LAPORAN KASUS THT

PRESBIKUSIS
Pembimbing: dr. Anna Maria Suciaty, Sp. THT

Disusun oleh: Raden Roro Marina Rizky Utami 030.09.190

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT Rumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor Periode 15 Juli 2013- 24 Agustus 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN THT

Tanggal : 25 Juli 2013

No. Registrasi : 26-16-21 I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. Adjat Sudrajat : 60 tahun : Laki-laki : Islam : Sunda : Wiraswasta : SMA : Bogor

II. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Juli 2013 pada pukul 11.30 WIB.

a.

Keluhan Utama Telinga kiri berdenging sejak 5 bulan yang lalu

b. Keluhan Tambahan Penurunan pendengaran pada kedua telinga c. Riwayat Penyakit Sekarang Tn. Adjat, seorang laki-laki datang ke Poliklinik THT Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi dengan keluhan telinga kiri berdenging sejak 5 bulan yang lalu. Pada awalnya, 5 bulan yang lalu, terlebih dahulu pasien merasakan telinga kiri pasien seperti kemasukan air, pasien juga merasa suara yang didengarnya seperti memantul. Keluhan ini muncul tiba-tiba. Kemudian, setelah rasa kemasukan air tersebut mulai menghilang, barulah timbul suara berdenging. Pasien juga mengeluhkan

pendengarannya menjadi berkurang pada kedua telinga. Pasien tidak merasa pusing. Pada telinga pasien juga tidak pernah mengeluarkan cairan. Pasien sudah mencoba untuk berobat, namun keluhan telinga kiri pasien berdengung tetap belum hilang. Pasien diberikan vitamin dan dilakukan pengangkatan serumen.

d. Riwayat Penyakit Dahulu Paien mengaku tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit hepatitis sekitar 10 tahun yang lalu dan kolesterol yang tidak terkontrol. Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien. e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidk ada yang mengalami hal serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Tanda vital : Tampak sakit ringan : Suhu Nadi Pernapasan Tekanan darah Kesadaran Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas : Compos mentis : Normocephali : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status THT 1. Pemeriksaan Telinga KANAN Normotia, Nyeri tekan tragus (-) Daun Telinga KIRI Normotia, Nyeri tekan tragus (-)

Nyeri tekan RA (-), Nyeri Retroaurikuler Nyeri tekan RA (-), Nyeri tekan Mastoid (-) Nyeri tarik auricula (-), tidak hiperemis, tidak oedem Preaurikuler tekan Mastoid (-) Nyeri tarik auricula (-), tidak hiperemis, tidak oedem

LIANG TELINGA Lapang Tidak hiperemis Lapang/sempit Warna epidermis (-) (+) (-) Sekret Serumen Kelainan lain Membran Timpani (-) (+) (-) Lapang Tidak hiperemis

Gambaran membran timpani telinga kanan terlihat

Intak (+), Refleks cahaya (+), retraksi (-), hiperemis (-)

sklerotik, Intak (+) refleks cahaya (-), retraksi (-),

bulging (-), hiperemis (-)

2. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran a) Pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan garpu tala Tidak dilakukan pemeriksaan b) Pemeriksaan menggunakan Audiometri

Kesan: Pada pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral, simetris, gambaran audiogramnya curam (Presbikusis).

3. Pemeriksaan Hidung KANAN Tidak ada Daerah sinus frontalis (-), sinus ethmoidalis (-), sinus maxillaris (-) (-) Krepitasi Deformitas Nyeri tekan KIRI Tidak ada Daerah sinus frontalis (-), sinus ethmoidalis (-), sinus maxillaris (-) (-)

RINOSKOPI ANTERIOR Normal Normal Normal Sulit dinilai Sulit dinilai Lapang Tidak hiperemis (-) tidak deviasi Normal Vestibulum Konka inferior Konka media Konka superior Meatus nasi Kavum nasi Mukosa Sekret Septum Dasar hidung Normal Normal Normal Sulit dinilai Sulit dinilai Lapang Tidak hiperemis (-) tidak deviasi Normal

RINOSKOPI POSTERIOR Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Koana Mukosa konka Sekret Muara tuba eustachius Tidak dilakukan pemeriksaan
5

Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Adenoid

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fossa Rusenmuler

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Atap nasofaring

Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Faring Arkus Faring Pilar anterior Palatum molle Mukosa Faring Uvula Tonsil palatina : Tenang dan simetris : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tenang, tidak bergranula, tidak ada post nasal drip : Tenang dan letak ditengah : Besar Warna Kripta Detritus : T1-T1 : Merah muda : (-) : (-)

Perlekatan: Tidak ada Pilar posterior Gigi geligi : Tidak ada kelainan : Cukup bersih

5. Hipofaring Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Pemeriksaan Laring Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Leher Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Maksilo Fasial Simetris, paralisis nervus kranialis (-), nyeri tekan frontalis (-), nyeri tekan pangkal maksila (-).

IV. RESUME Tn. Adjat, seorang laki-laki datang ke Poliklinik THT Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi dengan keluhan tinitus pada AS sejak 5 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien merasaka seperti ada air diteliganya baru setelah itu timbul tinitus. Semakin lama, pasien merasa pendengarannya berkurang pada kedua telinganya namun lebih terasa pada telinga kiri. Pada pemeriksaan fisik semua dalam batas normal kecuali pada membran timpani AD nampak gambaran sklerotik sehingga tidak terdapat refleks cahaya.

V. DIAGNOSIS KERJA Presbikusis

VI. DIAGNOSA BANDING 1. Sindrom meniere 2. Penggunaan obat ototoksis

VII. RENCANA PENGOBATAN Medikamentosa: Betahistin 6mg, diberikan 2 kali sehari selama 10 hari. Vitamin B 12, diberikan 2 kali sehari selama 10 hari.

Non-medikamentosa: Hindari suara keras Hindari makanan berlemak untuk menghindari faktor resiko Hindari mengkorek telinga

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN -

IX. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam Ad fuctionam : Dubia ad malam

DOKTER MUDA DOKTER PENGAWAS TANDA TANGAN

: Raden Roro Marina Rizky Utami : dr. Anna Maria Suciaty, Sp.THT :

PENILAIAN

ANALISA KASUS

A. Diagnosis Diagnosis Presbikusis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan audiometri sebagai berikut:

Anamnesis : Tn. Adjat yang berusia 60 tahun, seorang laki-laki datang ke Poliklinik THT Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 25 Juli 2013 dengan keluhan telinga kiri berdenging sejak 5 bulan yang lalu. Pada awalnya, 5 bulan yang lalu, terlebih dahulu pasien merasakan telinga kiri pasien seperti kemasukan air, pasien juga merasa suara yang didengarnya seperti memantul. Keluhan ini muncul tiba-tiba. Kemudian, setelah rasa kemasukan air tersebut mulai menghilang, barulah timbul suara berdenging. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya menjadi berkurang pada kedua telinga.

Interpretasi: Dari keluhan pasien, dimana telinga pasien berdengin dan terjadinya penurunan pendengaran simetris pada kedua telinga, merupakan gejala dari presbikusis. Ditambah dengan faktor resiko berupa usia 60 tahun, semakin memperkuat pada diagnosis presbikusis.

Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan fisik semua dalam batas normal kecuali pada membran timpani AD nampak gambaran sklerotik sehingga tidak terdapat refleks cahaya.

Interpretasi: Dalam pemeriksaan fisik pasien ini, tidak ditemukan kelainan yang khas, namun sudah ditemukan membran timpani yang sklerotik pada AD, yang merupakan satu ciri dari penuaan.

Pemeriksaan penunjang:

Kesan: Pada pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral, simetris, gambaran audiogramnya curam (Presbikusis).

B. Rencana pengobatan Medikamentosa: Betahistin 6mg, diberikan 2 kali sehari selama 10 hari. Vitamin B 12, diberikan 2 kali sehari selama 10 hari.

Non-medikamentosa: Hindari suara keras Hindari makanan berlemak untuk menghindari faktor resiko Hindari mengkorek telinga

10

TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI TELINGA

a) Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dan tangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang, dengan panjang 2,5 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Serumen memiliki sifat antimikotik dan bakteriostatik dan juga repellant terhadap serangga. Serumen terdiri dari lemak (46-73 %), protein, asam amino, ion-ion mineral, dan juga mengandung lisozim, immunoglobulin, dan dan asam lemak tak jenuh rantai ganda. Asam lemak ini menyebabkan kulit yang tak mudah rapuh sehingga menginhibisi pertumbuhan bakteri. Oleh karena komposisi hidrofobiknya, serumen dapat membuat permukaan kanal menjadi impermeable, kemudian mencegah terjadinya maserasi dan kerusakan epitel.

11

b) Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan : batas luar : membran timpani batas depan : tuba eustachius batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) batas belakang : aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis. batas atas : tegmen timpani (meningen/otak) batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window) dan tingkap bundar (round window) dan promontorium. Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran sharpnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Tulang pendengaran didalam telinga saling berhubungan . Prosessus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat dengan inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring, dengan telinga tengah. c) Telingan Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea, tampak skala vestibuli disebelah atas, skala timpani disebelah bawah, dan skala media diantaranya. Skala
12

vestibuli dan skala timpani berisi cairan perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat pada perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut dengan membrane vestibule (Reissners membrane), sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak Organ corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis Corti, yang membentuk Organ Corti.

B. FISIOLOGI PENDENGARAN Telinga berfungsi sebagai indra pendengaran. Adapun fisiologi pendengaran adalah sebagai berikut : Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga
13

akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia selsel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut , sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius sampai ke korteks pendengaran ( area 39-40 ) di lobus temporalis.

14

PRESBIKUSIS
1. Definisi Presbikusis adalah tuli sensorineural frekuensi tinggi umumnya terjadi pada usia 65 tahun, simetris pada telinga kiri dan kanan.(1)

2.

Epidemiologi Secara global prevalensi presbikusis bervariasi, diperkirakan terjadi pada 30-45% orang dengan usia di atas 65 tahun. Menurut WHO pada tahun 2005 akan terdapat 1.2 milyar orang akan berusia lebih dari 60 tahun, dari jumlah tersebut 60 % diantaranya tinggal di negara berkembang. Menurut perkiraan WHO pada tahun 2020 populasi dunia berusia diatas 80 tahun juga akan meningkat sampai 200 %. Di Indonesia jumlah penduduk berusia lebih dari 60 tahun pada tahun 2005 diperkirakan mencapai 19.9 juta atau 8.48 % dari jumlah populasi. Pada tahun 2025 jumlah tsb akan meningkat menjadi 4 kali lipat dari jumlah tahun 1990, dan merupakan jumlah tertinggi di dunia. Juga terjadi peningkatan usia harapan hidup dari usia 59.8 tahun ( 1990 ) menjadi 71.7 % pada tahun 2020.

3.

Etiologi Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga kejadian presbikusis mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran secara berangsur merupakan efek kumulatif dari pengaruh faktor-faktor tersebut diatas. (1) Biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Progesifitas penurunan pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, pada laki-laki lebih cepat dibandingkan dengan perempuan.

4.

Klasifikasi Presbiakusis diklasifikasikan menjadi 4, antara lain : a. Presbiakusis Sensori Tipe ini menunjukkan atrofi epitel disertai dengan hilangnya sel rambut dan sel penyokong organ corti di membrana basalis koklea dan karena itu khas berupa
15

hilangnya pendengaran nada tinggi, yang dimulai setelah usia pertengahan. Ciri khas dari tipe presbikusis sensori ini adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi. (2,3) b. Presbiakusis Neural Tipe ini memperlihatkan atrofi sel-sel saraf di koklea dan jalur saraf pusat. Tidak didapati adanya penurunan ambang terhadap frekuensi tinggi bunyi. Keparahan tipe ini menyebabkan penurunan diskriminasi kata-kata dan dapat dijumpai sebelum terjadinya gangguan pendengaran. Efeknya tidak disadari sampai seseorang berumur lanjut sebab gejala tidak akan timbul sampai 90% neuron akhirnya hilang. Bila neuron ini berkurang dibawah yang dibutuhkan untuk transmisi getaran , maka terjadilah resbikusis neural. Menurunnya jumlah neuron pada koklea lebih parah terjadi pada basal koklea. Dan atrofi yang luas pada ganglion spiral. (2,3) c. Presbikusi Strial (metabolik) Tipe presbikusis yang sering didapati dengan ciri khas kurang pendengaran yang mulai timbul pada dekade ke-6 dan berlangsung perlahan-lahan. Kondisi ini diakibatkan terjadinya abnormalitas strial vaskularis berupa atropi daerah apikal dan tengah dari koklea. Strial vaskularis normalnya berfungsi menjaga keseimbangan bioelektrik, kimiawi, dan metabolik koklea, proses ini berlangsung pada usia 30-60 tahun. (2,3) d. Presbikusis Kondusif Koklea (mekanik) Pada Presbiakusis jenis ini diduga diakibatkan oleh terjadinya perubahan mekanisme pada membran basalis koklea sebagai akibat proses menua. Secara audiogram ditandai dengan penurunan progresif dari sensitifitas di seluruh daerah tes. Terjadi perubahan gerakan mekanik dari duktus koklearis dan atrofi dari ligamentum spiral.(2,3)

5.

Patofisiologi Dengan makin lanjutnya usia terjadi degenerasi primer di organ corti berupa hilangnya sel epitel saraf yang dimulai pada usia pertengahan. juga dketahui bahwa keadaan yang sama terjadi pula pada serabut aferen dan eferen sel sensorik dari koklea. Terjadi pula perubahan pada sel ganglion siralis di basal koklea. Di samping itu juga terdapat penurunan elastisitas membran basalais di koklea dan membrana timpani.

16

Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan NVIII. Pada koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada organ corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular juga terjadi pada strain vaskularis. Selain itu terdapat pula perubahan berupa berkurangnya jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama terjadi juga pada myelin akson saraf.

6.

Gejala Beberapa dari tanda dan gejala yang paling umum dari penurunan pendengaran : 1. 2. 3. Kesulitan mengerti pembicaraan Ketidakmampuan untuk mendengarkan bunyi-bunyi dengan nada tinggi. Kesulitan membedakan pembicaraan; bunyi bicara lain yang parau atau bergumam 4. Masalah pendengaran pada kumpulan yang besar, terutama dengan latar belakang yang bising 5. 6. 7. Latar belakang bunyi berdenging atau berdesis yang konstan Perubahan kemampuan mendengar konsonan seperti s, z, t, f dan g Suara vokal yang frekuensinya rendah seperti a, e, i, o, u umumnya relatif diterima dengan lengkap.

7.

Terapi 1. Vitamin Vitamin B kompleks memberikan 43,5% kemajuan dalam pendengaran. Vitamin A banyak dicoba dengan hasil yang lebih memuaskan.(4) 2. Rehabilitasi Rehabilitasi sebagai upaya untuk mengembalikan fungsi pendengaran dilakukan dengan pemasangan alat bantu dengar ( hearing aid ) (1). Pemasangan alat bantu dengar hasilnya akan lebih memuaskan bila dikombinasikan dengan latihan membaca ujaran ( speech reading ), dan latihan mendengar ( auditory training ), prosedur pelatihan tersebut dilakukan bersama ahli terapi wicara (speech therapist). Tujuan rehabilitasi pendengaran adalah memperbaiki efektifitas pasien dalam komunikasi sehari-hari. Pembentukan suatu program rehabilitasi untuk mencapai tujuan ini tergantung pada penilaian menyeluruh terhadap gangguan komunikasi
17

pasien secara individual serta kebutuhan komunikasi sosial dan pekerjaan. Partisipasi pasien ditentukan oleh motivasinya. Oleh karena komunikasi adalah suatu proses yang melibatkan dua orang atau lebih, maka keikutsertaan keluarga atau teman dekat dalam bagian-bagian tertentu dari terapi terbukti bermanfaat. Membaca gerak bibir dan latihan pendengaran merupakan komponen tradisional dari rehabilitasi pendengaran. Pasien harus dibantu untuk memanfaatkan secara maksimal isyarat-isyarat visual sambil mengenali beberapa keterbatasan dalam membaca gerak bibir. Selama latihan pendengaran, pasien dapat melatih diskriminasi bicara dengan cara mendengarkan kata-kata bersuku satu dalam lingkungan yang sunyi dan yang bising. Latihan tambahan dapat dipusatkan pada lokalisasi, pemakaian telepon, cara-cara untuk memperbaiki rasio sinyal-bising dan perawatan serta pemeliharaan alat bantu dengar. Program rehabilitasi dapat bersifat perorangan ataupun dalam kelompok. Penyuluhan dan tugas-tugas khusus paling efektif bila dilakukan secara perorangan, sedangkan program kelompok memberi kesempatan untuk menyusun berbagai tipe situasi komunikasi yang dapat dianggap sebagai situasi harian normal untuk tujuan peragaan ataupun pengajaran. Pasien harus dibantu dalam mengembangkan kesadaran terhadap isyarat-isyarat lingkungan dan bagaimana isyarat-isyarat tersebut dapat membantu kekurangan informasi dengarnya. Perlu diperagakan bagaimana struktur bahasa menimbulkan hambatan-hambatan tertentu pada pembicara. Petunjuk lingkungan, ekspresi wajah, gerakan tubuh dan sikap alami cenderung melengkapi pesan yang diucapkan. Bila informasi dengar yang diperlukan untuk memahami masih belum mencukupi, maka petunjuk-petunjuk lingkungan dapat mengisi kekurangan ini. Seluruh aspek rehabilitasi pendengaran harus membantu pasien untuk dapat berinteraksi lebih efektif dengan lingkungannya.

8.

Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad fuctionam : Bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Suwento R, Hendamin H. Gangguan Pendengaran Pada Geriatri, dalam: Soepardi EA, Iskandar N. Editor, Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Edisi Keenam, Jakarta, Gaya Baru,2007;Hal 44-45 2. Inner ear, Presbycusis, Available from www.emedicine.com, Last update on July 27, 2013 3. 4. Presbycusis, available from www.uvahealth.com, last update on July 27, 2013 Wiyadi MS, Pendengaran pada Usia Lanjut (Presbiakusis), Cermin Dunia Kedokteran No.35 [online] 2002 [cited 2013 July 27], Available from ;

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10PendengaranPadaUsiaLanjut.pdf/10_Pendenga ranPadaUsiaLanjut.html

19