LAPORAN KASUS II

SEORANG NEONATUS ATERM DENGAN GANGGUAN NAFAS

BERAT DAN NEONATAL INFEKSI

DISUSUN OLEH :
RIZA ERNALDY
030. 10. 237

PEMBIMBING :
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
dr. Neni Sumarni, Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 19 OKTOBER 2015 26 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG 2015

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA

: RIZA ERNALDY

NIM

: 030.10.237

UNIVERSITAS

: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

JUDUL KASUS

: Bayi dengan Gangguan Nafas Berat dan Neonatal Infeksi

BAGIAN

: Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING

: dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

November, 2015
Pembimbing

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: By. Ny. S

Lahir

: 13 November 2015

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Semarang

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 42 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SD

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 34 Tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

No. CM

: 342545

Bangsal

: Perinatologi

Masuk RS

: 13 November 2015

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi,
dilakukan pada tanggal 17 November 2015 pukul 14.00 WIB di ruang perinatologi
dan didukung oleh catatan medis.
Keluhan utama

: Bayi merintih

Keluhan tambahan

: Tidak mau menyusu, nafas cuping hidung, retraksi dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS
Ibu G5P3A1, usia 34 tahun, hamil 39 minggu 5 hari, dengan HPHT 8 Februari
2015, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil, ibu
mengatakan tidak pernah mengeluh seperti mual ataupun muntah. Namun, ibu pasien
pernah demam yang tidak terlalu tinggi selama 2 hari pada usia kehamilan 34 minggu.
Demam sumeng-sumeng, tidak ada mencret, tidak ada batuk-pilek, tidak ada keluhan
lainnya. Setelah minum obat dari dokter demamnya sudah hilang. Riwayat trauma
sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi
dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat
perdarahan disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak
mengalami perubahan, yaitu 3 kali sehari. Ibu biasa melakukan pekerjaan rumah
tangga sendiri seperti mencuci, mengepel, memasak dan pekerjaan rumah tangga
lainnya. Pada tanggal 12 November 2015, pasien dijadwalkan untuk kontrol ke poli
kandungan RSUD Kota Semarang.
Setelah Masuk RS
Tanggal 12 November 2015 pukul 08.00 WIB Ibu datang ke poli kandungan
RSUD Kota Semarang untuk melakukan kontrol rutin. Menurut perkiraan dokter
bahwa pasien akan melahirkan pada tanggal 15 November 2015. Pada saat dilakukan
pemeriksaan ternyata kehamilannya sudah mengalami pembukaan 5 cm, kemudian
pasien dianjurkan dirawat untuk persiapan persalinan. Menurut perkiraan dokter
bahwa pasien akan melahirakan sekitar pukul 14.00 WIB.
Pasien dirawat diruang VK RSUD Kota Semarang sambil menunggu untuk
pembukaan lengkap. Setelah melewati waktu perkiraan, pasien belum ada tanda-tanda
akan melahirkan maka dilakukan induksi. Setelah ditunggu hingga pagi hari tanggal
23 November 2015 namun belum juga ada pembukaan lengkap dan persalinan serta
DJJ yang ireguler, kemudian disarankan untuk segera dilakukan tindakan (SC). Pukul
06.38 WIB, telah lahir bayi jenis kelamin laki - laki lahir dari ibu G5P3A1 hamil 39
minggu 5 hari, usia 34 tahun, lahir secara SC atas indikasi partus tak maju, bekas SC,
dan DJJ ireguler ditolong oleh dr. Kartika, SpOG di ruang OK RSUD Kota Semarang.
Ketuban keruh, jumlah kurang dan bau tidak khas.

Saat lahir bayi menangis tidak terlalu kuat, frekuensi jantung > 100x/menit,
gerak cukup aktif, napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung
biru. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis kuat. Berat
badan lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36
cm, APGAR score 8-9-10. Kemudian ibu dan bayi rawat gabung masuk ke bangsal
Dewi Kunti. Saat rawat gabung bersama ibunya, sekitar pukul 10.30 WIB ketika
ingin disusui ibunya bayi tidak mau menyusu, anak tampak tidak aktif, nafas tidak
teratur, nafas cuping hidung (+), tampak retraksi dada suprasternal. Kemudia perawat
Dewi Kunti melakukan evaluasi dan terlihat adanya gangguan nafas pada bayi.
Perawat segera melapor ke DPJP spesialis anak, dan mendapat advice untuk
dilakukan observasi di ruang perinatology.
Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu memiliki golongan darah AB rhesus postif dan ayah memiliki golongan darah

B rhesus positif.
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,

klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat suami menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.
Riwayat ibu mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing

bewarna merah selama kehamilan disangkal.

Riwayat ayah dan ibu merokok disangkal.
Sewaktu usia kehamilan 34 minggu, ibu pernah mengalami demam selama 2 hari
tanpa ada keluhan lainnya. Saat itu, ibu memeriksakan diri ke bidan dan sembuh

setelah minum obat.

Kesan : Riwayat demam pada usia kehamilan trimester 3.
Riwayat Pemeriksaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamujamuan disangkal oleh ibu.
Kesan : Pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Ibu pasien telah melahirkan sebanyak 3 kali dan kuret 1 kali. Anak pertama
hidup, usia saat ini 13 tahun. Anak kedua meninggal saat usia 5 bulan akibat sakit.
Anak ketiga meninggal saat usia 13 bulan akibat sakit. Anak keempat dikuret
dikarenakan janin tidak berkembang saat usia kehamilan 2 bulan. Bayi jenis kelamin
laki-laki lahir dari ibu G5P3A1 hamil 39 minggu 5 hari, usia 34 tahun, lahir secara
SC atas indikasi partus tak maju, bekas SC, dan DJJ ireguler ditolong oleh dr.
Kartika,Sp.OG di ruang OK RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 November 2015,
pukul 06.38 WIB. Ketuban keruh, jumlah kurang dan bau tidak khas.
Saat lahir bayi merintih, frekuensi jantung > 100x/menit, gerak cukup aktif,
napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu ujung-ujung biru. Kemudian
dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis kuat. Berat badan lahir 3500
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm, APGAR
score 8-9-10. Kemudian ibu dan bayi rawat gabung masuk ke bangsal Dewi Kunthi
Kesan : vigorous baby
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan
: 49 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada
: 36 cm
Perkembangan
- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B
: BCG
: Polio
:Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu adalah ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh asuransi BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Keluarga
Perkawinan
Umur
Konsanguitas
Keadaan sehat

Ayah
1
42 tahun
Sehat

Ibu
1
34 tahun
Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : milik sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari papan, 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih

: sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 November 2015, pukul 14.00 WIB di
ruang perinatologi. Bayi laki-laki usia 4 hari, berat badan lahir 3500 gram, panjang
badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 36 cm.
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas menggunakan alat bantu CPAP, tangisan
merintih, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah
Heart Rate
Pernapasan
Suhu
Saturasi O2

: tidak dilakukan pemeriksaan

: 115 x/menit, isi dan tegangan cukup
: 26x/menit
: 36,8 C (Axilla)
: 95%

Status Internus
Kepala
Normocephali, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar terbuka, ukuran
1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium (-), cephale
hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala

tidak ada kelainan, wajah ikterik (-)

Mata

Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).

Hidung
Napas cuping hidung (-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-).
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-).
Thorax
Paru
o Inspeksi
: Ikterik (-), hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+),
:

intercostal, dan epigastrial (-).

stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla

o Perkusi
:
o Auskultasi :

mammae (+/+).
pemeriksaan tidak dilakukan
suara napas dasar vesikuler, ronkhi (+/+),wheezing (-/-),

o Palpasi

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-).

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen
o Inspeksi

:
:
:
:

pulsasi ictus cordis tidak tampak

ictus cordis tidak teraba
batas jantung tidak dinilai
bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

: Ikterik (-), datar, pusat di tengah, segar, tidak tampak layu dan

tidak kehijauan, terpasang infus umbilicalis

o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi
: timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Laki laki, kedua testis mengisi skrotum, rugae skrotum terbentuk
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT

Superior
- /- /- /-/< 2 detik

Inferior
- /- /- /- /< 2 detik

Tonus
normotonus
normotonus
Kulit
Lanugo(+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).
Refleks Primitif :
Refleks Hisap
: (+) Kurang
Refleks Rooting
: (+) Kurang
Refleks Moro
: (+) Kurang
Refleks Palmar Grasp : (+) Kurang
Refleks Plantar Grasp : (+) Kurang

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal

Hb (gr/dl)

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

Na

Calc

GDS

(mm3)
290.000

136

4.6

1.28

95

127.000

13/11/15

17.3

52.90

(mm3)
20.000

16/11/15

15.6

46.80

5.600

Kesan : Hasil laboratorium terdapat leukositosis.

Pemeriksaan Foto Babygram

Kesan: gambaran neonatal pneumonia

4. Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total
New Ballard Score

Poin
4
3
3
4
3
3
20

Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (laki-laki)
Total

Poin
2
3
4
2
4
4
19

= maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 20 + 19
= 39

Kesan : kelahiran aterm 39- 40 minggu

9

KURVA LUBCHENKO

BBL : 3500 gr
Usia Kehamilan : 39 minggu
Hasil : Sesuai Masa Kehamilan
APGAR SCORE
Klinis

10

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory Effort

10

Kesan : vigorous baby

BELL SQUASH SCORE
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ketuban tidak normal

Kelainan bawaan
Asfiksia
Preterm
BBLR
Infeksi tali pusat
10

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 3 Observasi neonatal infeksi
GUPTE SCORE
Prematuritas

Cairan amnion berbau busuk

Ibu demam

Asfiksia

Partus lama

Vagina tidak bersih

KPD

Hasil : 3 Pemeriksaan darah rutin

DOWNS SCORE
Frekuensi nafas
Retraksi
Sianosis

0
<60x/menit
Tidak ada
Tidak ada

Air entry

Udara

Merintih

bilateral baik
Tidak merintih

1
60-80x/menit
Retraksi ringan
Sianosis
hilang
dengan O2
masuk Penurunan

2
>80x/menit
Retraksi berat
Sianosis
menetap

walaupun diberi O2
ringan Tidak ada udara

udara masuk
masuk
Dapat
didengar Dapat didengar tanpa

dengan stetoskop
alat bantu
Hasil: 6 gangguan nafas berat (RD) yang memerlukan alat bantu nafas
C.

RESUME
Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G5P3A1, usia 34 tahun, hamil 39 minggu 5

hari, tanggal 13 November 2015 Pukul 06.38 WIB secara SC atas indikasi partus tak
maju, bekas SC, dan DJJ ireguler ditolong oleh dr. Kartika, SpOG di ruang OK
RSUD Kota Semarang. Berat bayi lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, lingkar
kepala 35 cm dan lingkar dada 36 cm. Saat lahir bayi merintih, frekuensi jantung >
100x/menit, gerak cukup aktif, napas kurang teratur, dan warna kulit merah jambu
ujung-ujung biru. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai bayi menangis
kuat. Kemudian bayi dirawat bersama ibunya di ruang Dewi Kunti. Saat rawat
gabung bersama ibunya, sekitar pukul 10.30 WIB ketika ingin disusui ibunya bayi

11

tidak mau menyusu, anak tampak tidak aktif, nafas tidak teratur, nafas cuping hidung
(+), tampak retraksi dada suprasternal.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 17 November 2015 didapatkan :
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan merintih, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 144 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu
: 36,6 C (Axilla)
Status Internus
Terdapat retraksi dada suprasternal
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

: leukositosis

Babygram

: neonatal penumonia

Pemeriksaan Khusus
Ballard score

: Kelahiran aterm

Kurva Lubchenko

: Sesuai masa kehamilan

APGAR score

: Vigorous baby

Downscale

: Gangguan nafas berat

Bell Squash score

Gupte score

: Observasi neonatal infeksi

: Screening neonatal infeksiperiksa darah rutin

Kesan: Neonatus aterm, lahir SC, neonatal infeksi, gangguan nafas berat
D.

DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Aterm
-

Preterm
Aterm
Postterm

2. Gangguan Nafas Neonatus

i. Kelainan system respirasi:
a) Obstruksi saluran nafas atas: atresia koana, web laryngeal,
higroma, gondok, trakheomalasia, sindroma piere robin
b) Respiratory distress syndrome=hialin membrane diseases
c) Transient tachypnea of the newborn (TTN)
d) Pneumonia

12

e) Sindroma aspirasi mekoneum

f) PPHN (persistent pulmonary hypertention in newborn)
g) Pneumotoraks, atelectasis, perdarahan paru, efusi pleura, palsi
nerfus prenikus
h) Malformasi kongenital (misalnya: fistula trakheoesofageal, hernia
diafragmatika, emfisema lobaris, malformasi kistik adenomatoid)
i) Proses lambat: dysplasia bronkhopulmoner
ii. Sepsis
iii. Sistem kardiovaskular: penyakit jantung bawaan, gagal jantung
kongesti, PDA.
iv. Metabolic: asidosis, hipo/hipertermia, gangguan elektrolit, hipoglikemia
v. System hemopoetik: anemia
vi. Sistem Saraf Pusat: perdarahan, depresi farmakologi, asfiksia saat
lahir/depresi pernafasan.
3. Neonatal Infeksi
Berdasarkan Etiologi :
i. Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus,
Trikomoniasis,

Candidiasis

vaginalis,

gonorrhea,

non

gonococcal servitis, sifilis, komdiloma akuminata, ulkus molle,

limfogranuloma inguinal)
2. Ketuban
ii. Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii. Infeksi postnatal
1. Perawatan tali pusat tidak adekuat
2. Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)
3. Partus tindakan
4. Penolong persalinan
Berdasarkan Waktu :
iv. Early onset (< 72 jam)
1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis,
kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis,
sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma
inguinal)

13

v. Late onset (> 72 jam)

1. Perawatan tali pusat
2. Infeksi Nosokomial
E.

DIAGNOSIS KERJA
1. Neonatus aterm
2. Respiratory Distress Syndrome
3. Neonatal Infeksi

F.

TERAPI
Terapi awal (13 November 2015)
Medikamentosa :
CPAP (FiO2 60%, flow 6L/menit, PEEP 6 cmH2O
Infus D10% 10cc/jam
Inj. Ampisulbactam 2 x 250 mg iv
Inj. Ca Gluconas 2x1,75cc
Inj. Dopamin 3 meq
Infus aminofusin 1 gram/hari

G. PROGRAM
-

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

Tunda diet oral pasang OGT

Cek DR/GDS/elektrolit

Foto babygram

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: duabia ad bonam

I.

NASEHAT DI RUMAH JIKA SUDAH PULANG

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

14

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI
harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan
air, dekstrosa atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan
bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu

menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara
meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan
sampai ia mengeluarkan udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian
imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Kejang
Suhu tubuh 38C
Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya
FOLLOW UP
NAMA : By. Ny. S

NO. RM : 342545

UMUR : Lahir 13 November 2015 pukul 06.38 WIB

TANGGAL/J
PERJALANAN PENYAKIT/

RUANG : Perinatologi

AM
13/11/2015

DIAGNOSA
S: Kondisi bayi:

U: 0 hari

Diet (-)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, kurang

BB: 3500 gr
HR: 158x/m

PERINTAH DOKTER
Terapi

CPAP
Infus D10% 10cc/jam
Injeksi ampisulbaktam 2 x

15

RR: 65x/m
T: 36.6oC
Sat O2: 75%
N: i/t cukup

aktif
O: Status Internus
Hidung: NCH (+)
Thoraks: simetris, retraksi suprasternal
(+)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

14/11/2015
U: 1 hari
BB: 3500 gr
HR: 124x/m
RR: 56x/m
T: 36.8oC
Sat O2: 9295%
N: i/t cukup

2x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:Refleks hisap (+), lemah
Merintih(+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal Infection
S: Kondisi bayi:

2x1.75cc
Dopamine 3 meq/kgBB
Aminofusin 1 gram/hari

Program
Tunda diet OGT
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi

oksigen
Cek darah rutin, GDS dan

elektrolit
Foto babygram

Terapi

aktif
O: Status Internus
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop

250 mg IV (H-2)
Injeksi Ca gluconas

2x1.75cc
Dopamine 3 meq/kgBB/
Aminofusin 1 gram/hari
PO: sucralfat 0,3 cc/12 jam

(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

3x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+) lemah
-Menangis merintih (+)

U: 2 hari

Diet (+)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, kurang

ronchi (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

15/11/2015

250 mg IV (H-1)
Injeksi Ca gluconas

Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
S: nafas spontan (+) adekuat
O: Status Internus

CPAP
Infus D10% 10cc/jam
Injeksi ampisulbaktam 2 x

Program
Tunda dietOGT
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi
oksigen

Terapi lanjut

16

BB: 3500 gr
HR: 108x/m
RR: 36x/m
Sat O2: 9098%
T: 36.4oC
N: i/t cukup

16/11/2015
U: 3 hari
BB: 3500 gr
HR: 110x/m
RR: 35x/m
Sat O2: 9097%
T: 36.7oC

Thoraks: simetris, retraksi (+)

Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),
ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
Refleks:
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
S: cukup aktif, reflek buka mata (+),
O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+)
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection

Program
Terapi lanjut
Cek darah rutin

S: cukup aktif, reflek buka mata (+)

O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+) minimal
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

Program:
CPAP
Antibioik diganti

N: i/t cukup

17/11/2015
U: 4 hari
BB: 3500 gr
HR: 115x/m
RR: 26x/m
Sat O2: 95%
T: 36,8 C
N: i/t cukup
18/11/2015
U: 5 hari
BB: 3500 gr
HR: 122x/m
RR: 25x/m

ronchi (+/+)
Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection
S: cukup aktif, nafas spontan adekuat,
secret kental
O: Status Internus
Thoraks: simetris, retraksi (+) minimal
Cor: dbn
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+),

meropenem 2x80 mg
Amoksilin 1x50 mg
ASI 5-7 cc
Terapi lain lanjut

Program:
Terapi lanjut
Azrytomisin 1x40 mg

ronchi (+/+)

17

Sat O2: 93%

T: 36,6 C
N: i/t cukup

Abdomen: dbn
-Refleks hisap (+)
Assesment
Neonatus aterm
Gangguan nafas berat
Neonatal infection

18