TUGAS IKM SOAP Kezia

TUGAS IKM
LAPORAN KASUS SOAP
Pembimbing :
Dr.dr. Shirley Ivonne Moningkey, M. Kes
dr. Radianti Bulan M. Tobing
Disusun Oleh :
Kezia Kristiana Dewi
01073170077
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KELAPA DUA TANGERANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE SEPTEMBER 2018 – NOVEMBER 2018
1. Kasus 1
A. Identitas Pasien :
Nama : Ny. N
Usia : 29 tahun
Alamat : Pakulonan Barat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. Hasil Anamnesis (Subjective)

Pasien datang dengan keluhan pilek, nyeri saat menelan, batuk berdahak dan
demam yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum datang ke Puskesmas. Pasien
merasakan awalnya pasien merasakan pilek dan bersin-bersin kemudian 2 – 3 hari
setelahnya pasien merasakan nyeri saat menelan makanan dan minuman, batuk
berdahak dan demam tetapi pasien tidak mengukur suhunya. Pasien mengaku
dahaknya berwarna putih kehijauan. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri kepala yang dirasakan seperti ditekan di seluruh kepala 2 hari sebelum ke
Puskesmas. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, rasa lemah seluruh tubuh,
dan penurunan napsu makan.. Pasien juga mengatakan bahwa suaminya memiliki
keluhan yang serupa. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, asma, alergi, dan diabetes
mellitus.
C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Kesan sakit : tampak sakit ringan
o Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5
o Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
o Nadi : 80 x / menit
o Suhu : 36,4 ºC
o Frekuensi napas : 18 x / menit
o Corak pernapasan : normal
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
o Hidung : rinorea +/+
o Bibir : cyanosis (-)
o Gigi dan gusi : karies (+), perdarahan (-)
o Lidah : bercak (-), lesi (-), atrofi (-)
o Rongga mulut :
o Rongga leher
 Faring : hiperemis (+), lesi (-)
 Tonsil : T1/T1, hiperemis +/+
o Kelenjar parotis : pembesaran (-)
- Leher :
o Inspeksi : pembesaran KGB (-), JVP 5 ± 2 cm
o Palpasi : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran
tiroid (-)
o Lain – lain : massa (-)
- Ketiak : massa (-)
- Thorax paru : pernapasan vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
- Thorax cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : bising usus (+) normal, 10 x / menit, metallic sound (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-)
Pemeriksaan penunjang :
- Tidak dilakukan
D. Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis klinis : Faringitis akut e.c viral
Diagnosis banding: Faringitis akut e.c bacterial
E. Penatalaksaan Komprehensif (Plan)

Non farmakoterapi :
o Edukasi :
 Beristirahat cukup, menjaga daya tahan tubuh dengan memakan
makanan bergizi
 Makan lebih banyak buah-buahan dan sayur-sayuran terutama yang
mengandung vitamin C
 Meminum air putih yang cukup (8 gelas sehari).
 Jika ada anggota keluarga yang merokok, menghindari asap rokok.
 Tidak memakan makanan yang digoreng – goreng.
 Menjaga kebersihan mulut dan tangan.
- Farmakoterapi :
o Paracetamol 500 mg 3x sehari.
o Ambroxol 30 mg 3x sehari.
o Vitamin C 2 x 500 mg selama 5 hari
o Methylprednisolone 2 x 4 mg selama 5 hari
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
2. Kasus 2
Nama : Tn. S
Usia : 48 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Buruh

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di bagian ulu hati sejak 2 hari
sebelum ke Puskesmas. Nyeri perut yang dirasakan disertasi dengan rasa panas
pada dada, mulut terasa pahit dan mual. Pasien menyangkal adanya muntah, nyeri
dada yang terasa berat dan menjalar, sesak napas, dan keringat dingin. Pasien
telah mencoba mengkonsumsi Promaag 2x sebelum makan 1 hari sebelum datang
ke puskesmas tetapi hanya menghilangkan keluhannya sebentar lalu beberapa jam
kemudian keluhannya muncul kembali. Pasien sering memasak dan
mengkonsumsi makanan pedas, asam, dan bersantan. Pasien menyangkal
mengkonsumsi kopi, teh, dalam keadaan stress kerja atau berumah tangga, pasien
menyangkal kurang istirahat/tidur.
C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik
- Kesan umum :
o Nadi : 82x / menit
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Hidung : rinorea -/-
o Gigi dan gusi : karies (-), perdarahan (-)
o Rongga mulut :
o Rongga leher
 Faring : hiperemis (-), lesi (-)
o Tonsil : T1/T1, hiperemis -/-
- Leher :
tiroid (-)
- Abdomen : bising usus (+) normal, 10 x / menit, metallic sound (-), nyeri tekan
ulu hati (+)
- Tidak dilakukan
A. Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis klinis : Refluks gastroesofageal
Diagnosis banding : Dyspepsia
B. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

- Non – medikamentosa :
o Edukasi :
 Mengurangi mengkonsumsi makan makanan yang pedas
 Saat tidur, posisi kepala lebih tinggi dibanding badan
 +- 3 jam setelah makan pasien baru dapat boleh tidur
 Memakan makanan dalam porsi kecil dan mengurangi makanan
yang berlemak
- Medikamentosa :
o Omeprazole 20 mg 2x sehari, ½ hac
o Antasida doen 3x sehari, ½ hac
C. Prognosis :
Ad vitam : bonam
3. Kasus 3
A. Identitas Pasien
Nama : Tn P.
Usia : 48 thn
Alamat : Cibogo Kulon
Pekerjaan : Pedagang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari sebelum ke
Puskesmas. Nyeri kepala yang dirasakan hanya di bagian kepala kana saja,
memiliki karakteristik berdenyut, dan dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan
nyeri kepala yang dirasakan tidak semakin parah tetapi seringkali muncul saat
pasien melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala tersebut cukup
mengganggu aktivitas dan mengganggu tidurnya malam hari sehingga pasien
merasa lelah di pagi hari. Pasien menyangkal adanya mual, mual, fotofobia, dan
fonofobia. Pasien sudah mencoba menghilangkan keluhannya dengan meminum
Paramex tetapi tidak memiliki perubahan. Skala nyeri kepala yang dirasakan 5
dari 10.
A. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

Pemeriksaan fisik
- Kesan umum :
o Suhu : 36,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
o Tonsil : T1/T1, hiperemis -/-
- Leher :
tiroid (-)
Tidak dilakukan
B. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

Diagnosis klinis : Migraine
Diagnosis banding : Tension – type headache
C. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

o Edukasi :
 Pada saat muncul sakit kepalanya, pasien sebaiknya beristirahat di
tempat yang gelap
 Menghindari pemicu munculnya migraine
 Tidur harus cukup (6 – 8 jam), makan harus cukup dan bergizi,
melakukan olahraga rutin
- Medikamentosa :
o Sumatriptan 50 mg 2x sehari, pc
D. Prognosis :
Ad vitam : bonam
4. Kasus 4
Nama : Nn. R
Usia : 20 tahun
Alamat : Cibogo Wetan
Pekerjaan : SPG
A. Hasil Anamnesis (Subjective) :

Pasien datang dengan keluhan gatal di bagian paha dan sekitar selangkangan
sejak 5 hari. Lesi pada perut bagian bawah awalnya berupa bercak merah bersisik
memiliki ukuran ± 1 cm x 1 cm tetapi pasien selalu menggaruk lesi tersebut sehingga
ukurannya menjadi luas yaitu ± 5 cm x 5 cm dan lesinya berupa bercak merah bersisik
dan berjumlah 6 lesi. Pasien mengatakan bagian paha dan selangkangan tersebut lebih
gatal saat berkeringat. Pasien sudah memakai bedak gatal yang dibeli di warung tetapi
tidak mengalami perubahan. Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang
sama sebelumnya, demam, mual, maupun muntah. Pasien juga menyangkal memiliki
riwayat alergi, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung. Pasien mengatakan di
rumahnya tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
B. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

Pemeriksaan fisik
- Kesan umum :
o Suhu : 36,5 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
o Tonsil : T1/T1, hiperemis -/-, detritus -/-
- Leher :
tiroid (-)
- Abdomen : bising usus (+) normal, 15 x / menit, metallic sound (-), lesi
eritematosa berbatas tegas di regio hypogastric dan inguinal dextra berukuran ± 5
cm x 5 cm, berjumlah 6 lesi.
Tidak dilakukan.
C. Penegakan Diagnosis (Assessment) :

Diagnosis klinis : Tinea kruris
Diagnosis banding : Kandidiasis kruris
D. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

o Edukasi :
 Harus menjaga kebersihan tubuh (mandi 2 kali dalam sehari)
 Membawa lap bersih atau baju ganti jika sedang pergi atau bekerja
karena sebagai pengganti jika pasien berkeringat
 Keadaan tubuh pasien tidak boleh lembab, pakaian yang dipakai
harus dicuci bersih
 Menghindari pemakaian handuk maupun pakaian yang dipakai
secara bersamaan dengan orang lain
 Pemakaian krim Mikonazol dipakai setelah mandi saat tubuh sudah
kering dan dipakai 2 kali dalam sehari serta dioleskan tipis-tipis
pada lesi
- Medikamentosa :
o Mikonazol krim 2% 2 x sehari u.e
E. Prognosis :
Ad vitam : bonam
5. Kasus 5
Nama : Ny. M
Usia : 42 tahun
Alamat : Kelapa Dua (Jl. Layar)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

Pasien datang dengan keluhan sering kencing dan sering merasa haus walau
pasien memilki kebiasaan minum 8-12 gelas (200 mL) setiap hari. Pasien juga
menyangkal meminum air putih lebih banyak dari biasanya, serta memiliki kebiasaan
minum kopi atau teh. Selain itu, pasien mengeluhkan lemas dan sering merasa lapar.
Pasien hanya berusaha untuk memakan makanan lebih banyak untuk menghilangkan
keluhan lemasnya tetapi pasien tidak merasakan adanya perubahan. Pasien
menyangkal memiliki keluhan kesemutan pada ekstremitas, rasa gatal, luka yang sulit
sembuh, gatal pada bagian kemaluan, dan kesemutan. Pasien memiliki riwayat sakit
gula di keluarga yang dimana ayah pasien memiliki riwayat diabetes. Sebelum ke
Puskesmas Kelapa Dua, pasien tidak pernah melakukan pengecekan gula darah.
C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,3 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Gula darah puasa : 138 mg / dL
- Gula darah 2 jam post prandial : tidak dilakukan
- Urinalisis : tidak dilakukan
D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

Diagnosis klinis : Diabetes mellitus tipe 2
Diagnosis banding : Diabetes mellitus tipe 1, gangguan toleransi glukosa
E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

o Edukasi :
 Penyakit gula atau DM tipe 2 tidak dapat sembuh tetapi dapat
dikontrol
 Pasien harus melakukan olahraga teratur (minimal 3x dalam
seminggu, dengan durasi minimal 30 menit)
 Pasien harus menjaga pola makan (karbohidrat 45 – 65%, 15 –
20% protein dan lemak, 20 – 25% sayuran)
 Obat akan diberikan jangka panjang dan pasien harus kontrol setiap
2 minggu sekali
- Medikamentosa :
o Metformin 500 mg 2 dd 1, pc
o Vitamin B12 2 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia
6. Kasus 6
Nama : Tn N.
Usia : 55 tahun
Alamat : Gading Serpong
Pekerjaan : Pedagang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian sendi jari – jari tangan
sebelah kiri. Pasien merasakan nyeri sendinya dialami sejak ± 2minggu sebelum ke
Puskesmas Kelapa Dua. Nyeri sendi tidak dirasakan di pergelangan tangan kanan
maupun pergelangan kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan nyeri hilang timbul dan
terasa panas. Pasien menyangkal adanya kemerahan, menggigil, nyeri badan, dan
demam. Pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol tetapi menyangkal mengkonsumsi
alkohol, memiliki gangguan fungsi ginjal, dan penyakit metabolik seperti diabetes
mellitus tipe 2. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat – obatan seperti diuretik,
aspirin, dan obat tuberculosis.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,6 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema pada sendi ekstremitas kiri atas
Pemeriksaan penunjang
- X – ray : tidak dilakukan
- Kadar asam urat : 8,4 mg / dL
D. Penegakan Diagnosis (Assessment) :

- Diagnosis klinis : Hiperurisemia

o Edukasi :
 Pasien harus menerapkan pola diet sehat yaitu rendah purin seperti
kacang-kacangan, sayuran hijau, dan seafood (memperbanyak
konsumsi, buah, roti, sereal, pasta, dll)
 Minum cukup setiap harinya yaitu 8 gelas setiap hari
- Medikamentosa :
o Natrium diklofenak 25 mg, 2 dd 1, pc
o Allopurinol 100 mg, 1 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam
7. Kasus 7
Nama : Tn. D
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Salesman

Pasien datang dengan keluhan sulit saat buang air besar dan adanya bercak
darah pada feses sejak 1 hari sebelum ke Puskesmas Kelapa Dua. Pasien harus
mengedan untuk buang air besar dan terdapat darah yang menetes setelah buang
air besar. Darah berwarna merah segar dan kurang lebih seperempat gelas aqua.
Saat pasien membersihkan dubur, pasien merasa terdapat benjolan yang keluar
dan sedikit nyeri tetapi saat di anamnesis pasien merasa benjolannya sudah tidak
terasa. Pasien tidak berusaha untuk memasukan secara manual benjolan tersebut
karena dirasa sedikit nyeri. Pasien juga jarang meminum air putih yang cukup dan
kurang mengkonsumsi sayur-sayuran serta buah-buahan. Pasien menyangkal
adanya sakit kepala, lemah, dan keluhan serupa sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Darah rutin : tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Hemoroid grade 1

o Edukasi :
 Pasien harus mengkonsumsi makanan tinggi serat
 Harus mengkonsumsi air minimal 8 gelas sehari
 Jika ingin BAB pasien harus segera ke kamar mandi dan jangan
dipaksa terlalu mengedan
- Medikamentosa :
o Anti haemorrhoid, 1 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
8. Kasus 8
Nama : Nn. J
Usia : 19 tahun
Pekerjaan : Asisten rumah tangga

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang sudah dialami sejak 3 hari
sebelum ke Puskesmas Kelapa Dua. Pusing berputar yang dirasakan pasien
diperparah saat pasien melakukan aktivitas terutama saat pasien menyapu,
mencuci, dan saat dari keadaan tiduran lalu duduk. Pasien juga mengeluhkan
adanya mual tetapi tidak muntah. Pasien menyangkal adanya gangguan
pendengaran, pengelihatan, maupun pada ekstremitas. Pasien belum
mengkonsumsi obat – obatan apapun untuk menghilangkan keluhannya. Pasien
belum pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,84ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)

o Edukasi :
 Pasien harus berhati – hati jika ingin duduk ataupun berdiri, jangan
melakukan pergerakan mendadak
 Pasien jangan panik dan harus tetap tenang jika timbul gejala
BPPV berulang
- Medikamentosa :
o Betahistine 6 mg ,3 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
9. Kasus 9.
A. Identitaas Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 35 tahun
Alamat : Dormitory Gading Serpong
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada saat buang air kecil sejak 8 hari yang
lalu. Nyeri yang dirasakan saat di akhir buang air kecil. Tidak ada darah maupun
lendir saat berkemih. Pasien juga mengeluhkan 1 minggu terakhir ini pasien
memiliki keluhan anyang – anyangan dan buang air kecil menjadi lebih sedikit
serta nyeri pada perut bagian tengah bawah yang hilang timbul. Pasien
menyangkal adanya demam, menjadi lebih sering buang air kecil, buang air kecil
pada malam hari, nyeri pinggang, menggigil, mual, dan muntah. Pasien
menyangkal memiliki diabetes mellitus, riwayat batu ginjal, dan riwayat
keputihan. Pasien mengaku minggu lalu pasien sering melakukan hubungan suami
istri tetapi pasien tidak pernah membersihkan bagian kewanitaannya setelahnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Abdomen : bising usus (+) normal, 10 x / menit, metallic sound (-), nyeri ketok
CVA (-), nyeri tekan hypogastric (+)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas
- Darah perifer lengkap : tidak dilakukan
- Urinalisis : bakteri ++, Leukosit 10-15/LF, Epitel +, warna : keruh
- Ureum dan kreatinin : tidak dilakukan
- Kadar gula darah : tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Infeksi Saluran Kemih

o Edukasi :
 Saat sedang dalam pengobatan ISK, pasien tidak boleh
berhubungan seksual terlebih dahulu.
 Pasien harus patuh dalam pengobatan antibiotik yang diberikan
 Setelah pasien berhubungan seksual harus BAK dan mencuci
bagian kewanitaan
- Medikamentosa :
o Cotrimoxazole 480 mg 3 dd 1, pc
o Asam mefenamat 500 mg 3 dd 1, pc
o Vitamin C, 1 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
10. Kasus 10.

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 48 tahun
Alamat : Dormitory Gading Serpong
Pekerjaan : -

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di bagian kiri ± sudah 3 minggu.
Nyeri dada yang dirasakan memiliki karakteristik seperti ditimpa beban berat yang
menjalar sampai ke tangan kiri dan rahang. Nyeri dada yang dirasakan muncul
jika pasien sedang berjalan cepat atau sedang naik tangga. Nyeri dada yang
dirasakan memiliki durasi ± 5 – 10 menit dan membaik jika pasien beristirahat.
Pasien menyangkal adanya sesak, batuk, dan demam. Pasien merupakan perokok
aktif selama ± 30 tahun dan setiap hari merokok ± 1 bungkus rokok. Pasien
memiliki hipertensi tidak terkontrol dan tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi.
Riwayat kolesterol tinggi dan diabetes mellitus tidak diketahui. Pasien juga tidak
mengetahui riwayat penyakit jantung dan stroke di dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,5ºC
o Frekuensi napas : 20x / menit
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Angina pektoris stabil
o Edukasi :
 Pasien harus memodifikasi gaya hidup yang dimana mengurangi
rokok, mengurangi makanan lemak berlebih, menjaga berat badan
ideal, melakukan pengecekan diabetes, kontrol kadar kolesterol
dalam darah dan tekanan darah, dan jika pasien meminum kopi
harus dikurangi.
 Pasien harus melakukan diet rendah garam (maksimal konsumsi
garam sebanyak 1,5 gram dalam sehari)
 Pasien akan dirujuk ke poli jantung paru rumah sakit umum
tangerang
- Medikamentosa :
o ISDN 5 mg 1 dd 1, PRN
o Amlodipin 5 mg 1 dd 1, malam
11. Kasus 11
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Usia : 37 tahun
Alamat : Cibogo Kulon

Pasien mengeluhkan gatal pada mata sejak 2 hari SMRS, pasien juga
mengekuhkan matanya merah namun tidak sakit dan tidak keluar cairan pada
mata. Pasie tidak demam dan tidak memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak dalam fase pengobatan apapun dan menyangkal memiliki riwayat
alergi. Pasien mengaku tinggal di daerah yang dekat dengan jalan raya, berdebu
dan banyak asap.
F. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :
Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,5ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, injeksi siliaris
(+)
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan
G. Penegakan Diagnostik (Assessment) :
- Diagnosis klinis : Angina pektoris stabil
H. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

o Hindari debu dan daerah berasap selama beberapa hari
o Tidak boleh mengucek-ngucek mata biarpun gatal.
o Kontrol kembali ke dokter apabila belum membaik
- Medikamentosa :
o CTM tab, 1 dd 1, pc
o Sulfa drop, 3 gtt 1
12. Kasus 12
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Supir

Pasien mengeluhkan pegal-pegal pada seluruh badan sejak 1 bulan sebelum
datang ke puskesmas. Pasien mengaku sering terasa pegal terutama saat
beraktivitas. Pasien merasakan nyeri kepala yang hilang timbul selama 1 minggu
terakhir, namun tidak disertai demam, mual maupun muntah. Pasien tidak
memiliki keluhan serupa sebelumnya dan pada keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun sedang
dalam pengobatan tertentu.
I. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :
Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,5ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan
J. Penegakan Diagnostik (Assessment) :
- Diagnosis klinis : Myalgia
K. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :
o Pemanasan sebelum beraktifitas berat
o Kurangi beban pikiran
- Medikamentosa :
o Natrium diclofenac, 3 dd 1, pc
o Vitamin B complex, 3 dd 1, pc
13. Kasus 13
Nama : Ny. J
Usia : 60 tahun

Pasien datang dengan keluhan nyeri dengkul kanan dan kiri ± 2 minggu.
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan memberat apabila pasien melakukan
aktivitas seperti menyapu, mengepel, dan mencuci baju. Pasien juga merasakan
dengkul nya terasa kaku di pagi hari pasien tidak mengetahui pasti berapa lama.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Pasien pernah mengalami keluhan
yang serupa ± 1 tahun yang lalu yang membaik jika diberikan salep panas yang
dibeli di warung. Pasien menyangkal adanya demam dan pembengkakan pada
kedua dengkulnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,8 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-),
krepitus kedua dengkul (+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Osteoarthritis
o Edukasi :
 Pasien harus menjaga badan tetap ideal
 Pasien harus mengurangi bertumpu pada dengkul yang sakit dan
mengurangi mengangkat beban berat
 Kurangi aktivitas terutama berjalan kaki
- Medikamentosa :
o Natrium diklofenak 2 dd 1, p.c
o Kalsium laktat 2 dd 1, p.c
o Vitamin B1 2 dd 1, p.c
F. Prognosis :
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
14. Kasus 14
Nama : An. Y
Usia : 14 tahun
Alamat : Cicayur
Pekerjaan : Siswi

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 hari sebelum ke
Puskesmas Suradita. Sesak napas yang dirasakan timbul di malam hari dan
terdapat suara ngik pada saat pasien bernapas. Sesak napasnya muncul sejak
pasien tidur di kamar adiknya yang memiliki karpet dan selimut berbulu.
Sebelumnya pasien tidak memiliki obat untuk mengontrol sesak napasnya karena
terakhir serangan asma ± 3 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat asma sejak
kelas 4 SD. Pasien belum mengkonsumsi apapun saat ini untuk menghilangkan
sesak napasnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,3 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Thorax paru : pernapasan vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (+/+)
epigastric (-)
- Spirometri : tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Asma bronkial

o Edukasi :
 Pasien harus menghindari pencetus asma, terutama debu
- Medikamentosa :
o Salbutamol tab 4 mg 2 dd 1
o Ambroxol sirup 3 dd 1, cth
o Dexamethasone tab 4 mg, 2 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
15. Kasus 15
Nama : Ny E.
Usia : 21 tahun
Alamat : Cicayur
Pekerjaan : Sales

Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua telapak tangan. Keluhan
gatalnya disertai dengan bintik – bitnik berwarna kemerahan dan teradapat kulit
yang mengelupas. Pasien menyangkal adanya demam dan nanah yang keluar.
Pasien sering menggaruk kedua telapak tangannya dan semakin lama yang
dirasakan semakin perih. Pasien sering menggunakan pencuci tangan berbahan
dasar alkohol tanpa memakai krim pelembab pada tangannya. Pasien belum
memakai apapun untuk menghilangkan keluhannya. Pasien menyangkal adanya
keluhan gatal di bagian lain dan riwayat alergi.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Suhu : 36,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-), eritema
dan ekskoriasi pada jari – jari tangan kanan dan kiri (+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Dermatitis kontak iritan

o Edukasi :
 Pasien harus menghindari bahan iritan untuk sementara waktu, jika
harus mencuci tangan dengan alkohol setelah itu pasien memakai
krim pelembab pada kedua tangannya
- Medikamentosa :
o Betametason krim 2 dd 1, u.e
o Chlorfeniramin maleat 4 mg 2 dd 1, p.c
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
16. Kasus 15
Nama : Bp. E
Usia : 63 tahun
Alamat : Perum
Pekerjaan : Petani

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ± 2 hari sebelum ke Puskesmas
Suradita. BAB cair dialami sebanyak 4x dalam sehari dan setiap buang air
sebanyak ± ½ gelas aqua. Konsistensi lebih banyak air dibanding ampas. Pasien
mengaku BAB cairnya dialami setelah pasien berbuka puasa dengan soto Betawi
yang dibeli di rumah makan. Pasien menyangkal adanya darah, lendir, maupun
seperti air cucian beras saat BAB. Pasien juga mengeluhkan adanya lemas. Pasien
sudah mengkonsumsi Enterostop untuk keluhannya dan menurut pasien sudah
mulai ada perbaikan. Pasien menyangkal adanya demam dan keluhan pada BAK.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,8 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Diare akut

o Edukasi :
 Saat berbuka puasa dan sahur sebaiknya meminum air putih
terlebih dahulu, hindari memakan makanan yang mengandung
santan, pedas, dan gorengan.
 Sebaiknya mengkonsumsi makan makanan yang dimasak sendiri
karena dapat membersihkan bahan makanannya sendiri sampai
bersih.
- Medikamentosa :
o Oralit 1 dd 1 bungkus, setiap kali diare
o Molagit 1 dd 2 tablet, setiap kali diare
o Spasminal, 3 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
17. Kasus 17
Nama : Ibu T
Usia : 47 tahun
Alamat : Mekarwangi

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari sebelum ke Puskesmas
Suradita. Sakit kepala yang dirasakan memiliki karakteristik terasa berat di
seluruh bagian. Sakit kepalanya muncul jika pasien telat makan saat sahur. Pasien
menyangkal adanya demam, mual, muntah, gangguan pengelihatan, gangguan
pendengaran, ataupun kelemahan ekstremitas. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperkolesterolemia.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Gizi : 21,8 (normal)
o Tinggi badan :166 cm
o Berat badan : 61 kg
o Suhu : 36,6 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Tension type headache
o Edukasi :
 Hindari faktor pencetus
- Medikamentosa :
o Ibuprofen 400 mg 3 dd 1, p.c
o Vitamin B complex tab 2 dd 1, p.c
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
18. Kasus 18
Nama : An. J
Usia : 17 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Siswa

Pasien datang dengan keluhan nyeri dari telinga sebelah kanan sejak malam
hari sebelum datang ke Puskesmas Kelapa Dua. 2 hari yang lalu pasien
mengeluhkan telinganya sedikit nyeri tetapi semakin lama nyeri yang dirasakan
mengganggu pasien. Awalnya pasien mengeluhkan batuk dan pilek selama 1
minggu kemudian telinganya menjadi terasa nyeri. Pasien menyangkal adanya
cairan yang keluar dari telinga sebelah kanannya, demam, batuk, dan pilek tetapi
terdapat gangguan pendengaran. Pasien juga menyangkal memiliki kebiasaan
memasukan cotton bud atau jari untuk membersihkan telinganya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Suhu : 36,64ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Otoskopi : membran timpani retraksi, masih terdapat reflex cahaya
- Diagnosis klinis : Otitis media akut

- Medikamentosa :
o Amoxicillin 500 mg 3 dd 1, p.c habiskan selama 5 hari
o Asam mefenamat tab 3 dd 1, p.c
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
19. Kasus 19
Nama : Ny. L
Usia : 62 tahun
Alamat : Kademangan

Pasien datang dengan keluhan nyeri dengkul kiri sejak 3 hari yang lalu dan
memberat saat pasien melakukan aktivitas. Pasien merasakan nyeri dengkul yang
dirasakan membaik saat pasien beristirahat. Pasien merasakan dengkulnya kaku
saat bangun tidur dan memiliki durasi ± 10 menit. Pasien menyangkal adanya
riwayat trauma maupun penyakit lainnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,7 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Osteoarthritis

o Edukasi :
 Pasien harus menurunkan berat badan untuk mencapai berat badan
ideal
 Pasien harus menghindari aktivitas yang mengangkat beban berat
 Pasien harus mengurangi frekuensi berjalan kaki
- Medikamentosa :
o Natrium diklofenak 2 dd 1, p.c
o Kalsium laktat 2 dd 1, p.c
o Vitamin B complex 2 dd 1, p.c
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
20. Kasus 20
Nama : Ny. R
Usia : 24 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Sekretaris

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hari sejak 2 hari sebelum ke
Puskesmas Kelapa Dua. Nyeri yang dirasakan terasa perih pada ulu hati. Pasien
merasa perasaan perih menjalar sampai ke dada dan tenggorokan serta mulut
pasien terasa pahit. Pasien mengeluhkan adanya mual tetapi tidak muntah. Pasien
menyangkal adanya nyeri dada, sesak napas, demam, gangguan BAB, dan
gangguan BAK. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, dan hiperkolesterolemia.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Gastroesophageal reflux disease

o Edukasi :
 Pasien harus menghindari makanan pedas, mengandung santan,
kopi maupun teh.
 Makan teratur dan tepat waktu setiap harinya
- Medikamentosa :
o Lansoprazole 2 dd 1, a.c
o Antasida Doen 3 dd 1, a.c
o Domperidone 2 dd 1, a.c
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
21. Kasus 21
Nama : INy. M
Usia : 45 tahun
Alamat : Islamic Village
Pasien datang dengan keluhan berdebar – debar dan tremor pada kedua tangan.
Saat datang ke Puskesmas Kelapa Dua, pasien memiliki keluhan selalu berdebar –
debar dan tremor yang dirasakan semakin mengganggu terutama 3 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan dan rasa lelah tetapi
pasien sulit untuk tidur. Pasien datang juga untuk mengajukan rujukan ke RSUS
Siloam untuk menjalani operasi.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,9 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
o Palpasi : pembesaran KGB (+), kaku kuduk (-), pembesaran
tiroid (-/+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Hipertiroid

o Edukasi :
 Pasien harus kontrol dan minum obat secara teratur.
 Pasien harus melakukan gaya hidup sehat.
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
22. Kasus 22
Nama : Tn. I
Usia : 59 tahun
Alamat : Cicayur
Pekerjaan : Tukang las

Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan kanan yang disertai dengan
bintik – bintik merah yang sudah dirasakan ± 1 hari.. Pasien menyangkal memiliki
keluhan gatal di bagian tubuh yang lain. Pasien seringkali terpapar dengan panas
dan las saat sedang bekerja. Pasien sudah mencoba menghilangkan keluhannya
dengan menggunakan bedak yang dibeli dari warung tetapi tidak memiliki
perubahan. Di rumahnya tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Pasien menyangkal memiliki diabetes mellitus, hipertensi,
hiperkolesterolemia. Pasien juga menyangkal memiliki alergi, demam, nanah yang
keluar dari luka.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,7 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-/-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-), lesi
papul dan ekskoriasi pada jari - jari tangan kanan (+)
Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Dermatitis kontak iritan

o Edukasi :
 Menghindari bahan iritan seperti cat untuk beberapa saat sampai
gatal sembuh.
 Jika pasien ingin mulai bekerja sebaiknya menggunakan sarung
tangan karet.
- Medikamentosa :
o Betametasone krim 2 dd 1, u.e
o Chlorfeniramin maleat 4 mg 2 dd 1, p.c
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
23. Kasus 23
Nama : Ny. E
Usia : 38 tahun

Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan bawah kanan dan kiri sejak ±
3 hari sebelum ke Puskesmas Kelapa Dua. Keluhan gatal yang dirasakan
memburuk saat pasien beraktivitas dan berkeringat. Pasien memiliki kebiasaan
memakai baju lengan Panjang dan berada di lingkungan serta rumah tanpa
pendingin. Pasien sudah membeli salep dan bedak untuk menghilangkan
keluhannya tetapi tidak memiliki perubahan. Pasien menyangkal adanya demam,
nanah, dan nyeri pada lesi. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat alergi.
Suami pasien memiliki keluhan yang sama ± 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-/-)
hipopigmentasi pada lengan kanan & kiri, ± 4 cm (+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Tinea corporis

o Edukasi :
 Pasien harus menjaga kebersihan tubuh dan mengganti pakaian
apabila basah sehingga menjaga kulit tetap kering
 Pasien tidak boleh memakai alat – alat mandi ataupun pribadi
bersamaan dengan anggota keluarga atau orang lain.
- Medikamentosa :
o Ketoconazole 200 mg, 2 dd 1
o Miconazole krim 2 dd 1, u.e
o CTM, 3 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
24. Kasus 24
Nama : Nn. S
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : Pegawai bank

Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih. Nyeri berkemih yang
dirasakan sejak ± 1 minggu sebelum ke Puskesmas Kelapa Dua. Nyeri yang
dirasakan disertai dengan rasa panas serta tidak lampias saat BAK. Seminggu
sebelum muncul keluhannya, pasien mengaku sehabis melakukan hubungan suami
istri tetapi setelah itu tidak membersihkan bagian kewanitaannya kemudian 3 hari
setelahnya muncul keluhan nyeri saat berkemih. Pasien menyangkal adanya nyeri
abdomen, nyeri pinggang, menggigil, demam. Pasien juga menyangkal terdapat
nanah, cairan, atau darah yang keluar dari kemaluannya. Pasien tidak pernah
mengeluhkan hal serupa ataupun mengeluhkan adanya keputihan yang
mengganggu. Pasien belum mengkonsumsi obat – obatan apapun untuk
menghilangkan keluhannya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Gizi : 20,8 (normal)
o Suhu : 36,7 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-/-)
(-), ketok CVA (-)
- Urinalisa : bakteri (+), leukosit 15-20/lp, yeast (-), epitel (+), kristal (-).
- Diagnosis klinis : Infeksi saluran kemih
o Edukasi :
 Pasien harus meminum air putih minimal 2 liter / hari.
 Pasien harus membersihkan kemaluan dengan benar setelah
berkemih.
- Medikamentosa :
o Cotrimoxazole 480 mg 3 dd 1, pc habiskan
o Asam mefenamat, 500 mg 3 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
25. Kasus 25
Nama : Tn. H
Usia : 58 tahun
Alamat : Kademangan
Pekerjaan : Kuli bangunan

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dengkul sebelah kanan. Keluhan
yang muncul sejak ± 2 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul. Nyeri yang
dirasakan memburuk saat pasien tidur di malam hari. Pasien sudah mengkonsumsi
obat yang dibeli di warung tetapi tidak dirasakan adanya perbaikan. Pasien
menyangkal adanya kaku di pagi hari, demam, dan nyeri pada dengkul sebelah
kiri atau bagian tubuh yang lain. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama
tetapi sudah dirasakan tahun lalu. Pasienmenyangkal memiliki penyakit diabetes
mellitus tipe 2, hipertensi, maupun hiperkolesterolemia. Pasien juga menyangkal
memiliki riwayat trauma atau kecelakaan.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,7 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-/-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-),
inflamasi (+) digiti 1 kanan, tofus (+)
- Asam urat : 14,3 mg / dL

- Diagnosis klinis : Gout arthritis

o Edukasi :
 Pasien harus mengkonsumsi air putih setidaknya 8 gelas per hari
 Pasien harus menghindari konsumsi alkohol
 Pasie harus menerapkan pola diet rendah purin
- Medikamentosa :
o Natrium diklofenak 25 mg 2 dd 1
o Allopurinol tab 100 mg 3 dd 1
F. Prognosis :
26. Kasus 26
Nama : An. A
Usia : 16 tahun
Alamat : Suradita
Pekerjaan : Siswa

Pasien datang dengan keluhan gatal di bagian kedua tangan, dada, dan perut.
Keluhan yang dirasakan sudah dialami sejak ± 2 hari sebelum ke Puskesmas
Kelapa Dua. Karakteristik gatal yang dirasakan yaitu seperti tersengat dan jika
digaruk akan semakin meluas dan timbul seperti sehabis digigit nyamuk. Keluhan
muncul saat pasien tidur di malam hari sehabis menkonsumsi seafood. Pasien
sudah menggunakan bedak tabur yang dibeli di warung tetapi tidak menghasilkan
perubahan. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama saat duduk di bangku
SD kelas 5 SD setelah pasien mengkonsumsi udang. Pasien menyangkal memiliki
riwayat asma atau pernah mengalami serangan asma. Di keluarga pasien memiliki
riwayat asma yaitu ayah dan adik laki – laki pasien.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,8 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-/-)
ekskoriasi + eritema (+) pada lengan kanan dan kiri
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Urtikaria

o Edukasi :
 Pasien harus menghindari faktor pencetus yang dialami yaitu
seafood.
 Jika pasien mengalami gatal seluruh tubuh atau bengkak seluruh
tubuh atau nyeri perut atau mual muntah atau nyeri kepala atau
perasaan berdebar – debar sebaiknya pasien datang ke IGD atau
rumah sakit terdekat.
- Medikamentosa :
o Loratadine, 10 mg 1 dd 1, pc
F. Prognosis :
27. Kasus 27
Nama : Ny. C
Usia : 44 tahun
Alamat : Kelapa Dua

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan sebelum ke Puskesmas
Kelapa Dua. Batuk yang dirasakan merupakan batuk berdahak, berwarna kuning
kehijauan, serta beberapa kali batuk mengeluarkan berdarah. Batuk berdarah yang
dirasakan sebanyak ± 10 x selama 3 bulan batuk. Batuk berdarah yang dirasakan ±
¼ gelas aqua setiap batuk. Pasien juga mengeluhkan semakin dirasakan sesak
napas, demam, dan penurunan berat badan tetapi tidak ditimbang penurunan berat
badannya. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, dan keringat malam hari.
Pasien sudah beberapa kali mengkonsumsi obat batuk hitam yang dibeli di warung
tetapi dirasakan membaik hanya beberapa hari tetapi setelahnya keluhannya
muncul kembali. Suami pasien meninggal 6 bulan yang lalu karena infeksi otak
(susp. Meningitis) Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi dan asma. Pasien
belum pernah memeriksakan dirinya ke unit kesehatan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,3 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-/-)
- Thorax paru : pernapasan vesikuler (+/+), rhonchi (+/+) basal paru, wheezing (-/-)
(-), ketok CVA (-)
- Sputum BTA Sewaktu, Pagi, Sewaktu (++)
- Foto x-ray AP/PA yang dilakukan pasien secara mandiri dengan rujukan dari
puskesmas : TB millier

- Diagnosis klinis : TB paru millier

o Edukasi :
 Pasien sebaiknya jika pergi keluar dan di rumah memakai masker
 pasien telah terdiagnosis tuberkulosis paru, pasien harus terus
meminum obat yang diberikan Puskesmas Kelapa Dua dan kontrol
secara teratur ke Puskesmas Kelapa Dua sesuai kartu kuning (per
obat habis)
- Medikamentosa :
o Rifampicin 450 mg, 3 kali seminggu
o Pyrazinamide, 750 mg, 2 kali seminggu
o Ethambutol, 500 mg, 2 kali seminggu
o Isoniazid, 300 mg, 3 kali seminggu
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
28. Kasus 28
Nama : Tn. B
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Buruh

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu. Dalam sehari
pasien dapat BAB sebanyak 6x setiap harinya dan setiap buang air sebanyak ¼
gelas aqua. Pada saat buang air lebih banyak konsistensi air dibanding ampas.
Pasien menyangkal adanya darah maupun lendir pada saat BAB. Pasien juga
mengeluhkan adanya demam, mual, tetapi tidak muntah. Pasien belum meminum
obat apapun untuk menghilangkan keluhannya. Sebelumnya pasien berpuasa dan
saat berbuka puasa mengkonsumsi makanan pedas.
Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,4 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Diare akut

- Medikamentosa :
o Oralit 1 dd 1 bungkus, per diare, PRN
o Molagit, 3 dd 1, per diare p.c, PRN
o Domperidone tab, 3 dd 1, ac
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
29. Kasus 29
Nama : Nn. Y
Usia : 24 tahun
Alamat : Cicayur
Pekerjaan : Asisten rumah tangga

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien memiliki
luka yang tidak sembuh pada lutut kaki sebelah kiri setelah terjadi kecelakaan
motor. Pasien tidak mencuci dan mengobati lukanya setelah itu dan tidak menutup
luka dengan perban. Terdapat pus, kemerahan, dan sedikit membengkak pada
lukanya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,7 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-), luka
punggung kaki kiri dengan ukuran ± 2 cm, pus (+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Abses

o Edukasi :
 Luka harus dibersihkan dengan antiseptic
 Kemudian daerah sekitar luka ditutup dengan kasa steril yang
diberikan kasa penyerap sebelumnya kemudian dibalut dengan
pembalut elastis
- Medikamentosa :
o Amoxicillin 500 mg 3 dd 1, habiskan
o Gentamycin cream 2 dd 1
o Paracetamol 500 mg 3 dd 1, pc, PRN
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
30. Kasus 30
Nama : Ny. N
Usia : 49 tahun

Pasien datang dengan keluhan bagian pundak terasa pegal ± 1 bulan dan juga
untuk mengontrol kolesterol serta tekanan darah. Pasien menyangkal suka
mengangkat beban berat atau terdapat riwayat trauma. Pasien jarang mengontrol
kolesterol dan tekanan darahnya ke Puskesmas Kelapa Dua.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Gizi : 26,9 (overweight)
o Suhu : 37,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Kolesterol : 257 mg / dL

- Diagnosis klinis : Hipertensi, hiperkolesterolemia

o Edukasi :
 Pasien harus mengurangi asupan lemak total dan lemak jenuh
 Pasien harus meningkatkan aktivitas fisik / olahraga minimal 3x
dalam seminggu dengan durasi minimal 30 menit
 Pasien haru kontrol kolesterol dan tekanan darah secara teratur
serta meminum obat teratur
- Medikamentosa :
o Amlodipin 5 mg 2 dd 1
o Simvastatin 1 dd 1, malam
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
31. Kasus 31
Nama : An. S
Usia : 6 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : -

Pasien datang dengan kelugan gatal pada punggung, perut, dan kedua paha
sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasa gatal semakin terasa saat berkeringat
terutama sepulang sekolah. Pasien pernah memiliki keluhan serupa saat berumur
2-3 tahun. Pasien tidak sedang berada dalam pengobatan tertentu dan menyangkal
memiliki riwayat alergi. Pasien mengaku sering beraktivitas diluar ruangan
sepulang sekolah dan jarang mengganti pakaiannya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,4 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Kulit : terdapat lesi macula hipermis pada punggung, paha, dan perut.
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Miliaria

o Edukasi :
 Pasien harus menghindari garukan pada lesi karena dapat menulari
daerah lainnya.
 Pasien harus mengganti pakaian apabila berkeringat
 Area yang gatal tidak diberikan salep maupun bedak selain obat
yang dianjurkan.
- Medikamentosa :
o CTM tab, 2 dd 1, pc, PRN gatal
o Bedak salisil, u.e
F. Prognosis :
32. Kasus 32
Nama : Ny. G
Usia : 32 tahun

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien
menyangkal adanya keluhan batuk dan pilek tetapi pasien merasakan adanya
demam. Demam yang dirasakan tidak diukur suhunya oleh pasien. Pasien pernah
mengalami keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu jika pasien tidak dalam
keadaan sehat atau sedang stres. Pasien sudah mengkonsumsi Strepsils untuk
keluhannya tetapi hanya mengalami sedikit perbaikan. Pasien menyangkal
mengkonsumsi alkohol, obat – obatan terlarang dan juga merokok.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
o Tonsil : T3/T3, hiperemis +/+, detritus -/-
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Tonsilitis akut

o Edukasi :
 Pasien harus beristirahat cukup, menghindari makan makanan yang
dapat mengiritasi tonsil, dan menjaga kebersihan mulut
- Medikamentosa :
o Amoxicillin 500 mg 3 dd 1, p.c
o Dexametasone 0,5 mg 3 dd 1, p.c
o Vitamin B complex 2 dd 1, p.c
F. Prognosis :
33. Kasus 33
Nama : Ny. F
Usia : 34 tahun
Alamat : Kelapa Dua

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu pada seluruh
bagian kepala yang menjalar sampai ke leher. Pasien mengeluhkan nyeri kepala
tersebut terkadang semakin memberat ketika pagi hari. Pasien menyangkal adanya
demam, batuk, mual, dan muntah. Pasien tidak memiliki keluhan pada buang air
kecil dan buang air besar. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan sedang control
karena obat telah habis. Selama ini pasien belum mampu menghindari makanan
yang asin dan belum teratur dalam mengkonsumsi obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,5 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas tidak ada
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Tension Type Headache dengan hipertensi

o Edukasi :
 Pasien harus mengkonsumsi lebih banyak air putih, minimal 8
gelas sehari
 Pasien harus melakukan diet rendah garam
 Pasien harus berolahraga minimal 30 menit sehari selama 3x
seminggu
- Medikamentosa :
o Paracetamol 500 mg, 3 dd 1 pc, PRN
o Amlodipine 5 mg, 1 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
34. Kasus 34
Nama : Tn. I
Usia : 27 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Supir

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengeluhkan pusing berputar saat beraktivitas dan saat bangun tidur. Saat
berubah posisi pasien merasa semakin berputar. Hal yang dapat membuat pasien
merasa nyaman adalah saat menutup mata. Terkadang pusing disertai dengan
mual namun pasien tidak muntah. Pasien menyangkal adanya demam, batuk,
pilek. Pasien menyangkal riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung, dan
penyakit Diabetes Mellitus.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,3 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo
o Edukasi :
 Pasien harus menghindari factor pencetus yaitu menghindari
perubahan posisi secara tiba-tiba
 Pasien harus beristirahat dengan cukup minimal 8 jam sehari
 Pasien harus mengerti brand daroff manuver
- Medikamentosa :
o Ibuprofen tab, 3 dd 1 pc, PRN
o Betahistine, 3 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
35. Kasus 35
Nama : Ny. S
Usia : 21 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Mahasiswi
Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 hari sebelum datang ke
Puskesmas Kelapa Dua. Pasien tidak merasakan sakit atau panas, tetapi terasa
gatal pada mata sehingga pasien sering mengkucek-kucek mata. Pasien tidak
memiliki keluhan demam, perubahan BAK maupun BAB, pasien tidak mual
maupun muntah. Pasien tidak sedang dalam pengobatan tertentu dan menyangkal
memiliki riwayat alergi. Pasien sering menggunakan motor untuk aktivitas sehari-
hari tanpa menggunakan helm atau kacamata sehingga sering terpapar debu.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Conungtivitis
o Edukasi :
 Pasien harus menghindari factor pencetus yaitu debu
 Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tidak mengucek-ngucek
mata
- Medikamentosa :
o Dexamethasone tab, 2 dd 1, pc
o Gentamycin salep mata, 2 dd ae
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
36. Kasus 36
Nama : An. Y
Usia : 5 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Anak

Pasien datang dengan keluhan gatal pada kepala sejak 7 hari sebelum datang
ke puskesmas Kelapa Dua. Awalnya terdapat bentol keputihan pada bagian kepala
yang menyebar ke sekitar kepala. Pasien merasa sangat gatal sehingga seringkali
digaruk sampai terluka. Pasien tidak mengeluhkan demam, mual maupun muntah.
Pasien tidak dalam pengobatan tertentu dan menyangkal adanya riwayat alergi.
Ibu pasien mengaku jarang mengeringkan rambut pasien setelah pasien mandi.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Kulit kepala : lesi skuama dengan central healing, ekskoriasi (+)
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Tinea capitis
o Edukasi :
 Ibu pasien harus sering mengelap dan membersihkan kepala pasien
terutama setelah mandi dan sampai kering sehingga jangan terlalu
lembab
 Pasien harus control kembali apabila dengan pengobatan tidak
membaik
- Medikamentosa :
o Ctm, 3 dd 1
o Ketoconazole salep, 2 dd ae
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
37. Kasus 37
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : Pensiunan

Pasien datang dengan keluhan kedua kaki kesemutan yang hilang timbul ± 1
bulan. Pasien juga mengeluhkan sering kencing di malam hari dan terjadi
penurunan berat badan sebanyak 3 kilogram dalam ± 2 bulan tetapi pasien tidak
dalam program penurunan berat badan. Pasien juga datang untuk mengontrol gula
darah. Pasien sudah didiagnosis diabetes mellitus tipe 2 sebelumnya tetapi jarang
kontrol ke Puskesmas.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,75ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Gula darah sewaktu : 247 g / dL

- Diagnosis klinis : Diabetic neuropati

o Edukasi :
 Pasien harus rajin kontrol ke Puskesmas setiap 2 minggu
 Pasien harus menerapkan gaya hidup sehat yaitu olahraga minimal
3 kali dalam seminggu dan minimal durasi 30 menit.
 Perencanaan makanan yaitu karbohidrat 45 – 65%, protein 15 –
20%, dan lemak 20 – 25%. Pasien juga harus mengurangi makanan
yang tinggi kolesterol atau asam lemak jenuh.
 Pasien harus menerapkan diet rendah gula
- Medikamentosa :
o Metformin 500 mg 3 dd 1
o Gabapentin, 2 dd 1
o Vitamin B Complex, 1 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
38. Kasus 38
Nama : Nn. L
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Kasir

Pasien datang dengan keluhan batuk ± 1 minggu yang lalu. Batuk yang
dikeluhkan berupa batuk kering. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala
pada saat pasien batuk. Sakit kepala yang dirasakan seperti terasa berat di seluruh
bagian kepala. Selain keluhan pada alat pernapasan, pasien mengeluhkan adanya
nyeri ulu hati dan mual selama 3 hari terakhir. Nyeri ulu hati yang dirasakan
seperti melilit dan terasa sampai ke dada. Pasien mengatakan nyeri ulu hati
diperparah saat pasien tidak makan makanan apapun dan pada saat memakan
makanan yang mengandung santan. Pasien menyangkal adanya muntah dan
gangguan pada buang air besar.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,1 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (+)
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Infeksi Saluran Napas Atas, GERD

o Edukasi :
 Saat sahur dan buka puasa sebaiknya tidak memakan makanan
pedas, santan, kopi, maupun teh
 Memakan makananan bergizi saat sahur serta buka puasa dan
menjaga kesehatan tubuh
 Istirahat cukup
- Medikamentosa :
o Ambroxol, 3 dd 1, pc
o Paracetamol 500 mg, 3 dd 1, PRN
o Ranitidin 150 mg 2 dd 1, ac
o Antasida, 2 dd 1, ac
o Vitamin. C 500 mg, 2 dd 1 pc
o Cefixime 200 mg, 2 dd 1, pc habiskan
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
39. Kasus 39
Nama : Tn. E
Usia : 36 tahun
Alamat : Gg. Asem
Pekerjaan : Supir

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas.
Nyeri perut yang dirasakan memiliki karakteristik seperti terlilit dan terbakar sampai
ke dada di bagian ulu hati. Pasien merasakan nyeri membaik setelah makan, tetapi
pada tengah malam atau pagi hari nyeri perutnya muncul kembali. Pasien juga
mengeluhkan adanya mual dan perasaan kembung tetapi menyangkal adanya muntah.
Pasien memiliki kebiasaan meminum kopi, sehari meminum 2 – 3 cangkir kopi
karena pasien bekerja sebagai supir truk antar provinsi. Pasien menyangkal memiliki
waktu makan terlambat, sering mengkonsumsi makanan pedas, memakan dalam porsi
besar, mengkonsumsi analgetik dan steroid, mengkonsumsi alkohol, ataupun dalam
keadaan stress pekerjaan maupun dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (+)
- Urea breath test & feses : tidak dilakukan
- Rontgen barium enema : tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Dyspepsia

o Edukasi :
 Pasien harus mengurangi meminum kopi, makan tepat waktu,
makan lebih sering, namun dalam porsi kecil
 Menghindari teh, sayur kol, makanan pedas dan asam
- Medikamentosa :
o Ranitidin 150 mg 2 dd 1, ac
o Antasida tab, 3 dd 1, ac
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
40. Kasus 40
Nama : An. U
Usia : 7 tahun
Pekerjaan : Siswa

Pasien datang dengan BAB cair sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas.
Tidak ada darah maupun lendir pada BAB. Pasien mengeluhkan mual dan muntah
yang berisi cairan serta makanan. Pasien mengalami demam sejak malam hari
sebelum datang ke puskesmas. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap apapun
dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Urea breath test & feses : tidak dilakukan
- Rontgen barium enema : tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Gastroenteritis Akut

o Edukasi :
 Pasien harus mengurangi meminum kopi, makan tepat waktu,
makan lebih sering, namun dalam porsi kecil
 Menghindari teh, sayur kol, makanan pedas dan asam
 Pasien harus minum banyak air dan minum oralit untuk mencegah
dehidrasi
- Medikamentosa :
o Oralit, 3 dd 1, prn diare
o Zinc syr, 1 dd 1 cth, prn diare
o Paracetamol syr, 3 dd 1,5 cth, prn demam
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
41. Kasus 41
Nama : Nn. I
Usia : 21 tahun

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan demam sejak 4 hari sebelum
datang ke Puskesmas Kelapa Dua. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak >3x dalam sehari sejak 2 hari yang lalu. Pasien tidak memiliki alergi
terhadapa apapun dan tidak sedang menjalani pengobatan apapun. Pasien tidak pernah
mengalami hal yang serupa sebelumnya. Pasien mengaku 7 hari terakhir seringkali
membeli makanan diluar dan jajan sembarangan.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,4 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (+)
- Darah rutin : Leukosit 12 x 103/mm3
- Test Widal : S. Thyposa H 1/320, S. Thyposa C 1/320, S
Parathyphii CH 1/160, S Parathyphii BO 1/160
- Diagnosis klinis : Thyphoid Fever

o Edukasi :
 Pasien harus minum dalam jumlah yang banyak minimal 8 gelas
per hari
 Pasien harus mengkonsumsi antibiotic dan obat sesuai anjuran
Dokter
 Pasien harus istirahat total (bed rest) minimal 3 hari agar cepat
pulih
- Medikamentosa :
o Thiamphenicol, 3 dd 1, pc habiskan
o Domperidone, 3 dd 1, ac
o Ranitidine, 3 dd 1, ac
o Paracetamol, 3 dd 1, ac
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
42. Kasus 42
Nama : Ny. U
Usia : 35 tahun

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak ± 1 bulan sebelum ke
Puskesmas Kelapa Dua. Batuk berdahak yang dirasakan memiliki warna dahak
berwarnah putih kekuningan. Pasien juga mengeluhkan sudah 2 kali batuk saat 1 hari
sebelum datang ke Puskesmas berupa batuk berdarah. Darah pada dahaknya hanya
berupa bercak dan juga menggumpal yang bercampur dengan dahaknya. Pasien
menyangkal memiliki keluhan nyeri dada, sesak napas, dan mudah lelah. Pasien
mengeluhkan adanya demam lebih sering muncul pada malam hari tetapi tidak
mengukur suhu tubuhnya, penurunan napsu makan, penurunan berat badan, dan
adanya keringat malam hari. Pasien sudah berusaha mengobati keluhan batuknya
dengan meminum jamu dan obat – obatan herbal yang diberikan orang tuanya tetapi
tidak memiliki perubahan. Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi, asma, dan
terdiagnosis tuberculosis paru. Pasien merupakan siswa di salah satu pesantren di
Cisauk.
C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective) :

Pemeriksaan fisik
- Kesan umum :
o Suhu : 37,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Thorax paru : pernapasan vesikuler (+/+), rhonchi (+/+) minimal, wheezing (-/-)
- Pemeriksaan specimen sputum / dahak sewaktu – pagi – sewaktu.

Diagnosis klinis : Susp. Tuberkulosis paru
Diagnosis banding : Pneumonia komunitas
o Edukasi :
 Pasien harus menerapkan pola hidup sehat yaitu makan makanan
bergizi, istirahat cukup, dan aktif berolahraga
 Harus menjaga kebersihan lingkungan sekitar dan tempat tinggal
pasien
 Pasien harus taat meminum obat dan kontrol ke dokter secara
teratur
 Pasien harus menghindari teman – temannya yang memiliki
keluhan yang sama
 Pasien harus memakai masker jika memiliki aktivitas di luar atau
kontak dengan orang lain
- Medikamentosa :
o Berupa terapi simptomatik :
 Profilaksis : Amoxicillin 500 mg 3 dd 1, p.c
 Obat Batuk Hitam sirup 3 dd 1 cth, p.c
 Paracetamol 500 mg 3 dd 1, pc
 Pemeriksaan sputum SPS (Sewaktu, Pagi, Sewaktu)
 Dirujuk ke Poli Tuberkulosis
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
43. Kasus 43
Nama : Nn. A
Usia : 22 tahun
Alamat : Kalipaten

Pasien datang dengan keluhan gatal pada kemaluan sejak 4 hari yang lalu,
pasien mengatakan bahwa terdapat keputihan yang cukup banyak selama 3 hari
terakhir yang warnanya putih keabuan dan berbau sangat amis. Pasien telah mencoba
menggunakan betadine yang khusus untuk kemaluan untuk membersihkan kemaluan
1 hari yang lalu. Pasien mengaku tidak mengalami gangguan saat berhubungan
seksual maupun saat berkemih. Pasien tidak mengeluhkan demam, mual, maupun
muntah.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Bacterial Vaginosis

o Edukasi :
 Pasien harus menghindari penggunaan sabun pembersih kelamin
 Pasien harus menjaga kebersihan kemaluan salah satunya dengan
mengganti celana dalam secara teratur dan jangan menunggu
setelah sudah basah
 Pasien disarankan menggunakan kondom saat berhubungan seksual
- Medikamentosa :
o Metrronidazole, 3 dd 1, dihabiskan selama 7 hari
o CTM, 3 dd 1, prn gatal
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
44. Kasus 44
Nama : Nn. J
Usia : 16 tahun
Alamat : Cicayur
Pekerjaan : Siswi

Pasien datang dengan keluhan gatal pada seluruh badan sejak 3 hari sebelum
datang ke puskesmas. Pasien mengaku gatal di seluruh badan diawali dengan demam,
batuk, dan pilek 2 hari sebelumnya. Setelah demam, muncul gatal-gatal dan bitnik
yang berisi cairan bening pada seluruh badan dan menjalar sampai ke wajah. Pasien
belum pernah mengalami cacar air sebelumnya. Pasien tidak sedang dalam
pengobatan tertentu dan tidak memiliki alergi tertentu.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,8 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-), tampak
vesikel diatas dasar eritematous, berukuran miliar dengan susunan tidak beraturan,
papula eritematosa (+), pustula (+), erosi (+).
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Varicella Zooster

o Edukasi :
 Pasien diedukasi bahwa cacar air akan sembuh dengan sendirinya
karena merupakan infeksi virus
 Pasien dijelaskan agar tidak menggaruk lesi yang ada pada kulit
dan jangan membiarkan papul menjadi pecah
 Pasien dijelaskan untuk tetap menjaga kebersihan tubuh dan mandi
2x sehari
- Medikamentosa :
o Acyclovir 400 mg, 4 dd 2
o CTM, 3 dd 1
o Paracetamol, 3 dd 1
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
45. Kasus 45
Nama : Nn. J
Usia : 16 tahun
Alamat : Cicayur
Pekerjaan : Siswi

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari sebelum datang ke
puskesmas. Pasien mengeluhkan dahak berwarna putih dan tidak pernah berwarna
kehijauan. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak namun batuk disertai dengan
demam. Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah, maupun nyeri menelan. Pasien
tidak sedang dalam pengobatan apapun dan tidak memiliki alergi terhadap apapun.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,5 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Infeksi Saluran Pernafasan Atas

o Edukasi :
 Pasien diedukasi untuk beristirahat dan minum minimal 8 gelas per
hari
 Pasien dijelaskan untuk tetap menghindari perokok dan minum
vitamin untuk meningkatkan kekebalan tubuh
 Isolasi mandiri 14 hari
- Medikamentosa :
o Ambroxol, 2 dd C. I, prn batuk
o Cetirizine, 1 dd 1, pc
o Cefixime 200 mg, 2 dd 2 tab
o Vitamin C 500 mg, 1 dd 1 tab
o Paracetamol 500 mg, 3 dd tab 1, prn demam
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
46. Kasus 46
Nama : Ny. H
Usia : 27 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan keleyengan sejak 3 hari
sebelum datang ke puskesmas Kelapa Dua. Pasien merasa tidak kuat untuk
menjalankan aktivitas sehari-sehari di rumah. Pasien mengaku belum pernah
mengalami hal ini sebelumnya. Pasien tidak merasa mual atau muntah, tidak
mengalami gangguan pada BAB dan BAK. Pasien tidak sedang hamil maupun
menyusui. Pasien belum pernah memeriksakan kadar Hb sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,52 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Mata : konjungtiva anemis +/+-, sklera ikterik -/-
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Darah rutin : Hb 9,9 mg/dl
- Diagnosis klinis : Anemia Defisiensi Besi

o Edukasi :
 Pasien diedukasi untuk makan makanan yang kaya zat besi seperti
daging merah, sayuran hijau, dan kacang-kacangan
 Pasien dijelaskan untuk mengkonsumsi tablet tambah darah 1
minggu 1 kali selama 3 bulan
- Medikamentosa :
o Tablet tambah darah, 1 dd 1 per minggu
o Folic acid, 1 dd 1, pc
o Vitamin C, 1 dd 1, pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
47. Kasus 47
Nama : Ny. A
Usia : 26 tahun

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari sebelum datang ke
puskesmas Kelapa Dua. Pasien mengeluhkan nyeri kepala dirasakan hanya di sebelah
kepala kiri, rasa nyeri seperti berdenyut dan terasa diremas. Nyeri kepala timbul pada
malam hari sehingga pasien sulit untuk tidur. Pasien tidak merasakan photofobia,
mendengar suara, maupun rasa lainnya sebelum nyeri kepala muncul. Pasien tidak
mengeluhkan mual, muntah, maupun demam. Pasien sering mengalami nyeri kepala
seperti ini sebelumya dan hanya membeli obat warung namun tidak ada perubahan
berarti.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,4 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Mata : konjungtiva anemis -/--, sklera ikterik -/-
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Tidak dilakukan
- Diagnosis klinis : Migraine without aura

o Edukasi :
 Pasien diedukasi untuk tidur di tempat yang gelap dan tidur dengan
cukup minimal 8 jam sehari
 Apabila nyeri bertambah parah, kembali ke Dokter
- Medikamentosa :
o Sumatriptan, 2 dd 1, prn nyeri kepala
o Na diclofenac, 2 dd 1, prn nyeri
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
48. Kasus 48
Nama : An. Y
Usia : 9 tahun
Pekerjaan : Siswa

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengeluhkan demam tinggi yang mendadak saat malam hari. Pasien juga
mengeluhkan nyeri-nyeri pada seluruh sendi terutama pada kaki . Pasien merasa
lemas dan kurang bertenaga. Pasien tidak mengalami mual, muntah, maupun batuk
pilek. Pasien menyadari munculnya bercak-bercak kemerahan pada tangan dan kaki 1
hari yang lalu.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,3 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Darah rutin : Hb 9,2 mg/dl , Ht : 30 mg/dl , Leukosit : 4,6 x 103/mm3, Trombosit
130.000
- Diagnosis klinis : Susp. Dengue Fever

Rujuk ke IGD RS QADR Islamic Village
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
49. Kasus 49
Nama : Ny. V
Usia : 44 tahun
Alamat : Kademangan

Pasien datang untuk mengontrol gula karena sebelumnya pasien sudah
didiagnosis diabetes mellitus tipe 2. Sebelum didiagnosis, pasien datang ke
Puskesmas Suradita dengan keluhan seluruh badan lemas dan terjadi penurunan berat
badan. Pasien sudah merasakan keluhannya tersebut ± 3 bulan sebelum datang ke
Puskesmas Suradita. Pasien juga mengeluhkan 1 minggu terakhir, pasien menjadi
lebih sering kencing dan merasa haus walau pasien memilki kebiasaan minum 4 – 5
gelas (200 mL) setiap hari. Pasien juga menyangkal meminum air putih lebih banyak
dari biasanya, serta memiliki kebiasaan minum kopi atau teh. Pasien hanya berusaha
untuk memakan makanan lebih banyak untuk menghilangkan keluhan lemasnya tetapi
pasien tidak merasakan adanya perubahan. Pasien menyangkal memiliki keluhan
kesemutan pada ekstremitas, rasa gatal, luka yang sulit sembuh, gatal pada bagian
kemaluan, dan kesemutan. Pasien memiliki riwayat sakit gula di keluarga yang
dimana kedua orang tua pasien memiliki riwayat gula. Sebelum ke Puskesmas Kelapa
Dua, pasien tidak pernah melakukan pengecekan gula darah.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,2 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Gula darah puasa : 157 mg / dL
- Gula darah 2 jam post prandial : tidak dilakukan
- Urinalisis : tidak dilakukan
Diagnosis klinis : Diabetes mellitus tipe 2
Diagnosis banding : Diabetes mellitus tipe 1, gangguan toleransi glukosa

o Edukasi :
 Penyakit gula atau DM tipe 2 tidak dapat sembuh tetapi dapat
dikontrol
 Pasien harus melakukan olahraga teratur (minimal 3x dalam
seminggu, dengan durasi minimal 30 menit)
 Pasien harus menjaga pola makan (karbohidrat 45 – 65%, 15 –
20%, 20 – 25%)
 Obat akan diberikan jangka panjang dan pasien harus kontrol setiap
2 minggu sekali
- Medikamentosa :
o Metformin 500 mg 2 dd 1, pc
o Glimepiride 2 dd 1, ac
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
50. Kasus 50
Nama : Nn. B
Usia : 18 tahun
Alamat : Rumpin

Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu. Batuk
yang dirasakan merupakan batuk berdahak berwarna putih kekuningan dan kental.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam tetapi suhu tubuhnya tidak diukur, sakit
kepala, dan seluruh tubuh terasa ngilu. Pasien menyangkal adanya mual, muntah,
napsu makan yang berkurang, dan nyeri tenggorokan. Pasien sudah meminum
obat warung membaik hanya beberapa saat tetapi keluhannya muncul kembali. Di
rumah, adik perempuannya memiliki keluhan yang sama tetapi sudah membaik.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 37,6 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Hidung : rinorea +/+
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Faringitis akut e.c viral

o Edukasi :
 Pasien harus mengkonsumsi makan makanan bergizi dan minum
minimal 8 gelas sehari
 Pasien harus istirahat cukup dan isolasi mandiri 14 hari sampai
terbukti hasil swab negatif
- Medikamentosa :
o Paracetamol 500 mg 3 dd 1, pc
o Vitamin C, 2 dd 1
o Ambroxol, 2 dd 1 pc
o Cefixime 100 mg, 2 dd 1 tab pc
o Methylprednisolone 4 mg, 2 dd 1 tab pc
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
51. Kasus 51
Nama : Ny. L
Usia : 34 tahun
Alamat : Cicayur
G. Hasil Anamnesis (Subjective) :

Pasien datang dengan keluhan gatal pada seluruh badan sejak ± 2 minggu.
Gatal yang dirasakan semakin parah pada malam hari dan paling terasa pada
bagian lipatan paha kanan dan kiri serta pada punggung jari kaki. Anak dan
suaminya juga memiliki keluhan yang sama yang sudah dirasakan sekitar 1 bulan
yang lalu.
H. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-), papul
pada lipatan paha (+), pus beberapa luka (+)
- Tidak dilakukan
I. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

- Diagnosis klinis : Skabies, abses
J. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

o Edukasi :
 Pasien tidak boleh memakai peralatan pribadi atau peralatan mandi
secara bergantian dengan anggota keluarga lainnya
 Seluruh anggota yang memiliki keluhan harus diobati
- Medikamentosa :
o Scabimite krim 1 dd 1, malam
o Gentamycin krim 2 dd 1
o Loratadine 10 mg 2 dd , prn gatal
K. Prognosis :
Ad vitam : bonam
52. Kasus 52
Nama : Ny. D
Usia : 49 tahun

Pasien datang dengan keluhan bagian pundak terasa pegal ± 1 bulan dan juga
untuk mengontrol kolesterol serta tekanan darah. Pasien menyangkal suka
mengangkat beban berat atau terdapat riwayat trauma. Pasien jarang mengontrol
kolesterol dan tekanan darahnya ke Puskesmas.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,7 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Kolesterol total : 305 mg / dL
- Trigliserida : 255 mg/dL

- Diagnosis klinis : Hipertensi, Dyslipidemia

o Edukasi :
 Pasien harus mengurangi asupan lemak total dan lemak jenuh
 Pasien harus meningkatkan aktivitas fisik / olahraga minimal 3x
dalam seminggu dengan durasi minimal 30 menit
 Pasien haru kontrol kolesterol dan tekanan darah secara teratur
serta meminum obat teratur
- Medikamentosa :
o Amlodipin 10 mg, 1 dd , malam
o Simvastatin 1 dd 1, malam
F. Prognosis :
Ad vitam : dubia
53. Kasus 53
Nama : Tn. J
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Pegawai

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka lecet akibat terjatuh dari motor
tadi pagi saat hendak ke toko. Luka lecet terdapat pada lengan dan betis sebelah
kiri. Pasien belum membersihkan lukanya maka dari itu pasien ke Puskesmas
Kelapa Dua untuk dibersihkan lukanya dan mendapatkan pengobatan.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,6 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema keempat ekstremitas (-), luka
pada lengan dan betis kiri (+), pus (-)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Vulnus excoriasi

o Edukasi :
 Walau luka sudah dibersihkan, pasien harus tetap menjaga
kebersihan luka.
 Luka tidak boleh terkena air saat mandi, luka harus dibersihkan
dengan rivanol yang diberikan dari Puskesmas atau NaCl 0,9%.
 Luka ditutup dengan kasa penyerap kemudian kasa steril dan
dibalut kasa pembalut jika hendak berpergian seperti naik motor.
 Jangan sering – sering diberikan povidone iodine.
- Medikamentosa :
o Asam mefenamat tab 3 dd 1, p.c
o Cefixime 200 mg, 2 dd 1, pc, habiskan
o Hecting pada vulnus (5 jahitan)
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
54. Kasus 54
Nama : Nn. S
Usia : 14 tahun
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Siswa

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum datang ke
puskesmas. Pasien mengeluhkan mual dan muntah yang berisi cairan dan
makanan yang telah tercrna. Pasien tidak mengeluhkan mulu terasa asam atau
pahit namun pasien memang seringkali terlambat makan dan sering
mengkonsumsi kopi.

Pemeriksaan Fisik :
- Kesan umum :
o Suhu : 36,0 ºC
o Bau napas : (-)
- Kepala :
o Rongga mulut :
o Rongga leher
- Leher :
tiroid (-)
epigastric (+)
- Tidak dilakukan

- Diagnosis klinis : Gastritis Akut

- Medikamentosa :
o Antasida, 3 dd 1, ac
o Omeprazole, 3 dd 1, ac
o Domperidone, 2 dd 1, ac
F. Prognosis :
Ad vitam : bonam
Rencana swab antigen di puskesmas,

Edukasi isolasi mandiri 14 hari terhitung sejak gejala demam pertama muncul,
Edukasi langkah isolasi mandiri di rumah dengan tinggal di 1 kamar sendiri
apabila memungkinkan, makan dan minum dalam kamar, pergi ke kamar mandiri
yang terpisah dengan anggota keluarga lain apabila memungkinkan, menggunakan
masker selama di rumah apabila terpaksa keluar kamar, memantau kondisi pribadi
dan gejala yang ada spt demam, sesak, nyeri kepala. Apabila gejala sesak
dirasakan, disarankan untuk pergi ke IGD rujukan COVID-19 terdekat.
Edukasi perjalanan penyakit COVID-19 dan gejala long COVID-19.
Edukasi konsumsi vitamin sesuai anjuran, edukasi konsumsi paracetamol untuk
meredakan demam dan nyeri kepala apabila dibutuhkan saja.
- VItamin C 2 x 500 mg
- Zinc 1 x 10 mg selama 10 hari
- Paracetmaol 3 x 500 mg PRN demam
- Azithromycin 1x1 selama 5 hari
-Vitamin D3 1000 IU

TUGAS IKM SOAP Kezia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS IKM SOAP Kezia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS IKM

LAPORAN KASUS SOAP

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

B. Hasil Anamnesis (Subjective)

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

D. Penegakan Diagnostik (Assessment)

E. Penatalaksaan Komprehensif (Plan)

B. Hasil Anamnesis (Subjective)

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

A. Penegakan Diagnostik (Assessment)

B. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

B. Hasil Anamnesis (Subjective)

A. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

B. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

C. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

A. Hasil Anamnesis (Subjective) :

B. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

C. Penegakan Diagnosis (Assessment) :

D. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnosis (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnosis (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

10. Kasus 10.

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

H. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnosis (Assessment) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

E. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :

D. Penegakan Diagnostik (Assessment) :

B. Hasil Anamnesis (Subjective) :

C. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) :