LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas. SUBJECTIVE a.LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No.30 Wita I. Sesak dan nyeri dada disangkal. S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD). RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri seperti ini dirasakan terus- menerus selama 4 hari terakhir. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. 2 . Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. b. 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11.

Riwayat sakit kuning (-) d. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Selain itu. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). dan warnanya putih pucat. darah/ kehitaman (-). Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. matanya belum sekuning seperti saat ini. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. penyakit jantung (-). DM (-). nyeri saat BAB (-). Pasien muntah 2 kali. nyeri saat BAK (-). Akan tetapi. Demam dirasakan terus menerus. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. DM (-). 3 . makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. darah (-). Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. c. Riwayat hipertensi (-). naik-turun. isi makanan. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. padat. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Riwayat hipertensi (-). kencing berpasir (-). pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. dan tidak disertai menggigil.

Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. teratur : 18 x / menit : 37. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. f. g. Riwayat batu empedu (-).riwayat asma (-). e.1° C 4 . Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien.81 (Normal) b. OBJECTIVE a. II. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal. kuat angkat. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. biasanya 5-8 batang rokok per hari. Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit. Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20.

dan anoftalmus -  Tidak tampak deviasi trakea  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. pterygium : berwarna hitam.c.  Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis. isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal. maupun hiperpigmentasi. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama. simetris. edema. malar rash..  Pada keadaan dinamis. dinding dada kanan dan kiri terlihat 5 .  Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan./ ... perdarahan . lesi. deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-). ptosis ./ . : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus .  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm Toraks Inspeksi:  Pada keadaan statis. tidak mudah dicabut. Status Generalis Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali./ . bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris./ : ikterik + / +. hiperemi . perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema ./ : anemis ./.  Rambut  Nyeri tekan kepala Mata  Bentuk  Alis  Bola mata / Palpebra  Konjungtiva  Sklera -/  Pupil  Lensa Telinga  Bentuk aurikula  Lubang telinga Hidung Mulut  Bentuk  Bentuk  Bibir  Lidah Leher : refleks cahaya + / +. edema (-).

 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. thrill (-). krepitasi (-) Perkusi:  Pada kedua lapangan paru sonor +/+.simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.  Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris. wheezing -/-.  Batas Paru – Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra  Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri Auskultasi:  Bunyi paru vesikuler +/-. massa (-). ronki -/-.  Nyeri tekan (-).  Pada permukaan dada : massa (-).  Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.  Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. 6 . spider naevi (-)  Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris. jejas (-).  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak  Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit Palpasi:  Pergerakan dinding dada simetris. jaringan sikatrik (-).

murmur(-).  Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Murphy sign (+). rovsing sign (-). vena kolateral (-). Ekstremitas atas dan bawah  Akral hangat + + Punggung + + 7 . Nyeri tekan mac burney (-). caput medusa (-). psoas sign (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba + - + - - Perkusi :  Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)  Tampak dalam batas normal. Bunyi jantung S1dan S2 tunggal. jaringan sikatrik (-) Auskultasi :  Bising Usus (+) normal. bising aorta (-) Palpasi :  Turgor  Tonus : Normal : Normal  Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra . distensi (-). distensi abdomen (-). Abdomen Inspeksi :  Dinding abdomen simetris. massa (-). defense muscular (-). metalic sound ( -). obturator sign (-). gallop (-).

36 25.0-18.0 [pg] 32.0 – 92.6 54.0 6.8 [106/µL] 4.0 [g/dL] 150.0 [103/ µL] L : 40-50 [%] 82. Pemeriksaan Penunjang  Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC ↑ HCT MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓ PLT  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif  Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS 8 Hasil 12.60 34.400 [103/ µL] Hasil 107 Normal <160 mgl/dl .0-31.0-37.5 – 5.4 18. Deformitas - - .0 – 11.7 285 Normal L : 13.0 [fL] 27.0 g/dL L : 4.9 34. Sianosis - -  Edema - - Genetelia Tidak dievaluasi d.

dinding menebal 0. Selanjutnya nyeri muncul kembali. datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS.0 <0. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis III.Hati normal -. RESUME Pasien laki-laki. pada leher empedu terdapat batu ukuran 2.9 cm. 30 tahun. Jika nyeri muncul pasien sampai 9 .Bilirubin total ↑ Bilirubin direct ↑ SGOT ↑ SGPT ↑ 14.2 < 40 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -.39 41 80 <1.Empedu membesar.73 9. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir.

padat. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. nyeri saat BAK (-). IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra  Murphy sign (+) 10  Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+ ulu hati  Mual dan muntah  Demam . Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. kencing berpasir (-). serta murphy sign positif. Selain itu.keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Demam turun jika diberi obat penurun panas. IV. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien muntah 2 kali. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. naik-turun. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. dan warnanya putih pucat (kelabu). Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Sesak dan nyeri dada disangkal. Demam dirasakan terus menerus. darah (-). darah/ kehitaman (-). Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. isi makanan. nyeri saat BAB (-). dan tidak disertai menggigil. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. matanya belum sekuning seperti saat ini. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.

SGOT. Terapi Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Inj. bilirubin indirect USG abdomen BUN. bilirubin direct. Ondansentron 4 mg/hari Non. Mata kuning  BAB  BAK (gelap) warna putih  Leukositosis pucat  Bilirubin meningkat total dan direct (kelabu) kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis V.Medikamentosa  Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak c. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. PLANNING a. creatinin Kultur darah dan cairan empedu b. ASSESSMENT   kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis VI. Diagnostik      DL. Monitoring  KU dan Vital sign 11 . SGPT Bilirubin total.

VII. PROGNOSIS Dubia et bonam 12 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful