BORANG 101

BORANG ISHIP PALI

BORANG BANGSAL
Senin, 17 Agustus 2020
(1) An. Lesi/Pr/17 Tahun
S: R/ nyeri perut kiri atas seperti ditusuk-tusuk 4 hari lalu, keluhan saat ini tidak ada.
C: =
A: Hematemesis (perbaikan) ec susp. Gastritis erosif
P:
- Obs. jika ada perdarahan saluran cerna
- IVFD RL gtt xx/m
- Omepraxol 1x1 amp IV
- Inj. Ondansentron 3x4 mg IV
- Sucralfar syr 3x2 cth PO

(2) An. Khalid/Lk/16 hari

S: Tampak kuning (+), muntah (-)
C:
BBL: 2200gram
BB: 1725gram
KU: tampak sakit sedang
N: 14x/m
RR: 45x/m
T: 36.6
R. hisap (+) lemah, r. tangis (+) lemah
Kepala: sklera ikterik (+/+), konj. anemis (-/-)
Thorax: statis & rinamis simetris, sonor (+/+), ronkhi (-/-), BJ normal
Abdomen: tampak cekung
Ekstremitas: akral hangat, palmar pucat (-)

Lab (10/08/20)
WBC: 21.000
Lab (14/08/20):
Bilirubin total: 20,6
Bilirubin direk: 1,6

A: NKB-SMK + BBLR + Ikterus Neonatorum + Sepsis

P:
- ASI via OGT 1 cc/3 jam
- Inj. Ampicillin 3x50 mg (hari ke7)
- Inj. Ceftazidim 3x50 mg (hari ke7)
- Fototerapi hari ke-4

(3) By. Ny. Wiwit/Pr/4 hari

S: sesak(+), muntah (-)
O:
BBL: 2300gr
BB: 2040 gr
BORANG 101

sens CM, KU: tampak sakit sedang

N: 134x/m
RR: 70x/m
SpO2: 97%

Lab (14/8/2020)
WBC: 18.80p

Kepala: mata tampak sekret serosa pada orbita sinistra.

Thorax: sonor(+), ronkhi(-), wheezing (-), retraksi (+)
Abdomen: t.a.k
Ekstremitas: t.a.k
A: NCB-SMK + BBLR + RDS + Sepsis
P:
- kebutuhan cairan 2,21x120= 265cc/24jam + 20% = 326 cc/24 jam
- IVFD D10% kec 11 cc/jam
- O2 nasal canul 1 lpm
- Inj. Ampicillin 3x75 gr (hari ke-4)
- Inj. Ceftazidim 3x75 gr (hari ke-4)
Izin dokter, mohon advise untuk keluhan mata dan penambahan cairan NS 3% 30cc.

(4) M. Raihan Ardiyata/LK/1 thn

S: Os datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus,
demam dirasakan menurun saat minum sirup paracetamol, tetapi kemudian demam muncul
kembali. Demam tidak disertai menggigil dan bekeringat dingin. Keluhan gusi berdarah dan
mimisan disangkal. Os mengeluh pusing (+), nyeri di sekitar bola mata (-), nyeri di ulu hati
(+). Os juga mengeluh mual dan muntah (+). Nafsu makan menurun (+). BAB dan BAK
dirasakan masih normal seperti sebelum-sebelumnya. Riwayat bepergian ke daerah endemis
disangkal. Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal.
Sens: CM
KU: tampak sakit ringan-sedang
N: 86x/m
RR: 22x/m
T: 36.5
BB: 10 kg
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thorax: tampak ptechia di thorax anterior, sonor (+), ronkhi (-)
Abdomen: t.a.k
Ekstremitas: palmar pucat (-)

Lab (15/8/2020)
- Hb 11.2
- Ht 34
- Plt 106.000
Lab (16/8/2020)
- Hb 11.4
- Ht: 35
- Plt 115.000
Lab (17/8/2020)
- Hb: 12.1
BORANG 101

- Ht: 36
- Plt 127.000

A: Tersangka DBD gr 1

P: - Observasi tanda perdarahan & fu labor seri

- IVFD RL 30cc/jam via infus pump
- Ceftriaxon 1x750 mg
- Dexamtehason 2x1,5 mg
- Paracetamol 3x11cc

Rabu, 19 Agustus 2020

(5) By. Ny. Suarni/PR/0 hari
S: sesak (-), muntah (-)

O: KU baik
N: 176x/m
RR: 60x/m
T:36.5
SpO2: 100%
GDS: 69 g/dl
BB: 4300 gr

R/ tangis: kuat
R/ hisap: sedang
Aktivitas: sedang
Kepala: normocephaly, UUB datar, LK: 36 cn
Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thorax
Pulmo: simetris, retraksi (-), sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Cor: BJ I-II(+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: cembung, lemas, BU (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT<3"
Genitalia: anus (+), PR

A: NCB-BMK lahir SC

P: - Obs. KU & TTV

- Perawatan tali pusat
- ASI on demand
- Imunisasi HepB0
- Cek labor darah rutin, LED, CRP

(6) An. Rabel/PR/3 bln

S: Os datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari lalu. BAB cair dirasakan sudah lebih dari
5x/hari. Konsistensi air lebih banyak dari ampas. BAB disertai lendir (+), darah (-). BAB
berbau seperti cucian beras (-). Suhu tubuh dirasakan sedikit meningkat. Mual dan muntah
(-). Os masih mau menyusui tetapi sudah mulai tampak rewel. BAK dalam batas normal.
Keluhan lain seperti batuk, pilek disangkal.
O: KU: tampak sakit ringan-sedang
BORANG 101

Sens: CM
N: 130x/m
RR: 30x/m
T: 37
BB: 4 kg
Kepala: konjungtiva anemis (-), mata cekung (-), mukosa bibir kering (-)
Thorax: d.b.n
Abdomen: datar, lemas, bising usus (+) normal, turgor kulit kembali cepat
Ekatremitas: akral hangat, CRT<2"

Lab (18/8/2020)
Hb: 9.8
WBC: 10.000
Ht: 28
D.C: 2/0/3/38/50/7
Plt: 286.000

A: GEAD ringan-sedang (perbaikan) + anemia

P:
- IVFD RL gtt XV x/m makro (maintance)
- Zinc syr 1 x 1/2 cth
- Lacto B 1x1 sachet
- Inj. Gentamisin 2 x 6 mg IV
BORANG 101

Senin-Sabtu, 24-29 Agustus 2020 (OBGYN)

7. Maya Solina/PR/34 thn
S: habis operasi melahirkan
O:
KU: baik
TD: 120/80
N: 90
RR: 22
T: 36.5
Pemeriksaan luar:
FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup
hypafix, vulva tenang, lochia rubra (+)
A:
P4A0 post STTP a.i JGH letak lintang + presbo + PEB
P:
- Vulva hygiene
- Ink. Ceftriaxon 2 x 1 gr IB
- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- Inj. Deksketoprofen 3 x 50 mg IV
- Kateter menetap 1x24 jam

8. Usnah Ria/PR/35 thn

S: sakit kepala (+), pandangan kabur (+), mual muntah (-)
O:
KU: sedang
TD: 150/100
N: 74
RR: 22
T: 36.5
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar:
TFU 3 jbpx (29 cm), memanjang, puka, kepala floating, his (+) 1”10”20, DJJ 144x/m,
TBJ 2480 gr
A:
G3P2A0 hamil 34-35 minggu kala 1 fase laten JTH preskep dengan PEB (Impending
eclampsia)
P:
- Observasi KU, TTV, dan kemajuan persalinan
- IVFD RL gtt xx/m
- Nifedipine 4x10 mg PO
- Misoprostol 3 x ¼ tab fornix posterior
- Induksi persalinan

9. Ny. Herlin Suhaini/PR/26 thn

S: darah keluar dari jalan lahir (-)
O:
KU: sedang
TD: 120/70
N: 82
BORANG 101

RR: 20
T: 36
Pemeriksaan luar:
FUT teraba keras, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
A:
P0A1 post kuretase a.i abortus inkomplit
P:
- Observasi KU, TTV, dan tanda perdarahan
- Cefadroxil 2x500mg PO
- Asam mefenamat 3x500mg PO

10. Ny. Bela Safira/PR/18 thn

S: kram perut (+) mulai berkurang
O:
KU: sedang
TD: 100/70
N: 80
RR: 20
T: 36.7
Pemeriksaan luar:
TFU 2 jari atas pusat (24 cm), melintang, punggung superior, his (-), DJJ 138x/m,
TBJ 1705 gr
A:
G1P0A0 hamil 32 minggu dengan PPI JTH Letli
P:
- IVFD RL gtt xx/m
- Inj. Dexamethasone 2 x 6 mg IV
- Nifedipine 4x10 mg PO
- Folavit (Asam folat) 1x400mcg tab PO

11. Ny. Lili Andriani/PR/28 thn

S: tidak ada keluhan
O:
KU: sedang
TD: 110/70
N: 80
RR: 20
T: 36.5
Lab (24-8-2020): Hb 8,9 g/dl
Pemeriksaan luar:
FUT tak teraba, kontraksi baik, perdarahan aktif (-)
A:
Post D&C a.i PUA ec Hiperplasia endometrium + anemia sedang
P:
- Observasi KU, TTV, dan perdarahan
- Cefadroxil 2x500mg PO
- Asam mefenamat 3x500mg PO

12. Ny. Yati binti Bartomi/PR/32 thn

BORANG 101

S: pusing (+), pandangan kabur (+)

O:
KU: sedang
TD: 120/80
N: 90
RR: 22
T: 36.5
Pemeriksaan luar:
FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup
hypafix, vulva tenang, lochia rubra (+)
A:
G1P0A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase laten JTM preskep dengan KPSW 1 hari +
impending eklampsia + oligohidramnion
P:
- IVFD RL gtt xx/m + oksitosin 2 amp
- Nifedipine 4x10 mg PO
- Metildopa 3x500mg PO
- Inj. Dexamethason 2x10 mg IV
- MgSO4 sesuai protap
- Inj. Cefotaxim 2x1 gr IV
- Pro Partus Spontan JTM

FOLLOW UP
S: habis operasi melahirkan JTM
O:
KU: sedang
TD: 160/100
N: 110
RR: 22
T: 36.4
Pemeriksaan luar:
FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup
hypafix, vulva tenang, lochia rubra (+)
A:
P1A0 post STTP a.i impending eklampsia + JTM + oligohidramnion
P:
- Vulva hygiene
- Ink. Ceftriaxon 2 x 1 gr IB
- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- Inj. Deksketoprofen 3 x 50 mg IV
- Kateter menetap seminggu

13. Ny. Citra Wulansari/PR/25 thn

S: habis operasi melahirkan
O:
KU: baik
TD: 110/80
N: 82
RR: 22
BORANG 101

T: 36.5
TB: 153 cm
Pemeriksaan luar:
FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup
hypafix, vulva tenang, lochia rubra (+)
A:
P4A0 post STTP a.i panggul sempit
P:
- Vulva hygiene
- ASI on demand
- Ink. Ceftriaxon 2 x 1 gr IB
- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- Inj. Deksketoprofen 3 x 50 mg IV
- Kateter menetap 1x24 jam

14. Ny. Novie Yuniarti/PR/25 thn

S: Riwayat tidak bisa BAK sejak 2 hari setelah melahirkan
O:
KU: sedang
TD: 150/80
N: 88x/m
RR: 20x/m
T: 36.5
Pemeriksaan luar:
Abdomen datar, lemas, massa (-), bulging suprapubic (-), terpasang kateter dan urin
bag.
A:
P1A0 post partum spontan diluar (2 hari) dengan retensio urin
P:
- IVFD RL gtt xx/m
- Cefadroxil 2x500 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO prn
- Misoprostol 3x1 tab PO
- Kateter menetap

15. Ny. Emi Zuzana/PR/30 thn

S: habis operasi melahirkan
O:
KU: baik
TD: 100/60
N: 82
RR: 22
T: 36.5
Pemeriksaan luar:
FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup
hypafix, vulva tenang, lochia rubra (+)
A:
P4A0 post STTP a.i Plasenta previta totalis (PPT)
P:
BORANG 101

- Observasi KU, TTV, dan perdarahan

- Vulva hygiene
- ASI on demand
- Ink. Ceftriaxon 2 x 1 gr IB
- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- Inj. Deksketoprofen 3 x 50 mg IV
- Kateter menetap 1x24 jam
BORANG 101

16. Ny. Usmawati binti Arsi/PR/42 thn

S: mual muntah (+) mulai berkurang, riwayat muntah terakhir semalam 1x, +- ¼ gelas
belimbing
O:
KU: sedang
TD: 130/80
N: 82
RR: 22
T: 36.5
Pemeriksaan luar:
Abdomen datar, lemas, FUT tak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
Lab (26-8-2020)
Urinalisis
- Protein +1
- Keton +2
- Plano test: +
A:
G3P2A0 hamil 6 minggu dengan HEG gr. II + dehidrasi ringan-sedang
P:
- IVFD D5:RL;NaCl (2:1:1) + drip neurobion 1 amp
- Inj. Ondansentron 2x8 mg IV
- Folavit (asam folat) 1x400mcg PO
- Antasid syr 3x2 C

17. Ny. Rini Juwita/PR/32 thn

S: habis melahirkan
KU: sedang
TD: 110/70
N: 82
RR: 22
T: 36.5
Pemeriksaan luar:
FUT setinggi pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+)
Urinalisis
- Protein +1
- Keton +2
- Plano test: +
A:
G5P4A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase aktif dengan R/ SC 1x JTH preskep
P5A0 post partum vaginal birth after cesar (VBAC)
P:
- IVFD RL gtt xx/m
- Cefadroxil 2x500 mg PO
- Asam mefenamat 3x500 mg PO

Stase Interna: 21 September – 27 September

18. Darman Syahri, LK, 61 tahun, BB: 60 kg

BORANG 101

S: Os datang dengan keluhan nyeri dada terutama di dada kiri, nyeri dirasakan seperti
terhimpit benda berat, nyeri dirasakan menjalar ke lengan, bahu, dan rahang. Nyeri
dirasakan kurang dari 15 menit. Nyeri dirasakan bekurang jika istirahat. Os juga
mengeluh berdebar-debar (+), dan berkeringat dingin (-), sesak (-). BAB dan BAK
dalam batas normal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat darah tinggi (+)
tetapi tidak rutin minum obat. Riwayat keluarga: sakit jantung (+) pada kakak pasien.
O:
KU: sedang
TD: 160/80
N: 82x/m
RR:22x/m
T:36.8
Kepala: d.b.n
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax paru: d.b.n
Jantung: ictus cordis tak terlihat, thrill (-), BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: d.b.n
Ekstremitas: d.b.n
A:
Unstable Angina Pectoris
P:
- IVFD RL gtt x/m
- ISDN 3x5 mg PO
- Aspilet 1x2 tab PO
- Clopidogrel 1x4 tab PO
- Amlodipin 1x10 mg PO
- Simvastatin 1x20 mg PO
- O2 3 lpm (nasal canul)

19. Refi Irawan, LK, 24 tahun, BB: 55 kg

S: batuk berdahak (+) kehijauan, nyeri dada (+) tidak menjalar
O:
KU: sedang
TD: 120/60
N: 90x/m
RR:20x/m
T:36.8
Kepala: d.b.n
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax paru:
I: statis dinamis ka=ki
P: stem fremitus ka meningkat, ki normal
P: sonor (+/+), redup ICS II-III dextra
A: vesikuler menurun (dextra), ronkhi (-/-)
Jantung: d.b.n
Abdomen: d.b.n
Ekstremitas: d.b.n
Rontgen PA:
Tampak massa radioopaque di parahilar dextra.
A:
BORANG 101

Susp. Massa paru dd/ massa mediastinum

P:
- IVFD RL gtt xx/m
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
- Inj. Ondansentron 2x4 mg IV
- Inj. Dexketoprofen 3x25 mg IV
- N-acetilsystein 3x1 tab PO
- O2 3 lpm (nasal canul)

20. Anisa, PR, 44 tahun, BB: 60 kg

S: nyeri dada (+) menjalar ke punggung belakang, sesak nafas (+), BAK masih biasa
O:
KU: sedang
TD: 120/80
N: 100x/m
RR:30x/m
T:36.5
Kepala: d.b.n
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax paru: d.b.n
Jantung: ictus cordis tak terlihat, thrill (-), BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: d.b.n
Ekstremitas: d.b.n

EKG: tampak inverted pada lead V3-V6

Lab:
- CK-MB: 62
- Ur/Cr: 58/1.5
- Total Chol: 235
A:
NSTEMI + CKD gr 3A
P:
- IVFD RL gtt xx/m
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj. Ondansentron 2x4 mg IV
- Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
- ISDN 3x5 mg PO
- Aspilet 1x2 tab  1x80 mg PO
- Clopidogrel 1x4 tab  1x75 mg PO
- Simvastatin 1x20 mg PO
- Laxadine syr 3x1 C PO

STASE IGD

1. Sunarti, 37 tahun, TB: 162 cm, BB: 67 kg

S: perut mulas menjalar ke pinggang (+), keluar air-air (+), lender dan darah (-)
BORANG 101

O:
KU: baik
TD: 140/90
N: 90x/m
RR:20x/m
T:36.8
Status Obstetrik:
PL: TFU 31 cm, memanjang, puki, his (-), DJJ 150x/m, preskep
A:
G4P2A1 hamil aterm belum inpartu JTH preskep
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Misoprostol ¼ tab fornix posterior / 8 jam
- Cek labor DR, CT BT, protein urin

2. Rizal, LK, 48 tahun, BB, 60 kg

S: sejak 7 hari SMRS os mengeluh badan lemas, mual (+), muntah (-). Os juga
mengeluh nafsu makan menurun, demam (+), sesak (+) tidak dipengaruhi aktivitas
maupun cuaca, BAB dalam batas normal, BAK mulai sedikit.
O:
KU: sedang
TD: 90/50
N: 70x/m
RR:22x/m
T:36.6
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (+/+)
Leher: d.b.n
Thorax: d.b.n
Abdomen: datar, tegang, ballottement (-/-), CVA (-/-), shifting dullness (-/-), timpani
(+)
Ekstremitas: palmar pucat (+)
Lab:
Hb: 5.1
WBC: 15.000
Ht: 15
Ur: 446
Cr: 30.5
A:
Anemia berat ec CKD stage V
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
- Inj. Furosemide 2x1 amp IV
- Rencana transfuse PRC 5 kolf
- Asam folat 3x1 tab PO
- CaCO3 2x1 tab PO
- Prorenal 3x1 tab PO
BORANG 101

3. Rendi, LK, 12 tahun, BB, 30 kg

S: demam (+) hilang timbul, mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB kehitaman (-), ruam
di punggung (+)
O:
KU: sedang
N: 110x/m
RR:20x/m
T:38.0
Status generalis:
Kepala: d.b.n
Leher: d.b.n
Thorax: d.b.n
Abdomen: d.b.n
Ekstremitas: palmar pucat (+)
Lab:
Hb: 14.1
WBC: 3.000
Plt: 121.000
Widal: -/N
A:
DHF
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Inj. Omeprazole 2x30 mg IV
- Inj. Dexamenthasone 2x3 mg IV
- PCT 3x ¾ tab PO
- PSIDII 3x1 cth PO
- Labor series tiap pagi

4. Adjarul Asma, LK, 50 tahun, BB, 55 kg

S: sejak 7 hari SMRS os mengeluh BAB kehitaman, badan lemas, mual (+), muntah
(-). Os juga mengeluh nafsu makan menurun, demam (+), sesak (+) tidak dipengaruhi
aktivitas maupun cuaca, BAK mulai sedikit sejak 2 minggu terakhir.
O:
KU: sedang
TD: 140/90
N: 80x/m
RR:22x/m
T:36.6
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (+/+)
Leher: d.b.n
Thorax: d.b.n
Abdomen: datar, tegang, ballottement (-/-), CVA (-/-), shifting dullness (-/-), timpani
(+)
Ekstremitas: palmar pucat (+)
Lab:
Hb: 5.8
BORANG 101

WBC: 9.500
Ht: 19
D.C: 2/0/3/73/16/6
Ur: 55
Cr: 2.0
A:
Anemia berat ec Gastritis erosive + AKI
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Inj. Asam tranexamat 3x1 amp IV
- Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
- Inj. Furosemide 1x2 amp IV
- Inj. Vitamin K 1 amp IV
- Sucralfat syr 3x1 cth PO

5. Pardi, LK, 38 tahun, BB, 58 kg

S: Os datang dengan keluhan nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan seperti menusuk-
nusuk. Nyeri dirasakan terutama saat terlambat makan atau perut kosong dan kadang-
kadang beberapa jam setelah makan. Os juga mengeluh perut kembung (+).
Tenggorokan rasa terbakar (-), lidah terasa pahit (-). Riwayat sakit maag (+), riwayat
mengonsumsi obat penghilang nyeri disangkal.
O:
KU: sedang
TD: 110/70
N: 100x/m
RR:22x/m
T:36.6
Status generalis:
Kepala: d.b.n
Leher: d.b.n
Thorax: d.b.n
Abdomen: datar, lemas, NTE (+) shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: d.b.n
A:
Sindrom Dispepsia
P:
- Lansoprazol 1x30 mg PO
- Sucralfat syr 3x1 cth PO

6. Tn. Fendi Teguh, LK, 58 tahun, BB, 65 kg

S: Sejak 6 hari SMRS, os mengeluh demam dirasakan timbul mendadak, batuk (-),
sesak (-), mual dan muntah (-). Os juga mengeluh BAB cair, frekuensi lebih dari 5x
sehari, konsistensi air lebih banyak dari ampas, lendir (+), darah (-), bau seperti
cucian beras (-). Menggigil (-), berkeringat dingin (-). BAK dalam batas normal.
Riwayat bepergian ke daerah endemis disangkal. Riwayat jajan semnbaran disangkal.
O:
KU: sedang
TD: 130/90
N: 88x/m
RR:22x/m
BORANG 101

T:39.8
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax paru: simetris, retratksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
Thorax jantung: BJI-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, tegang, NT (-), shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: akral hangat, palmar pucat (-)
Lab:
Hb: 12.5
WBC: 8.900
Ht: 38
Plt: 162.000
Widal test
Tipe H: 1/320
Tipe AH: 1/160
Tipe O, AO: 1/80
A:
Demam Typhoid
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Inj. Dexamtehason 1x1 amp IV (extra)
- Paracetamol flash 3x500 mg IV
- Sucralfat syr 3x1 cth PO
- Cefixime 2x100 mg PO
- Capivlex 1x1 tab

7. Ny. E, PR, 20 tahun, TB: 162 cm, BB: 64 kg

S: Os hamil anak pertama, os mengeluh nyeri perut yang menjalar ke pinggang sejak
kurang lebih 14 jam SMRS, nyeri perut dirasakan semakin lama dan semakin sering,
keluar air-air (-), keluar lendir dan darah (-). Darah tinggi sebelum dan selama
kehamilan disangkal. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih
dirasakan. HPHT: 15-2-2020.
O:
KU: sedang
TD: 110/70
N: 82x/m
RR:22x/m
T:36.6
Status Obstetrik:
PL: TFU 26 cm, memanjang, puka, his 3’10”25, DJJ 144x/m, preskep
PD: portio lunak, pembukaan 6-7 cm, ketuban (+)
A:
G1P0A0 hamil 33-34 minggu inpartu kala 1 fase aktif JTH preskep
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Observasi TTV, his, dan kemajuan persalinan
- Pasang kateter

8. Ny. NL, PR, 43 tahun, TB: 159 cm, BB: 75 kg

BORANG 101

S: Os hamil anak keenam, os mengeluh keluar air-air sejak 30 jam yang lalu, saat ini
keluar air hanya menetes, keluar lendir dan darah (-), perut mulas yang menjalar ke
pinggang (+). Riwayat darah tinggi sebelum dan selama kehamilan disangkal. Os
mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
O:
KU: sedang
TD: 130/80
N: 86x/m
RR:24x/m
T:36.7
Status Obstetrik:
PL: TFU 30 cm, memanjang, puki, his 2’10”15, DJJ 144x/m, preskep
PD: portio lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (-) jernih
A:
G6P5A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase aktif dengan KPD JTH preskep
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Observasi TTV, his, dan kemajuan persalinan
- Pasang kateter

9. Ny. TU, PR, 34 tahun, TB: 160 cm, BB: 64 kg

S: Kurang lebih 1 jam SMRS, os mengeluh keluar darah dari kemaluan, bewarna
merah segar dan kental, darah dirasakan masih menetes, gumpalan seperti hati ayam
disangkal. Os juga mengeluh nyeri (+). Riwayat trauma atau terjatuh disangkal.
Riwayat diurut-urut disangkal. Riwayat berhubungan disangkal. Os mengaku hamil
anak ketiga.
O:
KU: sedang
TD: 120/80
N: 86x/m
RR:20x/m
T:36.7
Status Obstetrik:
PL: TFU belum dapat dinilai.
A:
G3P1A1 hamil 8-9 minggu dengan Susp. Abortus inkomplit
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- Alistrenol 2x1 tab
- Pro kuretase

10. COVID
Ny. R, PR, 37 tahun, BB 62 kg
S: Os dirawat dengan riwayat mengeluh nafas sesak (+) sejak 2 hari SMRS, sesak
dirasakan tidak dipengaruhi aktivitas maupun cuaca. Sesak dirasakan sedikit
berkurang saat pasien posisi membungkuk. Os juga mengeluh demam sejak 7 hari
yang lalu, batuk (+) kering, sakit tenggorokan (+) dan juga nyeri ulut hati, mencret (-).
Hilang penciuman disangkal, lidah pahit disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota
disangkal.
BORANG 101

KU: sedang
TD: 10/70
N: 90x/m
RR:22x/m
T:38.5
SpO2: 99%
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax paru: simetris, retratksi (+), vesikuler (+/+), ronkhi (+/+)
Thorax jantung: BJI-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, tegang, NT (-), shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: akral hangat, palmar pucat (-)
Lab:
Hb: 12.5
WBC: 30.000
Plt: 324.000
A:
Pneumonia Bilateral dd/ Susp. Covid-19
P:
- IVFD RL gtt 20x/m
- O2 5 lpm via nasal canul
- Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
- Inj. Ondansentron 2x4 mg IV
- Vitamin C 3x500 mg PO
- N-acetylsistein 3x200 mg PO
- Aspirin 1x80 mg PO
- Sucralfat syr 3x2 C PO
BORANG 101

BORANG PUSKESMAS(TALANG UBI)

1. Tn. AS, LK, 45 tahun, BB, 68 kg

S: Sejak 1 minggu yang lalu, os mengeluh demam (+), demam dirasakan terus-
menerus, batuk (-), sesak (-), mual dan muntah (-). Os juga mengeluh BAB cair,
frekuensi lebih dari 5x sehari, konsistensi air lebih banyak dari ampas, lendir (+),
darah (-), bau seperti cucian beras (-). Menggigil (-), berkeringat dingin (-). BAK
dalam batas normal. Riwayat bepergian ke daerah endemis disangkal. Riwayat jajan
sembarangan disangkal.
O:
KU: sedang
TD: 100/70
N: 92x/m
RR:24x/m
T:38.6
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax paru: simetris, retratksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
Thorax jantung: BJI-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, tegang, NT (-), shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: akral hangat, palmar pucat (-)
Lab:
Widal test
Tipe H: 1/320
Tipe AH: 1/160
Tipe O: 1/160
Tipe AO: 1/80A
Demam Typhoid
P:
- Ciprofloxacin 2x500 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Edukasi diet rendah serat, istirahat yang cukup, dan rehidrasi yang cukup (banyak
minum air)

2. Ny. DW, 37 tahun, BB, 59 kg

S: Os datang dengan keluhan nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan seperti menusuk-
nusuk. Nyeri dirasakan terutama saat terlambat makan atau perut kosong dan kadang-
kadang beberapa jam setelah makan. Os juga mengeluh perut kembung (+).
Tenggorokan rasa terbakar (-), lidah terasa pahit (-). Riwayat sakit maag (+), riwayat
mengonsumsi obat penghilang nyeri disangkal.
O:
KU: sedang
TD: 110/70
N: 86x/m
RR:20x/m
T:36.6
Status generalis:
Kepala: d.b.n
Leher: d.b.n
BORANG 101

Thorax: d.b.n
Abdomen: datar, lemas, NTE (+) shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: d.b.n
A:
Sindrom Dispepsia
P:
- Omeprazol caps 1x20 mg PO
- Sucralfat syr 3x1 cth PO
KIE:
- Edukasi hindari makanan pencetus, seperti makanan berminyak, makanan pedas,
berkafein seperti kopi, teh dan coklat.
- Edukasi jam makan yang regular, sarapan antara jam 07.00-09.00, makan siang
jam 11.00-13.00, makan malam jam 17.00-19.00.

3. Ny. AS, 60 tahun, BB: 52 kg

S:
Os mengeluh nyeri di kedua lutut (+), nyeri dirasakan terutama saat berjalan lama atau
berdiri lama hingga nyeri untuk digerakkan. Nyeri sudah dirasakan sejak 6 bulan
terakhir. Os terkadang mengeluh kaku sendi di pagi hari setelah bangun, kaku
dirasakan kurang dari 30 menit. Nyeri berkurang saat istirahat dan minum penghilang
nyeri. Os juga mengeluh terkadang nyeri di ulut hati. Nyeri terutama saat perut
kosong. BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
TD: 130/70
N: 82x/m
RR: 20x/m
T: 360C
VAS: 6
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax paru: simetris, retratksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
Thorax jantung: BJI-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, tegang, NT (-), shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: Regio genu: edema (+/+), nyeri (+), akral hangat, palmar pucat (-)
Lab:
Asam urat: 6.5 g/dl
A:
OA genu + Susp. Gastritis erosif
P:
- Piroxicam 2 x 20 mg PO
- Vitamin B comp 1x1 tab PO
- Omeprazol caps 1x20 mg PO
KIE:
- Edukasi pasien bahwa anti nyeri memiliki efek sampiung terhadap lambung salah
satunya, oleh karena itu perlu minum obat maag terlebih dahulu, baru obat
penghilang nyeri.
- Edukasi bahwa anti nyeri hanya sebagai simptomatik (mengatasi gejala). Indikasi
operasi baru dilakukan jikalau terjadi penyempitan celah sendi atau posisi lutut
bengkok ke dalam/ke luar.
BORANG 101

4. Tn. BJ, 55 tahun, BB: 60 kg

S:
Os datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus. Benjolan sudah dirasakan sejak
1 tahun ini. Benjolan awalnya dirasa keluar saat buang air besar dan batuk saja.
Tetapi 1 bulan terakhir, benjolan sudah keluar dari anus saat BAB dan perlu di bantu
dorong dengan jari untuk masuk. Saat BAB terkadang disertai bercak darah. Nyeri
pada benjolan (+). BAK dalam batas normal.
O:
TD: 130/70
N: 82x/m
RR: 20x/m
T: 360C
VAS: 6
Status generalis:
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax paru: simetris, retratksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
Thorax jantung: BJI-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, tegang, NT (-), shifting dullness (-/-), timpani (+)
Ekstremitas: akral hangat, palmar pucat (-)
Anus: RT: TSA kuat, teraba massa ukuran 3x4 cm di arah jam 6, lendir (+) darah (+),
feses (+).
A:
Hemoroid interna gr. III
P:
- Antihemoroid supp 1x1 per rektal
- Asam traneksamat 3x500 mg PO
- Ibuprofen 3x400 mg PO
KIE:
- Menjelaskan bahwa ambeien pasien sudah derajat 3, artinya jika naik derajat 4
pasien perlu operasi hemoroidectomy.
- Edukasi pasien untuk kurangi mengedan keras saat BAB dan batuk.
- Perbanyak makan serat seperti sayur-mayur dan buah-buahan.
- Ingatkan pasien untuk kembali ke faskes jika BAB berdarah dan aktif, atau
benjolan sudah tidak dapat dimasukkan kembali.

5. An. HF, 11 tahun, BB: 32 kg

S: Os mengeluh timbul bercak putih disertai sisik halus di wajah dan dada yang
semakin banyak kisaran 1 pekan yang lalu. Gatal pada bercak putih terutama pada
saat berkeringat. Pasien hobi bermain bola hampir setiap hari, namun tidak memakai
baju yang menyerap keringat dan hanya menggunakan 1 baju untuk seharian penuh.
Pasien hanya mandi 1 kali sehari, di pagi hari. Pasien sering menggunakan handuk
bergantian dengan kakak dan adiknya. Riwayat keluarga di rumah dengan keluhan
bercak putih ditutupi sisik halus disertai gatal (+) pada kakak pasien.
O:
Nadi : 90x/menit
BORANG 101

RR: 24x/menit
T: 36,7ºC
Keadaan spesifik: dalam batas normal
Status Dermatologikus
Regio fascialis et thorakalis: Makula – patch hipopigmentasi, multipel, milier
lentikuler, tepi ireguler, diskret sebagian konfluen, permukaan ditutupi skuama putih
halus kering selapis.
A:
Pitiriasis versikolor
P:
- Ketoconazole krim 2%, 5-10 menit sebelum mandi, sekali/hari selama 3 hari
berturut-turut.
- Cetirizin tab 1 x 10 mg PO
KIE
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita adalah penyakit yang
disebabkan oleh jamur.
- Menjelaskan kepada pasien untuk segera mengganti/melepas pakaian jika pakaian
lembab dan menggunakan baju yang berbahan menyerap keringat.
- Menjelaskan informasi tentang cara pemakaian obat kepada pasien. Pasien
disarankan untuk memakai obat secara teratur dan tuntas.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa warna kulit kembali pulih membutuhkan
waktu yang lama.
- Menjelaskan untuk tidak menggunakan handuk secara bergantian dengan orang
satu rumah, dan jemur di luar ruangan setelah dipakai.
- Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan diri.