LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT + KOLELITIASIS

Oleh : Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007

Pembimbing : dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012
1

S : 30 tahun : Laki-laki : Dasan Agung : Tukang Sablon : Sasak : Islam : Menikah : 2 : 068576 : 2/12/2012 (IGD). RM MRS Waktu Pemeriksaan : Tn. SUBJECTIVE a. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. 3/12/2012 (Ruangan Mawar) : 5/12/2012 jam 11.30 Wita I. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. b. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang.LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Jumlah anak No. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. 2 . Nyeri seperti ini dirasakan terus- menerus selama 4 hari terakhir. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Sesak dan nyeri dada disangkal. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas.

Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. kencing berpasir (-). darah/ kehitaman (-). Riwayat sakit kuning (-) d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari.Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. dan warnanya putih pucat. nyeri saat BAB (-). matanya belum sekuning seperti saat ini. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Akan tetapi. Demam turun jika diberi obat penurun panas. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. c. DM (-). naik-turun. isi makanan. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. penyakit jantung (-). Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. 3 . DM (-). Selain itu. Demam dirasakan terus menerus. Riwayat hipertensi (-). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. dan tidak disertai menggigil. darah (-). Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Pasien muntah 2 kali. Riwayat hipertensi (-). nyeri saat BAK (-). padat. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.

teratur : 18 x / menit : 37. II. f.1° C 4 . Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Riwayat Pengobatan Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien.riwayat asma (-). Vital Sign Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu : 100/ 60 mmHg : 92 x / menit. biasanya 5-8 batang rokok per hari. g. kuat angkat. Riwayat batu empedu (-). Status Present Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 50 kg : 155 cm : 20. e.81 (Normal) b. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. OBJECTIVE a. Riwayat Alergi : Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

isokor + : tampak jernih : normal : sekret (-) : normal./ . perdarahan .dan anoftalmus -  Tidak tampak deviasi trakea  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening./ : ikterik + / +. perdarahan (-) : leukoplakia (-) : edema ./ : anemis . lesi./ .  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm Toraks Inspeksi:  Pada keadaan statis. edema. ptosis ..  Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan. malar rash. hiperemi . Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama. dinding dada kanan dan kiri terlihat 5 . edema (-). bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris.c./ . simetris. maupun hiperpigmentasi.  Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.  Pada keadaan dinamis. deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-). pterygium : berwarna hitam. Status Generalis Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali. : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus . tidak mudah dicabut.  Rambut  Nyeri tekan kepala Mata  Bentuk  Alis  Bola mata / Palpebra  Konjungtiva  Sklera -/  Pupil  Lensa Telinga  Bentuk aurikula  Lubang telinga Hidung Mulut  Bentuk  Bentuk  Bibir  Lidah Leher : refleks cahaya + / +./...

ronki -/-.  Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.  Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.  Batas Paru – Hati Inspirasi Ekspirasi Ekskursi : : ICS IV linea midklavikula dextra : ICS V linea midklavikula dextra : 1 ICS : : ICS 2 : ICS 5 : ICS 5 linea parasternal dextra : ICS 5 linea midclavikula sinistra  Batas Paru-Jantung Batas atas Batas bawah Batas kanan Batas kiri Auskultasi:  Bunyi paru vesikuler +/-. 6 .  Pada permukaan dada : massa (-). jaringan sikatrik (-).  Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan. thrill (-). massa (-). spider naevi (-)  Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.  Nyeri tekan (-). jejas (-). wheezing -/-. krepitasi (-) Perkusi:  Pada kedua lapangan paru sonor +/+.  Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak  Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit Palpasi:  Pergerakan dinding dada simetris.

vena kolateral (-). gallop (-). murmur(-). Bunyi jantung S1dan S2 tunggal. massa (-). caput medusa (-). Ekstremitas atas dan bawah  Akral hangat + + Punggung + + 7 . Nyeri tekan mac burney (-). psoas sign (-). Murphy sign (+). distensi abdomen (-). jaringan sikatrik (-) Auskultasi :  Bising Usus (+) normal. obturator sign (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba + - + - - Perkusi :  Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)  Tampak dalam batas normal. rovsing sign (-). Abdomen Inspeksi :  Dinding abdomen simetris. defense muscular (-).  Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. bising aorta (-) Palpasi :  Turgor  Tonus : Normal : Normal  Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra . distensi (-). metalic sound ( -).

0-31.0 6. Pemeriksaan Penunjang  Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC ↑ HCT MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓ PLT  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif  Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) : Parameter GDS 8 Hasil 12.8 [106/µL] 4.0 [fL] 27.0-18.0-37.0 – 92.0 g/dL L : 4.0 [pg] 32.0 [g/dL] 150.36 25.9 34.7 285 Normal L : 13. Sianosis - -  Edema - - Genetelia Tidak dievaluasi d.0 – 11.0 [103/ µL] L : 40-50 [%] 82.4 18. Deformitas - - .6 54.400 [103/ µL] Hasil 107 Normal <160 mgl/dl .60 34.5 – 5.

pada leher empedu terdapat batu ukuran 2.0 <0.9 cm. datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS.73 9.Hati normal -. RESUME Pasien laki-laki.2 < 40 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) : -. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Jika nyeri muncul pasien sampai 9 . dinding menebal 0. Selanjutnya nyeri muncul kembali.5 cm Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis III.Empedu membesar. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung.Bilirubin total ↑ Bilirubin direct ↑ SGOT ↑ SGPT ↑ 14. 30 tahun. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir.39 41 80 <1.

dan warnanya putih pucat (kelabu). IDENTIFIKASI MASALAH SUBYEKTIF OBYEKTIF  Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra  Murphy sign (+) 10  Nyeri perut kanan atas hingga  Sklera ikterik +/+ ulu hati  Mual dan muntah  Demam . darah/ kehitaman (-). Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning. Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. nyeri saat BAK (-).keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. IV. namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah). isi makanan. serta murphy sign positif. kencing berpasir (-). matanya belum sekuning seperti saat ini. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Sesak dan nyeri dada disangkal. Demam turun jika diberi obat penurun panas. makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. naik-turun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. padat. menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari. Demam dirasakan terus menerus. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. nyeri saat BAB (-). darah (-). Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Selain itu. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. dan tidak disertai menggigil. Pasien muntah 2 kali.

Diagnostik      DL. bilirubin indirect USG abdomen BUN. creatinin Kultur darah dan cairan empedu b. SGOT. PLANNING a. bilirubin direct. SGPT Bilirubin total.Medikamentosa  Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak c. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. Mata kuning  BAB  BAK (gelap) warna putih  Leukositosis pucat  Bilirubin meningkat total dan direct (kelabu) kuning kecoklatan  SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu empedu dengan kolesistitis V. Monitoring  KU dan Vital sign 11 . Ondansentron 4 mg/hari Non. ASSESSMENT   kolesistitis akut sedang (derajat II) kolelitiasis VI. Terapi Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Inj.

VII. PROGNOSIS Dubia et bonam 12 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful