(1) KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. UM, 48 tahun, 005678, Aihun

DIAGNOSIS :

  S30 - Superficial injury of abdomen, lower back and pelvis -

TINDAKAN MEDIS :

  BEDAH MINOR

DATA PENATALAKSANAAN :
wound toilet
cross incisi pada luka, debridement, wound toilet
hecting luka
inj. ATS/ im (ST)
cefadroxyl 2x500 mg
ibuprofen 3x400 mg
pasien datang dengan keluhan luka terkena mata kail pancing beberapa jam SMRS di rumah, mata kail
tampak berkarat, luka di kaki kiri

status lokalis:
regio plantar pedis lateral (s) vulnus ictum ukuran diameter 0.5 cm, perdarahan aktif (-)

(2) KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. ML, 39 tahun, 005570, Alas

DIAGNOSIS :

  D16 - Benign neoplasm of bone and articular cartilage -

  M79 - Other soft tissue disorders, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 20 tpm
inj. Ceftriaxone 1x2 gram 1 jam pre operasi
cek EKG, DL, GDS, Elektrolit, CT/BT
pro eksisi soft tissue tumor
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan benjolan di kaki kanan sejak 10 tahun, benjolan tidak dirasa
bertambah besar, nyeri (-) gatal (-) panas (-)
status lokalis;
regio tibia dextra: tampak tumor ukuran diameter 3 cm, mobile, konsistensi lunak,
hiperemis (-) perabaan suhu sama dengan sekitar, tanda peradangan (-) ROM bebas

(3) KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. ED, 35 tahun, 004323, Weoe

DIAGNOSIS :

  Z34 - Supervision of normal pregnancy -

TINDAKAN MEDIS :

  MENOLONG PARTUS NORMAL

DATA PENATALAKSANAAN :

- Monitor DJJ/jam
- Monitor kemajuan persalinan/jam
- Pro persalinan per vaginam

Terapi post partum:

- Amoxicilin 3x500 mg
- PCT 3x500 mg
- SF 2x1 tab
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien adalah seorang G4P2A1, 35 tahun dengan usia kehamilan 37-38 minggu
datang dengan nyeri perut bawah menjalar ke pinggang sejak pagi, sudah keluar
cairan dari jalan lahir, jernih tidak berbau, gerak janin dirasa aktif. Riwayat ANC rutin
di bidan, USG di dokter.
TD: 132/87 HR: 90
status obstetri:
TFU: 28 cm, presentasi kepala, punggung kiri, bagian terbawah janin sudah masuk
panggul
His: 3-4x dalam 10 menit, durasi 30-40 detik
DJJ: 136x/menit
VT: pembukaan 9 cm, eff: 10%, KK (+) Hodge IV, STLD (+)

(4)KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. MF, 67 tahun, 005308, Atambua

DIAGNOSIS :

  R05 - Cough -

  A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

O2 nasal kanul 2 lpm

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. flumucyl 2x1
Inj methil prednisolon 2x62,5 mg
Inf zistic 1x1
Cormega 1x1
Inj ceftazidin 2x1
Inj. Ranitidine 2x50 mg
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien mengeluh sesak sejak 3 hari,nafas menciut(+), sesak tidak dipengaruhi

cuaca/debu/aktivitas, riw masak menggunakan tungku (+), riwayat kaki bengkak (-)
batuk kering sejak 3 hari, pilek (-) demam (-) mual muntah (-) nafsu makan seperti
biasa, pusing (+) badan lemas, riwayat minum OAT (-)

TD: 130/78 HR: 86 RR: 30

konjungtiva anemis (-)
retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (+/+) wheezing (-/-)
abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (-)
akral hangat, edema (-)

(5)KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. DB, 28 tahun, 005829, Besikama

DIAGNOSIS :

  K30 - Dyspepsia -

  R11 - Nausea and vomiting -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD nacl 20 tpm

Inj. ranitidine 2x50 mg/iv
Inj. Ondansentron 3x4 mg/iv
sucralfate 3xCI
Omeprazole 2x20 mg po
Paracetamol 3x500 mg po
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 4 hari, memberat kemarin malam,
muntah setiap kali makan/minum, muntah isi cairan, nyeri ulu hati (+) rasa terbakar di
dada (-) sendawa (-) pasen kesulitan untuk makan/minum, BAB cair (-) nyeri saat
BAK (-)
konjungtiva anemis (+)
cor/pulmo: dalam batas normal
abdomen supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri ketok costovertebrae (+/+)
edema (-)

hasil UL: lekosit 2-3/lpb

bakteri (-)

(6)KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. LT, 83 tahun, 005141, Bolan

DIAGNOSIS :

  A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

O2 nasal kanul 2 lpm

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Paracetamol 3x500 mg
Ambroxol 3x30 mg
Nebu Combivent 1 resp + NaCl 0.9% 3cc/8 jam
Inf. Ciprofloxacine 2x200 mg/iv
Inj. Cefotaxime 2x1 gram/iv
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan batul berdahak sejak kurang lebih 2 minggu SMRS.
keringat malam (+) penurunan BB (+) sesak sejak 2 minggu, memberat 2 hari SMRS,
sesak tidak dipengaruhi cuaca/debu/aktivitas, disertai batuk berdahak sejak 5 hari
SMRS, demam hilang timbul sejak 1 minggu, keringat malam (+) penurunan nafsu
makan (+) mual muntah (-) penurunan BB (-)
TD: 145/67 HR: 88 RR: 24 SpO2: 97
konjungtiva anemis (-)
retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (+/+) wheezing (-/-)
abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (-)
akral hangat, edema (-)

foto rontgen thorax PA: infiltrat di apex pulmo (d) kesan khas TB paru
(7)KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. MK, 36 tahun, 007898 Weoe

DIAGNOSIS :

  J00 - Acute nasopharyngitis [common cold] -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

-IVFD NaCl 0.9% 500cc 28 tpm

-Neurobion iv 1 ampul
-Lacoldin tab 3x1 per oral
DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS, naik turun, menggigil,
tidak berkeringat, disertai batuk kering, nyeri menelan, pilek (-) mual tapi tidak
muntah. Pasien sebelumnya pernah berobat di RS Atambua dan telah diberikan
Cefadroxyl, Paracetamol dan Dexamethasone.

PF:
TD: 140/98 HR: 116x/m
faring hiperemis (+) detritus (-)
retraksi (-) ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
s1s2 reguler, bising (-)
abdomen supel, BU (+)
akral hangat

(8) Kategori Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. NN, 65 tahun, 000484, Fahiluka

DIAGNOSIS :

  N40 - Hyperplasia of prostate -

  R33 - Retention of urine -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :

memasang kateter foley no 18

monitor produksi urine 1000cc

ciprofloxacin 2x1 tab'

Harnal 1x1 tab

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK dari kemarin, BAK terakhir kemarin pagi, BAK tersendat (+)

mengedan ketika berkemih (+) riwayat BAK terputus (+) nyeri saat BAK (+)

TD: 139/73

pemeriksaan RT: pole atas tidak teraba, sulcus medianus rata, permukaan kenyal lunak, tidak berdungkul-dungkul,

nyeri tekan (-) STLD (-)

(9) KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. EC, 67 tahun, 004042, Raimutik

DIAGNOSIS :

  N40 - Hyperplasia of prostate -

  R33 - Retention of urine -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :

memasang kateter foley no 18

monitor produksi urine 2000cc

captopril 3x1

harnal 1x1

ciprofloxacin 2x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak kemarin, terakhir BAK kemarin pagi, BAK tersendat (+)

mengedan ketika BAK (+)

TD; 180/90 HR: 62

nyeri tekan (+) suprapubik, bulging (+) suprapubik

(10)KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. FAL, 44 tahun

DIAGNOSIS :

  R11 - Nausea and vomiting -

  R39 - Other symptoms and signs involving the urinary system -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

Sama sperti yg sakit lambung sama apsang keteter

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan mual muntah dari 1 hari SMRS, mual berisi cairan lendir kekuningan, sisa makanan

(-) demam (+) batuk pilek (-)

Pasien juga mengeluhkan keluar nanah dari saluran kemih sejak 1 bulan, terasa panas dan nyeri saat BAK.
(11)KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Ny. NT, 75 tahun, 005966, Pasar Baru

DIAGNOSIS :

  J13 - Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

O2 nasal kanul 2 lpm

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

Nebu combivent 1 resp + nacl 0.9% 3cc/8 jam

Ambroxol 3x30 mg

Inj. Omeprazole 2x40 mg

Sucralfate 3xCI

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram

Paracetamol 3x500 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien mengeluh sesak, batuk berdahak sejak 1 minggu, nyeri ulu hati (+) sesak sejak 2 minggu, memberat 2 hari

SMRS, sesak tidak dipengaruhi cuaca/debu/aktivitas, disertai batuk berdahak sejak 5 hari SMRS, demam hilang

timbul sejak 1 minggu, keringat malam (+) penurunan nafsu makan (+) mual muntah (-) penurunan BB (-)

TD: 145/67 HR: 88 RR: 24 SpO2: 95

konjungtiva anemis (-)

retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (+/+) wheezing (-/-)

abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (-)

akral hangat, edema (-)

foto rontgen thorax PA: perselubungan halus di lobus media pulmo (d) kesan pneumonia lobaris
KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. BB, 58 tahun, 004527, Welaus

DIAGNOSIS :

  D21 - Other benign neoplasms of connective and other soft tissue -

  M79 - Other soft tissue disorders, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

inf RL 20 tpm

-inj. ceftriaxone 1x2 gram 1 jam pre operasi (ST)

-inj. ketorolac 3x30 mg

-inj. ranitidine 2x50 mg

-pro eksisi tumor

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan benjolan di kepala sudah > 10 tahun, ukuran tidak membesar, nyeri (-) luka (-)

TD: 140/78 HR: 67

status lokalis:

regio occipitale: massa bulat ukuran diameter 3 cm, konsistensi lunak, mobile, permukaan rata, tanda peradangan (-)

nyeri tekan (-)

(12) KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Ny. AL, 68 tahun, 003460, Biudukfehan

DIAGNOSIS :

  I48 - Atrial fibrillation and flutter -

  K30 - Dyspepsia -
TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

O2 NK 3 lpm

IVFD Venflon

Inj ranitidin 50 mg IB

Inj ondansentron 4 mg IV

EKG

Cek lab

Ro thorax

Mulai protap AF

Posisi semiflower

Inj digoxin 0.5 mg diencerkan dalam 10 cc NaCl 0.9% IV bolus dalam 3 menit

Dapat diulang 4 jam kelmudian dgn dosis 0.25 mg, dengan cara yang sama. Target HR<= 140 x/m

EKG ulang

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

nyeri ulu hati sejak 4 hari lalu, memberat 1 hari yang lalu. Nyeri ulu hati membuat pasien berat saat menarik nafas.

keringat dingin (+), nyeri tidak menembus/menjalar. Mual (+), muntah tiap pemberian makan. BAB mencret (+), darah

(-). BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit DahuluRiw. HT (+) tidak rutin berobat

Riw. maag (+)

OKU : tampak sakit sedang

Kesadaran :compos mentis

GCS : 15 ( E4 V 5 M6 )

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Heart rate : 160 x/menit -> ireguler

Respiratory rate : 26 x/menit

Suhu : 36 derajat celcius

SatO2 : 98 %

Status Generalis :

Kepala : normocephali

Mata : conjungtiva anemis -/- hiperemis -/-, sklera ikterik -/- cekung -/-

THT : faring hiperemis -/- tonsil T1T1 debris -

Leher : tidak ada kelainan

Thorax :

inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan kiri, retraksi -

palpasi : krepitasi negatif, nyeri -

auskultasi :

SN vesikuler Rh -/- wh -/-

BJ I-II irreguler murmur - gallop -

perkusi : sonor

Abdomen :

Inspeksi :normal,tampak rata, distensi -, sikatriks -

Auskultasi : bising usus normal 12 x / menit

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, nyeri ketuk -, Nyeri ketok CVA -/-

Palpasi : nyeri tekan + epigastrium turgor baik, hepar lien tidak teraba

(13) KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AK, 34 tahun, 005081, Biudukfoho

DIAGNOSIS :

  R75 - Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV] -

  A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 500 cc 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram/ iv (skin test)

Inj. Ranitidine 2x50 mg/iv

Cotrimoxazole 2x480 mg po

Ambroxol 3x30 mg po

Paracetamol 3x500 mg po

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keterangan sulit diajak komunikasi sejak kemarin, riwayat batuk lama (+) riwayat sariawan (+)

diare lama tidak diketahui, pasien sebelumnya bekerja di luar kota selama 1 tahun,

TD: 96/53 HR: 87 t: 36.7

E4VxMx

regio oral buccal: ulcer putih multiple sekeliling eritematosa, ukuran diameter 2-3 cm

cor: s1s2 reguler, bising (-)

pulmo: retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (+/+? wheezing (-/-)

abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan (-)

edema extremitas (-)

(14)KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AK, 34 tahun, 005081, Biudukfoho

DIAGNOSIS :

  R75 - Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV] -

  A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :
IVFD RL 500 cc 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram/ iv (skin test)

Inj. Ranitidine 2x50 mg/iv

Cotrimoxazole 2x480 mg po

Ambroxol 3x30 mg po

Paracetamol 3x500 mg po

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keterangan sulit diajak komunikasi sejak kemarin, riwayat batuk lama (+) riwayat sariawan (+)

diare lama tidak diketahui, pasien sebelumnya bekerja di luar kota selama 1 tahun,

TD: 96/53 HR: 87 t: 36.7

E4VxMx

regio oral buccal: ulcer putih multiple sekeliling eritematosa, ukuran diameter 2-3 cm

cor: s1s2 reguler, bising (-)

pulmo: retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (+/+? wheezing (-/-)

abdomen: supel, BU (+) nyeri tekan (-)

edema extremitas (-)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AS, 45 tahun, 005185, Kamanasa

DIAGNOSIS :

  S60 - Superficial injury of wrist and hand -

TINDAKAN MEDIS :

  MENJAHIT LUKA

DATA PENATALAKSANAAN :

wound toilet

hecting luka

inj. ATS 1 amp/im

amoxicilin 3x500 mg po
asam mefenamat 3x500 mg po

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan luka di jari kelingking terputus setalah jatuh ditabrak motor, pasien menggunakan helm,

pingsan (-) muntah (-)

TD: 149/96 HR: 88

status lokalis:

regio digiti V manus sinistra:

phalanx distal terputus, perdarahan aktif (+) ROM terbatas karena nyeri, pulsasi arteri radialis (+) sensasi nyeri (+)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. AM, 61 tahun, Weoe

DIAGNOSIS :

  E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -

  L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN

diet lunak 1800 kkal/hari

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

Inj. Metoclopramide 3x10 mg/iv

Inj. Omeprazole 2x40 mg/iv

Inj. Ondansentron 3x4 mg/iv

Antasida syr 3xCII

ATA RINGKASAN PENYAKIT 

Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 minggu SMRS, mual dirasakan setiap mau makan/minum,

nafsu makan menurun, muntah 2x isi sisa makanan, nyeri ulu hati, dada terasa sesak (-) riwayat minum obat DM

sejak 2 tahun, ada luka di kaki sejak 1 bulan

TD: 156/91 HR: 114

konjungtiva anemis (-)

cor/pulmo: dalam batas normal

abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (+) epigastrium

regio digiti 1 pedis sinistra tampak ulkus derajat 1, pus (+) perdarahan (-) dasar jaringan subkutis

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. YS, 15 tahun, 005248, Besikama

DIAGNOSIS :

  S00 - Superficial injury of head -

  S08 - Traumatic amputation of part of head -

TINDAKAN MEDIS :

  MENJAHIT LUKA

DATA PENATALAKSANAAN :

wound toilet

IVFD RL 500 cc bolus

inj. Asam tranexamat 3x500 mg/iv

inj. ceftriaxone 1x2 gram/iv (ST)

inj. ATS/im

IVFD nacl drip vit K 1 ampul

hecting luka luar

rujuk RSUD WZ Yohanes Kupang pro evaluasi dan penatalaksanaan lebih lanjut

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan luka robek di telinga kiri setelah dibacok orang tidak dikenal, pasien pingsan (-) muntah (-)

kesadaran: E4V5M6

TD: 98/60 HR: 100

status lokalis: regio temporal auricula sinistra:

luka robek sepanjang 12 cm, lebar 3 cm, auricula sinistra terbelah, perdarahan aktif (+) bone expose (+) tendon

expose (+)
KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. YP, 56 tahun, 0007481, Brama

DIAGNOSIS :

  J45 - Asthma -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Nebu combivent 1 resp + NaCl 0.9% 3cc (extra)

-Ambroxol 3x30 mg

-Paracetamol 3x500 mg

-Vit B comp 3x1 tab

-Dexamethasone 1x0.5 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien mengeluh sesak sejak 2 hari, sesak dipengaruhi cuaca dingin, debu, napas berbunyi mengi, batuk kering

sejak 3 hari, pasien lebih nyaman posisi duduk, pilek (-) demam (+) hilang timbul, mual muntah (-) nafsu makan

seperti biasa, pusing (+) badan lemas, riwayat minum OAT (-)

TD: 130/78 HR: 86

konjungtiva anemis (-)

s1s2 reguler, bising (-)

retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) wheezing (+/+) minimal

abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (-)

akral hangat, edema (-)

KATEGORI PASIEN :

Lansia
DATA DASAR PASIEN :

Tn. MK, 74 tahun, 004885, Kotafoun

DIAGNOSIS :

  K25 - Gastric ulcer -

  K28 - Gastrojejunal ulcer -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN

-IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

-Inj. Omeprazole 2x40 mg

-Inj. Ranitidine 2x50 mg

-Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg

-Inj, Ceftriaxone 2x1 gram (ST)

-Sucralfate syr 3xCI

-Transfusi PRC 2 bag/hari s/d Hb > 8 gr/dL

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri tembus sampai ke punggung, nyeri tidak menjalar sampai ke lengan,

sesak (-) mual muntah (-) nafsu makan menurun, BAB terakhir 1 minggu yang lalu, riwayat BAB hitam 1x, riwayat

muntah darah 1x. Pasien sering mengkonsumsi obat anti nyeri beli di warung

TD: 143/67 HR: 88x/m

konjungtiva anemis (+)

mukosa pucat, kering

abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (+) epigastrium

akral hangat

Hb: 5.9

AL: 20.100
KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. SA, 48 tahun, 008790, Wekmurak

DIAGNOSIS :

  E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -

  L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Diet DM lunak 1800kkal/hari

Ivfd nacl0.9% 20tpm

Iv metoclorpamide 3x10mg

Iv omeprazole 2x40mg

Iv ondansentron 3x4mgntasida syrup 3xCII ac

Aspilet 0-80mg-0 pc

Captopril 3x6.25mg pc

Rawat luka dekubitus

Isdn 3x5mg pc

Simvastatin 0-0-20mg pc

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan lemas, nafsu makan menurun sejak 1 minggu, demam (-) batuk pilek (-) keringat

malam (-) penurunan BB (-) nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) 3-4x/hari, muntah hampir setiap makan/minum

keluhan luka di jempol kaki sejak 1 tahun, sulit sembuh

riwayat periksa gula darah tinggi

GDS: 450

s1s2 reguler, bsiing (-)

retraksi (-) ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (+) epigastrium

KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. MNK, 17 tahun, 005306, Harekakae

DIAGNOSIS :

  T04 - Crushing injuries involving multiple body regions -

  V23 - Motorcycle rider injured in collision with car, pick-up truck or van -

TINDAKAN MEDIS :

  MENJAHIT LUKA

Data pelaksanaan

wound toilet

hecting luka

cefadroxyl 2x500 mg

asam mefenamat 3x500 mg

rawat jalan

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan luka robek di kepala post kecelakaan lalu lintas, pasien ditabrak motor di jalan raya dari

belakang ketika sedang berjalan kaki. keluhan pingsan (-) muntah (-) kaki tangan masih bisa digerakkan. pasien

merasa nyeri di sekitar luka lecet, pusing (-)

TD: 123/78 HR: 98

GCS: E4V5M6

status lokalis: regio cruralis anterior (d) tampak vulnus laceratum ukuran 3x2 cm, dasar jaringan subkutis, tepi

jaringan tumpul, bone expose (-) tendon expose (-) perdarahan aktif (-)

ROM bebas, pulsasi arteri distal (+)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. PN, 55 tahun, 005343, Wesaria

DIAGNOSIS :

  A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

-O2 nasal kanul 3 lpm

-IVFD NaCl 0.9% 10 tpm

-Inj. Ceftriaxone 2x1 gram

-Inj. Omeprazole 2x40 mg

-Infus Ciprofloxacine 2x400 mg

-Inj. Metilprednisolon 2x62.5 mg

-Ambroxol 3x30 mg

-Paracetamol 3x500 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu, memberat 2 hari SMRS, sesak tidak dipengaruhi

cuaca/debu/aktivitas, disertai batuk berdahak sejak 5 hari SMRS, demam hilang timbul sejak 1 minggu, keringat

malam (+) penurunan nafsu makan (+) mual muntah (-) penurunan BB (-)

TD: 145/67 HR: 88 RR: 24 SpO2: 97

konjungtiva anemis (-)

retraksi (-) vesikuler (+/+) ronkhi (+/+) wheezing (-/-)

abdomen supel, BU (+) nyeri tekan (-)

akral hangat, edema (-)

foto rontgen thorax PA: infiltrat di apex pulmo (d) kesan khas TB paru

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Ny. TS, 70 tahun, 006423, Builaran

DIAGNOSIS :

  E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

Inj novorapid 20 U SC

- Loading NaCl 1500 cc

- Inj ondansentron 8 mg IV

- Inj ranitidin 1 amp IV

- Inj novorapid 20 U SC

- betahistine 6 mg PO

- SA 2 amp IV

- Vacon dosis titrasi

- aspilet 2 tab

- CPG 4 tab

- oksigen nasal kanul 3 lpm

- pasang DC

Inj ketorolac 1 amp IV

Inj omeprazole 40 mg IV

Ro thorax

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

nyeri ulu hati sejak 5 jam SMRS (pk 20.00), nyeri ulu hati mendadak seperti ditekan, disertai mual muntah dan sesak.
Lab

Hb : 10.6

AL : 22.6

AT : 267

GDS awal high

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (+) tidak rutin minum obat

vertigo

HT, Jantung disangkal

alergi obat (-)

Keadaan Umum: Sakit sedang

GCS 15 E4V5M6

Tanda Vital :

TD: 100 /60 mmHg

N: 54x /menit

S: 24C

P: 24x/menit

GDS : 385

Mata : conjungtiva anemis -/- hiperemis -/-, sklera ikterik -/- cekung -/-

Pupil Bulat Isokor d 3mm/3mm

Refllex cahaya langsung : +/+

Reflex cahaya tidak langsung : +/+

THT : faring hiperemis -/- tonsil T1T1 debris -

Leher : JVP 5+2

Thorax : Paru : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Jantung: BJ I-1I

murmur (-) gallop (-)

Abdomen : Datar, Hepar dan lien tidak teraba pembesaran, tympani (+), Bising usus normal, NT (-)

Ekstremitas : edem (-) CRT < 2detik

KATEGORI PASIEN :

Bayi - Anak

DATA DASAR PASIEN :

An. PK, 7 tahun, 008611, Welaus, BB: 30 kg.

DIAGNOSIS :

  A91 - Dengue haemorrhagic fever -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 20 tpm makro

- Inj ondansentron 3x4 mg IV

- PCT 3x500 mg IV

- Zinc 1x20 mg PO

- Cek H2TL/24 jam

- Obs KU, TTV, tanda perdarahan

- diet rendah serat

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

demam sejak 3 hari yang lalu disertai BAB cair hari ini 3x, darah (-), mual muntah (+) 2x / hari.

mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

alergi obat (-)

KU CM, TSS

N: 102 x/m

RR: 22 x/m

Suhu: 38.2
Kepala: normocephal, ubun-ubun tidak cekung

Mata: KP -/-, SI -/-, mata cekung (-)

Mulut: mukosa tampak basah, mucosal bleeding (-), coated tongue (-)

Paru: vesikuler, rh -/-, wh -/-

Jantung: s1-2 normal, m (-), g (-)

Abd: datar, supel, bu (+) normal, h/l tdk teraba membesar, turgor baik

Ext: akral hangat, CRT <2 detik

.HEMATOLOGI

. Hemoglobin 11.7 g/dL

. Hematokrit 35 %

. Leukosit 2.3 10^3/uL L

. Trombosit 109 10^3/uL

. Eritrosit 3.93 10^6/uL

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. GN, 56 tahun, 005337, Biudukfoho

DIAGNOSIS :

  I10 - Essential (primary) hypertension -

  R33 - Retention of urine -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN 

indakan :

- Pemasangan kateter Foley uk 20 keluar urin 1000 cc, jernih, hematuri (-)

Obat :

-Amlodipin 10 mg PO

-Asam mefenamat 3x500 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

BAK tidak lancar sejak 1 hari yang lalu, tidak bisa BAK sama sekali sejak 6 jam yang lalu. Pasien dengan riwayat

hipertensi tidak rutin kontrol.

PF

TD : 180/100

N : 96

RR : 22

S : 36.6

palpasi suprapubik : VU kesan penuh

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. HK, 34 tahun, 007231, Alas

DIAGNOSIS :

  Y28 - Contact with sharp object, undetermined intent -

  S61 - Open wound of wrist and hand -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

wound toilet dengan nacl 0.9%, salep kulit gentamycin

-hecting luka

-dressing luka dengan sofratulle

-inj. ATS/im (ST)

-cefadroxyl 2x500 mg

-asam mefenamat 3x500 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan luka di tangan kanan akibat terkena parang di dapur tadi pagi, parang tampak berkarat,

perdarahan (+)
TD: 123/78

GCS: E4V5M6

status lokalis:

regio antebrachii (d) tampak vulnus laceratum ukuran 1x4 cm, kedalaman dasar jaringan subkutis, tepi jaringan

tajam, bone expose (-) tendon expose (-) perdarahan aktif (+)

ROM bebas, pulsasi arteri distal (+)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. G, 69 tahun, 005792, Haitimuk

DIAGNOSIS :

  S91 - Open wound of ankle and foot -

  S90 - Superficial injury of ankle and foot -

TINDAKAN MEDIS :

  MENJAHIT LUKA

DATA PENATALAKSANAAN :

wound toilet dengan nacl 0.9%, salep kulit gentamycin

-hecting luka

-dressing luka dengan sofratulle

-cefadroxyl 2x500 mg

-asam mefenamat 3x500 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan luka robek di kaki kanan akibat terjatuh dari motor, pasien jatuh sendiri, pasien menggunakan

helm, pingsan (-) mual muntah (-) kepala terbentur (-)

TD: 123/78

GCS: E4V5M6
status lokalis: regio cruralis anterior (d) tampak vulnus laceratum ukuran 3x2 cm, dasar jaringan subkutis, tepi

jaringan tumpul, bone expose (-) tendon expose (-) perdarahan aktif (-)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. TA, 56 th, 005552, Kakaniuk

DIAGNOSIS :

  S90 - Superficial injury of ankle and foot -

TINDAKAN MEDIS :

  MENJAHIT LUKA

DATA PENATALAKSANAAN :

wound toilet

cross-incision

inj. ATS/im

cefadroxyl 2x500 mg

paracetamol 3x500 mg

rawat jalan

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan luka di telapak kaki setelah tertusuk paku tadi pagi di dapur. paku sudah tercabut.

paku tampak berkarat. pasien merasa nyeri di telapak kaki. kaki masih bisa digerakkan

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. MM, 30 tahun, 007370, Betun

DIAGNOSIS :

  R10 - Abdominal and pelvic pain -

  K30 - Dyspepsia -
TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD NaCL 0.9% 20 tpm

-Inj. Omeprazole 2x40 mg/iv

-Inj. Ondansentron 3x4 mg/iv

-Sucralfate syr 3xCI

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan nyeri perut, mual muntah sejak 2 hari, muntah 2-3x/hari, berupa sisa makanan, nafsu

makan menurun, BAB cair (-) demam (-) batuk pilek (-) nyeri saat BAK (-) perdarahan dari jalan lahir (-) riwayat

keputihan (-) haid terakhir minggu lalu.

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. EH, 53 th, 005618, Naimana

DIAGNOSIS :

  J13 - Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae -

  A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

O2 nasal kanul 2 lpm

IVFD NaCl 0.9% 18 tpm

Inj. Cefotaxime 2x1 gram

Ambroxol 3x30 mg

Paracetamol 3x500 mg

cek sputum di bangsal

Ro thorax AP

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas, demam sejak 3 hari SMRS. Sesak tidak dipengaruhi cuaca/debu,

sesak tidak dipengaruhi aktivitas, batuk (+) kadang berdahak, mual muntah (-) nafsu makan menurun. Riwayat TB

(+)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. UM, 48 tahun, 005678, Aihun

DIAGNOSIS :

  S30 - Superficial injury of abdomen, lower back and pelvis -

TINDAKAN MEDIS :

  BEDAH MINOR

DATA PENATALAKSANAAN :

wound toilet

cross incisi pada luka, debridement, wound toilet

hecting luka

inj. ATS/ im (ST)

cefadroxyl 2x500 mg

ibuprofen 3x400 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

pasien datang dengan keluhan luka terkena mata kail pancing beberapa jam SMRS di rumah, mata kail tampak

berkarat, luka di kaki kiri

status lokalis:

regio plantar pedis lateral (s) vulnus ictum ukuran diameter 0.5 cm, perdarahan aktif (-)

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. MKL, 43 th, 005817, Bakateu

DIAGNOSIS :

  I10 - Essential (primary) hypertension -

  I11 - Hypertensive heart disease -

TINDAKAN MEDIS :

  MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD NaCl 0.9% 18 tpm

Captopril 3x25 mg

Amlodipine 1x10 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak seminggu memberat dari kemarin, nyeri disertai pusing

kepala, badan lemas, nyeri dada (+) nyeri ulu hati (+) mual muntah (-) sesak (-) pasien memiliki riwayat

hipertensi dan minum obat captopril rutin.

TD: 200/120 HR: 55 SpO2: 98%