LAPORAN KASUS HIPERTENSI HEART DESEASE + BURGER DESEASE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Komprehensif di RSU PKU

Muhammadiyah Delanggu, Klaten

Disusun oleh:
Netra Mada S

H2A009036

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015

TAHAP II. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. M
Umur
: 67 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Alamat
: Jengkaran Sekaran Juwiring
Suku
: Jawa
Tanggal periksa : 31 Januari 2015
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pusing (rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari
Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1
hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Pusing tidak berkurang
dengan istirahat maupun minum obat pusing (obat warung). Selain itu pasien juga
mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lain
seperti sesak saat aktivitas (-), sesak malam hari (-), nyeri dada (-).Pasien juga
mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Pasien juga mengeluh terdapat luka
diibu jari kaki kanan. Luka muncul sendiri dan sulit sembuh, luka awalnya berwarna
merah, terasa nyeri saat berjalan dan terasa dingin saat malam hari Luka semakin
lama semakin lebar dan berwarna gelap. Pasien tidak pernah terkena trauma pada
kakinya.
Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh
dadanya berdebar-debar. Keluhan lain BAK dan BAB normal, mual (-), demam (-),
sesak (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

:-

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi
Riwayat operasi
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetus melitus
4. Riwayat Penyakit Keluarga

: disangkal
: disangkal
: diakui
: disangkal

Riwayat hipertensi
Riwayat sakit gula
Riwayat asma
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok

: tidak tahu
: disangkal
: disangkal
: diakui (Merokok sejak umur 16 tahun, 6-12

batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang
lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar)
Minum alkohol
: disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan menggunakan JKM.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Nadi
Frekuensi nafas
Suhu
2. Status Gizi
BB
= 52 kg
TB
= 165 cm
IMT

= 19,10 kg/

3. Mata
4. Hidung
5. Telinga
6. Mulut
7. Leher

: 94 kali permenit, reguler, isi dan tegangan cukup.

: 18 kali permenit
: 37 C

(normoweight)

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

: Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-/-), Deformitas (-)
: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-/-), Nyeri Tragus (-/-),
Discharge (-/-)
: kering (-), Sianosis (-), Lidah Kotor (-), Ukuran Tonsil T0-T0,
Faring Hiperemis (-), Uvula Simetris
: Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (-)

8. Thorax :
Paru

Paru depan

Paru belakang

Inspeksi
Normochest,simetris,kelainan
Statis

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-/-), sudut arcus costa kulit (-/-), sudut arcus costa
dalam batas normal, ICS dalam batas normal, ICS dalam
dalam batas normal
batas normal
Pengembangan
pernafasan Pengembangan

Dinamis

paru Normal

paru normal

pernapasan

Palpasi

Simetris (N/N), Nyeri tekan Simetris (N/N), Nyeri tekan

(-/-), ICS dalam batas normal, (-/-), ICS dalam batas normal,
taktil fremitus dalam batas taktil fremitus dalam batas
normal

normal

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru.

Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi

Suara

dasar

vesicular, Suara

Ronki(-/-), Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

SD : vesikuler
ST : ronki (-), wheezing (-)

dasar

vesicular,

Ronki(-/-), Wheezing (-/-)

Tampak posterior paru

SD : vesikuler
ST : ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula

sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)

Perkusi

batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

pinggang jantung

: ICS IV linea parasternal sinsitra

batas kanan bawah

: ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah

: ICS VI 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

Konfigurasi jantung (batas jantung terkesan membesar)

Auskultasi

: regular
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

9. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
: Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, dinding abdomen datar
: Bising usus 10x/menit
: Suara dasar abdomen tympani
: Nyeri tekan (-), Benjolan (-), Hepar tidak teraba, Limpa terletak pada
S0

10. Ekstremitas
:
Terdapat jaringan nekrotik di digiti I pedis dextra

Superior

Inferior

Akral hangat

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Sianosis

(-)

(-)

Aktif

Aktif

< 2 detik

< 2 detik

Gerak aktif
CRT

11. Status neurologis

: dalam batas normal

D. RESUME
Pasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari
Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari
SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluh
terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh
terdapat luka diibu jari kaki kanan. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki
kanan. Luka muncul sendiri dan sulit sembuh, luka awalnya berwarna merah, terasa nyeri
saat berjalan dan terasa dingin saat malam hari. Pasien tidak pernah terkena trauma pada
kakinya. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien merokok sejak umur 16 tahun, 612 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu
mulai timbul keluhan dada berdebar-debar. Saat ini keluhan pusing sudah berkurang.
Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 94
kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frekuensi nafas 18 kali/menit, Suhu 37 C.
Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil konfigurasi jantung terkesan membesar. Pada
pemeriksaan kaki didapatkan jaringan nekrotik digiti pedis I dextra.
E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Pusing, dada berdebar-debar, tensi 180/100 mmHg:
Hipertensi gr II
Hipertensi heart disease
Iskemi heart desease
2. Jaringan nekrotik digiti I pedis dextra, riwayat merokok:
Tromboangitis obliterans (burger desease)
Raynauds Syndrome
Ulkus DM
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Kesan :

Sinus takikardi

Left ventrikel hipertrophi

Foto Rontgen Thoraks

Kesan : kardiomegali

Lab. Darah rutin

Pemeriksaan

Hasil

Nila normal

Hemoglobin

15.0

14.0-18.0

Lekosit

6.8

4.0-12.0

Trombosit

320.0

150.0-400.0

Eritrosit

4.62

4.50-5.50

Hematokrit

41,2

40.0-48.0

HEMATOLOGI

HITUNG JENIS
Basofil

0-3

Eosinofil

0-3

Neutrofil

59

42-75

Limfosit

21.4

20.5-51.1

Monosit

2-9

MCV

92.6

80.3-103.4

MCH

27.4

26.0-34.4

MCHC

32.11

31.8-36.3

Ureum

50

10-50

creatinin

1,08

0.60-.1.10

SGOT

16

6-25

SGPT

17

4-30

124

<180

MCV, MCH, MCHC

FUNGSI GINJAL

FUNGSI HATI

DIABETES
Glukosa darah sewaktu

Lab. Kimia klinik

PEMERIKSAAN

HASIL

RUJUKAN

4,5

3,4 7,0

123

<200

KIMIA KLINIK
FUNGSI
GINJAL
Asam Urat
LEMAK
Kolesterol Total

LDL-Cholesterol

76

<150

HDL-Cholesterol

29

>35

Trigliserida

94

<150

G. DIAGNOSIS

Hipertensi heart disease

Susp. Tromboangitis obliterans (burger desease)

H. PENATALAKSANAAN
I. Ip Dx: - arteriogram extremitas inferior dextra
II. Ip Tx :
Non Medikamentosa
- Bedrest
- Diet rendah garam
- Menjaga kebersihan kaki, memakai alas kaki
Medikamentosa
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1A/12 jam
- Inj. Captopril 3x25 mg
- Inj. Furosemid 1A/12 jam
- Nifedipin tab 3x10 mg

I. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Sanam
: dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

J. EDUKASI
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penakit pasien.
- Menghimbau kepada keluarga pasien untuk mengingatkan kepada pasien untuk rajin
kontrol dan menjaga pola hidup.
K. PROGRESS NOTE
Tanggal

Follow up

1 Februari 205
S

: -

O:
KU : CM, baik
Tensi : 140/70
RR : 20 x/menit
HR : 98 x/menit
Suhu : 36,20C
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+) N
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/+, SI -/-, cowong -/Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : sianosis(-), lidah kotor (-),
Leher : pembesaran KGB -/Ekstremitas: akral dingin (-)
A : -HHD
- Susp. Tromboangitis obliterans (burger desease)
P : Terapi lanjutkan

Tanggal

Follow up

1 Februari 2015

: pusing berkurang, lemes

O:
KU : CM, baik
Tensi : 130/80
RR : 20 x/menit
HR : 98 x/menit
Suhu : 36,20C
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+) N
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/+, SI -/-, cowong -/Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : sianosis(-), lidah kotor (-),
Leher : pembesaran KGB -/Ekstremitas: akral dingin (-)
A : -HHD
- Susp. Tromboangitis obliterans (burger desease)
P : Terapi lanjutkan

Tanggal

Follow up

2 Februari 2015

: -

O:
KU : CM, baik
Tensi : 120/80
RR : 20 x/menit
HR : 95 x/menit
Suhu : 36,20C
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus
(+) N
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/+, SI -/-, cowong -/Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : sianosis(-), lidah kotor (-),
Leher : pembesaran KGB -/Ekstremitas: akral dingin (-)
A : -HHD
- Susp. Tromboangitis obliterans (burger desease)
P : Terapi lanjutkan

Tanggal

Follow up

3 Februari 2015

: -

O:
KU : CM, baik
Tensi : 120/90
RR : 20 x/menit
HR : 98 x/menit
Suhu : 36,20C
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus
(+) N
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/+, SI -/-, cowong -/Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : sianosis(-), lidah kotor (-),
Leher : pembesaran KGB -/Ekstremitas: akral dingin (-)
A : -HHD
- Susp. Tromboangitis obliterans (burger desease)
P : Terapi lanjutkan
BLPL