LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU RADIOLOGI

“ Tn. L usia 72 tahun dengan Batuk Lama ”

Disusun oleh :

Nur Dian Afidah (H2A013028)

RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

 
Identitas Pasien

Nama : Tn. L
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Delanggu
Pekerjaan : -
Status : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SMP
No RM : 177637
Tanggal Masuk RS : Selasa, 16 Mei 2017
Anamnesis

a. Keluhan Utama batuk lama

b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset 2 bulan yang lalu
 Kronologis selama 2 bulan terakhir pasien mengeluh batuk berdahak
dan keluhan muncul tiba-tiba.
 Kuantitas keluhan dirasakan terus menerus.
 Kualitas dahak berwarna jernih sedikit berbuih tanpa disertai
darah. Keluhan sedikit mengganggu aktivitas
 Faktor pengubah keluhan memburuk saat pagi hari dan
beraktivitas berat. Keluah dirasakan membaik saat beristirahat
 Gejala penyerta sesak napas (+), pusing (+), lemas (+), demam (-),
nyeri dada (-), nyeri dada menjalar ke punggung (-), mual (-),
muntah (-), nafsu makan menurun (-), keluhan BAK (-), keluhan
BAB (-)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat penyakit yang sama : diakui
o Riwayat penyakit DM : disangkal
o Riwayat penyakit hipertensi : diakui
o Riwayat penyakit dislipidemia : disangkal
o Riwayat penyakit jantung : disangkal
o Riwayat alergi : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat penyakit yang sama : disangkal
o Riwayat penyakit DM : disangkal
o Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
o Riwayat penyakit jantung : disangkal
o Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat Pribadi
o Kebiasaan olah raga : disangkal
o Kebiasaan merokok : diakui
o Kebiasaan mengkonsumsi alkohol : disangkal
o Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
o Kebiasaan tidur dengan bantal tinggi : disangkal
Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : pasien tampak sedikit menderita

b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : 15
d. Vital sign
o TD : 140/80 mmHg
o Nadi : 89 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
o RR: 25 x/menit
o Suhu : 36,30 C secara aksiler
o BB : 56 kg
o TB : 160 cm
o IMT : 21,8
o Status Gizi : Baik
e. Status Internus
 Kepala: jejas trauma (-)
 Mata : corpus alienum (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), pupil isokhor
 Hidung : nafas cuping (+), deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : serumen (+/+), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), sekret
(-/-)
 Mulut : kering (-), sianosis (-), simetris (-)
 Leher : bantuan otot-otot pernapasan (+), limfadenopati (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat (-)
 Cor
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, sudut arcus costae 90o
 Palpasi : sternal lift (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), thrill (-)
 Perkusi: kongfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : suara jantung menjauh, bising jantung (-), gallop (-)
o Pulmo
Dextra Sinistra
Anterior
Inspeksi Simetris statis & dinamis, barrel Simetris statis & dinamis, barrel
Palpasi chest (+) chest (+)
Perkusi Stem fremitus melemah Stem fremitus melemah
Auskultasi Hipersonor seluruh lapang paru Hipersonor seluruh lapang paru
Suara dasar paru vesikuler Suara dasar paru vesikuler
melemah, suara tambahan paru: (+),suara tambahan paru:
wheezing (+), ronki (-) wheezing (+), ronki (-)

Posterior
Inspeksi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
o Abdomen
 Inspeksi : dinding abdomen datar, spider nevi(-), massa
(-), warna kulit sama dengan kulit sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) normal (18x/menit)
 Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba
o Ektremitas
 Atas : akral dingin (-/-), deformitas(-/-); CRT (< 2 detik)
 Bawah : akral dingin (-/-), deformitas(-/-); CRT (< 2 detik)
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Pemeriksaan EKG

Sinus Rhytm
c. Pemeriksaan Foto Thorax Posisi PA
Kesan :
• Bronkitis kronik
• Emfisema lung
• Besar cor dalam batas normal
Resume

Tn. L datang ke RSU PKU Muhammadiyah Delanggu pada hari

selasa, 16 Mei 2017 dengan keluhan batuk lama selama 2 bulan
terakhir. Keluhan muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus.
Keluhan semakin memburuk di pagi hari dan saat beraktivitas
berat, membaik saat beristirahat. Batuk disertai dahak berwarna
jernih sedikit berbuih tanpa disertai darah. Keluhan dirasa sedikit
mengganggu aktivitas pasien. Selain itu, pasien juga mengeluh
sesak napas, pusing, dan lemas. Sedangkan keluhan seperti nyeri
dada yang menjalar ke punggung, mual, muntah, nafsu makan
menurun, keluhan BAK dan BAB disangkal. Pasien mengaku
pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Riwayat
hipertensi diakui. Riwayat DM, asma, jantung, dan alergi disangkal.
 Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 140/80
mmHg, dan RR 25 x/menit. Selain itu, didaptkan pernapasan
cuping hidung, bantuan otot-otot pernapasan, barrel chest, stem
fremitus melemah, hipersonor seluruh lapang paru, suara dasar
paru vesikuler melemah disertai wheezing dan suara jantung
menjauh.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan granulosit 92%.
Selain itu, hasil pemeriksaan foto thorax menunjukkan
gambaran bronkitis kronis dan emfisema lung.
Daftar Masalah

No Masalah aktif Masalah pasif

1. Batuk lama Hipertensi

2. Sesak napas
Diagnosis

a. Diagnosis Banding
 PPOK
 Asma
 SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis)
 Pneumothoraks
b. Diagnosis Kerja
PPOK
Initial Plan
a. Terapi
1) Non-Farmakologi
o Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala-gejala tidak
hanya pada fase akut, tapi juga pada fase kronik, serta dalam
melaksanakan aktivitas sehari-hari sesuai dengan pola kehidupannya
o Oksigenasi pasien harus memadai.
o Istirahat yang cukup.
2) Farmakologi
o Pemberian obat antitusif (penekan batuk): DMP (dekstromethorfan)
15 mg, diminum 2-3 kali sehari. Kodein (obat Doveri) dapat
diberikan 10 mg, diminum 3 x/hari, bekerja dengan menekan batuk
pada pusat batuk di otak.
o Pemberian ekspektoran (obat batuk pengencer dahak) yang lazim
digunakan di antaranya: GG (Glyceryl Guaiacolate), bromheksin,
ambroksol, dan lain-lain.
o Bronkodilator (melonggarkan napas), diantaranya:
salbutamol, terbutalin sulfat, teofilin, aminofilin, dan lain-
lain. Obat-obat ini digunakan pada penderita yang disertai
sesak napas atau rasa berat bernapas, sehingga obat ini tidak
hanya untuk obat asma, tetapi dapat juga untukbronkitis.
Efek samping obat bronkodilator perlu diketahui pasien,
yakni: berdebar, lemas, gemetar dan keringat dingin.
o Antibiotika hanya digunakan jika dijumpai tanda-tanda
infeksi oleh kuman berdasarkan pemeriksaan dokter.
Antibiotik yang dapat diberikan antara lain: ampisilin,
eritromisin, atau spiramisin, 3 x 500 mg/hari.
b. Edukasi
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka
panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan
edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang
ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan
keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi
paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel,
menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari
edukasi atau tujuan pengobatan dari asma.
Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanam : Dubia ad bonam
Quo ad Fungsional : Dubia ad malam
TERIMAKASIH