Oleh
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Usia
: 29 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal lahir
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
Keluhan Tambahan :
Pendengaran berkurang pada telinga kanan disertai nyeri menelan.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan berdengung pada telinga kanan. Keluhan ini dirasakan
oleh pasien sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Hal tersebut dirasakan
pasien setelah keramas dan kemasukan air pada telinga kanannya. Pasien juga sedang
pilek sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan belum berobat ke dokter. Selain itu,
pasien juga mengeluh pendengarannya menurun dan nyeri saat menelan makanan.
Pasien memiliki riwayat merokok.
Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi obat
juga disangkal oleh pasien. Riwayat asma disangkal.
Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dalam sehari dapat menghabiskan 1 bungkus
rokok (12batang)
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
-
Suhu
Nadi
Respirasi
Tekanan darah
: Afebris
: 83 x/menit
: 20 x/menit
: 110/70 mmHg
B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
Daun telinga
Edema (-), hiperemis (-), massa (-)
Serumen(-), hiperemis(-)
Hiperemis (+)
Daerah Retro Aurikuler
Normal, Tidak terdapat massa
TEST PENALA
RINNE :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
WEBER :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
SCWABAH :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
TEST BERBISIK :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
AUDIOGRAM :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
2.
HIDUNG
2.1.
Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar
Vestibulum
Lubang Hidung
Rongga Hidung
Septum
Konka Inferior
Meatus Inferior
Pasase Udara
: +/+
Koana
Sekret
Konka
Torus Tubarius
Fossa Rosenmuller
Adenoid
Arkus faring
: Hiperemis (+)
Uvula
Dinding Faring
: Hiperemis (+)
3. FARING
Palatum
: Tenang
: (-)
Reflek Muntah
: Positif
4. LARING
Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan
Epiglotis
Plika Ariepiglotika
Aritenoid
Rima Glotia
Fossa Piriformis
Trakhea
5. MAKSILOFASIAL
KGB
: Normal
Massa
: (-)
IV. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dalam keadaan sakit ringan dan status
generalis dalam batas normal. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien yaitu telinga
terasa berdengung disertai dengan penurunan pendengaran sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pada pemeriksaan telinga kanan membrane timpani bulging, hiperemis,
cone of light negatif. Pada pemeriksaan hidung, konka inferior dextra sinistra hipertropi
dan sekret berwarna kekuningan pada kedua hidung. Pada pemeriksaan arkus faring
hiperemis, dinding faring hiperemis, tonsil T3-T3 terdapat kripta dan detritus.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kultur bakteri
VI.
VII.
VIII.
DIAGNOSA KERJA
Otitis Media Acute Auricularis Dextra
DIAGNOSA BANDING
-
PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
Edukasi
:
Perbanyak minum air putih, hindari makanan dan minuman yang dapat memicu
reaksi radang (makanan berminyak, pedas serta dingin). Olahraga yang teratur.
Asupan gizi yang baik untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Mencegah infeksi
saluran napas atas.
Mendikamentosa :
- Antibiotik
: Amoxicilin 3 x 500 mg
- Dekongestan
: Pseudoefedrin 3 x 60 mg
- Mukolitik
: Ambroxol 3 x 30 mg
- Anti Inflamasi : Methylprednisolone 3 x 4 mg
Miringotomi : merupakan terapi third-line pada pasien yang mengalami kegagalan
terhadap dua kali terapi antibiotic pada satu episode OMA.
X. KOMPLIKASI
Otitis Media Supuratif Kronik
Abses Sub-periosteal
Mastoiditis Akut
XI.
PROGNOSA
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanactionam
: dubia ad bonam