjang lain:
○ Total IgE
○ Jumlah Eosinofil
○ Kultur bakteri
○ Keperluan penelitian: PNIF, Rhinomanometry, Acoustic rhinometry
○ Test mukosiliar ciliary dyskinesia
○ Sweat testing cystic fibrosis
 Tatalaksana
RSK pasien dewasa
Adult CRS Treatment
Algoritma Terapi RSK Diffuse
 RSK Pediatrik

• Prevalensi RSK pada anak 4%

• Faktor predisposisi : asap rokok, hipertrofi adenoid (reservoir bakteri pathogen)
• faktor alergi, genetic, GERD  masih kontroversial
• Mekanisme Inflamasi  terdapat peningkatan regulasi substansi inflamasi yang
merupakan respon dari imunitas adaptif dan bawaan
• Terapi medikamentosa  irigasi hidung, steroid intranasal, terapi tambahan
untuk penyakit penyerta
• Operasi : bila tidak teratasi dengan terapi medikamentosa adenoidektomi
dengan /tanpa irigasi antral  pada anak lebih tua bila gagal dapat
pertimbangkan FESS
• RSK pada anak dapat menjadi indikasi adanya pnyakit imunodefisiensi, fibrosis
kistik, dyskinesia silia primer
 Penyakit Penyerta Rinosinusitis Kronik

1 2 3
Penyakit saluran
Penyakit Imunodefisie nafas bawah
Alergi nsi

4 5 6 7

Rinosinusitis Fibrosis Kistik Diskinesia Vaskulitis

jamur silia primer
Peran alergi pada CRS tengantung pada fenotipe
dan endotype yang berbeda
Contoh : pada AFRS dan central compartement
atopic disesase
Rinitis alergi memberikan gejala yang tumpang
tindih dengan CRS

ALERGI
● Keadaan imunodefisiensi pada pasien CRS menyebabkan kurang
respon terhadap terapi standar dan memerlukan terapi khusus untuk
difisinesi imunnya
● Bila terdapat kecurigaan adanya defisiensi humoral tinggi sebaiknya
dirujuk ke ahli imunologi untuk pemeriksaan kadar immunoglobulin
serum
● Penting pada anamnesa ditanyakan riwayat penggunaan agen
imunosupresive seperti rituximab, kortikosteroid dan obat lain

IMUNODEFISIENS
I
● CRS sering terjadi bersamaan dengan peradangan pada
saluran napas bawah seperti asma, PPOK atau
bronkiektasis
● Pembedahan sinus endoskopik pada pasien asma terbukti
meningkatkan parameter klinis penyakit asma yang
terkendali

PENYAKIT
SALURAN NAPAS
BAWAH
● Fibrosis kistik (CF) adalah kelainan genetic disebabkan mutasi gen
pada regulator konduksi transmembrane fibrosis kistik
● Poliposis hidung bilateral pada anak indikator klinis pasien CF.
● Operasi sinus direkomendasikan pada pasien CF tanpa infeksi paru-
paru kronis atau dengan paru-paru yang ditransplantasikan dalam
upaya untuk memberantas bakteri gram negatif di sinus paranasal,
sehingga menghindari atau mencegah kolonisasi di paru-paru

FIBROSIS
KISTIK
● Kumpulan kelainan bawaan langka yang mempengaruhi motilitas silia (resesif
autosomal)
● PCD memiliki hubungan yang kuat dengan riwayat CRS
● PCD predisposisi infeksi bakteri contoh H. influenza, S. pneumoniae dan P.
Aeruginosa
● Tidak ada kriteria klinis yang tegas untuk mendiagnosis PCD  produksi
nitrat oksida (NA) hidung yang rendah dapat mengindikasikan PCD setelah
menyingkirkan kemungkinan CF dan ISPA
● Terapi makrolid jangka panjang terbukti memperlihatkan perbaikan yang
nyata

DISKINESIA
SILIA
PRIMER
●Jamur dapat ditemukan di lendir hidung baik di sinus yang sehat atau sakit.
●Ada beberapa bentuk penyakit sinus yang berhubungan dengan jamur sebagai patogen
●Terdapat 3 fenotipe CRS yang terkait jamur
●Fungus ball  debris jamur non invasif  manajemen dengan pembedahan
●Rinosinusitis jamur invasif (IFRS)
○ Berkaitan dengan status imunokompromise seperti diabetes, keganasan.
○ Hifa jamur terdapat di dalam mukosa memperlihatkan angio-invasi atau infiltratif 
trombosis, infark dan nekrosis
○ Patogen penyebab : spesies Zygomycetes (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) dan
Aspergillus.
○ Biasanya bersifat unilateral

RINOSINUSITIS
JAMUR
Tiga prinsip terapi IFRS
○Terapi antijamur sistemik
○Bedah endoskopi untuk debridemen jaringan nekrotik, yang mungkin perlu diulang
○Supresi imun pasien sebisa mungkin dihindari

Rinosinusitis jamur alergik (AFRS)

○ Subset dari CRS polipoid yang ditandai dengan adanya musin eosinofilik
dengan hifa jamur noninvasif dalam sinus dan terdapat hipersensitifitas tipe 1
terhadap jamur

RINOSINUSITIS
JAMUR
● 5 Kriteria major AFRS dari kriteria diagnostic Bent-Kuhn
○ Poliposis hidung
○ Ditemukan jamur pada pewarnaan
○ Musin eosinofilik tanpa invasi jamur ke jaringan sinus
○ Hiperensitifitas tipe 1 terhadap jamur
○ Hiperdensitas padat sinus pada ctscan dengan keterlibtan unilateral
● Kriteria minor AFRS : erosi tulang, charcot leyden crystals,
penyakit unilateral, peripheral eosinophilia, kultur jamur positif,
status imunokompromise atau diabetes
● Tatalaksana AFRS : pembedahan, kortikosteroid, imunoterapi
allergen, antijamur oral

RINOSINUSITIS
JAMUR
● Vaskulitis terkait ANCA (GPA, EGPA, MPA (mikroskopik poliangitis)) sering
melibatkan saluran nafas atas khususnya sinonasal
● GPA mempengaruhi hidung , paru-paru, ginjal
● gejala hidung biasanya pengerasan kulit, sekret di hidung, hidung tersumbat,
pendarahan, menurunnya indra penciuman dan nyeri wajah
● Tes ANCA  diagnosis vaskulitis.
● Manajemen : Irigasi hidung, kortikosteroid intranasal topikal, pelumas hidung
seperti tetes glukosa dan gliserin 25%, salep madu atau gel berair bersamaan
dengan debridemen yang teratur. Operasi adalah pilihan terakhir  memicu
peningkatan jaringan parut

VASKULITIS
● Granulomatosis eosinofilik dengan polyangiitis (EGPA) : bentuk
vaskulitis langka ditandai dengan asma onset dewasa, rinitis parah,
polip hidung dan manifestasi sistemik lainnya sebagai akibat dari
infiltrasi granulomatosa eosinofilik luas pada jaringan
● Sarkoidosis : penyakit inflamasi kronis multi-sistem dengan etiologi
yang tidak diketahui yang ditandai dengan granuloma non-kaseosa.

VASKULITIS
THANK YOU!!!!!