LAPORAN JAGA

11 – 12 Mei 2017

RIDHO ARENDO
ISTIQOMAH KATIN

Konsulen : dr. Mirna, Sp.P

SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ms
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Pasar Lama Kaur
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
No RM : 738022
MRS : 16-5-2017, pukul 00:55 WIB
Anamnesis (Alloanamnesis)
 Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 3 hari SMRS dan memberat sejak 24 jam SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak napas
dirasakan terus menerus terutama saat beraktivitas dan malam hari, namun
berkurang saat istirahat. Sesak napas dirasakan tanpa nyeri dada. Pasien
belum pernah mencoba mengobati keluhan sesak napasnya.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 tahun lalu yang tak kunjung
sembuh. Batuk berdahak dengan warna kuning kehijauan dan terkadang
putih sebanyak 1 sendok makan setiap kali batuk. Batuk dirasakan terus
menerus, keluhan batuk darah disangkal. Pasien belum pernah mencoba
mengobati batuk yang dirasakannya ini.
 Pasien mengaku juga mengalami penurunan nafsu makan dan berat
badan sejak satu tahun terakhir. Demam juga dirasakan hilang timbul selama 1
tahun dan kadang terasa meriang sampai menggigil.
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dan tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya.
 Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (+)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat Minum obat 6 bulan (-)

 Riwayat Penyakit keluarga:

Riwayat kencing manis, darah tinggi, sakit jantung, stroke, TBC, sakit
ginjal dan hepatitis dalam keluarga disangkal.
 Riwayat kebiasaan:
Pasien merokok sejak usia 15 tahun hingga 60 tahun sebanyak
3 bungkus per hari, riwayat minum alkohol (-) . Minum jamu-
jamuan (-).

Indeks Brinkman = 2160/ perokok berat

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Apatis
 Tanda vital :
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 75 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
RR : 32 x/menit, reguler, penggunaan otot bantu nafas (+)
Suhu : 37 C
BB : 55 kg
Kepala Normocephali, rambut hitam tipis, tersebar tidak merata, tidak mudah
dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
mata cekung (-/-), Pupil isokhor. Refleks cahaya langsung/tidak
langsung (+/+). Eksoftalmus (-).
Hidung Sekret (-), deviasi (-)
Telinga Sekret (-/-), serumen (+/+), nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid
(-/-), tanda radang (-/-).

Mulut Bibir pecah-pecah (-), mukosa bibir kering (+), tifoid tongue (-)

Tonsil T1-T1 , faring tidak hiperemis

Leher Tidak Terdapat pemb. KGB. Pembesaran kel. Tiroid (-). Retraksi m.
Sternocleidomastoideus (-/-). JVP 5 + 3 cmH2O.
Thorax I Gerakan dinding dada simetris statis dinamis, simetris kiri kanan.
Pulmo Retraksi dinding dada (-/-). Otot bantu napas (+). Tipe pernapasan
Depan abdominal-torakal.
P Stem fremitus simetris normal kiri=kanan

P Hipersonor pada seluruh lapang paru kiri, dan pekak pada apeks paru
kanan
A Suara napas vesikular pada lapang paru kiri-kanan. wheezing (-/-),
ronkhi basah (+/+) pada kedua basal paru

Thorax I Gerakan dinding dada simetris statis dinamis, simetris kiri kanan.
Pulmo Retraksi dinding dada (-/-). Otot bantu napas (+).
Belakang
P Stem fremitus simetris normal kiri=kanan

P Hipersonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan

A Suara napas vesikular pada lapang paru kiri-kanan. wheezing (-/-),

ronkhi basah (+/+) pada kedua basal paru
Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
Abdomen I Simetris, datar, supel, tidak tampak scar dan benjolan. Tidak ada
perubahan warna kulit, Caput medusae (-), striae (-).

P Hepar dan splen tidak teraba. Nyeri tekan (-)

P Timpani di regio epigastrium. Shifting dullness (-), undulasi (-),

ketok CVA (-)
A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior Pucat (-) Sianosis (-), akral hangat +/+, pitting edema -/-, Palmar
eritema (-/-), crt <2 detik

Extrimitas inferior Pucat (-) Sianosis (-), akral hangat +/+, pitting edema -/-, CRT <2
detik.
Foto Thorax
Diagnosis
1. TB Paru
2. CAP

Dd/
1. PPOK
Terapi Non Terapi
Farmakologis Farmakologis
 Tirah Baring  IVFD RL xx gtt/m
 Diet TKTP  Ceftriaxone 1x2 gr
 Edukasi  OAT Kategori 1x3 tab p.o
 B6 tab 1x1
Plan Diagnosis
 Cek BTA
 Cek laboratorium: Hb, Ht, Leu, Trombosit, LED, GDS
 Spirometri
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Hn
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Pasar Ujung Kepahiyang
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No RM : 732290
MRS : 15-5-2017, pukul 16:35 WIB
Anamnesis (Alloanamnesis)
 Keluhan Utama:
Batuk sejak 1 bulan SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan batuk yang tak kunjung
sembuh. Batuk berdahak dengan warna putih sebanyak 1/2 sendok
makan setiap kali batuk. Batuk dirasakan terus menerus, batuk darah
pernah dirasakan 2 minggu SMRS. Darah bewarna merah segar tidak
bercampur dahak. Pasien belum pernah mencoba mengobati batuk yang
dirasakannya ini.
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak napas
dirasakan terus menerus terutama saat batuk darah dan malam hari,
namun berkurang saat istirahat. Sesak napas dirasakan tanpa nyeri dada.
Pasien belum pernah mencoba mengobati keluhan sesak napasnya.
 Pasien mengaku juga mengalami penurunan nafsu makan dan berat
badan sejak satu tahun terakhir. Demam juga dirasakan hilang timbul selama 1
tahun dan kadang tanpa meriang dan menggigil.
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dan tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya.
 Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (+)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat Minum obat 6 bulan (-)

 Riwayat Penyakit keluarga:

Riwayat kencing manis, darah tinggi, sakit jantung, stroke, TBC, sakit
ginjal dan hepatitis dalam keluarga disangkal.
 Riwayat kebiasaan:
Pasien merokok sejak usia 16 tahun hingga saat ini sebanyak 2
bungkus per hari, riwayat minum alkohol (-) . Minum jamu-
jamuan (-).

Indeks Brinkman = 1600/ perokok berat

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
RR : 28 x/menit, reguler, penggunaan otot bantu nafas (+)
Suhu : 36 C
Kepala Normocephali, rambut hitam tipis, tersebar tidak merata, tidak mudah
dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
mata cekung (-/-), Pupil isokhor. Refleks cahaya langsung/tidak
langsung (+/+). Eksoftalmus (-).
Hidung Sekret (-), deviasi (-)
Telinga Sekret (-/-), serumen (+/+), nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid
(-/-), tanda radang (-/-).

Mulut Bibir pecah-pecah (-), mukosa bibir kering (+), tifoid tongue (-)

Tonsil T1-T1 , faring tidak hiperemis

Leher Tidak Terdapat pemb. KGB. Pembesaran kel. Tiroid (-). Retraksi m.
Sternocleidomastoideus (-/-). JVP 5 -2 cmH2O.
Thorax I Gerakan dinding dada asimetris, statis dinamis (-) , asimetris kiri kanan.
Pulmo Retraksi dinding dada (+). Otot bantu napas (+). Tipe pernapasan
Depan abdominal-torakal. Sela iga melebar (+)
P Stem fremitus menurun sisi kanan dan tidak simetris.

P Hipersonor pada lapang paru kiri, dan pekak pada lapang paru kanan

A Suara napas vesikuler pada lapang paru kiri-kanan. wheezing (+/+),

ronkhi basah (+/+) pada basal paru kanan dan apeks paru kiri.

Thorax I Gerakan dinding dada asimetris, statis dinamis (-) , asimetris kiri kanan.
Pulmo Otot bantu napas (+).
Belakang
P Stem fremitus menurun sisi kanan dan tidak simetris.

P Hipersonor pada lapang paru kiri dan pekak pada apeks paru kanan

A Suara napas vesikular pada lapang paru kiri-kanan. Vesikuler menurun

pada sisi sebelah kanan. wheezing (-/-), ronkhi basah (+/+) pada kedua
basal paru
Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
Abdomen I Simetris, datar, supel, tidak tampak scar dan benjolan. Tidak ada
perubahan warna kulit, Caput medusae (-), striae (-).

P Hepar dan splen tidak teraba. Nyeri tekan (-)

P Timpani di regio epigastrium. Shifting dullness (-), undulasi (-),

ketok CVA (-)
A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior Pucat (-) Sianosis (-), akral hangat +/+, pitting edema -/-, Palmar
eritema (-/-), crt <2 detik

Extrimitas inferior Pucat (-) Sianosis (-), akral hangat +/+, pitting edema -/-, CRT <2
detik.
Pemeriksaan Laboratorium

 Hb = 13,5
 Leukosit = 5000
 Eritrosit = 4,9
 Trombosit = 289.000
 Ht = 39
 GDS = 119
 Ureum = 22
 Creatinin = 0,55
Foto Thorax
Diagnosis
1. Tumor Mediastinum
2. PPOK

Dd/
1. Ca Paru
2. TB Paru
Terapi Non Terapi
Farmakologis Farmakologis
 Tirah Baring  IVFD RL xx gtt/m
 Diet TKTP  Ranitidin 1x2 mg
 Edukasi  Ambroxol syr 3x1C
 Metilprednisolon 2 x ½ vial
Plan Diagnosis
 Biopsi Jaringan
 CT Scan
 Foto rontgen ulang posisi AP Lateral
 Cek BTA
 Cek laboratorium: LED
 Spirometri