21/09/2020

1)
Tn.D, 51 th, TB 167, BB 65 kg
RM 00208038

KELUHAN UTAMA : Batuk & Pilek

RPS : OS datang ke poli paru RSKD dengan keluhan Batuk dialami sejak 4 hari yang lalu,
hilang timbul disertai lendir warna putih, darah (-), pasien juga mengeluh disertai pilek.
Demam sejak 2 hari yang lalu, terus menerus (-), menggigil (-). Sebelumnya pasien juga
sering mengeluh batuk dan demam, terakhir kira-kira 1 bulan yang lalu namun sembuh
setelah berobat. Saat ini, pasien tidak sesak dan tidak demam. Namun ada riwayat
demam 3 hari yang lalu. Kadang-kadang pasien mengeluh sakit kepala. Mual, muntah (-).
Nafsu makan berkurang. BAB biasa, BAK lancar.

RPD :
Dalam 3 bulan ini os sering menderita batuk dan pilek sebelumnya, Os biasanya datang ke
puskesmas dan berobat ke dokter dan diberi obat untuk meredakan batuknya dan
pileknya kemudian sembuh seperti biasa. Dalam beberapa bulan kemudian, Os berobat
kembali dengan keluhan yang sama, hal tersebut hampir setiap bulan alami. Alergi (-),
Asma (-), HT (-), DM (-)

RPK : Istri dari pasien mengalami batuk dan pilek yang sama kurang lebih sejak 1 minggu
yang lalu. Riwayat batuk lama dalam keluarga (-).

RPSOS : merokok (+) habis 1 bungkus dalam 1 hari sejak usia 17 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK :
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 65 kg

Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37,4 oC

Kepala
Anemis (-)
Sianosis (-)
Ikterus (-)
Injektio konjungtiva (-)

Mulut
Lidah kotor (-)
Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Faring Granula hipertrofi (-)

Leher
Massa Tumor (-)
Nyeri Tekan (-)
Pembesaran kelenjar (-)
Desakan vena sentralis : R-2cm H2O

Thorax
Inspeksi : Simetris Kiri = Kanan
Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri Tekan (-),
Perkusi: sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi Tambahan : Rh : -/-, Wh : -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar , ikut gerak napas,
Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Ekstremitas
Edema (-), peteki (-) Rumple leede (-)
TATALAKSANA
- Cefadroxil 2 x 1 tab
- Ambroxol 3x1
- Usul pemeriksaan DR, Foto Thorax, PCR swab test.

Tn.D, 51 th, TB 167, BB 65 kg

RM 00208038
Tn.V, 56 th, TB 170, BB 65 kg
RM 00508353

KELUHAN UTAMA : Sesak napas

RPS : Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas yang dialami sejak 3 hari yang
lalu, sesak dialami terus-menerus dan memburuk jika beraktifitas, sesak tidak dipengaruhi
oleh perubahan cuaca, pasien dapat tidur dengan 1 bantal. Batuk (+) , berdahak dengan
dahak berwarna kehijauan. Demam (-), riwayat demam sebelumnya (-). Mual dan muntah
(-).BAB : biasa, lancar. BAK : biasa, warna kuning

RPD : Riwayat sesak berulang ada dan sudah 3 kali masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama. Riwayat hipertensi (-), DM (-), TB (-), Riwayat hepatitis (-)

RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama (-)

RPSOS : Riwayat Minum Alkohol (-), merokok (+) merokok aktif ada sejak 20 tahun yang
lalu sebanyak 1 bungkus perhari dan baru berhenti 1 tahun terakhir. Riwayat asma
bronkial (-).

PEMERIKSAAN FISIK :
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Sadar
TB 170, BB 65 kg
TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit reguler, kuat angkat, RR 26 x/menit, Suhu 36,5 oC

Inspeksi : barrel chest, simetris kiri-kanan. Sela iga ±2cm

Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri Tekan (-),
Perkusi: sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi Tambahan : Rh : -/-, Wh : -/-
PENUNJANG :
FOTO THORAX PA
Kesan : Emfisema pulmonum

TATALAKSANA
- Symbicort 2x160mg
- Retaphyl sr 1x1/2
- Diet biasa
- usul pemeriksaan DL, Uji spirometry, Echocardiography

Tn. I, 76 th, TB : 165 cm,BB 59 kg

RM 00597368

KELUHAN UTAMA : Sesak napas

RPS : Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas yang dialami sejak 3 hari yang
lalu, sesak dialami terus-menerus dan memburuk jika beraktifitas, sesak tidak dipengaruhi
oleh perubahan cuaca, pasien dapat tidur dengan 1 bantal. Batuk (+) , berdahak dengan
dahak berwarna kehijauan. Demam (-), riwayat demam sebelumnya (-). Mual dan muntah
(-).BAB : biasa, lancar. BAK : biasa, warna kuning

RPD : Riwayat sesak berulang ada dan sudah 3 kali masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama. Riwayat hipertensi (-), DM (-), TB (-), Riwayat hepatitis (-)

RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama (-)

RPSOS : Riwayat Minum Alkohol (-), merokok (+) merokok aktif ada sejak 20 tahun yang
lalu sebanyak 1 bungkus perhari dan baru berhenti 1 tahun terakhir. Riwayat asma
bronkial (-).
PEMERIKSAAN FISIK :
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Sadar
TB : 165 cm,BB 59 kg
TD 120/80 mmHg, Nadi 85 x/menit reguler, kuat angkat, RR 26 x/menit, Suhu 36,5 oC

Thorax
inspeksi : barrel chest, simetris kiri-kanan. Sela iga ±2cm
Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri Tekan (-),
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar ICS 6
Auskultasi :
 VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
 Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 21 x/m
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, crt <2ˮ, edem (-)

PENUNJANG
Foto thorax posisi PA :
- Bercak infiltrat pada kedua paru
- Cor : tidak membesar, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma normal
- Tulang-tulang intak

Kesan :
- Bronchopneumoniae
- Atherosclerosis aorta

TATALAKSANA
- Symbicort 2x160mg
1) Budesonide/formoterol (Symbicort) 2x160mg
2) Edukasi
- Berhenti merokok atau menghindari pajanan asap rokok
- Menghindari polusi udara, misalnya asap kendaraan bermotor
- Memasang alat pelembap udara ruangan (air humidifier)
- Menjaga pola makan yang sehat dan rutin berolahraga
- Menjalani vaksinasi secara rutin, contohnya vaksin flu dan pneumokokus
- Memeriksakan diri ke dokter secara rutin agar kondisi kesehatan terpantau
3) Usul pemeriksaan : DL, udi Spirometri, analisa gas darah,ekg
Tn. R, 72th, BB : 89kg, TB: 172cm
RM 00056827
Keluhan utama : sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
RPS : Sesak napas makin memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
terus menerus dan mengganggu aktivitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan waktu.
Sesak tidak berkurang dengan istirahat.Pasien juga mengeluhkan batuk (+) bertambah sering
sejak 1 minggu SMRS, tidak bisa mengeluarkan dahak, perut terasa sakit (+). Mengi (-),
demam (-), penurunan berat badan (-), keringat malam (-), penurunan nafsu makan (-), mual
muntah (-), BAB biaas dan BAK dalam batas normal.

RPD :
Riwayat OAT : (-)
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

RPSOS :
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat Minum alkohol : disangkal
Riwayat Olahraga : disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN : Pasien mengaku belum mengobati sesaknya.

Sakit Sedang / Gizi Cukup / Sadar
TB : 165 cm,BB 59 kg
TD 120/80 mmHg, Nadi 85 x/menit reguler, kuat angkat, RR 26 x/menit, Suhu 36,5 oC

Thorax
inspeksi : barrel chest, simetris kiri-kanan. Sela iga ±2cm
Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri Tekan (-),
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar ICS 6
Auskultasi :
 VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
 Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen :
Inspeksi : datar, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 21 x/m
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, crt <2ˮ, edem (-)

PENUNJANG
Jenis : Foto Thoraks PA
Deskripsi :
Pulmo: tampak infiltrat di kedua parenkim pulmo dan tampak perselubungan perivaskuler
pada kedua lapang paru
Sinus Cf dan diafragma normal
Cor : jantung besar dan bentuk normal
Sistema tulang yang tervisualisasi intact
Kesan : Edema pulmo

Ny.B/47 th/ BB 57 kg, TB 169 cm

RM 00807072
Asma bronchial

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
RPS :

Pasien datang ke poli paru RSKD dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengaku sesak sering dirasakan ketika mlm hari dan pagi
hari ketika cuaca dingin dan ketika pasien kelelahan. Pasien mengaku saat sesak sering
disertai dengan suara mengi. Pasien merasakan nafas terasa berat. Pasien menyangkal
dada terasa panas. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Sesak tersebut membuat pasien
tidak bisa beraktifitas. Pasien mengaku sering mengalami hal serupa sejak pasien masih
muda dan dirasa bertambah berat akhir-akhir ini. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
bersamaan dengan sesak. Dahak berwarna putih, darah (-). Nyeri uluhati (-), demam (-),
pilek (-). Pasien mengaku dalam seminggu dapat mengalami sesak > 1 kali. Dan dalam
sebulan dapat mengalami > 4 kali sesak pada malam hari.
Saat pasien mengalami sesak, pasien merasa lebih nyaman duduk
dibandingkan berbaring dan masih dapat berbicara. Menurut pasien aktivitas sehari-
harinya tidak terganggu bila hanya serangan ringan. Tetapi bila serangan cukup berat
membuat pasien tidak bisa beraktifitas dan bekerja. Pasien mengaku pernah dilakukan
pemeriksaan pada dahaknya dan hasilnya dikatakan negative oleh petugas kesehatan.

RPD
Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-) pasien memiliki riwayat asma kurang lebih 15 tahun
yang lalu
RPK
Asma (+) ibu pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Sakit Sedang/Gizi baik/composmentis
TD : 1200/80 mmHg, N 76 x/mnt, RR 28x/mnt, S 36,6 0C
 - Paru
Inspeksi : Simetris, gerak nafas simetris, tidak ada retraksi, penggunaan otot
bantu nafas (+)

Palpasi : Fremitus Raba +n/+n

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Ves +/+, Wh +/+, Rh -/-

Pemeriksaan Penunjang
-

TATALAKSANA :

- Usul pemeriksaan Analisa gas darah, kultur sputum, pemeriksaan darah rutin dan kimia
darah, foto thorax, uji spirometri, prick test, uji provokasi bronkus
- Budesonide/ formoterol (Symbicort) 2x160/4.5 mg
- Edukasi :
- Menghindari paparan polutan dan alergen (debu, asap rokok)
- Menghindari hewan peliharaan yang mengandung alergen seperti kucing dan anjing.
- Menghindari paparan asap rokok pada ibu hamil dan bayi terbukti mengurangi
kejadian asthma pada anak

Ny. S , 58 th, BB 60, TB 157

RM 00223217
Asma bronchial

Keluhan utama : Sesak sejak satu hari yang lalu

RPS :

Pasien datang ke poli paru rskd dengan keluhan sesak sejak kemarin setelah kehujanan.
Pasien juga megeluh batuk sejak kemarin. Sesak di rasakan semakin lama semakin berat.
Sebelum nya pasien pernah mengalami sesak sejak usia 5 tahun. Dan sering berobat ke klinik
umum dan membaik. Pasien mengaku akhir-akhir ini serangan bertambah sering, lebih dari
 tiga kali dalam seminggu. Aktivitas dan tidur sering terganggu, tapi pasien masih dapat
bekerja pada siang hari. Pasien tidak demam. Nafsu makan menurun sejak kemarin.

RPD :
-Riwayat asma + sejak usia 5 tahun,
-Riwayat alergi debu, cuaca dingin, makanan dan obat disangkal

RPK :

• Ada riwayat asma pada keluarga yaitu ayah pasien.

• Riwayat alergi seperti debu, cuaca dingin, makanan dan obat pada keluarga pasien
disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/ Leher :
Anemis -/-
Ikterus -/-
Cyanosis -/-
Dyspneu +/+
Peningkatan JVP tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ditemukan

Sakit ringan/ Gizi baik/ composmentis

TD : 150/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36, 5 C
RR : 35x/menit

Auskultasi :
Vesikuler/Vesikuler
Rh : -/-, Wh +/+
S1 S2 tunggal, reguler, murmur - , gallop -

Tatalaksana
- Usul pemeriksaan Analisa gas darah, kultur sputum, pemeriksaan darah rutin dan kimia
darah, foto thorax, uji spirometri, prick test, uji provokasi bronkus
- Salmaterol xinafoate, fluticasone propionate ( Diskus Seretide) 2x250 mg
- Amlodipin 1x5mg
- Edukasi :
- Menghindari paparan polutan dan alergen (debu, asap rokok)
- Menghindari hewan peliharaan yang mengandung alergen seperti kucing dan anjing.
 - Menghindari paparan asap rokok pada ibu hamil dan bayi terbukti mengurangi
kejadian asthma pada anak
- Diet rendah garam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax PA
- corakan bronkovesikuler
- Aorta dilatasi
- kedua sinus dan diafragma normal
- tulang-tulang intak

Kesan : Dilatation aortae

Ny.Y/29 th/ BB : 55 cm TB: 161 kg

RM 00818728
Limfadentis TB

Keluhan utama : Benjolan pada leher

RPS :
Pasien dating ke poli dengan keluhan benjolan pada leher yang dialami sudah 1 bulan SMRS.
Riwayat Demam (+) disertai sakit kepala bagian dekat telinga kiri dan muntah sebanyak 3
kali. Menurut pasien, ia sering demam sudah sejak 1 bulan yang lalu dan pernah dirawat di
rumah sakit, hanya kembali memberat sejak 2 hari ini. Keluhan ini dirasakannya sejak
mendapatkan ada pembengkakan kelenjar pada leher sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu dan
sering sakit pada tulang belakang. Pusing (-), batuk (-), mual (-), nyeri menelan(-), nyeri dada
(-), sesak(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun, BAK warna kuning kesan cukup, BAB
warna kuning kesan biasa.

RPD
Pasien mengaku sudah pernah mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu. Riwayat
penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung tidak ada.

RPK

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Riwayat tekanan darah
tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis, batuk lama disangkal oleh keluarga.

RPSOS
Pasien mengaku berada dalam satu rumah dengan penderita tuberculosis paru. Rumahnya
merupakan tempat kos-kosan. Jika demam datang, ia mengaku meminum obat paracetamol
dan ampisilin.

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok dan riwayat minum alkohol disangkal

Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

PEMERIKSAAN FISIK
Sakit sedang/ Gizi cukup/ Composmentis
BB : 55 cm TB: 161 kg
TD : 110/70 mmHg, Nadi 76 kali/menit, Irama : Reguler, Pernapasan : 24 kali/menit, Tipe :
Abdominal-Thorakal, suhu 39ºC
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Mulut : Bibir : pucat (+), kering(-), sianosis (-)
Leher :
 Kelenjar getah bening: ada pembesaran
 Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
 Pembuluh darah : tidak ada kelainan
 Kaku kuduk : (-)
 Tumor : (-)

Punggung :
 Palpasi : tidak ada kelainan
 Nyeri ketok : tidak ada
 Auskultasi : normal
 Gerakan : normal
 Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : Edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Darah rutin
WBC 12.3
RBC 4.20
HGB 12.8
PLT 259
PCT 175
MCH 30.6
MCHC 36.6

Patologi Anatomi – Biopsi :

 Makroskopik : Benjolan di leher lateral kiri ukuran 3x1 cm dan daerah sub.
Mandibula posterior ukuran 2x1 cm. Ada bagian padat dan lunak, batas cukup jelas.
 Mikroskopik : Sediaan apusan terdiri sel-sel nekrose (kaseosa) yang dikelilingi sel
limfosit, histiosit, dan beberapa epiteloid dan sel datia langhan’s dapat dikenali. LB: sel
radang supuratif terdiri dari netrofil dan plasma sel. Terdapat eritrosit.

Kesimpulan : Sesuai dengan limfadenitis kronik spesifik (proses TB) dengan reaksi
supuratif

Tatalaksana :
OAT Kategori I

23/09/2020
Tn.H, 64th, BB 78 kg, TB 176
RM 00434054
PPOK

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating ke poli paru RSKD dengan keluhan + 3 bulan SMRS, os pertama kali
mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, dipengaruhi cuaca (+) terutama saat
dingin, batuk (+), berdahak (+),sering terbangun malam hari karena sesak (-). Namun os
mengatakan keluhan sesak hanya sebentar dan bisa sembuh sendiri sehingga os tidak pernah
memeriksakan diri.
+ 1 hari SMRS, os mengeluh sesak hebat, dirasakan setiap saat, batuk (+), berdahak (+),
warna putih. Nafas bunyi mengi (+), demam (-). Nyeri uluh hati (+) nyeri dada (-), dada
berdebar (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat pada malam
hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Asma (-)

Riwayat kebiasaan:
Riwayat merokok (+) selama 15 tahun banyaknya ± 1 bungkus /hari

PEMERIKSAAN FISIK
Sakit sedang/Gizi baik/composmentis
TD 124/80 Mmhg,N 114x/menit, kuat angkat regullar ,RR 31 x/menit,S 36,7 - Spo2
90% tanpa 020C

Mata
- Konjungtiva anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- pupil isokor
- Refleks pupil (+/+)

Hidung
- Nafas cuping hidung (-/-)
Mulut
- pursed lip breathing (+)
Leher
- Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
- JVP (5-2) cmH2O

Paru-paru
- Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, Sela iga melebar
- Palpasi : Fremitus vokal kanan kiri sama
- Perkusi : hipersonor disemua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler memanjang pada kedua paru, wheezing (+) ekspirasi di seluruh
lapangan paru
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, mumur (-), gallop (-).

Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) Normal
- Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) Epigastric, Hepatomegali (-),
Splenomegali (-)
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
- Akral hangat
- CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah rutin
WBC 7.130 /uL
HB 15,9 g/dl
RBC
PLT 240.000/uL
Hematokrit 52,2%
GDS 101 mg/dl
Ureum 43 mg/dl
Kreatinin 1.33 mg/dl
SGOT 21.26 mg/dl
SGPT 24,71 mg/dl

-Foto thorax posisi PA

- Bercak infiltrat pada kedua lapant paru
- Kualitas foto baik
- Trakea di tengah
- Sela iga melebar
- Diafragma mendatar.
- Sudut costophrenicus tumpul
- Tulang-tulang intak
Kesan : pneumonia

Ny.M/46 th/ BB : 60kg, TB:160cm

RM 00821076
TB

Keluhan utama : Batuk berdarah

RPS :
Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak 3 hari yang lalu, memberat
kemarin sore sebelum masuk rumah sakit, volume darah sebanyak 1 gelas selama 1 hari,
darah warna merah terang dan berbuih, tidak ada sisa makanan pada darah. Riwayat batuk
berdahak ada sejak 1 bulan yang lalu, dahak warna putih dirasakan hilang timbul. Sesak
napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Keringat
pada malam hari ada. Mual muntah tidak ada. Nafsu makan menurun ada. Ada penurunan
berat badan sebanyak 5 kg dalam 3 bulan terakhir. BAB dan BAK kesan normal, tidak ada
keluhan.
RPD :
• Riwayat terapi OAT tidak ada
• Riwayat merokok ada sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu (10 – 15 batang/hari).
(Indeks Brinkman = Perokok Ringan)
• Riwayat kontak penderita TB disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Sakit sedang / Gizi baik / GCS E4M6V5 (compos mentis)
BB : 54 kg; TB : 160 cm (IMT: 21.09 kg/m2)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 18 kali/menit, torakoabdominal
Saturasi : 98% tanpa modalitas oksigen
Suhu : 36.5oC

THORAX :
Inspeksi
Bentuk : Normochest, simetris kiri dan kanan
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Normal
Sela iga : Dalam batas normal
Lain lain : Tidak ada / Tidak ada pelebaran

Paru : Palpasi
Fremitus raba : Meningkat pada kedua lapangan paru
Nyeri tekan : Tidak ada
Perkusi : sonor /sonor
sonor /sonor
sonor /sonor
Batas paru – hepar : ICS VI dextra anterior
Batas paru belakang kanan : Setinggi kolumna vertebra thorakal XI dextra
Batas paru belakang kiri : Setinggi kolumna vertebra thorakal X sinistra
Auskultasi : ves / ves RH + / + WH -/-
ves / ves -/- -/-
ves / ves -/- -/-

PARU
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Nyeri ketok : Tidak ada
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : vesikuler
Ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Gerakan : Dalam batas normal
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax PA
• Perselubungan inhomogen di apeks paru kiri
• COR : Bentuk, Ukuran dan Letak Baik
• Kesan : Tuberkulosis Paru

Mikrobiologi
Pewarnaan BTA 1 Positif (+1) Negatif
Pewarnaan BTA 2 Positif (+2) Negatif
Pewarnaan BTA 3 Positif (+1) Negatif
Kesan : BTA 3x positif

Darah rutin
WBC 9.18 X 103 /uL
NEUT 74.3 %
LYMP 20.3 %
MONO 2.4 %
EOS 2.7 %
BASO 0.3 %
RBC 5.51 x 106 /uL
HGB 14.8 g/dL
HCT 43.1 %
MCV 78.3 fL
MCH 26.9 pg
MCHC34.3 g/dL
PLT 399 x 103 /uL
LED 35 mm/jam

Medikamentosa
- OAT kategori I ( 2RHZE/4R3H3) selama 6 bulan
- Kalnex (Asam tranexamat) 3x500
- Vitamin C 3x1

Non-medikamentosa:
- Gunakan masker setiap hari
- Jangan meludah sembarangan
- Kontrol ke poli/puskesmas sebulan sekali untuk pengambilan obat

Usul pemeriksaan Rapid anti-HIV

Tn.H/82th/ BB :60 kg TB :165 cm

RM 00410523
Kasus Suspect Covid
Icd pneumonia virus

Keluhan Utama : Sesak napas

 Datang dengan keluhan sesak napas, sesak sudah dirasakan sejak 5 hari tetapi
memberat sejak 3 hari yang lalu. Batuk (+) Sejak 2 minggu lalu. Dahak (+), dahak sulit
dikeluarkan, darah (-). Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca ataupun aktifitas fisik. Mual (-),
muntah (-).
Demam (+) 3 hari sebelum datang ke poli,demam dirasakan naik turun. demam
disertai menggigil tetapi tidak disertai keringat dingin pada malam hari. Sakit kepala (+).
Nyeri dada di sangkal. Nafsu makan sedikit berkurang tetapi, penurunan BB (-).

RPD :
DM (-)
Asma (-)
Penyakit Jantung (-)
HT (-)

RPK :
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
DM (-)
Asma (-)
Penyakit Jantung (-)
HT (-)

RPSOS :
Merokok (+) sejak usia muda.
Kopi (+) tiap pagi, setiap hari
Makan dan minum kadang tidak teratur.
Tidak pernah minum minuman beralkohol

RIWAYAT PENGOBATAN
-

PEMERIKSAAN FISIK
Sakit sedang/ gizi baik/ composmentis
BB :60 kg TB :165 cm
IMT 22.03 kg/m2
TD 120/80 mmHg, N: 88 x/menit (regular, kuat, equal), RR: 25 x/menit pernapasan thoracol
abdominal, reguler, kuat), S : 38,5oC (axila)
SPO2 : 97%

An -/- Ikt -/-

Rh +/+ Wh -/-

Tatalaksana
- Usul pemeriksaan kultur sputum/darah, Darah Lengkap, LED,analisa gas darah, rapid test
IgG dan IgM covid 19
- Retaphyl SR 1x1/2
- Edukasi :
Etika batuk
Memakai masker
jaga jarak
tn.L/ 64th/ BB 54 kg TB 169 cm
RM00694753
CA PARU + EFUSI PLEURA

Keluhan utama : Sesak

RPS :
Pasien sesak sejak 4 bulan yang lalu, sesak bertambah saat beaktivitas dan serangan tidak
tergantung waktu. Sejak 1 bulan ini sesak dirasakan memberat dan disertai nyeri dada, nyeri
dirasakan menusuk dan menjalar ke punggung belakang. Batuk (+) batuk kering, dahak (-),
serangan batuk tidak tergantung waktu dan kadang sampai mengganggu tidur.

Semenjak sakit nafsu makan menurun, sehingga pasien merasa badannya semakin kurus.
Pasien sempat dirawat di RSKD dengan keluhan yang sama. Riwayat RS dilakukan
pengambilan cairan di punggung sebanyak 4 kali selama 4 hari berturut-turut. BAB basa,
BAK normal.

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), TB (-)

RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), TB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
BB 54 kg, TB 169 cm
Sakit sedang/ gizi kurang/ composmentis
TD 100/70 , N 84x/i, RR 26x/i, S: 36,6 C
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-/-)

PARU :
Pernafasan asimetris , Paru kiri tertinggal
Fremitus vokal asimetris, Paru kiri FV turun, paru kanan FV normal
Suara perkusi sonor pada seluruh lapangan pulmo dektra, dari apek sampai 1/3 tengah pulmo
dextra hipersonor dan redup pada basalnya.
Suara nafas pulmo kanan menurun, pulmo kiri vesicular, rhonkii (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG :
I : Iktus cordis terlihat (+) di ICS V linea midclavicula sinistra.
P : Pulsasi teraba di ICS V linea midclavicula sinistra, getaran/ thrill (-)
P : Suara perkusi pekak, batas jantung :
Kanan : ICS II - IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS II linea parasternalis sinistra - ICS V linea midclavicula sinistra
Atas : ICS II linea parasternalis dekstra – ICS II linea parasternalis sinistra
A : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar suara bising

Abdomen
Inspeksi : Cembung, distensi (-), venektasi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan epigastrik (-) lien, massa tidak teraba,
Hepar teraba 16 cm bawah arcus costa, 6 cm bawah processus xyphoideus
Perkusi : Redup berpindah
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)

PENUNJANG
- USG thorax pro marker
Tampa fluid collection mid maxillaries hemithorax kana vol +/- 1019cc dengan puctum
optimum sedaka +/- 43 cm dari permukaan kulit

TATALAKSANA :
- Usul pemeriksaan Sitologi cairan pleura, Kultur cairan pleura, DL, LED, Rapid test.
- Rencana rawat inap untuk tindakan insersi torak drain+ kontinus suction

Tn.A / 60 th/ BB : 74, TB:170

RM 60583458
PPOK + HT
Keluhan Utama : Sesak napas
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat terutama setelah beraktivitas, akan sedikit
berkurang bila pasien beristirahat.Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak
yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak berwarna kuning, nyeri dada (+) saat batuk.
BAK dan BAB tidak ada kelainan. Pasien merupakan perokok aktif ± 45 tahun dan baru
berhenti selama ± 1 bulan ini.

RPD :
sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama
Asma (-), DM (-), HT (+)
RPK :
Asma (-), DM (-), HT (-)
Riwayat keluarga mengalami hal yang sama disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
BB : 74, TB:170
TD :170/76 mmhg
Nadi : 75x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,20C (aksila)
conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, reflek cahaya langsung (+/+)
Paru
- Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)
- Palpasi : Fremitus raba seimbang (D=S), pelebaran ICS (-/-)
- Perkusi : Sonor (+/+)
- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung kanan PSL dextra pd ICS III
- Batas jantung kiri MCL sinistra pd ICS V
- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
- Inspeksi : cembung, kulit normal, scar (-)
- Palpasi : Turgor normal, massa (-), organomegali (-)
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal.
Ektremitas :oedem manus (-/-), oedem inferior (-/-), akral dingin (-/-)

Foto thorax posisi PA

Cor besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tabpak infiltrat,tampak peningkatan bronkovaskular pattern
sinus costo phrenicus kiri dan kanan tajma
Tulang-tulang tampak intake

Kesan : bronchitis kronik

TATALAKSANA
- Usul pemeriksaan Darah rutin, LED,Elektrolit, Kimi darah, uji spirometri, uji provokasi
bronkus
- Budesonide/formoterol (Symbicort) 2x160mg
- Amlodipin 1x10 mg

Tn. K/73 th/ BB : 55 kg, TB : 170 cm

RM 0058076
PPOK

Keluhan utama : sesak nafas

RPS :
Sejak ± 1 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas yang dirasakan makin lama makin
memberat. Sesak yang dikatakan terasa seperti dada diikat dengan tali, makin hebat
terutama setelah beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Selain itu
pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak sehingga lebih nyaman
tidur dengan 2 bantal. Bunyi ”ngik” saat sesak (+), nyeri dada (-), demam (-), keringat
malam (-), berdebar-debar (-). Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan
dahak berwarna putih kekuningan, berat badan dirasakan menurun namun nafsu
makan masih ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Sesak seperti ini telah pasien rasakan selama 3 tahun dan selalu hilang timbul. Dalam
1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 4 kali kumat dan keluhan dirasakan
mereda setelah diberikan nebulizer dan obat dari puskesmas. Pada awalnya sesak kali
ini hanya diberikan obat sesak, namun keluhan tidak mereda sehingga pasien dibawa
ke puskesmas.

RPD :
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat minum obat selama 6 bulan sebelumnya disangkal
- Riwayat sering demam, pilek, dan sesak saat kecil disangkal

RPS :
 - Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Asma (-)

RPSOS :
Pasien adalah ayah dari 3 orang anak. Istri pasien adalah seorang pedagang. Pasien
bekerja sebagai seorang buruh bangunan yang biasa bekerja dari jam 8 pagi sampai
jam 5 sore. Pasien memiliki kebiasaan merokok 2 – 3 bungkus rokok per hari. Pasien
mulai merokok sejak bekerja sebagai buruh sekitar 20 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan merokok dapat menghilangkan mengantuk dan menjadi lebih focus saat
berkerja. Kebiasaan minum minuman beralkohol dikatakan jarang oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Berat : 55 kg
Tinggi : 170 cm
TD : 110 mmHg / 70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,8 0C

Kepala
Anemis (-/-)
Ikterik (-/-)
Bulat, isokor 3mm/3mm
Mukosa basah (+), pursed-lips breathing (+), sianosis (-)
Nafas cuping hidung (-), darah (-), sekret (-)
KGB membesar (-)

Thoraks :
Paru – Paru
Inspeksi : Bentuk dada barrel chest, gerakan dada kiri dan kanan
simetris, pelebaran sela iga (+), penggunaan otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : Vokal fremitus dada kiri dan kanan sama
Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+) Wheezing
(+/+),Ekspirasi memanjang (+)
 
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS V
Perkusi : batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, scar (-)
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-) splenomegaly (-)
Perkusi : timpani
 
Ekstremitas : hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
 PENUNJANG :
Foto thorax posisi PA

TATALAKSANA :
TATALAKSANA :
-Usul pemeriksaan Foto thorax, Darah rutin, LED, Uji spirometri, Uji provokasi
bronkus.
- Retaphyl SR 1x1/2
- Ambroxol 3 x 30 mg PO

Non farmakologis:
- Posisi setengah duduk
- Istirahat yang cukup
- Kontrol jika ada keluhan

24/09/20

Tn. M; 22th; BB : 54 kg, ; TB: 160 cm

RM 00611634
asma

Keluhan utama : Sesak napas sejak 1 hari SMRS.

RPS :
- Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ”ngik”.
Sesak nafas dirasakan semalaman, terasa lebih berat pada dini hari sehingga
mengganggu aktivitas dan tidur. Sesak napas biasanya timbul saat cuaca dingin dan
hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk
(+) berdahak (+) , disertai pilek dan demam sejak 1 hari yang lalu juga.
- Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak 4 bulan yang lalu,
- Pasien pernah beberapa kali masuk masuk igd dan rawat jalan dan 2 kali
masuk rumah sakit dan didiagnosis asma. Jika diberi uap terkadang merasa ada perubahan
terkadang tidak sehingga harus masuk rumah sakit.

RPD :
- Riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan hujan yang disertai aktivitas yang
berlebihan.
- Riwayat asma sejak usia 6 tahun.

RPK :
 - Nenek menderita asma

Riwayat Pengobatan : -
Riwayat kesehatan/Penyakit : - Riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan hujan yang
disertai aktivitas yang berlebihan., Riwayat asma sejak usia 6 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
Sakit sedang/ gizi baik/ composmentis
- TD : 110/70
- Nadi : 115 x/menit
- Napas : 32 x/menit
- Suhu : 36,5 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter 3
mm, reflek cahaya +/+.
Toraks
- Paru: Inspeksi : bentuk thorax normal, gerakan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung normal, bising (-)

-Abdomen
Inspeksi : perut datar, venektasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

-Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-), clubbing finger (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
-

TATALAKSANA :
- Usul pemeriksaan Uji spirometri, foto thorax, Uji provokasi brokus, Rapid test
- Salmbutamol inhaler 3x1 puff
o Edukasi :
- Menghindari paparan polutan dan alergen (debu, asap rokok)
- Menghindari hewan peliharaan yang mengandung alergen seperti kucing dan anjing.
- Menghindari paparan asap rokok pada ibu hamil dan bayi terbukti mengurangi
kejadian asthma pada anak
- Diet rendah garam
-