STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat : Tn D.

: 41 thn : Laki-laki : Menikah : Katolik : Batu Ampar II Gang 9, Batu Alam RT/RW 01/04 Condet Batu Ampar Kramat Jati, Jakarta Timur. Pekerjaan Masuk RSUD BA : Wiraswasta : 24 April 2012

II. KELUHAN UTAMA Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak 1 hari yang lalu.

III.

ANAMNESA Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 24 April 2012.

A. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD BA dengan keluhan sakit di seluruh perut sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku sakit perut sudah berlangsung sejak 2 bulan yang lalu dan semakin lama semakin parah terutama sejak 1 hari SMRS. Sakit perutnya terjadi tiba-tiba dan terus-menerus, sakit dirasakan seperti mules di seluruh perut. Pasien mengaku hanya BAB 3x dalam 2 bulan
1

terakhir tetapi bias kentut. Selain itu pasien turut mengeluhkan terdapat mual muntah, muntah terjadi selepas tiap kali makan sehingga kurang asupan makanan tetapi pasien masih dapat minum. Sakit perut turut disertai dengan demam dan perut kembung. Pasien menyangkal terdapatnya keluhan nyeri ulu hati tetapi terdapat sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Bulan Maret 2012, pasien mengalami muntah-muntah, mencret dan demam Penyakit Diabetes Melitus Penyakit Asma Penyakit Hipertensi Penyakit Alergi Operasi sebelumnya Kecelakaan sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Diabetes Melitus tidak ada, asma tidak ada, hipertensi disangkal. D. RIWAYAT PRIBADI dan SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang laki-laki berumur 41 tahun dengan status gizi kurang, merokok dan tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mempunyai status ekonomi. IV. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 24 April 2012 pada pukul 07.00 WIB Status Generalis

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Status Emosi Umur menurut tafsiran Status Gizi Bentuk badan

: Tampak sakit ringan : Apatis : 110/60mmHg : 88x /menit : 60x /menit : 37oC : Kesakitan : Lebih tua : Kurang : Habitus Atelektikus

Cara berbaring dan mobilitas : Pasif

KULIT Warna : Kuning langsat, pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi. Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesikula, pustule maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain. Rambut Turgor Keringat KEPALA
3

: Tumbuh rambut pada permukaan kulit. : Baik : Normal

 Ekspresi wajah Simetri wajah Nyeri tekan sinus

: Ekspresif. : Simetris. : Tidak terdapat nyeri tekan sinus.

Pertumbuhan rambut: Normal, tidak mudah dicabut, distribusi merata, warna hitam.

Pembuluh darah Deformitas MATA Bentuk wajah Eksoftalmus Endoftalmus Gerakan Kelopak Pupil Konjungtiva Sklera TELINGA Daun telinga Liang telinga

: Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah. : Tidak terdapat deformitas

: Simetris. : Tidak ada. : Tidak ada. : Normal tidak terdapat strabismus, deviasi maupun nistagmus. : Normal, tidak terdapat ptosis, edema. : OD dan OS isokor, RCL +/+, RTCL +/+ : Anemis +/+ : Tidak ikterik.

: Normal, tofi (-) : Kulit tidak hiperemis, tidak terdapat serumen, cairan (-), darah (-).

Membran tympani : Intak. Nyeri proc mastoid : Tidak ada.

HIDUNG Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : Normal, tidak terdapat deformitas. : Terletak ditengah dan simetris. : Tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi : Perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROK Bibir

Gigi-geligi

: Tidak pucat tidak sianosis. : Jumlah lengkap. : Normoglosia. : Tenang, tidak hiperemis. : Tidak halitosis.

Lidah Arcus faring Bau nafas LEHER Kelenjar tiroid Trakea

: Tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris. : Di tengah.

KELENJAR GETAH BENING Leher Aksila

Inguinal

: Tidak terdapat pembesaran KGB di leher. : Tidak terdapat pembesaran KGB di aksila : Tidak terdapat pembesaran KGB di inguinal.

THORAX Paru depan

i.

Inspeksi a. Kulit : Tidak terdapat spider nevi, memar (-)

b. Dada dalam keadaan statis : Bentuk normal, simetris. c. Dada dalam keadaan dinamis : Pernafasan abdominothoralkal, tidak ada bagian yang tertinggal saat bernafas. ii. Palpasi a. Vokal fremitus iii. Perkusi a. Perkusi seluruh lapang paru : Sonor pada kedua hemitorak. b. Batas paru hati c. Peranjakan hati d. Batas paru lambung iv. Auskultasi a. Bunyi nafas b. Bunyi nafas tambahan Paru belakang 1. Inspeksi : Suara nafas vesikuler pada kedua paru. : Tidak terdapat wheezing dan ronki. : ICS 7 midclavicula kanan. : 2 jari. : ICS 6 garis aksilaris anterior kiri. : Simetris pada kedua hemitorak.

Tidak terdapat jaringan parut dan deformitas tulang. ii. Palpasi Vokal fremitus simetris pada kedua hemithorak iii. Perkusi

Batas paru belakang kanan thorakal 9 Batas paru belakang kiri thorakal 10 iiii. Auskultasi Bunyi nafas Bunyi nafas tambaan Jantung i. Inspeksi Iktus kordis ii. Palpasi Iktus kordis iii. Perkusi Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas atas jantung iv. Auskultasi Bunyi jantung Bunyi tambahan ABDOMEN (LIHAT STATUS LOKALIS) EKSTRIMITAS Ekstrimitas atas Utuh, tidak terdapat memar dan luka, akral hangat, tidak oedem
7

: Suara nafas vesikuler pada kedua paru. : Tidak terdapat wheezing dan ronki.

: Terlihat

: Teraba 1 jari linea midklavikula kiri, ICS 5

: linea sternalis kanan ICS 4 : linea midklavikula ICS 5 : Garis sternalis kiri ICS 3

: S1 S2 reguler : Tidak terdapat mur-mur dan gallop.

 Ekstrimitas bawah Utuh, tidak terdapat memar dan luka, akral hangat, tidak oedem STATUS LOKALIS Inspeksi o Simetris
o o

: Abdomen simetris : Tampak membuncit : Tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit

Bentuk

Kelainan kulit

o Pelebaran vena

: Tidak terdapat pelebaran vena.

Palpasi
o o o o o

Nyeri tekan Defens muskular Hati Limpa Ballotemen

: Di seluruh lapangan abdomen. : Terdapat defens muskular. : Tidak dapat dinilai. : Tidak dapat dinilai. : Tidak dapat dinilai.

Perkusi o Abdomen
o

: Timpani : Terdapat nyeri ketok pada seluruh lapangan abdomen

Nyeri ketok

 Auskultasi o Bising usus : Negatif

V. PEMERIKSAN PENUNJANG A. LABORATORIUM (24 April 2012) Pemeriksaan Hematologi Rutin Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 22000 /ul : 10.5 g/dl : 31 % (5.000-10.000) (P:14-18, W:12-16) (P:43-51, W:38-46)

: 722.000 ribu/mm3 (150-400)

Pemeriksaan Faal Hati: SGOT SGPT : 22 u/dl : 18 u/dl

Pemeriksaan Faal Ginjal: Ureum Kreatinin Pemeriksaan Kimia Darah Glukosa sewaktu Elektrolit :
9

: 47 mg/dl : 0.77 mg/dl

: 140 mg/dl

Natrium (Na) Kalium (K) Clorida (Cl) VI. RESUME

: 127 mmol/L : 3.8 mmol/L : 89 mmol/L

Seorang laki-laki, 41 tahun dating dengan keluhan nyeri di seluruh lapangan abdomen sejak 2 bulan yang lalu dan semakin parah sejak 1 hari SMRS. Nyeri terus-menerus disertai mual muntah selepas makan, demam, perut kembung dan hanya bisa BAB 3x dalam 2 bulan terakhir. Sesak nafas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Pemeriksaan fisik: TD 110/60 mmHg, N 88x/menit, S 37C, RR 60x/menit. Mata CA(+/+), abdomen : inspeksi tampak buncit, palpasi DM(+) , NT (+), BU (-). Laboratorium Hb 10.5 g/dl, Leukosit 22ribu/ul, Trombosit 722ribu/ul, GDS :140 mg/dl, Na :127 mmol/L, Cl :89 mmol/L

VII. DIAGNOSIS KERJA Suspek peritonitis Suspek ileus paralitik VIII. DIAGNOSIS BANDING Ileus obstruksi.

IX. PENATALAKSANAAN Rawat Puasa Pasang NGT Rontgen abdomen 3 posisi Konsul dr Bedah
10

 Pengobatan
o

Infus Asering: PanAmin G 2 : 1 20tetes/menit

o Cefotaxim 2x1 gr o Dulkolak 1x1 supp

Follow up( 25 April 2012) Subjektif Nyeri di seluruh perut Mual muntah + Demam + Flatus + Perut kembung Tidak bias makan dan minum biasa Objektif TD : 110/60 mmHg N : 88x/menit S : 37 C RR : 60x/menit Px Fisik Mata CA (+/+) Abdomen Inspeksi : Perut buncit Palpasi : DM (+), NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (-) Lab ( 24 April 2012) Hb 10.5 g/dl Leukosit 22ribu/ul Assessment Suspek peritonitis et TB Penatalaksanaan Pro laparatomi eksplorasi Periksa BT/CT Konsul jantung, interna. Certriaxone 2x1 gr Dulcolax 1x1 supp

11

Trombosit 722ribu/ul LED :38 mm/jam GDS :140 mg/dl Na Cl :127 mmol/L :89 mmol/L

USG abdomen Tampak cairan bebas di rongga abdomen dan peri lienalis.

PERBAHASAN KASUS Pada kasus ini ditegakkan diagnosa Suspek peritonitis et cause TB berdasarkan dari

anamnesa, pemeriksaan fisik dan dibantu oleh hasil pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluhkan terdapatnya nyeri perut yang berterusan sejak 2 bulan yang lalu.
12

Nyeri dirasakan seperti mules dan tidak dinyatakan terdapat nyeri yang spesifik disesuatu region di perut yang dapat merujuk kepada diagnosa seperti appendik dan sebagainya. Selain itu pasien turut mengeluhkan terdapatnya keluhan-keluhan lain seperti perut kembung, anoreksia, dan konstipasi yang mendukung adanya keterlibatan kelainan usus. Pasien turut mengeluhkan terdapat demam yang menunjukkan adanya suatu proses inflamasi. Keluhan seperti adanya batuk disangkal. Keluhan seperti keringat malam tidak ditanyakan. Pasien juga berasa sesak nafas akibat dari tekanan intaabdomen meningkat yang mendorong diafragma sehingga berasa sesak nafas. Riwayat TB paru dan keluarag yang menderita TB tidak ditanyakan. Dari pemeriksaan fisik yang mendukung didapatkan anemis tanpa adanya perdarahan yang menunjukkan pasien menderita penyakit yang kronis. Pada status lokalis didapatkan perut yang terlihat buncit, defens muscular, nyeri pada seluruh lapang abdomen, dan bising usus yang negatif menunjukkan pasien telah mengalami peritonitis. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 10.5g/dl, leukosit 22ribu/ul, LED 38 mm/jam, Na 127 mmol/L, Cl 89 mmol/L GDS 140 mg/dl dan yang terutama pada USG abdomen didapatkan gambaran asites. Penatalaksanaan darurat yang dilaksanakan pada kasus ini berupa laparatomi ekplorasi menurut saya suatu tindakan yang sudah benar berdasarkan terdapatnya perforasi, obstruksi dan asites yang berkemungkinan berupa nanah yang harus dikeluarkan dengan segara untuk mengelakkan pasien dari menjadi sepsis dan untuk laparatomi diagnostic dengan mengambil cairan asites dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.

PERITONITIS TUBERKULOSIS Pendahuluan

13

Tuberculosis peritoneal merupakan suattu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh kuma Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastrointestinal, mesenterium dan organ genital interna.1 Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa dari tempat lain terutama dari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahawa pada waktu diagnose ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi. Hal ini bisa terjadi keranan proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih dahulu sedangkan penyebarannya masih berlangsung di tempat lain.2 Di negara yang sedang berkembang peritonitis tuberkulosis masih sering dijumpai termasuk di Indonesia, sedangkan di Amerika dan negara Barat lainnya walaupun sudah jarang ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya jumlah penderita AIDS dan Imigran. Kerana perjalanan penyakitnya yang berlangsung perlahan-lahan dan sering tanpa keluhan atau gejala yang jelas maka diagnose sering tidak terdiagnosa atau terlambat ditegakkan.3 Tidak jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol. Epidemiologi Peritonitis tuberkulosis lebih sering dijumpai pada wanita dibanding pria dengan perbandingan 1.5:1 dan lebih sering pada decade ke 3 dan 4.4,5 Peritonitis tuberkulosis dijumpai 2% dari seluruh tuberculosis paru dan 59.8% dari tuberculosis abdominal.5 Di Amerika Serikat penyakit ini adalah ke-6 terbanyak di antara penyakit TB extra-paru sedangkan penelitian lain menemukan hanya 5-20% dari penderita tuberculosis peritoneal yang mempunyai TB paru yang aktif.6,7 Pada saat ini dilaporkan bahawa kasus tuberculosis peritoneal di negara maju semakin meningkat dan peningkatan ini sesuai dengan meningkatnya insiden AIDS di negara maju.1

14

Di Asia dan Afrika yang dimana kasus tuberculosis masih merupakan suatu masalah masyarakat dan sangat banyak dijumpai, peritonitis tuberculosis masih merupakan masalah yang penting. Daldiono dengan cara laparoskopi menemukan sebanyak 15 kasus di RSCM Jakarta selama periode 1968-1972 sedangkan di Medan Zain Lh melaporkan ada 8 kasus selama periode 1993-1995.8 Patogenesis Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara: 1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru 2. Melalui sputum TB aktif yang tertelan 3. Melalui dinding usus yang terinfeksi 4. Dari kelenjar limfe ynag terinfeksi 5. Melalui tuba falopi yang terinfeksi Peritonitis tuberkulosa terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum tapi sering kerana reaktifasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen preses primer terdahulu ( infeksi laten Dorman infection). Seperti diketahui lesi tuberkulosa biasa mengalami supressi dan menyembuh. Infeksi masih dalam fase laten selama hidup namun infeksi tadi bisa berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat, jika organism intarselluler tadi mulai bermutiplikasi secara cepat.2 Patologi Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa.2,3

1. Bentuk eksudatif

15

Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak, gejala yang menonjol adalah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuningan milier, Nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. Disampaing partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel lebih besar sampai sebesar kacang tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jariangan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah. Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah dinding perut menjadi tegang. Cairan asites kadang-kadang bercampur darah dan kelihatan kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanaya keganasan. Omentum dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor. 2. Bentuk adhesif Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastic dimana cairan tidak banyak dibentuk. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor, kadang-kadang terbentuk fistel. Hai ini disebabkan kerna perlengketan dinding usus dan peritoneum parietal yang kemudiannya timbul proses nekrosis. Bentuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi. Turberkel-tuberkel biasanya lebih besar. 3. Bentuk campuran Bentuk ini kadang-kadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong perlengketan tersebut. Beberapa penulis menggangap bahawa pembahagiaan ini lebih bersifat untuk melihat tingkat penyakit, dimana pada mulanaya terjadi bentuk eksudatif dan kemudian bentuk adhesive.2 Pemberian histopatologi jaringan bipsi peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi

16

tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia Langerhans, dan pengkejuan umumnya ditemukan.2,9 Gejala klinis1,2 Gejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan, sering pendrita tidak menyadari keadaan ini. Pada penelitian yang dilakukan di RSCM lama keluhan berkisar dari 2 minggu s/d 2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu. Keluhan terjadi secara perlahan-lahan sampai berbulan-bulan disertai nyeri perut, pembengkakan perut, disusul tidak nafsu makan, batuk dan demam. Pada tipe plastic sakit perit lebih terasa dan muncul manifestasi seperti obstruksi. Tabel 1. Keluhan pasien peritonitis tuberkulosis menurut beberapa penulis Keluhan Sulaiman A 30 pasien Sakit perut Pembengkakan perut Batuk Demam Keringat malam Anoreksia Berat badan menurun Mencret % 57 50 40 30 26 30 23 20 Sandikci 135 pasien % 82 96 69 73 80 Manohar dkk 45 pasien % 35.9 73.1 53.9 46.9 44.1 -

Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah asites, demam, pembengkakan perut, nyeri perut, pucat dan kelelahan, tergantung lamanya keluhan. Keadaan umum pasien bisa

17

masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia, pada wanita sering dijumpai peritonitis tuberkulosis disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genital bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovari.1,2 Tabel 2 : pemeriksaan jasmani pada 30 penderita peritonitis tuberkulosa di rumah sakit Dr.Cipto mangunkusumo Jakarta Gejala Pembengkakan perut dan nyeri Asites Hepatomegali Ronchi pada paru (kanan) Pleura efusi Splenomegali Tumor intra abdomen Fenomena papan catur Limfadenopati Terlibatnya pleura dan paru Diagnosis Diagnosa peritonitis tuberkulosis ditegakkan sama halnya seperti penegakkan diagnosa penyakit-penyakit yang lain yaitu harus meliputi dari temuan dalam anamnesa, pemeriksaan fisik, dan dibantu oleh beberapa hasil dari pemeriksaan penunjang. Paustian in 1964 menyatakan untuk menegakkan diagnosa peritonitis tuberkulosis satu atau lebih dari empat criteria ini harus terpenuhi: (i) adanya bukti histologi tuberkel dengan nekrosis caseation; (ii) hasil biopsi yang bagus dari kelenjar getah bening mesenterika menunjukkan adanya tuberculosis; (iii) kultur atau biakan pada binatang percobaan menemukan pertumbuhan M. tuberculosis; (iv) hasil pemeriksaan histology menemukan bateri tahan asam pada lesi. Pemeriksaan penunjang: Laboratorium Persentase % 51 43 43 33 27 30 20 13 13 63 ( atas dasar foto thorax)

18

Pemeriksaan darah tepi sering dijumpai adanya anemia penyakit kronis, leukositosis ringan ataupun leucopenia, trombositosis, gangguan faak hati dan sering dijumpai laju endap darah (LED) yang meningkat, sedangkan pada pemeriksaan tes tuberculin hasilnya sering negatif.2,10 Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan eksudat dengan protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-300 sel/ml. Biasanya lebih dari 90% adanya peningkatan limfosit LDH.9,11 Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur darah ( serosanguinous). Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapati hasilnya kurang dari 5% yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya positif. Ada beberapa peneliti yang mendapatkan hampir 66% kultur BTAnya positif dan akan lebih meningkat lagi sampai 83% bila menggunakan kultur cairan asites yang telah disentrifugekan dengan jumlah cairan lebih dari 1 liter. Dan hasil kultur cairan asites ini dapat diperoleh dalam waktu 4-8 minggu.3,11 Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada peritonitis tuberculosis < 0.96 sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya >0.96.1 Perbandingan serum asites albumin (SAAG) pada peritonitis tuberculosis ditemukan rationya <1.1 gr/dl namun hal ini juga bisa terjadi pada keadaan keganasan, sindroma nefrotik, penyakit pancreas, kandung empedu atau jaringan iakt sedangkan bila ditemukan >1.1 gr/dl ini merupakan cairan asites akibat hipertensi portal. Penurunan pH cairan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada peritonitis tuberculosis dan berbeda dengan cairan asites pada sirosis hepatis yang steril, namun pemeriksaan pH dan kadar laktat cairan acites ini kurang spesifik dan belum merupakan suatu kepastian jerna hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh kerna keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis.4 Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan CA-125. CA-125 ( cancer antigen 125) termasuk tumor associates glycoprotein dan terdapat pada permukaan sel. CA-125 merupakan antigen yang

19

terkait dengan karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa normal, namun CA-125 ini dilaporkan juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna, dimana kira-kira 80% meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium, 26% pada trimester pertama kehamilan, menstruasi, endometriosis dll juga pada kondisi bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik, penyakit autoimun, sirosis hepatis, peradangan peritoneum seperti tuberc\kulosis, pericardium dan pleura. Zain LH di Medan pada tahun 1996 menemukan dari 8 kasus peritonitis tuberculosis dijumpai kadar CA-125 meninggi dengan kadar rata-rata 370.7 u/ml dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang eksudat, jumlah sel >350/m3, limfosit yang dominan maka peritonitis tuberculosis dapat dipertimbangkan sebagai diagnosa.8 Pemeriksaan Rongten Tampak gambaran tuberculosis paru pada foto x-ray dada dapat mendukung diagnosa namun foto x-ray dada normal tidak dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosa peritonitis tuberculosis. Sharma dkk melakukan kajian terhadap 70 kasus peritonitis tuberculosis mendapatkan terdapat sebanyak 22 kasus (46%) penderita mempunyai aktif lesi atau bekas lesi tuberculosis pada rontgen dadanya. Pemeriksaan rongten pada sistem pencernaan mungkin dapat membantu jika didapat kelainan usus kecil atau usus besar seperti terlihatnya gambaran obstruksi.2 Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaaan USG dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi ( dalam bentuk kantong-kantong) menurut Rama & Walter B, gambaran USG tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, massa di daerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe

20

retroperitoneal, adanya penebalan mesentrium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama.1 CT Scan Pemeriksaan CT Scan untuk peritonitis tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinis dari peritonitis tuberculosis. Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penellitian ang membandingkan peritonitis tuberculosis dengan peritoneal karsinoma dengan melihat gambaran CT Scan terhadap peritoneum parietalis mendapatkan, adanya gambaran peritoneum yang licin dengan penebala yang minimal dan pembesaran yng jelas menunjukkan suatu peritonitis tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teraktur menunjukkan peritoneal karsinoma.

Peritonoskopi ( Laparoskopi) Laparoskopi merupakan cara yang relative aman, mudah dan terbaik untuk mendiagnosa peritonitis tuberculosis terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk mendapatkan diagnosa pada pasien-pasien muda dengan symptom sakit perut yang tidak jelas penyebabnya dan cara ini dapat mendiagnosa peritonitis tuberculosis 85% sampai 95% dan dengan bantuan biopsy terarah dapt dilakukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar 85% sampai 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemukan BTA hamper 75%. Hasil histology ynag lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesifik yaitu granuloma dengan pengkejuaan.3 Gambaran yang dapat dilihat pada peritonitis tuberculosis:9

21

1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum, usus dan dapat juga dijumpai di permukaan hepar atau alat lain. 2. Perlengketan yang dapat bervariasi dari yang sedikit sampai luas diantara alat-alat di dalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak anatomi normal. Permukaan hepar dapat melengket pada dinding peritoneum da n sulit dikenali. Perlengketan diantara usus, mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif. 3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul. 4. Cairan asites sering dijumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapatdijumpai. Biopsi dapat ditujukan pada turberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang tersangka mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsi khusus sekaligus cairan dapat dikeluarkan. Walaupun pada umumnya gambaran laparoskopi peritonitis tuberculosis dapat dikenal dengan mudah, namun gambarannya bisa menyerupai penyakitlain seperti peritonitis karsinoma, kerna itu biopsi harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokong suatu peritonitis tuberculosis. Laparoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari 30 kasus, 4 kasus tidak dilakukan laparoskopi kerana secara teknis dianggap mengandung bahaya dan sukar dikerjakan. Adanya jaringan perlengketan yang luas akan merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan trokar dan lebih lanjut ruangan yang sempit di dalam rongga abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat laparoskopi terperangkap di dalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan, sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnistik.1

22

Laparatomi Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yang sering dilakukan, namun saat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan cara yang lebih sederhana tidak memberikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus, perforasi, adanya cairan asites yang bernanah.2 Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat seperti streptomisin, INH, Etambutol, Rifampisin, dan Pirazinamid memberikan hasil yang baik, dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanaya mencapai 9 sampai 18 bulan atau lebih.1 Beberapa penulis berpendapat bahawa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Terbukti juga penggunaan kortikosteriod dapat mengurangi kesakitan dan kematian, namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap M. tuberculosis. Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap 35 pasien dengan peritoneal tuberkulosis mendapatkan bahawa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi sakit perut dan sumbatan pada usus. Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahawa partikel menghilang namun di beberapa tempat masih terlihat adanya perlengketan. 1 Prognosis Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.1

23

Kesimpulan 1. Peritonitis tuberkulosis biasanya merupakan proses kelanjutan tuberkulosa di tempat lain. 2. Gejala klinis bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan sering terlambat didiagnosa. 3. Dengan pemeriksaaan diagnostic, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosa. 4. Dengan penegakkan diagnosa yang tepat, dini dan pengobatan yang adequate biasanya pasien akan sembuh.

DAFTAR PUSTAKA 1. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jakarta Balai penerbit FKUI, 1996: 403-6 2. Sulaiman A. Peritonitis tuberkulosa. Dalam : Sulaiman A, Daldiyono, Akbar N, dkk Buku ajar gastroenterology hepatologi Jakarta: informatika 1990: 456-61 3. Ahmad M. Tuberkulosis peritonitis : Fatality associated with delayed diagnosis. South Med J 1999: 92: 406-408
4. Sandikci MU, Colacoglus, Ergun Y. Presentation and role of peritonoscopy and diagnosis

of tuberculosis peritonitis . J Gastroenterol hepato 1992:7:298-301 5. Manohar A dkk. Symptoms and investigative findings in year period. Gut, 1990; 31:1130-2 6. Marshall JB. Tuberculosis of gastroinstestinal tract and peritoneum, AMJ Gastroenterol 1993;88:989-99
24

7. Sibuea WH dkk. Peritonitis tuberculosa di RS DGI Tjikini KOPAPDI IV Medan; 1978:131

8. Zain LH. Peran analisa cairan asites dan serum CA-125 dalam mendiagnosa TBC peritoneum: Acang N, Nelwan RHH, Syamsuru W ed. Padang : KOPAPDI X, 1996:95 9. Sulaiman A. peritonitis tuberculosa dalam: Hadi S dkk . Endoskopi dalam bidang Gastroentero Hepatologi Jakarta: PEGI 1980: 265-70
10. Small Pm, Seller UM. Abdominal tuberculosis in : Strickland GT ed Hunters tropical

medicine and emerging infection disease. 8th Philadepia: WB Sounders Company 2000: 503-4.

25