LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Nindya Shinta, Sp.THT-KL

Oleh
Arifah Nur Hasanah
NIM 142011101097

LAB/SMF THT-KL RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 1. IDENTITAS PASIEN

◉ Nama : Tn. A
◉ Jenis Kelamin : Laki-laki
◉ Umur : 64 tahun
◉ Pekerjaan : Pensiunan Guru
◉ Alamat : Lumajang
◉ No Rekam Medik : 272939
◉ Tanggal pemeriksaan : 16 Oktober 2019
 ANAMNESIS

Auto anamnesis dilakukan kepada pasien di Poli THT RSDS.

“
RIWAYAT PENYAKIT
◉ Keluhan Utama
Hidung berbau

◉ Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki, bernama Tn. A, usia 64 tahun datang ke poliklinik
THT RSD dr. Soebandi dengan keluhan utama hidung berbau.
Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Hidung berbau hilang
timbul bergantian hidung kanan dan kiri. Keluhan disertai dengan
hidung tersumbat terutama di hidung kanan. Hidung berbau dan
tersumbat telah dirasakan sejak 17 tahun yang lalu (th. 2002),
sempat tidak muncul karena pengobatan, lalu muncul kembali dan
memberat 1 bulan terakhir.
.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien juga merasakan ingus mengalir di tenggorokan hilang timbul
pada 1 bulan terakhir ini tidak pernah berhenti. Pasien tidak mengeluh
wajah terasa berat, sakit kepala tidak ada, riwayat hidung berdarah
tidak ada. Riwayat sakit gigi tidak ada, pasien memakai gigi palsu pada
gigi atas. Riwayat batuk pilek dan demam disangkal. Terdapat riwayat
bersin-bersin lebih dari 5 kali berturut–turut dalam setiap serangan
diikuti dengan ingus encer, penurunan penciuman, terutama di pagi
hari atau bila udara dingin. Keluhan ini dirasakan hampir setiap hari.
Pasien sudah berobat sebelumnya tapi sering kambuh lagi.

Pasien tidak mengeluhkan riwayat nyeri tenggorokan, riwayat batuk

pilek tidak ada, riwayat suara parau tidak ada, riwayat amandel tidak
ada. Riwayat nyeri telinga tidak ada, penurunan pendengaran tidak
ada, telinga berdenging disangkal.
 PERJALANAN PENYAKIT

17 tahun yll 1 bulan yll

 RIWAYAT PENGOBATAN
Cetirizine, Demacolin, Amlodipin

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat alergi disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat hipertensi
ada, riwayat diabetes mellitus tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita alergi,
asma, hipertensi, dan diabetes mellitus.

RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN

Pasien menyangkal adanya keluarga atau sekitar yang menderita
penyakit yang sama, batuk pilek, atau demam.
 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik status generalis dan

status THT-KL.

“
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernafasan : 18 x/menit

Kepala/Leher : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mukosa sianosis (-), dyspnea (-)
Muka : wajah simetri, allergic shinner (-), allergic sallute (-)
Sinus paranasal : nyeri tekan sinus (-)

Kesan : hipertensi
STATUS THT AD AS

TELINGA

MAE AD AS Membran Timpani AD AS

Hiperemi - - Warna putih putih
Sekret - - Refleks Cahaya + +
Edema - - Retraksi - -
Serumen + + Bulging - -
Furunkel - - Perforasi - -
STATUS THT

HIDUNG
Deformitas: (-)
Inspeksi Lesi : (-)
Krepitasi: (-)
Palpasi Nyeri tekan daerah sinus: (-)
Septum : hiperemi (-), edema (-) deviasi (-)
Mukosa
Rinoskopi • Cavum nasi: edema -/-, hiperemi -/-, lesi -/-
Anterior • Konka media: edema +/-, hiperemi +/+, massa -/-
• Konka inferior: edema +/-, hiperemi -/-, massa -/-
Meatus media : sekret +/-
STATUS THT

HIDUNG
STATUS THT

TENGGOROK

Mukosa faring hiperemi (-), edema (-)

Lidah deviasi (-)

Uvula deviasi (-), hiperemi (-)

Arcus Faring hiperemi (-), edema (-), post nasal drip (-)

Tonsil ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/-

 RESUME
Pasien laki-laki, bernama Tn. A, usia 64 tahun datang ke poliklinik THT RSD dr. Soebandi dengan
keluhan utama hidung berbau. Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Hidung berbau hilang timbul
bergantian hidung kanan dan kiri. Keluhan disertai dengan hidung tersumbat terutama di hidung kanan.
Hidung berbau dan tersumbat telah dirasakan sejak 17 tahun yang lalu (th. 2002), sempat tidak muncul
karena pengobatan, lalu muncul kembali dan memberat 1 bulan terakhir. Pasien juga merasakan ingus
mengalir di tenggorokan hilang timbul pada 1 bulan terakhir ini tidak pernah berhenti. Terdapat riwayat
bersin-bersin lebih dari 5 kali berturut–turut dalam setiap serangan diikuti dengan ingus encer,
penurunan penciuman, terutama di pagi hari atau bila udara dingin. Keluhan ini dirasakan hampir setiap
hari. Pasien sudah berobat sebelumnya tapi sering kambuh lagi. Pasien sebelumnya telah mendapat
pengobatan dengan demacolin dan cetirizine. Pasien belum pernah mendapatkan obat semprot hidung,

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konka media hiperemi dan edema pada hidung kanan, ditemukan
sekret/pus pada ostium media hidung kanan pasien.
 DIAGNOSIS BANDING
Rhinosinusitis Kronik tanpa Polip
Rinitis Alergi + Sinusitis Maksilaris Kronik
Corpus Alienum Hidung

DIAGNOSIS KERJA
Rhinosinusitis Kronik tanpa Polip Eksaserbasi Akut
 TATALAKSANA
Menghindari faktor predisposisi
- Perubahan suhu, kelembapan, debu

Medikamentosa
- Fluticasone Propionate 27,5mcg/spray 2x spray pada pagi hari
- Metilprednisolon 8mg/Tremenza 1 tab (Pseudoefedrin
60mg/Tripolidine 2,5mg) 3x1
- Amoxicillin 3x500mg
 PLANNING
Diagnostik
Foto polos sinus posisi Waters
Skin Prick Test
Test Eosinofil pada sekret
Tes biakan dan sensitivitas kuman

Monitoring
Keluhan pasien setelah 3 minggu pengobatan
Pemeriksaan rinoskopi anterior melihat sekret di meatus media
 PLANNING
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan
yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.
• Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien:
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, komplikasi, dan prognosis.
• Menjelaskan kepada pasien tentang pencegahan yang harus dilakukan
agar penyakit tidak sering kambuh, tidak merokok, dan memakai masker
saat keluar rumah.
• Menjelaskan pasien untuk meningkatkan kondisi badan, rajin
berolahraga, makanan cukup bergizi, dan istirahat cukup.
19
20
21
 PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
 PENUNJANG
Foto Waters Tanggal 10 Oktober 2019

• Sinus frontalis, sinus

etmoidalis, dan sinus
sphenoidalis kanan kiri
normal
• Tampak perselubungan
pada sinus maksilaris
kanan
• Septum nasi di tengah

Kesan: Sinusitis Maksilaris Dekstra

Terimakasih!