P. 1
Laporan Kasus Kolelitiasis

Laporan Kasus Kolelitiasis

|Views: 1,620|Likes:
Dipublikasikan oleh An ORdinary K-Chazwin
kolelitiasis
kolelitiasis

More info:

Published by: An ORdinary K-Chazwin on Jun 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/22/2015

pdf

text

original

LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No. RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn. S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD).30 Wita I. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11. 2 . Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Sesak dan nyeri dada disangkal. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Nyeri seperti ini dirasakan terus- menerus selama 4 hari terakhir. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. SUBJECTIVE a. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas.

Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Akan tetapi. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Riwayat hipertensi (-). Riwayat hipertensi (-). menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. darah/ kehitaman (-). kencing berpasir (-). dan warnanya putih pucat. nyeri saat BAK (-). Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Demam turun jika diberi obat penurun panas. penyakit jantung (-). Selain itu. Riwayat sakit kuning (-) d. padat. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. 3 . nyeri saat BAB (-). Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). Pasien muntah 2 kali. dan tidak disertai menggigil. Demam dirasakan terus menerus. c. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. DM (-). DM (-). isi makanan. darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh.Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. penyakit jantung (-) dan keganasan (-). naik-turun. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. matanya belum sekuning seperti saat ini. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi.

1° C 4 . Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit. Riwayat batu empedu (-). Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. f. teratur : 18 x / menit : 37. g. e. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. II. biasanya 5-8 batang rokok per hari.riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien. kuat angkat. OBJECTIVE a. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini. Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20.81 (Normal) b.

simetris. Status Generalis Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.  Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama.. hiperemi . dinding dada kanan dan kiri terlihat 5 . deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-). lesi.  Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan.. perdarahan . edema./ . : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus . bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris./ .  Rambut  Nyeri tekan kepala Mata  Bentuk  Alis  Bola mata / Palpebra  Konjungtiva  Sklera -/  Pupil  Lensa Telinga  Bentuk aurikula  Lubang telinga Hidung Mulut  Bentuk  Bentuk  Bibir  Lidah Leher : refleks cahaya + / +.c.dan anoftalmus -  Tidak tampak deviasi trakea  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.  Pada keadaan dinamis.  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm Toraks Inspeksi:  Pada keadaan statis./. malar rash. edema (-). maupun hiperpigmentasi. tidak mudah dicabut. ptosis ./ . pterygium : berwarna hitam./ : anemis . perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema ./ : ikterik + / +.. isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal.

 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. 6 . jejas (-). spider naevi (-)  Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.  Batas Paru – Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra  Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri Auskultasi:  Bunyi paru vesikuler +/-.  Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.  Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris. jaringan sikatrik (-).  Pada permukaan dada : massa (-).simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan. wheezing -/-. massa (-).  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak  Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit Palpasi:  Pergerakan dinding dada simetris.  Nyeri tekan (-). thrill (-).  Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. ronki -/-. krepitasi (-) Perkusi:  Pada kedua lapangan paru sonor +/+.

obturator sign (-). defense muscular (-). vena kolateral (-). jaringan sikatrik (-) Auskultasi :  Bising Usus (+) normal. Bunyi jantung S1dan S2 tunggal. Murphy sign (+). Ekstremitas atas dan bawah  Akral hangat + + Punggung + + 7 . Abdomen Inspeksi :  Dinding abdomen simetris. metalic sound ( -). distensi abdomen (-). caput medusa (-). gallop (-). massa (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba + - + - - Perkusi :  Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)  Tampak dalam batas normal. distensi (-). psoas sign (-). rovsing sign (-). bising aorta (-) Palpasi :  Turgor  Tonus : Normal : Normal  Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra .  Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. murmur(-). Nyeri tekan mac burney (-).

0 [103/ µL] L : 40-50 [%] 82.0-37.9 34.0 g/dL L : 4.0 [g/dL] 150.0 – 11.7 285 Normal L : 13. Deformitas - - . Sianosis - -  Edema - - Genetelia Tidak dievaluasi d.0 [pg] 32. Pemeriksaan Penunjang  Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC ↑ HCT MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓ PLT  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif  Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS 8 Hasil 12.0 6.0-18.6 54.36 25.5 – 5.0 [fL] 27.0-31.0 – 92.8 [106/µL] 4.60 34.4 18.400 [103/ µL] Hasil 107 Normal <160 mgl/dl .

Jika nyeri muncul pasien sampai 9 .9 cm. RESUME Pasien laki-laki.0 <0. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.39 41 80 <1. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir.Bilirubin total ↑ Bilirubin direct ↑ SGOT ↑ SGPT ↑ 14.5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis III. 30 tahun.2 < 40 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -. dinding menebal 0. datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS.Hati normal -.Empedu membesar. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung.73 9. pada leher empedu terdapat batu ukuran 2.

Sesak dan nyeri dada disangkal. nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra. Selain itu. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. dan warnanya putih pucat (kelabu). Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. isi makanan. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. dan tidak disertai menggigil. serta murphy sign positif. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Demam turun jika diberi obat penurun panas. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. matanya belum sekuning seperti saat ini. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. nyeri saat BAB (-). IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra  Murphy sign (+) 10  Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+ ulu hati  Mual dan muntah  Demam . Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+. darah (-). naik-turun. Demam dirasakan terus menerus. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah 2 kali. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. darah/ kehitaman (-). padat. nyeri saat BAK (-). makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. kencing berpasir (-). IV.keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun.

Diagnostik      DL. Ondansentron 4 mg/hari Non. Mata kuning  BAB  BAK (gelap) warna putih  Leukositosis pucat  Bilirubin meningkat total dan direct (kelabu) kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis V. SGPT Bilirubin total. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. bilirubin direct. creatinin Kultur darah dan cairan empedu b.Medikamentosa  Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak c. Terapi Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Inj. Monitoring  KU dan Vital sign 11 . SGOT. bilirubin indirect USG abdomen BUN. ASSESSMENT   kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis VI. PLANNING a.

VII. PROGNOSIS Dubia et bonam 12 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->