LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD). 2 . Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Selanjutnya nyeri muncul kembali.30 Wita I. 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri seperti ini dirasakan terus- menerus selama 4 hari terakhir. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas. RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. SUBJECTIVE a.LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No. b. Sesak dan nyeri dada disangkal. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.

dan warnanya putih pucat. Riwayat sakit kuning (-) d. darah/ kehitaman (-). 3 . padat. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. penyakit jantung (-) dan keganasan (-). naik-turun. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. isi makanan. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). DM (-). Demam turun jika diberi obat penurun panas. Demam dirasakan terus menerus. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. dan tidak disertai menggigil. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Riwayat hipertensi (-).Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. kencing berpasir (-). nyeri saat BAK (-). Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. penyakit jantung (-). Akan tetapi. darah (-). Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. DM (-). nyeri saat BAB (-). pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Pasien muntah 2 kali. c. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Selain itu. matanya belum sekuning seperti saat ini. Riwayat hipertensi (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini.81 (Normal) b. Riwayat batu empedu (-). biasanya 5-8 batang rokok per hari. teratur : 18 x / menit : 37. f. Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien. II. kuat angkat. g. e.1° C 4 . Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20. OBJECTIVE a. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.riwayat asma (-).

edema. perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema .. : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus .  Rambut  Nyeri tekan kepala Mata  Bentuk  Alis  Bola mata / Palpebra  Konjungtiva  Sklera -/  Pupil  Lensa Telinga  Bentuk aurikula  Lubang telinga Hidung Mulut  Bentuk  Bentuk  Bibir  Lidah Leher : refleks cahaya + / +. hiperemi . Status Generalis Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.. edema (-)./ : ikterik + / +./ . ptosis ./. deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-).  Pada keadaan dinamis./ . perdarahan .  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm Toraks Inspeksi:  Pada keadaan statis.  Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan.. tidak mudah dicabut. simetris. dinding dada kanan dan kiri terlihat 5 .dan anoftalmus -  Tidak tampak deviasi trakea  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening./ : anemis .c. lesi. pterygium : berwarna hitam.  Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis./ . bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris. malar rash. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama. maupun hiperpigmentasi. isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal.

krepitasi (-) Perkusi:  Pada kedua lapangan paru sonor +/+. jaringan sikatrik (-).  Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.  Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. 6 .  Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.  Pada permukaan dada : massa (-). massa (-). jejas (-).  Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. wheezing -/-. thrill (-).  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak  Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit Palpasi:  Pergerakan dinding dada simetris. spider naevi (-)  Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.  Nyeri tekan (-).  Batas Paru – Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra  Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri Auskultasi:  Bunyi paru vesikuler +/-. ronki -/-.

jaringan sikatrik (-) Auskultasi :  Bising Usus (+) normal. Bunyi jantung S1dan S2 tunggal. Abdomen Inspeksi :  Dinding abdomen simetris. bising aorta (-) Palpasi :  Turgor  Tonus : Normal : Normal  Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra . defense muscular (-). caput medusa (-). gallop (-). psoas sign (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba + - + - - Perkusi :  Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)  Tampak dalam batas normal. distensi (-). massa (-). distensi abdomen (-). vena kolateral (-). Nyeri tekan mac burney (-).  Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Murphy sign (+). obturator sign (-). Ekstremitas atas dan bawah  Akral hangat + + Punggung + + 7 . murmur(-). metalic sound ( -). rovsing sign (-).

0 – 92.9 34.36 25.0 [103/ µL] L : 40-50 [%] 82.400 [103/ µL] Hasil 107 Normal <160 mgl/dl . Deformitas - - .0-31.0 [fL] 27.6 54.0 [pg] 32.0 – 11.0 6.0 g/dL L : 4.60 34.0 [g/dL] 150.7 285 Normal L : 13. Sianosis - -  Edema - - Genetelia Tidak dievaluasi d.0-37. Pemeriksaan Penunjang  Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC ↑ HCT MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓ PLT  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif  Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS 8 Hasil 12.0-18.8 [106/µL] 4.4 18.5 – 5.

Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung.Bilirubin total ↑ Bilirubin direct ↑ SGOT ↑ SGPT ↑ 14.0 <0.Hati normal -.39 41 80 <1. 30 tahun.2 < 40 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.Empedu membesar.9 cm. datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Selanjutnya nyeri muncul kembali. RESUME Pasien laki-laki. Jika nyeri muncul pasien sampai 9 .73 9. dinding menebal 0. pada leher empedu terdapat batu ukuran 2. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir.5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis III.

Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Pasien muntah 2 kali. isi makanan. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Selain itu. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. nyeri saat BAB (-). Sesak dan nyeri dada disangkal. darah (-). padat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Demam dirasakan terus menerus. kencing berpasir (-). nyeri saat BAK (-). naik-turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+. dan warnanya putih pucat (kelabu).keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. dan tidak disertai menggigil. darah/ kehitaman (-). Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra. serta murphy sign positif. matanya belum sekuning seperti saat ini. IV. IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra  Murphy sign (+) 10  Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+ ulu hati  Mual dan muntah  Demam . namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah).

bilirubin indirect USG abdomen BUN. Ondansentron 4 mg/hari Non. ASSESSMENT   kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis VI. bilirubin direct. Terapi Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. creatinin Kultur darah dan cairan empedu b. SGPT Bilirubin total. Monitoring  KU dan Vital sign 11 . SGOT. Diagnostik      DL. Mata kuning  BAB  BAK (gelap) warna putih  Leukositosis pucat  Bilirubin meningkat total dan direct (kelabu) kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis V.Medikamentosa  Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak c. PLANNING a.

VII. PROGNOSIS Dubia et bonam 12 .