A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. EK Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh harian lepas Alamat : Kawali, Ciamis Agama : Islam No. RM : 333522 Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2013 Jam Masuk RS : 15.00 WIB
B. ANAMNESIS
Keluhan
Utama : Sesak nafas Penyakit Sekarang : Sejak 1 hari SMRS pasien merasa sesak napas, dirasakan terus menerus, sesak napas dirasakan semakin berat ketika berjalan dan berkurang saat istirahat. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi atau dipengaruhi cuaca. pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang mengeluarkan dahak kental berwarna putih.
Riwayat
Keluhan bengkak pada kaki disangkal, pasien juga tidak mengeluh sering terbangun dari tidur karena sesak malam hari. Penderita biasa tidur dengan 1-2 bantal. ` Sesak nafas pernah dirasakan oleh penderita pertama kali satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan hilang timbul yang dirasakan muncul ketika beraktivitas dan hilang jika istirahat. Keluhan disertai batuk berdahak yang muncul sewaktu-waktu. Pasien menyangkal sesak disebabkan oleh cuaca dingin Pasien tidak mengeluh mual dan muntah, nafsu makan biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat
Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, asma, penyakit ginjal, darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa Riwayat Pengobatan : Pasien mengaku pernah di asap melalui sungkup untuk sesaknya
Riwayat
Habituasi : Pasien seorang perokok aktif. pasien merokok sejak usia 18 tahun 3 batang perhari. pasien berhenti merokok 10 tahun yang lalu. pasien mengatakan ke tempat kerjanya sehari-hari naik sepeda tidak memakai masker dengan lalu lintas yang padat.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
STATUS GENERALIS
Kepala
: Bentuk kepala : Normocephali, simetris. Rambut : rambut tidak rontok, hitam, distribusi merata.
Mata
: Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : bulat isokor, reflek cahaya (+/+).
Telinga
: Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum (-), sekret (-/-). Mulut dan Faring : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.
Leher : Trakhea : Deviasi trakea (-) KGB : Tidak teraba pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak membesar JVP : Tidak meningkat
Thorax : Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, jejas (-), retraksi supraklavikular (-), retraksi interkpasientalis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), tidak teraba pembesaran KGB supra clavicula, infra clavicula, dan axilla.
PARU-PARU
Pulmo Inspeksi Anterior Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Posterior Bentuk scapula normal
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Suara nafas dasar vesikuler kanan = kiri Ronkhi (+)/(+), Wheezing (+)/(+)
Suara nafas dasar vesikuler kanan = kiri Ronkhi (+)/(+), Wheezing (+)/(+)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V LMCS Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal dextra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi
: Rata, simetris, sikatriks (-), benjolan (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel. Hepar, lien dan ginjal tidak teraba pembesaran. Perkusi : Timapani di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : Superior Akral hangat, udem (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 2 Inferior Akral hangat, udem (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 2
(13/8/2013)
Hasil Pemeriksaan 14,1 g/dL 40,6 % 6.100/ uL Nilai Normal 14-18 g/dL 40-50 % 5000-10.000 / uL
Jumlah Trombpasienit
GDS
257.000 /uL
150.000-350.000 / uL
70-200
141
E. RESUME
Sejak 1 hari SMRS pasien merasa sesak napas, dirasakan terus menerus, sesak napas dirasakan semakin berat ketika berjalan dan berkurang saat istirahat. pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang mengeluarkan dahak kental berwarna putih. Sesak nafas pernah dirasakan oleh penderita pertama kali satu bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien seorang perokok aktif. pasien merokok sejak usia 18 tahun 3 batang perhari. pasien berhenti merokok 10 tahun yang lalu. pasien mengatakan ke tempat kerjanya sehari-hari naik sepeda tidak memakai masker dengan lalu lintas yang padat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronkhi (+)/(+), wheezing (+)/(+) pada kedua lapang paru
F. DIAGNOSA BANDING
Penyakit
CHF
Asma
Bronkhial
G. DIAGNOSIS KERJA
Penyakit
H. USULAN PEMERIKSAAN
Spirometri EKG
I.
TERAPI
IVFD d 5% + Aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1
J. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam
K. FOLLOW UP
Tanggal 13/08/13 Subjective Sesak nafas batuk kering Objective
Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg N: 80 x/i R : 23 x/i T : 36,5 oC Ronki +/+, whezing +/+
Assesment PPOK
Planning
IVFD D 5% + aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1
Tanggal 14/08/13
Objective
Kesadaran : CM TD : 110/80 mmHg N : 72 x/i R : 23 x/i T : 36,4 oC Ronki +/+, whezing +/+
Assesment PPOK
Planning
IVFD D 5% + aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1 Flumuicil 2x1 tab Levofloxacin 500mg 1x1
Tanggal 15/08/13
Objective
Kesadaran : CM TD : 120/90 mmHg N : 84 x/i R : 23 x/i T : 36 oC Ronki +/+, whezing +/+
Asessment PPOK
Planning
IVFD D 5% + aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1 Flumuicil 2x1 tab Levofloxacin 500mg 1x1
Tanggal 16/08/13
Objective
Kesadaran : CM TD: 110/70 mmHg N : 80 x/i R : 23 x/i T : 36 oC Ronki +/+
Asessment PPOK
Planning
Nairet syr 3xc1 Flumuicil 2x1 tab Levofloxacin 500mg 1x1
DEFINISI
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/berbahaya.
FAKTOR RISIKO
1.
2.
3. 4. 5. 6.
Asap rokok Polusi udara Stres oksidatif Gen Tumbuh kembang paru Sosial ekonomi
PATOGENESIS
DIAGNOSIS
Gejala Sesak Keterangan Progresif (sesak bertambah berat seiring bertambahnya waktu) Bertambah berat dengan aktivitas Persisten (menetap sepanjang hari) Pasien mengeluh berupa perlu usaha untuk bernafas
Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak Setiap batuk kronik berdahak dapat mengindikasikan PPOK Asap rokok, debu, bahan kimia di tempat kerja, asap dapur
Pertimbangkan PPOK dan lakukan uji spirometri, jika salah satu indikator ini ada pada individu di atas usia 40 tahun.
GAMBARAN KLINIS
Anamnesis Riwayat merokok atau bekas perokok Riwayat terpajan zat iritan di tempat kerja Riwayat penyakit emfisema pada keluarga Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misal BBLR, infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk berulang dengan atau tanpa dahak Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucu) Barrel Chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding) Penggunaan otot bantu napas Hipertrofi otot bantu napas Pelebaran sela iga Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai Penampilan pink puffer atau blue bloater
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Suara napas vesikuler normal atau melemah Terdapat ronki atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa Ekspirasi memanjang Bunyi jantung terdengar jauh
Pink Puffer
Khas pada emfisema, pasien kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed-lips breathing
Khas pada bronkitis kronik, pasien gemuk sianosis, edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer. Sikap bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.
Blue Bloater
Pursed-lips breathing
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Spirometri Uji Bronkodilator Laboratorium Darah Radiologi
KLASIFIKASI
Derajat Klinis Gejala Klinis Faal Paru Normal
Derajat II :
PPOK sedang
Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang VEP1/KVP < 70%
ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada derajat ini 50% < VEP1 < 80 % prediksi biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya.
Gejala sesak lebih berat. Penurunan aktivitas, rasa lelah dan VEP1/KVP < 70% serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak pada 30% < VEP < 50% prediksi kualitas hidup pasien
Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal napas atau gagal jantung kanan dan ketrgantungan oksigen. Pada derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa
VEP1/KVP < 70% VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 < 50% prediksi disertai gagal napas kronik
VEP1 80%
prediksi
Hindari faktor risiko : Berhenti merokok, pajanan kerja Dipertimbangkan pemberian vaksinansi influenza Tambahkan bronkodilator kerja pendek (bila diperlukan)
Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja lama Tambahkan rehabilitasi fisis
Tambahkan pemberian oksigen jangka panjang jika terjadi gagal napas kronik
PROGNOSIS
Bila sudah terdapat hipoksemia, prognosis biasanya kurang memuaskan dan mortalitas pada 2 tahun kurang lebih 50%.
KOMPLIKASI
Gagal napas
Gagal napas kronik Gagal napas akut pada gagal napas kronik
TERIMAKASIH