LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

Sesak dan nyeri dada disangkal. S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD). 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Nyeri seperti ini dirasakan terus- menerus selama 4 hari terakhir. RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn.LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No. 2 . Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. b. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. SUBJECTIVE a.30 Wita I. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang.

Riwayat hipertensi (-). Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. isi makanan. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi.Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. Riwayat hipertensi (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Akan tetapi. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. padat. Demam dirasakan terus menerus. DM (-). Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Selain itu. 3 . Riwayat sakit kuning (-) d. penyakit jantung (-). darah/ kehitaman (-). namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). dan tidak disertai menggigil. dan warnanya putih pucat. naik-turun. penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Pasien muntah 2 kali. nyeri saat BAB (-). Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. nyeri saat BAK (-). darah (-). Demam turun jika diberi obat penurun panas. kencing berpasir (-). DM (-). matanya belum sekuning seperti saat ini.

81 (Normal) b. biasanya 5-8 batang rokok per hari. OBJECTIVE a. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. kuat angkat. Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit. f. e. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20. teratur : 18 x / menit : 37. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini. Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut.1° C 4 . Riwayat batu empedu (-). g. II. Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien.riwayat asma (-).

perdarahan . malar rash. deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-). lesi./ .c. edema. maupun hiperpigmentasi.  Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan../ : ikterik + / +. simetris. bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris.././ . Status Generalis Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali./ . tidak mudah dicabut.  Pada keadaan dinamis. : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus .  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm Toraks Inspeksi:  Pada keadaan statis. perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema . Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama. pterygium : berwarna hitam. edema (-). hiperemi ./ : anemis . isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal. ptosis ..dan anoftalmus -  Tidak tampak deviasi trakea  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. dinding dada kanan dan kiri terlihat 5 .  Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.  Rambut  Nyeri tekan kepala Mata  Bentuk  Alis  Bola mata / Palpebra  Konjungtiva  Sklera -/  Pupil  Lensa Telinga  Bentuk aurikula  Lubang telinga Hidung Mulut  Bentuk  Bentuk  Bibir  Lidah Leher : refleks cahaya + / +.

 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan. massa (-).  Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.  Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.  Pada permukaan dada : massa (-). jejas (-). thrill (-). ronki -/-. wheezing -/-.  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak  Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit Palpasi:  Pergerakan dinding dada simetris. 6 . jaringan sikatrik (-).  Nyeri tekan (-). spider naevi (-)  Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris. krepitasi (-) Perkusi:  Pada kedua lapangan paru sonor +/+.  Batas Paru – Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra  Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri Auskultasi:  Bunyi paru vesikuler +/-.  Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal. psoas sign (-). gallop (-). Abdomen Inspeksi :  Dinding abdomen simetris. caput medusa (-). bising aorta (-) Palpasi :  Turgor  Tonus : Normal : Normal  Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra .  Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. rovsing sign (-). massa (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba + - + - - Perkusi :  Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)  Tampak dalam batas normal. murmur(-). defense muscular (-). Murphy sign (+). vena kolateral (-). Ekstremitas atas dan bawah  Akral hangat + + Punggung + + 7 . jaringan sikatrik (-) Auskultasi :  Bising Usus (+) normal. distensi (-). obturator sign (-). distensi abdomen (-). metalic sound ( -). Nyeri tekan mac burney (-).

 Sianosis - -  Edema - - Genetelia Tidak dievaluasi d. Pemeriksaan Penunjang  Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC ↑ HCT MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓ PLT  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif  Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS 8 Hasil 12. Deformitas - - .0-37.5 – 5.60 34.0 – 92.36 25.0 g/dL L : 4.0 – 11.0-31.0-18.0 6.4 18.0 [fL] 27.0 [103/ µL] L : 40-50 [%] 82.6 54.400 [103/ µL] Hasil 107 Normal <160 mgl/dl .9 34.8 [106/µL] 4.0 [pg] 32.0 [g/dL] 150.7 285 Normal L : 13.

30 tahun.9 cm.Hati normal -. Jika nyeri muncul pasien sampai 9 . Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. pada leher empedu terdapat batu ukuran 2. datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung.39 41 80 <1.73 9.5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis III. dinding menebal 0.Empedu membesar.0 <0. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir.Bilirubin total ↑ Bilirubin direct ↑ SGOT ↑ SGPT ↑ 14. RESUME Pasien laki-laki.2 < 40 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -. Selanjutnya nyeri muncul kembali.

nyeri saat BAK (-). nyeri saat BAB (-). menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. Selain itu. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. dan warnanya putih pucat (kelabu). Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra  Murphy sign (+) 10  Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+ ulu hati  Mual dan muntah  Demam . Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah 2 kali. dan tidak disertai menggigil. darah (-). kencing berpasir (-). Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. darah/ kehitaman (-). matanya belum sekuning seperti saat ini. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. isi makanan. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. Sesak dan nyeri dada disangkal. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra. padat. IV. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. naik-turun. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual.keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. serta murphy sign positif. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). Demam dirasakan terus menerus. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang.

creatinin Kultur darah dan cairan empedu b. Ondansentron 4 mg/hari Non. Terapi Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Inj. bilirubin direct. ASSESSMENT   kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis VI. SGOT. SGPT Bilirubin total. PLANNING a. bilirubin indirect USG abdomen BUN. Diagnostik      DL. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. Monitoring  KU dan Vital sign 11 .Medikamentosa  Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak c. Mata kuning  BAB  BAK (gelap) warna putih  Leukositosis pucat  Bilirubin meningkat total dan direct (kelabu) kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis V.

PROGNOSIS Dubia et bonam 12 .VII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful