I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn AA Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 18 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah No. CM :

Pekerjaan : Pelajar Tgl Masuk RS : 16 Agustus 2021

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 16 Agustus 2021 di ruang Poli THT
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.
A. Keluhan Utama
Rasa penuh pada kedua hidung
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 16 Agustus 2021 dengan
keluhan saat ini sudah dirasakan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan juga
dirasakan lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan pasien bersifat hilang timbul, dan
telah dirasakan sejak 3 tahun terakhir. Menurut pasien keluhan kadang terasa lebih berat di
hidung sebelah kanan dan terkadang dihidung sebelah kiri. Pasien mengaku keluhan muncul
terutama ketika terkena udara yang dingin, terpapar debu atau asap kendaraan serta sehabis
olahraga. Keluhan berkurang ketika pasien mencuci muka seperti saat wudhu/ Keluhan
hidung tersumbat juga disertai dengan keluar cairan ingus berwarna jernih dengan jumlah
yang banyak, kental dan berbau amis tanpa disertai darah. Pasien juga merasa nyeri pada
bagian dahi ketika disentuh dan terkadang terasa berat saat menunduk. Pasien mengaku
sehari sebelum masuk rumah sakit ia mengalami mimisan ketika melakukan pekerjaan rumah
dan mimisan berhenti spontan setelah ditutup dengan kapas. Pasien mengaku jarang
mengalami mimisan dan ini pertama kali dalam tahun ini. Keluhan demam dan batuk
disangkal.

C. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah melakukan pengobatan terkait keluhan saat ini.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat bronchitis 4 tahun yang lalu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat alergi dan asma pada ayah pasien. Adik pasien memiliki keluhan yang
serupa
F. Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien makan 3x sehari, dengan lauk bervariasi dengan selingan buah

G. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok 3 batang sehari sejak 8 tahun yang lalu., tidak
mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : GCS E4 M6 V5, kompos mentis

Tanda Vital
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Nadi : 93 kali/menit
• Suhu : 36,2 oC
• Pernapasan : 22 kali/menit
• SpO2 : 99%

Pemeriksaan Sistem
• Kepala
Ukuran normal, jejas (-), rambut hitam, dan benjolan (-).

• Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).

• Hidung
Bentuk normal, sekret (+/+), deviasi septum ke kanan (+), nyeri tekan (-), polip (-/-),
Rhinoskopi Anterior : Deviasi septum ke kanan (+) Konka edema(+/+) hiperemis (+/+),
Discharge (+)

• Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-)

• Mulut
Bibir dalam batas normal, lidak tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, gigi tidak ada
kelainan

• Leher
Pembesaran KGB (-)

• Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+)
Palpasi : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

• Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada apex jantung
Perkusi : Pekak
Batas kiri : ICS VI, linea axilaris anterior sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II, linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

• Ekstremitas dan Kulit

Akral hangat (+), CTR <2 detik, turgor kulit baik, tidak sianosis maupun ikterik

• Kelenjar Getah Bening

Tidak teraba membesar

• Anus dan Genitalia

Dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
 V. RESUME
Seorang pasien laki-laki datang ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 16 Agustus
2021 dengan keluhan hidung terasa penuh sejak 5 jam SMRS, keluhan dirasakan pada hidung
kiri dan kanan hilang timbul sejak 3 tahun terakhir dengan lendir bening, jumlah banyak,
konsistensi kental, bau amis. Keluhan memberat dengan udara dingin, debu, asap kendaraan
dan setelah berolahraga dan meringan ketika mencuci muka. Terkadang terasa nyeri pada
dahi ketika disentuh dan dahi berat ketika menunduk. 1 hari SMRS pasien mengalami
epitaksis pada hidung kiri dan kanan yang hilang dengan dab kapas. Dari permeriksaan fisik
didapatkan septum deviasi ke kanan, konka kiri dan kanan edema dan hiperemis disertai
secret berwarna bening, jumlah banyak dengan konsistensi kental

VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Utama
o Rhinosinusitis kronis
 Diagnosis Banding
o Rhinitis alergi

VII. PENGKAJIAN
Terapi Farmakologi
 Rhinofed 2x1
 Methylprednisolone 4 mg 2x1
 Acetylcysteine 200mg 2x1

Terapi Non-Farmakologi
 Cuci hidung 3x1 hari dengan cairan NaCl

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang rhinosinusitis kronik dan bagaimana cara mencegah
kekambuhannya
- Menjelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat sesuai anjuran
- Hindari pemicu seperti debu dan asap, menggunakan kanebo atau kain basah ketika
bersin
- Mengkonsumsi makanan bergizi, seperti perbanyak buah dan sayur
- Bila ada keluhan segera berobat

Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad malam
- Ad sanationam : dubia ad malam