Borang Jiwa

Tn.A; 34thn; 160cm; 57kg

Tn.S; 38thn; 165cm; 61kg

Tn.D; 36thn; 164cm; 67kg

S= Pasien memiliki keluhan kadang-kadang mendengar bisikan yang mengatakan dia harus keluar
rumah tengah malam dan mengelilingi desa, kadang juga pasien berbicara sendirian dan tiba-tiba
juga dapat menangis seketika, keluhan ini dialami sejak ± 2 bulan terakhir.

S= Pasien memiliki keluhan gaduh gelisah, kadang-kadang pasien berteriak, berbicara sendirian dan
tiba-tiba juga dapat menangis seketika, keluhan ini dialami sejak ± 1 bulan terakhir.

S= Pasien memiliki keluhan sering mengamuk, pasien juga sering ditemukan oleh kelurganya
berbaring dijalanan pada malam hari,pasien juga sulit diajak berkomunikasi karena selalu diam jika
ditanya, keluhan ini dialami sejak ± 2 bulan terakhir.

S= Pasien memiliki keluhan sering mengamuk, pasien sering gaduh gelisah pada malam hari dengan
keluar-masuk rumah, pasien kadang berbicara dan langsung dapat menangis dalam waktu
bersamaan, keluhan ini dialami sejak ± 3 bulan terakhir.

Riwayat Pengobatan :

O=

Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit (Kuat Angkat, reguler)

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,9º C (suhu Axilla)

Status Generalisata
Kepala : normocephal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada,
tidak ada deviasi septum

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP
tidak meningkat

Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

- Abdomen :

Inspeksi: Perut datar, simetris

Palpasi :

Hepar dan lien tidak teraba

Asukultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat , edem (-), sianosis (-)

- Bawah : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Terapi:

Haloperdiol 2 mg 2x1 tab

Triheksifenidil 2 mg 2x1 tab