LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

Nyeri seperti ini dirasakan terus- menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. 2 . Selanjutnya nyeri muncul kembali. Sesak dan nyeri dada disangkal. 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11. SUBJECTIVE a. S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD). Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. b. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas.LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No.30 Wita I. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang.

darah/ kehitaman (-). matanya belum sekuning seperti saat ini. pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. nyeri saat BAK (-). padat. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. naik-turun. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. penyakit jantung (-). Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. DM (-). Demam dirasakan terus menerus. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS.Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. Riwayat sakit kuning (-) d. penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Riwayat hipertensi (-). dan warnanya putih pucat. isi makanan. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. darah (-). Riwayat hipertensi (-). 3 . Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Pasien muntah 2 kali. Selain itu. dan tidak disertai menggigil. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). c. kencing berpasir (-). DM (-). Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. Demam turun jika diberi obat penurun panas. nyeri saat BAB (-). Akan tetapi. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari.

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. biasanya 5-8 batang rokok per hari. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. kuat angkat.1° C 4 . II. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. f. Riwayat batu empedu (-). teratur : 18 x / menit : 37. g. Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal.81 (Normal) b.riwayat asma (-). Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20. OBJECTIVE a. Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit. e.

edema (-). Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama.  Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan. Status Generalis Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali./ . : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus . hiperemi . simetris./ ./ : anemis . ptosis . perdarahan ./ : ikterik + / +. bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris.  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm Toraks Inspeksi:  Pada keadaan statis./ . lesi.  Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.c.. perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema .dan anoftalmus -  Tidak tampak deviasi trakea  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. maupun hiperpigmentasi.. dinding dada kanan dan kiri terlihat 5 .  Rambut  Nyeri tekan kepala Mata  Bentuk  Alis  Bola mata / Palpebra  Konjungtiva  Sklera -/  Pupil  Lensa Telinga  Bentuk aurikula  Lubang telinga Hidung Mulut  Bentuk  Bentuk  Bibir  Lidah Leher : refleks cahaya + / +.  Pada keadaan dinamis. malar rash. isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal./. tidak mudah dicabut.. edema. pterygium : berwarna hitam. deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-).

 Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.  Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. thrill (-). 6 .  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak  Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit Palpasi:  Pergerakan dinding dada simetris.simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan. wheezing -/-. ronki -/-. jaringan sikatrik (-).  Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.  Pada permukaan dada : massa (-). spider naevi (-)  Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.  Batas Paru – Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra  Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri Auskultasi:  Bunyi paru vesikuler +/-. jejas (-). krepitasi (-) Perkusi:  Pada kedua lapangan paru sonor +/+.  Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. massa (-).  Nyeri tekan (-).

Hepar / Lien / Ren : tidak teraba + - + - - Perkusi :  Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)  Tampak dalam batas normal. Ekstremitas atas dan bawah  Akral hangat + + Punggung + + 7 . psoas sign (-). obturator sign (-). defense muscular (-). distensi (-). Nyeri tekan mac burney (-). rovsing sign (-). Murphy sign (+). Abdomen Inspeksi :  Dinding abdomen simetris. gallop (-). massa (-). metalic sound ( -).  Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. vena kolateral (-). murmur(-). bising aorta (-) Palpasi :  Turgor  Tonus : Normal : Normal  Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra . jaringan sikatrik (-) Auskultasi :  Bising Usus (+) normal. distensi abdomen (-). caput medusa (-). Bunyi jantung S1dan S2 tunggal.

60 34.9 34.4 18. Pemeriksaan Penunjang  Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC ↑ HCT MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓ PLT  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif  Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS 8 Hasil 12.7 285 Normal L : 13.0 [pg] 32.0 – 92.5 – 5.0 – 11. Sianosis - -  Edema - - Genetelia Tidak dievaluasi d.6 54.36 25.0 6.0 [fL] 27.400 [103/ µL] Hasil 107 Normal <160 mgl/dl . Deformitas - - .8 [106/µL] 4.0-31.0-18.0-37.0 [g/dL] 150.0 [103/ µL] L : 40-50 [%] 82.0 g/dL L : 4.

5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis III.0 <0. datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir. RESUME Pasien laki-laki.2 < 40 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -.Empedu membesar.9 cm. dinding menebal 0. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. pada leher empedu terdapat batu ukuran 2.Bilirubin total ↑ Bilirubin direct ↑ SGOT ↑ SGPT ↑ 14.39 41 80 <1.73 9. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.Hati normal -. 30 tahun. Jika nyeri muncul pasien sampai 9 .

dan tidak disertai menggigil. darah/ kehitaman (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. padat. Pasien muntah 2 kali. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. isi makanan. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. serta murphy sign positif. matanya belum sekuning seperti saat ini. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). darah (-). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. nyeri saat BAK (-). Sesak dan nyeri dada disangkal. nyeri saat BAB (-). IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra  Murphy sign (+) 10  Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+ ulu hati  Mual dan muntah  Demam . nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Selain itu. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. kencing berpasir (-). makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Demam dirasakan terus menerus. IV. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. dan warnanya putih pucat (kelabu).keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. naik-turun. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.

PLANNING a. bilirubin direct. ASSESSMENT   kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis VI. Monitoring  KU dan Vital sign 11 . bilirubin indirect USG abdomen BUN. Ondansentron 4 mg/hari Non. creatinin Kultur darah dan cairan empedu b. SGPT Bilirubin total. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. Terapi Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Inj. SGOT. Diagnostik      DL.Medikamentosa  Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak c. Mata kuning  BAB  BAK (gelap) warna putih  Leukositosis pucat  Bilirubin meningkat total dan direct (kelabu) kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis V.

VII. PROGNOSIS Dubia et bonam 12 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful