Borang dr.

Agung

Selasa, 24 November 2020

1. Tn. Erwin, Laki-Laki, 45thn, 165cm, 61kg (RM: 073227)

Dx: Obs. Febris

Terapi

- IVFD RL 20 tpm

- Inj.Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv

- Inj. Dexametasone 5mg/8 jam/iv

- Drips. Neurobion 1 amp/24 jam

- Ambroxol 3x1

-Konsul dokter spesialis penyakit dalam

S: Pasien masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 3 hari yang lalu, demam naik turun. Keluhan
lain yang menyertai nyeri ulu hati (+), penurunan nafsu makan (+), lemas (+), batuk (+). BAB (+) dan BAK
(+) dalam batas normal.

O=

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 92x/menit (Kuat Angkat, reguler)

Pernafasan : 24x/menit

Suhu : 38,2 C (suhu Axilla)

Status Generalisata
Kepala : normocephal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada
deviasi septum

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak
meningkat

Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

- Abdomen :

Inspeksi: Perut datar, simetris

Palpasi :

Nyeri tekan epigastrium

Hepar dan lien tidak teraba

Asukultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas :

- Atas : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

- Bawah : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

Hasil Lab :

Rapid Tes Covid : Negatif

2. Ny. Asna, 39thn, 156cm, 52kg (RM: 089350)

Dx: Dyspepsia

Terapi

- IVFD RL 20 tpm

- Inj.Ondancentron 4mg/8 jam/iv

- Inj. Ranitidinie 50mg/12 jam/iv

-Konsul dokter spesialis penyakit dalam

S: Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak tadi pagi. Keluhan lain yang menyertai
mual (+), muntah (+) dengan frekuensi >3x tadi siang, lemas (+). BAB (+) dan BAK (+) dalam batas
normal.

Riwayat Pengobatan :

O=

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/menit (Kuat Angkat, reguler)

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 37,3 C (suhu Axilla)

Status Generalisata

Kepala : normocephal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada
deviasi septum

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak
meningkat

Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

- Abdomen :

Inspeksi: Perut datar, simetris

Palpasi :

Nyeri tekan epigastrium

Hepar dan lien tidak teraba

Asukultasi : Bising usus (+) kesan meningkat

Ekstremitas :

- Atas : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

- Bawah : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

3. An. Fathira; 11thn, 130cm, 25kg (RM: 089350)

Dx: Obs. Febris

Terapi

- IVFD RL 16 tpm

- Paracetamol 3x250 mg

- Zinnk 20 mg 1x1

- Konsul dokter spesialis Anak

S: Pasien masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 5 hari yang lalu, demam naik turun. Keluhan
lain yang menyertai mual (+), penurunan nafsu makan (+), lemas (+). BAB (+) dengan frekuensi cair 1 kali
pada pagi hari, ampas (+), lendir (-), darah (-) dan BAK (+) dalam batas normal.

O=

Nadi : 122x/menit (Kuat Angkat, reguler)

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 37,8 C (suhu Axilla)

Status Generalisata

Kepala : normocephal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada
deviasi septum

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada deviasi trachea dan tidak ada pembesaran getah bening
Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

- Abdomen :

Inspeksi: Perut datar, simetris

Palpasi :

Nyeri tekan epigastrium

Hepar dan lien tidak teraba

Asukultasi : Bising usus (+) kesan meningkat

Ekstremitas :

- Atas : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

- Bawah : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

4. Tn.Isran Sudin, 65thn, 164cm, 62kg (RM: 089345)

Dx: Acites ec DHF dd CKD

Terapi

- IVFD RL 20 tpm

- Inj.Furosemid 10mg/8 jam/iv

- Inj. Omeprazole 40mg/24 jam/iv

-Konsul dokter spesialis penyakit dalam

S: Pasien masuk dengan keluhan

nyeri ulu hati yang dialami sejak tadi pagi. Keluhan lain yang menyertai mual (+), muntah (+) dengan
frekuensi >3x tadi siang, lemas (+). BAB (+) dan BAK (+) dalam batas normal.

Riwayat Pengobatan :

O=

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/menit (Kuat Angkat, reguler)

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 37,3 C (suhu Axilla)

Status Generalisata

Kepala : normocephal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada
deviasi septum

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak
meningkat

Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)

- Abdomen :

Inspeksi: Perut datar, simetris

Palpasi :

Nyeri tekan epigastrium

Hepar dan lien tidak teraba

Asukultasi : Bising usus (+) kesan meningkat

Ekstremitas :

- Atas : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)

- Bawah : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)