Berita Acara Presentasi Portofolio

Nama : dr. Monica Fradisha Zukhri

Judul/ topik : Psikotik akut Lir Skizophrenia
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Pandewal, dr. Muhammad Riandi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Muara Labuh

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping Dokter Jaga Pendamping

dr. Pandewal dr. Muhammad Riandi

Borang Portofolio

Nama Presentan : dr. Monica Fradisha Zukhri

Nama Wahana: RSUD Muara Labuh Solok Selatan

Topik: Kasus Jiwa

Tanggal (kasus): 13 November 2019

Nama Pasien: Ny. E No. RM : 886732

Tanggal Presentasi: November 2019 Nama Pendamping/ Nama Dokter jaga:

dr.Pandewal / dr. Muhammad Riandi

Tempat Presentasi: RSUD MUARA LABUH

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

B

Deskripsi: Seorang laki-laki 23 tahun dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur,
susah makan, marah-marah sejak 4 hari

Tujuan: Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan

tatalaksana secara cepat dan tepat.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email

Data pasien: Nama: Ny. E Nomor Registrasi: -

Nama RS : RSUD Muara Labuh Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang wanita 23 tahun diantar keluarganya dengan

keluhan gelisah, tidak bisa tidur, susah makan, dan sering marah-marah, sejak 4 hari
SMRS
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada riwayat keluarga yang seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja

6. Riwayat kebiasaan dan psikososial: Pasien tinggal bersama dengan kedua orang
tuanya, pasien jarang bergaul dengan tetangga dan pasien merupakan seseorang yang
pendiam.
RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan :

Alloanamnesis : 13 November 2019, Pukul 12.00 WIB (dengan ibu kandung pasien)

Autoanamnesis : tidak dapat dilakukan karna pasien gaduh gelisah, dan tidak kooperatif
untuk dilakukan autoanamnesis

Keluhan Utama : Menurut ibu pasien, pasien sering gelisah sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Gelisah, merusak barang, curiga terhadap orang lain
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien diantar oleh ibu pasien ke IGD RSUD Muara Labuh dengan keluhan pasien
gelisah, susah makan, susah tidur sejak 4 hari SMRS.
Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam
kamar. Pasien seperti mendengar bisikan yang selalu mengejek dirinya karena sering
berbicara sendiri. Pasien terkadang sulit diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang
pasien ingin mengamuk. Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
a. Riwayat Psikiatri
Disangkal
b. Riwayat Gangguan Medik
Disangkal

c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Disangkal

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : komposmentis
TTV :
TD: 140/100 mmHg, Nadi : 88x/menit (kuat,reguler,cukup), RR: 20x/menit, Suhu: 36,5⁰C

Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : refleks cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung : normonasi, epistaksis (-/-), sekret (-/-)
Leher : JVP (-), pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Mulut : mukosa basah (+), somatitis (-), caries dentis (-), tonsil T 1-T1, faring hiperemis (-)
C/P : BJ I/II n, reg, sonor +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : BU + 12x/menit, NT (-), NL (-)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
a. Masa Prenatal
Menurut ibu, pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara yang lahir dari pernikahan
yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua
Pasien lahir cukup bulan dengan berat ± 3000 gram, spontan dan dibantu oleh bidan.
Saat proses kelahiran, tidak ada
kelainan pada diri pasien. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun
jamu-jamuan selama kehamilan.

b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Menurut ibu pasien, pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Tumbuh
kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa
tengkurap usia 9 bulan, duduk usia 12 bulan, berjalan 18 bulan, bicara belum lengkap 18
bulan, bicara lengkap 24 bulan. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan menggigit kuku.

c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun)

Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya.
Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. Pasien tidak memiliki teman akrab. Pasien
tidak pernah menyakiti binatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. Pasien
tidak pernah ada masalah dengan adik perempuannya.

2. Masa Pubertas dan Dewasa

Hubungan Sosial

Hubungan pasien dengan saudara pasien cukup baik, meskipun pernah sesekali pasien
bertengkar dengan saudaranya (adik perempuan pasien), namun setelah itu baik
kembali. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Pasien
tergolong orang yang tertutup, jarang menceritakan masalah pribadinya kepada
keluarga.

Riwayat Pendidikan Formal

Menurut ibu pasien, pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien tidak melanjutkan
ke bangku perkuliahan karena keadaan ekonomi yang sulit. Selama masa sekolah tidak
ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.
Perkembangan Motorik dan Kognitif
Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan.
Pasien tidak dapat menyelesaikan SD tepat waktu. Selama sekolah pasien tidak
mengalami kesulitan dalam belajar.
Gangguan Emosi dan Fisik
Menurut ibu pasien, pasien termasuk orang yang cenderung tertutup dengan masalah
pribadinya. Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya.
Perkembangan emosi pasien pada masa dewasa cenderung labil dan terkadang
berselisih dengan saudaranya. Kalau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga
itupun hanya ucapan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien selalu merasa
keinginannya harus selalu terpenuhi.

Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang bertentangan dengan hukum.

Riwayat Psikoseksual
Sikap pasien terhadap lawan jenis baik.

Riwayat Keagamaan
Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang muslim. Pasien
tidak terlalu taat dalam beribadah sejak menjadi pengangguran ini. Padahal sebelumnya
pasien taat beribadah terutama shalat lima waktu dan mengaji. Keluarga pasien juga
merupakan keluarga yang taat beribadah.
Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja, dan menjadi pengangguran sejak lulus SMA hingga saat
ini sudah menganggur selama 4 tahun.

b. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga, dan hanya mempunyai teman sedikit
saja. Keseharian pasien saat ini hanya banyak sendiri.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Adik pasien perempuan belum menikah.
Hubungan pasien dengan adik tidak terlalu akrab karena terpaut umur 10 tahun. Pasien
jarang menceritakan permasalahan-permasalahan yang sedang dihadapi kepada
keluarga. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, dan adik perempuannya cukup harmonis.
Namun karena ada suatu hal ibu dan ayah pasien bercerai berlangsung ± 2 tahun. Di
keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
Daftar Pustaka :
Maslim, Rusdi. 2017. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. Jakarta.

1. Penegakkan diagnosis gangguan psikotik akut

2. Tatalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut

3. Edukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut

4. Plan:
Diagnosis: : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2)
Psikoterapi
a. Suportif
 Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi masalahnya.
 Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan waktu luang dengan
hal-hal positif, dengan menjalankan hobi yang bermanfaat.
 Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu
percaya akan kemampuan dirinya dan selalu berpikir positif terhadap orang lain.
b. Keluarga
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien,
penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi. Menyarankan keluarga untuk
selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.
 Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan
perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang dihadapinya.
 Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan
mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam
kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya.
 Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh
pasien, karena perhatian dan kasih sayang anggota keluarga sangat berarti.