Subyektif

RPS:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada menjalar sampai ke lengan kiri sejak kemarin. Keluhan
dirasakan kambuh-kambuhan. Keluhan hilang timbul dan mengganggu aktivitas. Keluhan memberat bila
untuk aktivitas dan membaik bila untuk istirahat. Keluhan belum diperiksakan. Keluhan lain seperti
sesek, berdebar-debar, keringat dingin disangkal.

RPD:

Keluhan dirasakan kambuh-kambuhan sejak 1 tahun terakhir dan memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Tidak ada riwayat rawat inap. Riwayat DM, Asma dan penyakit autoimun disangkal.

RPK:

Tidak ada keluhan serupa di keluarga.

Sosial Ekonomi:

Pasien menggunakan asuransi kesehatan BPJS dan keluarga telah menerapkan PHBS.

Obyektif

KU kesan sakit ringan; kesadaran CM

TD: 140/90 Nadi: 80 x /m SpO2 98% Respirasi 18x /m Suhu 36.3’C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Hidung : Napas Cuping Hidung (-)

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening leher (-)

Thorax : Normothorax

Pulmo:

Inspeksi : Simetris, retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Suara Dasar Vesikulerr, Wheezing -/- Ronkhi -/-

Cor:

Inspeksi : Iktus Cordis Tak tampak

Palpasi : Iktus Cordis Tak teraba

Perkusi : Batas Jantung kesan tak melebar

Auskultasi : Bunyi Jantung I II intensitas reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding Perut Sejajar Diding Dada

Auskultasi : Bising Usus kesan normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kulit baik

Ekstremitas : Akral Dingin -/-/-/- Edema -/-/-/-

EKG:

Sinus Ritmis HR 89x/m, normoaxis.

Angina pectoris stabil dengan hipertensi stage I

Non medikamentosa:

Medikamentosa:

- Miniaspi 1 x 80 mg PO

- Isosorbid dinitrat k/p 1-3 x 5 mg PO

- Amlodipin 1 x 5 mg PO

Plan:

KIE:

- Melakukan aktivitas fisik rutin selama 90 menit per minggu

- Mengonsumsi obat sesuai anjuran dan rajin mengonsumsi obat darah tinggi

- Kontrol bila keluhan belum membaik