LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No. RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn. S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD), 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11.30 Wita

I.

SUBJECTIVE a. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-

menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
2

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata

menjadi semakin kuning. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut

pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
3

riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien. Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal.

f. Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini, biasanya 5-8 batang rokok per hari.

II.

OBJECTIVE a. Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20,81 (Normal)

b. Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit, kuat angkat, teratur : 18 x / menit : 37,1 C
4

c. Status Generalis Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali. Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar

rash, edema, maupun hiperpigmentasi. Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis. Rambut Nyeri tekan kepala Mata Bentuk Alis Bola mata / Palpebra Konjungtiva Sklera -/ Pupil Lensa Telinga Bentuk aurikula Lubang telinga Hidung Mulut Bentuk Bentuk Bibir Lidah Leher : refleks cahaya + / +, isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal, simetris, deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema - / - , ptosis - / : anemis - / - , hiperemi - / : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium : berwarna hitam, tidak mudah dicabut. : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -

Tidak tampak deviasi trakea Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif JVP : 5 2 cm

Toraks

Inspeksi: Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri

terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama. Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
5

simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan. Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-), spider naevi (-) Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris. Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. Pulsasi ichtus kordis tidak tampak Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit

Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris. Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris. Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi: Pada kedua lapangan paru sonor +/+. Batas Paru Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra

Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri

Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.

6

 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-). Abdomen Inspeksi : Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi : Turgor Tonus : Normal : Normal

Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

+ -

+ -

Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Nyeri ketok CVA (-) Tampak dalam batas normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Ekstremitas atas dan bawah Akral hangat + +

Punggung

+ +

 Deformitas

- Sianosis

Edema

Genetelia

Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC HCT MCV MCH MCHC PLT ICT Malaria (-) Widal (-) HbSAg : (-) / non-reaktif Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS
8

Hasil 12,0 6,36 25,60 34,6 54,4 18,9 34,7 285

Normal L : 13,0-18,0 g/dL L : 4,5 5,8 [106/L] 4,0 11,0 [103/ L] L : 40-50 [%] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150- 400 [103/ L]

Hasil 107

Normal <160 mgl/dl

Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT

14,73 9,39 41 80

<1,0 <0,2 < 40 < 41

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -- Hati normal -- Empedu membesar, dinding menebal 0,9 cm, pada leher empedu terdapat batu ukuran 2,5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis

III.

RESUME Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
9

keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV.

IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra Murphy sign (+)
10

Nyeri perut kanan atas hingga Sklera ikterik +/+ ulu hati Mual dan muntah Demam

 Mata kuning BAB BAK (gelap) warna putih

Leukositosis pucat Bilirubin meningkat total dan direct

(kelabu) kuning

kecoklatan SGOT dan SGPT meningkat USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis

V.

ASSESSMENT kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis

VI.

PLANNING a. Diagnostik DL, SGOT, SGPT Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect USG abdomen BUN, creatinin Kultur darah dan cairan empedu

b. Terapi Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam Diclofenac 75 mg IM Inj. Ondansentron 4 mg/hari Non- Medikamentosa Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring KU dan Vital sign

11

VII.

PROGNOSIS Dubia et bonam

12