4 Desember 2016

LAPORAN JAGA
4 DESEMBER 2016
dr. Widyawati, Sp.PD
ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016
N Nama Diagnosis Rawat
o.
1 Ny. Y Dyspepsia syndrome, CKD stage 5 Kenanga
2 Ny. Ri Myalgia Pulang
3 Tn. H Susp. TB paru, CKD stage 5 Kemuning
4 Tn. R Hipertiroid Obs.
5 Ny. Yu Anemia ec CKD Kenanga
6 Tn. M DBD grade 2 Teratai
7 Ny. Ra CKD on HD, HT grade 2 Melati
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanah Patah
Agama : Islam
No RM : 720568
MRS : 4 Desember 2016, pukul 19.45
ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
 KU : nyeri ulu hati, sejak 1 hari SMRS
 RPS : Sejak 1 hari yang lalu os mengeluh nyeri
pada ulu hati. Nyeri terasa seperti terbakar. Perut
terasa penuh. Nafsu makan menurun, mual (+),
muntah(+) setiap setelah makan. Muntah berisi
makanan yang dimakan. Muntah sebanyak 4x
dalam sehari, muntah darah (-). Demam (-), nyeri
kepala (+), kepala terasa berat(+), pusing berputar
(-), sesak (-), BAB (n), BAB (n).
 RPD :
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat hipertensi (+), tidak terkontrol
 Riwayat asam urat (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)

 RPK : Riwayat keluarga yang menderita
penyakit yang sama disangkal
Pemeriksaan Fisis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital :
Tekanan darah : 140/90mmHg
Nadi : 68x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit, reguler
Suhu : 36,6 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar
merata tidak mudah dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera
ikterik -/-, edema palpebra -/-
Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,
nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering
(+), pucat (+), lidah kotor (-), gusi tidak
berdarah,
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2
mmHg
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris
Pulmo kiri kanan. Otot bantu napas (-) intercostalis
P Stem fremitus simetris kiri kanan
P Sonor di semua lapang paru
A Suara napas vesikular (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistra

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-),
irama reguler
Abdomen I Datar
P Supel, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
P Timpani
A Bising usus (+) normal
Extremitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-,

Superior CRT < 2 detik
inferior CRT < 2 detik.
HASIL LABORATORIUM
GDS : 63 mg/dl (N:70-120mg/dl)
Ureum : 132 mg/dl (N: 20-40mg/dl)
Creatinin : 15,1 mg/dl (N: 0,5-1,2 mg/dl)
Hemoglobin : 11,2 gr/dl (N: 12.0-160 gr/dl)
Hematokrit : 33 % (N: 40-54%)
Leukosit : 6700 (4000-10.000 mm3)
Trombosit : 343.000 (N: 150.000-400000)
CCT : 4,6 ml/mnt/1,73m2

 Diagnosis
Dyspepsia syndrome e.c. Low Intake, CKD
stage 5
Terapi Farmakologis
 IVFD Ringer Laktat xx gtt/mnt
 Omeprazol IV 1X1 ampul
 Drip Ondansentron 1 amp/kolf
 Antasida Syr 3xc1
 Paracetamol tab 3x500 mg

PLANING
 Hemodialisa
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ri
Umur : 47 tahun
Alamat : Tribratu
Agama : Islam
No RM : 732555
 KU : nyeri dada kiri bawah sejak 30 menit yang lalu
 RPS : sejak 30 menit yang lalu os mengeluhkan nyeri
di bagian dada kiri bawah, nyeri tidak berkurang saat
istirahat, nyeri tidak menjalar ke punggung maupun
tangan, nyeri dirasakan ketika begerak, sesak (-), nyeri
kepala (-), mual (-),muntah (-), batuk (-), BAB (n), BAK
(n).
 RPD :
 Riwayat hipertensi (+), terkontrol (Captopril)

Pemeriksaan Fisis

 Tanda vital :
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup
(-), pucat (-), lidah kotor (-), gusi tidak
berdarah,
mmHg
ronkhi (-/-)

irama reguler
Abdomen I Datar

teraba, nyeri tekan (-) di semua regio
abdomen
P Timpani

EKG
INTERPRETASI EKG
 Irama : sinus
 Laju : 88x/menit
 Gelombang P : 0,08 detik
 Kompleks QRS : 0,16 detik
 Segmen ST : 0,12 detik, tidak ada elevasi dan

depresi
 Gelombang T : 0,08 detik
 Diagnosis
Myalgia
Terapi Farmakologis
 Neurobion Inj. 1x1 IM
 Ketorolak Inj. 1x1 IM
 Neurodex tab. 1x1
 Ranitidin tab. 2x1
 Asam Mefenamat tab. 2x1 (kp)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukaraja, Seluma
Agama : Islam
No RM : 699056
 KU : sesak memberat sejak 3 jam SMRS
 RPS :
Sejak 1 bulan yang lalu os mengeluh batuk (+), dahak
(+), warna hijau, kental, demam (+), keringat malam
hari (+), penurunan BB sebanyak 4 kg dalam sebulan
terakhir.
3 hari yang lalu os mengeluhkan sesak (+), sesak
tidak dipengaruhi aktivitas, os merasakan sesak
napas yang semakin memberat.. Sesak napas
hilang timbul, dapat dirasakan pada siang, malam,
maupun pagi hari. Sesak napas tidak dipengaruhi
oleh perubahan posisi.
 Sesak napas disertai nyeri dada (-), sesak
napas timbul setelah minum atau penyuntikan
obat (-). Pada saat sesak tidak memerlukan
pemakaian bantal > 1 bantal untuk mengurangi
sesak pada malam hari. Pasien juga tidak
pernah terbangun tiba-tiba saat malam hari
karena sesak.
 1 hari terakhir os mengeluhkan batuk berdarah
(+), darah bercampur dahak, lemas (+), mual (-),
muntah (-), BAB (n), BAK (n).
 RPD :
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat minum OAT (-)

 Riwayat sosial : pasien merupakan perokok
aktif, dalam sehari dapat menghisap rokok 1
bungkus.
Pemeriksaan Fisis

 Tanda vital :
Nadi :106x/menit, isi dan tegangan cukup
Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera
berdarah,
mmHg
P Redup dibagian apex paru kanan dan kiri
ronkhi basah kasar (+/+) dibagian apex paru
kanan kiri

irama reguler
Abdomen I Datar

abdomen
P Timpani
Extremitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,

EKG
INTERPRETASI EKG
 Irama : sinus
 Segmen ST : 0,08 detik, tidak ada elevasi dan

depresi
HASIL LAB :
GDS : 58 mg/dl (N:70-120mg/dl)
Ureum : 164 mg/dl (N: 20-40mg/dl)
Hemoglobin : 4,1 (2x) gr/dl (N: 13-18 gr/dl)
Hematokrit : 12 % (N: 37-47%)
Leukosit : 14200 (4000-10.000 mm3)
Trombosit : 258.000 (N: 150.000-400000)
Kesan : LED DK
CCT : 4,1 ml/mnt/1,73m2
Diagnosis
Susp. TB paru, CKD stage 5
 Diagnosis Banding
PPOK
Bronkitis akut
Terapi Farmakologis
 O2 3-4 lpm
 IVFD RL x gtt/menit
 Drip Aminofilin 1 amp
 Transamin 3x1 iv
 Vit K 3x1 iv
 Ceftriaxone 2x1 iv
PLANING
 Rontgen Thorax PA
 Tes BTA sputum S-P-S
 Hemodialisa
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : komplek Pepabri blok C
Agama : Islam
No RM : 559532
 KU : dada berdebar-debar sejak 6 jam SMRS
 RPS :
Sejak 6 jam yang lalu os mengeluhkan dada berdedar-

debar, nyeri dada (-), sering berkeringat (+), tangan
bergetar (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+)
Os pernah mengalami gejala serupa sejak 12 tahun
yang lalu
 RPD :
 Riwayat hipertiroid (+) sejak 12 tahun yang lalu
 Riwayat merokok (+)
 Riwayat minum alcohol (+)
 Pasien mengonsumsi obat rutin : PTU 1x1,

Propanolol 2x1, Tyarit 2x1, Alprazolam 1x1
 RPK : Ibu pasien mengalami hipertensi dan
Sepupu mengalami hipertiroid
Pemeriksaan Fisis

 Tanda vital :
Nadi :100x/menit, isi dan tegangan cukup
eksoftalmus (+)
berdarah,
mmHg
P Redup dibagian apex paru kanan dan kiri
ronkhi basah kasar (+/+) dibagian apex paru
kanan kiri

irama reguler
Abdomen I Datar

P Timpani

EKG
INTERPRETASI EKG
 Irama : aritmia
 Gelombang P : tidak jelas
 Segmen ST : tidak jelas
 Gelombang T : tidak jelas

 Diagnosis
Hipertiroid
Terapi Farmakologis
 Ranitidin 2x1 iv
 PTU 1x1
 Propanolol 2x1
 Alprazolam 1x1
PLANNING
 Pemeriksaan TSH, T4, T3

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Yu
Umur : 26 tahun
Alamat : Tanah Patah
Agama : Islam
No RM : 732551
 KU : mual dan muntah sejak 1 hari SMRS
 RPS : Sejak 1 hari yang lalu os mengeluh mual (+),
muntah (+) 1 kali berisi makanan. Pasien merasa
lemas (+). BAK (+) berwarna jernih, BAB (+). Os
mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak 3 hari
yang lalu.
 RPD :
 Riwayat hipertensi (+), tidak terkontrol
 Riwayat sakit ginjal (+)

Pemeriksaan Fisis

 Tanda vital :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
berdarah,
mmHg
ronkhi (-/-)

irama reguler
Abdomen I Datar

P Timpani

Extremitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema
inferior pretibial +/+, CRT < 2 detik.
HASIL LABORATORIUM
GDS : 83mg/dl (N:70-120mg/dl)
Ureum : 331mg/dl (N: 20-40mg/dl)
Hematokrit : 30% (N: 40-54%)
Leukosit : 6500 (4000-10.000 mm3)
Trombosit : 85000(N: 150.000-400000)
CCT : 2,3 ml/mnt/1,73m2

 Diagnosis
Anemia ec CKD stage 5
Terapi Farmakologis
 CaCO3 3x1 tab
 Asam folat 3x1 tab
 Captopril 3x12,5mg
PLANING
 Hemodialisa
 transfusi
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 19 tahun
Alamat : Air Merah
Agama : Islam
No RM : 732544
 KU : Demam sejak 4 hari SMRS
 RPS : Os datang dengan keluhan demam sejak 4
hari yang lalu. Demam menurun jika mengonsumsi
paracetamol. Muntah (-), mual (-), diare (-). Os
mengeluh bintik merah pada seluruh badan.
BAK (+), BAB (+).
 RPD :

Pemeriksaan Fisis

 Tanda vital :
Suhu : 39C (aksila)
berdarah,
mmHg
ronkhi (-/-)

irama reguler
Abdomen I Datar, petekie (+)

P Timpani

Superior CRT < 2 detik, petekie (+)
HASIL LABORATORIUM
Tes Widal : Negatif

Malaria : Negatif
DHF Rapid Test : IgG (-), IgM (+)
Hematokrit : 48 % (N: 37-47%)
Leukosit : 2400 (4000-10.000 mm3)
Trombosit : 126.000 (N: 150.000-400000)
 Diagnosis
 DBD grade 2
Terapi Farmakologis
 IVFD Ringer Laktat xxx gtt/mnt
 Psidii 3x1
 Omeprazol IV 1X1 ampul
 Paracetamol tab 3x500 mg
 Ondansentron inj 3x4mg
 Cefotaxime 2x1 gr iv
 Drip Adona I amp/kolf gtt xxx/menit

PLANING
 Pemeriksaan trombosit/hari
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ra
Umur : 31 tahun
Alamat : Jl. Salak
Agama : Islam
No RM : 732413
 KU : sesak nafas memberat sejak 2 jam yang lalu.
 RPS : Os datang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi
dan memberat sejak 2 jam yang lalu. Sesak tidak
disertai mengi, sesak tidak dipengaruhi aktivitas.
Sesak napas tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi. Mual (-), muntah (-), demam (-), diare (-). Os
kaki membengkak sejak 2 minggu yang lalu.
 RPD :
 Riwayat hipertensi (+), terkontrol (Captopril)
 Riwayat sakit ginjal (+) satu tahun

Pemeriksaan Fisis

 Tanda vital :
Nadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup
berdarah,
mmHg
ronkhi (-/-)

irama reguler
Abdomen I Datar

abdomen,
P Timpani

inferior CRT < 2 detik, edem pretibial (+)
EKG
INTERPRETASI EKG
 Irama : sinus
 Segmen ST : isoelektrik

HASIL LABORATORIUM :
GDS : 120 mg/dl (N:70-120mg/dl)
Ureum : 96mg/dl (N: 20-40mg/dl)
Hematokrit : 29% (N: 40-54%)
Leukosit : 6500 (4000-10.000 mm3)
Trombosit : 10100(N: 150.000-400000)
CCT : 8,3 ml/mnt/1,73m2

 Diagnosis
CKD on HD, HT stage 2
Terapi Farmakologis
 Furosemid inj 2x1 amp
 Candesartan 1x8 tab
 Amlodipin 1x5 mg
 CaCO3 3x1 tab
 Asam folat 3x1 tab
 Pct 3x1 tab
 OMZ inj 1x1 vial iv
 Ondansentron 3x4 mg iv
 Captopril 3x12,5mg
 Diet rendah garam

PLANING
 Hemodialisa
TERIMAKASIH 

4 Desember 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 Desember 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JAGA

dr. Widyawati, Sp.PD

ILMU PENYAKIT DALAM

 Riwayat sakit jantung (-)

 Riwayat hipertensi (+), tidak terkontrol

 Riwayat asam urat (-)

 Riwayat sakit ginjal (-)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistra

P Supel, hepar tidak teraba, lien tidak

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-,

CCT : 4,6 ml/mnt/1,73m2

 Omeprazol IV 1X1 ampul

 Drip Ondansentron 1 amp/kolf

 Antasida Syr 3xc1

 Paracetamol tab 3x500 mg

 Riwayat sakit jantung (-)

 Riwayat hipertensi (+), terkontrol (Captopril)

 Riwayat asam urat (-)

 Riwayat sakit ginjal (-)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistra

P Supel, hepar tidak teraba, lien tidak

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-,

 Gelombang P : 0,08 detik

 Kompleks QRS : 0,16 detik

 Segmen ST : 0,12 detik, tidak ada elevasi dan

 Ketorolak Inj. 1x1 IM

 Neurodex tab. 1x1

 Ranitidin tab. 2x1

 Asam Mefenamat tab. 2x1 (kp)

 Riwayat sakit jantung (-)

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat minum OAT (-)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistra

P Supel, hepar tidak teraba, lien tidak

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,

 Gelombang P : 0,04 detik

 Kompleks QRS : 0,16 detik

 Segmen ST : 0,08 detik, tidak ada elevasi dan

 Drip Aminofilin 1 amp

Sejak 6 jam yang lalu os mengeluhkan dada berdedar-

 Riwayat kencing manis (-)

 Riwayat sakit jantung (-)

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat merokok (+)

 Riwayat minum alcohol (+)

 Pasien mengonsumsi obat rutin : PTU 1x1,

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

P Batas kiri :SIC V, linea midclavicularis sinistra

P Supel, hepar tidak teraba, lien tidak

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,

 Gelombang P : tidak jelas

 Kompleks QRS : 0,12 detik

 Segmen ST : tidak jelas

 Gelombang T : tidak jelas

 Pemeriksaan TSH, T4, T3