Borang Copy 1

UGD
1. y. Rohana; 56thn.
DIAGNOSIS :
L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
DATA PENATALAKSANAAN :
VFD NaCl 0,9% 28 tpm
- inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam /iv
- inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam /iv
- inj. Metronidazole 500mg/8jam/drips
- inj. Anbacim 1gr/12jam/IV
DATA RINGKASAN PENYAKIT :
S:
Pasien MRS dengan keluhan luka pada kaki kiri dialami sejak 3 bln yang lalu,
memberat 4 hari yang lalu. Bengkak (+), nyeri (+), berbau (+), disertai kehitaman (+).
Mual (+), muntah (-), lemas (+), Riwayat menderita DM sejak 1 thn yg lalu. Demam
(-), Batuk (-), Sesak (-), Mual (-), Muntah (-), NUH (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.
O:
Ku: Sakit sedang/ CM
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7 °C
Kepala : DBN
Thorax : DBN
Abdomen: DBN
Ektemitas: Regio Pedis Dextra :
Ulkus Diabetik (+), Pus (+), Edema (+), Gangren (+)
Foto Klinis : Terlampir dok.

Lab: DR GDS SGPT Cr HbsAg tunggu hasil
Foto Thorax dan Foto Pedis sinistra AP/Lateral: menunggu hasil
2. KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hatija Norma; 81 tahun
DIAGNOSIS :
S07 - Crushing injury of head -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
- IVFD RL 20 tpm
- Piracetam 3gr/8j/IV
- Ketorolac 30 mg/8j/IV (bila nyeri)
- Ranitidin 50 mg/12j/IV
- Ondansentron 4mg/8j/IV
- Hecting dan rawat luka
S :
Pasien MRS dengan keluhan luka robek pada kepala bagian belakang kurang lebih 1
jam sebelum masuk rumah sakit setelah ditabrak mobil. Perdarahan aktif (+) mual (+)
muntah frekuensi 2x. Nyeri pada bagian dada kiri.
O:
KU : sakit sedang, Apatis E4V4M6
TD : 100/70 mmHg
N : 100x/m
P : 23x/m
S : 36,7 C
Thorax: Ves, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen: supel. Nyeri tekan (-). Peristaltik kesan normal.
Ekstremitas : dalam batas normal.
Status Lokalis :
Kepala :
- luka robek pada regio occipital ukuran 3cm
- hematom pada regio occipital
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muh. Ardi S; 24 thn
DIAGNOSIS :
S68 - Traumatic amputation of wrist and hand -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 30 mg/8j/IV
Ranitidin 50 mg/12j/IV
Rawat lukaDATA RINGKASAN PENYAKIT :
S:
Pasien masuk dengan keluhan luka potong pada jari telunjuk tangan kanan sejak 30 menit yg lalu
setelah terkena tali mesin. Nyeri dan terasa kram. Perdarahan aktif (-) Tampak tulang jari.
O:
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
P : 20 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Mata : anemis -/- ikterik -/-
Thorax :
Vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal. NT (-)
Status lokalis :
Amputasi digiti II manus dextra. Perdarahan aktif (-) bone exposed (+) CRT <2 detik. Sensorik normal.
Lab : menunggu hasil.
Foto xray: terlampir.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Jumain; 49 tahun
DIAGNOSIS :
L89 - Decubitus ulcer -
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
IVFD NaCl 28 tpm
- injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- injeksi ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- drips metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- injeksi ceftriaxone 1 G/12 jam/IV
- cetirizine 1 x 10 mg
S:
masuk dengan keluhan luka pada pipi kiri dirasakan sejak kira-kira 1 minggu yang lalu dan luka pada
alat kelamin. awalnya luka di pipi kiri hanya seperti bisul namun pasien memberikan bawang busuk.
nyeri ada, nanah ada, bengkak ada, luka di alat kelamin seperti sariawan. riwayat keluar nanah tidak.
nyeri ulu hati ada, mual tidak, muntah tidak, gatal ada, lemas ada.
riwayat DM sejak 6 tahun yang lalu tidak terkontrol dengan glibenclamide 5 mg 2 x 1

O:
pemeriksaan fisik:
KU: sakit sedang/compos mentis
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,7 C
kepala: konjungtuva anemis -/-; sklera ikterik -/-
thorax: normal
abdomen: nyeri epigastrik ada; peristaltik normal
ekstremitas: normal
regio zygomaticum sinistra: bengkak (+); kemerahan (+); pus (+); berbau tidak
regio penis: exoriatum dan kehitaman
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Muh. Maulana; 4 thn; BB 10 kg
DIAGNOSIS :
G40 - Epilepsy -
R40 - Somnolence, stupor and coma -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MEMASANG NGT
- O2 via nasal kanula 2-4 lpm
- ivfd RL 10 tpm
- inj ranitidin 20 mg/12j/iv
- stesolid 5mg/supp bila kejang
- ceftriaxon 500mg/12j/iv,
- Phenobarbital 200mg dalam 50ml nacl habis 20 menit,
- asam valproat 2x2ml
- Koonsul ICU
- Pasang NGT
S:
Pasien rujukan dari PKM dengan kesasaran menurun sejak +/- 4 jam SMRS. kejang 1 kali durasi +/- 30
mnit SMRS. Pasien diberikan stesid 5 mg di PKM.
Selama di IGD pasien tdk pernah kejang.
Rw demam (-).
Rw kejang sejak usia 1 hari. Bb lahir 2200 gr.
Rw dirawat di RS bulan Novemver 2019. Dengan keluhan yg sama.
Rw Muntah 1 kali dengan warna hitam setelah minum madu.
Bab dan bak baik.
O:
Pemfis :
Ku : sakit berat.
Gcs : E2V2M5
N : 112 c/m
P : 32 x/m
S : 37.2 c
Kepala : anemis -/- ikterus -/-
Leher : TAK
Paru : wh -/- rh -/-
Abd : peristaltik kesan baik

Ekstremitas : TAK
lab : DR, gds, elektrolit.
-----------
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Fajrin;25 thn;
DIAGNOSIS :
S72 - Fracture of femur -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Rawat luka
Pasang spalk
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri di paha kanan sejak 2 jam yang lalu setelah tabrakan mobil
dengan truk. Mobil yang ditumpangi sempat terjatuh ke jurang. Riw. Pingsan (-) mual muntah tidak ada.
Pasien rujukan PKM Mallawa.
O:
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/m
P : 22 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Laserasi pada regio femur dextra. Bone exposed tidak. Nyeri tekan ada. CRT <2 detik. Sensorik
normal. ROM sendi genu terbatas nyeri.
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Halija Dg. Rimang; 63 tahun;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Paracetamol 500mg/8j/drips
- Anbacim 1gr/12j/IV
- Metronidazole 500mg/8j/drips
- Rawat luka
S:
Pasien MRS dengan keluhan bengkak pada kaki kanan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Bengkak
disertai nanah. Demam +/- 4 hari. Demam terus menerus. Mual (+) muntah (-) Nafsu makan menurun.
Riw. Berobat (+) Riw. DM tidak terkontrol (+).
O:
KU : sakit sedang, Composmentis E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
N : 86x/m
P : 20x/m
S : 38,8 C
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal.
Status Lokalis :
Pedis dextra:
Edema pedis dextra disertai pus.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muklis; 45 tahun; BB : 56
DIAGNOSIS :
S36 - Injury of intra-abdominal organs -
S31 - Open wound of abdomen, lower back and pelvis -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
- O2 via nasal kanul 2-4 lpm
- ivfd 2 line nacl 0.9 % dan RL cor .
Sdh masuk 3 kolf nacl.
- inj ketorolak 1 ap/8j/iv
- inj ranitidin 1 ap/12j/iv.
- Rujuk ke WahidinDATA RINGKASAN PENYAKIT :

S:
Pasien luka tusuk pada daerah perut kiri kurang lebih 4 jam yll. Muntah (-), sesak.
O:
Td: tdk terukur
Nadi : tdk kuat angkat
Akral dingin.
Abdomen : perdarahan aktif.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Kartini. 46 tahun.
DIAGNOSIS :
D05 - Carcinoma in situ of breast -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg/8j/IV
- Ranitidin 50mg/12j/IV
S:
Pasien datang dengan keluhan luka dan nyeri pada payudara kanan. Luka sejak 1 minggu. Awalnya
benjolan kurang lebih 1 tahun yang lalu ukuran sebesar kelereng dan progresif. Bengkak di area sekitar
luka dan lipatan ketiak. Nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah 2x. Nyeri kepala. Pasien nyeri menelan
selama 5 hari tidak bs makan, minum, dan nyeri pada leher ketika digerakkan. Tampak benjolan di
rahang sebelah kiri. BAB dan BAK baik.
O:
KU: sakit sedang/composmentis
TD : 100/70 mmHg
N: 78x/menit
P: 20x/menit
S: 36,5 C
VAS : 5
KU : sakit sedang/composmentis
Lokalis ;
Mammae dextra : tumor ukuran 4x3 cm konsistensi keras dengan permukaan kasar. Ulkus disertai pus.
Nipple discharge (-) kulit menegang. Peau d’orange (+)
Mandibula sinistra : bengkak. Nyeri tekan. Warna kulit sama dengan sekitar.
Foto thorax dalam batas normal
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An A. Muallimin Asshratul; 7 tahun; BB 25kg.
DIAGNOSIS :
R50 - Fever of unknown origin -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 10 tpm
- Paracetamol 250mg/8 jam/iv
- Ondansentron 1amp/8j/iv
- Ranitidin 1amp/12jam/IV
S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak 5 hari yg lalu, demam terus menerus, nyeri
kepala (-). Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+). Batuk (+), lendir (-), flu (-). Muncul
kemerahan pada tangan dan kaki sejak kemarin siang. BAB 2 hari yg lalu biasa. BAK
biasa (-).
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 90 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,8 C
Kepala: konjungtiva anemis -/-

sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-;
BJ I/II murni reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak
teraba; peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas: akral hangat ; CRT < 2 detik; pitting edema (-)
Pemeriksaan laboratorium :
DR dan widal terlampir
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Said; 29 thn;
DIAGNOSIS :
S61 - Open wound of wrist and hand -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
- bebat tekan luka

S:
Pasien masuk dengan keluhan luka robek pada pergelangan tangan kiri setelah
mesin pemotong besi mengenai tangan pasien, dialami 30 menit sebelum MRS .
Nyeri (+), perdarahan aktif (+). Riwayat pingsan (-). Mual (-), muntah (-).
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
P : 24 x/m
S : 36.8 C
Gcs : E4V5M6
Thorax :
BJ 1/2 murni regular
Abdomen :
Status lokalis :
Manus sinistra : 3 vulnus lacertum regio wrist joint , deformitas (-), perdarahan aktif
(+), NVD baik
Foto klinis terlampir
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Aqilah Kasma R, 8 tahun , BB 25 kg.
DIAGNOSIS :
G40 - Epilepsy -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 18 tpm
- Paracetamol 220mg/8 jam/drips
- Stesolid 10mg/rectal (bila kejang)
S:
Kejang saat masuk rumah sakit, kejang di rumah +/- 15 menit yang lalu. Kejang seluruh tubuh, kaku.
Demam sejak tadi siang. Riw. Kejang umur 6 tahun. Riw. Sering kejang demam saat bayi.
O:
KU: sakit berat
N: 110 x/menit
P: 24 x/menit
S: 38,2 C
BB: 25 kg
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II murni
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba; peristaltik (+) kesan
normal
Rigid ekstremitas superior dan inferior.
ATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Nanang; 65thn;
DIAGNOSIS :
S51 - Open wound of forearm -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
-IVFD RL 28 tpm
-Asam traneksamat 500mg/12j/IV
- Ranitidin 50mg/12jam/IV
- Ketorolac 30mg/8jam/IV
S:
Masuk dengan keluhan perdarahan pada lengan kanan bagian dalam dirasakan setelah terjatuh tadi
pagi dan tangan terkena kaca. Perdarahan aktif (+). Demam (-), batuk (-), sesak (-).
O:
Pemfis :
Ku : sakit sedang, compos mentis
Gcs : E4V5M6
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/m
P : 20 x/m
S : 36,7 c
Status lokalis :
Antebrachii Dextra:
Vulnus laceratum (+) perdarahan aktif (+)
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Tony, 86 Tahun, BB = 60 kg, TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
J90 - Pleural effusion, not elsewhere classified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
Oksigen 4L / menit via nasal kanul
IVFD RL 20 tpm
Metilprednisolon 4 mg 3 x 1
Ranitidin 150 mg 3 x 1
Hepa Q 2 x1
N-Ace 2 x 1
Rencana analisis cairan pleura
Rencana pemeriksaan sputum TCA
S : Pasien datang ke IGD rujukan dari poliklinik penyakit dalam dengan keluhan sesak napas yang
semakin memberat sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk RS, sesak terutama dirasakan saat
beraktifitas dan sedikit berkurang saat istirahat, namun nyeri tidak hilang sepenuhnya , nyeri juga
semakin memberat saat pasien berabring, demam (-) Batuk (+) jak 1 minggu yang lalu, lendir berwarna
putih, riwayat mengkonsumsi OAT disangkal. DM (-) HT (-)
O: Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, HR: 85/menit, Rr; 20/menit, T: 36,5 C
Pemeriksaan fisis:
Paru
Inspeksi : simetris kanan sedikit tenggelam dari kiri, jejas (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan lebih lemah dianding kiri
Perkusi : redup kanan dan sonor kiri
Auskultasi : suara napas vesikuler menurun di kanan
Pemeriksaan penunjang:
Thorax Photo : efusi pleura dextra e.c pneumonia
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muhallim; 47 Tahun; BB = 48 kg;TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
A19 - Miliary tuberculosis -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
-IVFD RL 20 tpm
-Inj. Dexametasone 2amp/8 jam/iv

-Inj. Ranitidin amp/12 jam/iv
-Inj. Neurobion 1 amp/24 jam/drips
-OAT 4FDC 1x3 tab
-N.Acetyl Cysteine tab 3x1
S : Pasien datang ke poliklinik Poli Paru dengan keluhan batuk berlendir yang dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu, darah (-). Pasien juga mengeluh demam (+) yang dirasakan pada malam hari, sesak nafas
(+). Riwayat OAT 6 bulan (+). Penurunan berat badan (+).
O:
KU : Lemah, Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 89 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36,9 °C
Thorax :
Auskultasi : BP = vesikuler
Rhonki +/+, Wheezing -/-
Hasil Foto Thorax : TB Miliar + Efusi Pleura Dextra
Hasil Sputum BTA negatif (-)
WBC = 9.010 /µL
LED = 40 mm
Hb = 16,4 mg/dL
SGOT = 32
SGPT = 20
GDS = 84
HbsAg = non-reaktif
Hiv non reaktif
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
an. Eka Hardianti ; 4 thn; BB : 19 kg
DIAGNOSIS :
T90 - Sequelae of injuries of head -
R40 - Somnolence, stupor and coma -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 12 Tpm
- pct 130 mg/8j/iv
- inj ondansentron 1/2 ap/8j/iv
S : Pasien rujukan dari PKM. dengan keluhan luka lecet pada wajah dan merah pada perut kiri tengah
setelah terjatuh dari motor +/- 30 mnit SMRS. mual (+) muntah (-). Mnurut pengakuan bapak pasien
kepala anaknya teebentur.
O:
Pemfis:
Ku : sakit sedang
Gcs : e3v4m6
Nadi : 110 x/m
P : 24 x/m
S : 36.8 c
Status lokalis :
Wajah : vulnus laseratum rrgio frontal, regio zygomaticum sinistra.
Abdomen : hematom regio lumbal sinistra.
Lab : dr
Foto xray : kepala,
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Prabu Zafran; 8 thn
DIAGNOSIS :
S53 - Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of elbow -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 12 tpm
- inj ketorolac 1/2 ap/8j/iv
- inj Ranitidin 1/2 ap/8j/iv
- inj. TT
S : Pasien MRS dengan luka pada kaki kanan setelah memanjat dan jatuh dari pagar didepan
rumahnya. Nyeri pada siku kiri (+). Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-).
O:
Pemfis :
Ku : CM/sakit sedang
TD: 90/60 mmhg
N : 96 x/m
P : 24 x/m
S : 36,7c
Mata : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Pedis dextra : tampak open wound dengan ukuran tidak beraturan, luka kotor, perdarahan aktif (-),
Humerus sinistra: rom terbatas akibat nyeri
Foto klinis, dan xray terlampir
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Masniati; 41 thn;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Hecting situasi
Bebat tekan luka
S:
Pasien masuk dengan keluhan luka robek melingkar pada lengan atas setelah terkena mesin penggiling
padi sejak kurang lebih 1 jam yang lalu. Perdarahan aktif. Pasien rujukan PKM.
O:
TD : 90/60 mmHg
N : 88 x/m
P : 22 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Laserasi pada regio brachium dextra. Tampak jaringan lemak. Perdarahan aktif (+) CRT <2 detik.
Sensorik normal. ROM sendi siku terbatas nyeri.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Wawan Machmud Roma; 16 thn; BB : 90kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 500 mg/ 8j/ iv
- Ondansentron 4mg/8jam/IV (bila muntah)
- Ceftriaxon 1gr/12j/iv
S:
Pasien MRS dengan keluhan demam sejak 3 hari, demam bersifat naik turun, meningkat malam hari.
Muntah hari ini frekuensi 5 kali. Nyeri ulu hati (+), mual (+), lemas (+), pusing jika posisi duduk. Nyeri
kepala terasa berdenyut. BAB biasa. BAK lancar. Riwayat minu obat PCT, domperidone, histigo,
vitalongC.
O:
Pemfis :
Ku : lemas.
Gcs : E4V5M6
TD: 120/80mmHg
N:98x/i
P:22x/i
S:37,0
Mata : anemis -/- ikterus -/-
Mata cekung(-)
Thorax : rh -/- wh -/-
Abdomen : supel, nyeri tekan(-), peristaltik kesan normal. Nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : DBN
Lab : DR & widal tunggu hasil.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Maya Tri Apriliani; 12 thn; BB : 30kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 300 mg/8j/IV (bila demam)
- Laxadyn syr 3x1 cth

S : Pasien MRS dengan keluhan demam dialami sejak 5 hari yang lalu bersifat hilang timbul dan
kadang disertai nyeri perut. Batuk tidak, mual tidak, muntah tidak, sesak tidak. BAB : tidak BAB selama
5 hari. BAK : lancar.
O : Pemfis :
Ku : lemas.
Gcs : E4V5M6
TD: 120/80mmHg
N:98x/i
P:20x/i
S:36,9 C
Mata cekung(-)
Abdomen : supel, nyeri tekan(-), peristaltik kesan normal.
Ekstremitas : dbN
Lab : DR & Widal tunggu hasil.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Kartini. 46 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
S:
Pasien datang dengan keluhan luka dan nyeri pada payudara kanan. Luka sejak 1 minggu. Awalnya
benjolan kurang lebih 1 tahun yang lalu ukuran sebesar kelereng dan progresif. Bengkak di area sekitar
luka dan lipatan ketiak. Nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah 2x. Nyeri kepala. Pasien nyeri menelan
selama 5 hari tidak bs makan, minum, dan nyeri pada leher ketika digerakkan. Tampak benjolan di
rahang sebelah kiri. BAB dan BAK baik.
O:
TD : 100/70 mmHg
N: 78x/menit
P: 20x/menit
S: 36,5 C
VAS : 5
KU : sakit sedang/composmentis
Lokalis ;
Mammae dextra : tumor ukuran 4x3 cm konsistensi keras dengan permukaan kasar. Ulkus disertai pus.
Nipple discharge (-) kulit menegang. Peau d’orange (+)
Mandibula sinistra : bengkak. Nyeri tekan. Warna kulit sama dengan sekitar.
Foto thorax dalam batas normal
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muh. Irham; 21 thn
DIAGNOSIS :
S22 - Fracture of rib(s), sternum and thoracic spine -
S68 - Traumatic amputation of wrist and hand -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
- ivfd RL 28 tpm
- inj ketorolac 1/2 ap/8j/iv
- inj Ranitidin 1/2 ap/8j/iv
- inj. Neurosanbe 1 ampul /24 jam/ drips
S : Pasien MRS dengan nyeri pada bahu kiri, nyeri pada jari kelingking kiri setelah mengalami KLL.
Pasien bertabrakan dengan truk saat mengendarai sepeda motornya. Riwayat pingsan (-), mual (-),
muntah (-).
O:
Pemfis :
Ku : CM/sakit sedang
TD: 100/60 mmhg
N : 88 x/m
P : 24 x/m
S : 36,7c
Mata : DBN
Thorax : DBN
Abdomen : DBN
Clavicula S : tampak udema (+), krepitasi (+), ROM terbatas akibat nyeri.
Digiti V manus Sinistra : vulnus amputatum regio phalanx distal, nyeri tekan (+), krepitasi (+),
perdarahan aktif (-), deformitas (+).
Foto klinis, dan xray terlampir
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Hasniah; 49 tahun;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 500mg/8j/drips (bila demam)
- Amlodipin 5mg 0-0-1
- Rawat luka
S:
Pasien MRS dengan keluhan luka pada jempol kaki kanan sejak 1 bulan, memberat 4 hari terakhir.
Luka disertai rasa nyeri. Demam 4 hari yang lalu, naik turun. Mual (+) muntah (-) Riw. DM tidak
terkontrol (+). Riw. HT tidak terkontrol.
O:
TD : 160/90 mmHg
N : 92x/m
P : 20x/m
S : 38,9 C
Status Lokalis :
Pedis dextra:
Edema digiti V pedis dextra disertai pus.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Bambang Suriawan; 51 thn;
DIAGNOSIS :
S91 - Open wound of ankle and foot -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
DATA RINGKASAN IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 30mg/8jam/IV
Ranitidin 50mg/12jam/IV
Hecting luka regio genu dextra
S:
Pasien masuk dengan nyeri dada dan siku kanan dialami sejak 15 menit sebelum masuk RS setelah
kecelakaan mobil. Riw. pingsan (-), mual (-), muntah (-). Riwayat siku kanan bengkok sejak SMP.
O:
GCS : E4V5M6
TD: 120/80mmHg
N : 88 x/m
P : 26 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Elbow dextra: deformitas (+), nyeri tekan (-). ROM terbatas nyeri (+)
Genu dextra: vulnus excoriatum (+), luka robek berbentuk garis L ukuran panjang 10cm. ROM dalam
batas normal.
Foto klinis: terlampir
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Bambang Suriawan; 51 thn;
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 30mg/8jam/IV
Ranitidin 50mg/12jam/IV
Hecting luka regio genu dextra
S:
Pasien masuk dengan nyeri dada dan siku kanan dialami sejak 15 menit sebelum masuk RS setelah
kecelakaan mobil. Riw. pingsan (-), mual (-), muntah (-). Riwayat siku kanan bengkok sejak SMP.
O:
GCS : E4V5M6
TD: 120/80mmHg
N : 88 x/m
P : 26 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Elbow dextra: deformitas (+), nyeri tekan (-). ROM terbatas nyeri (+)
Genu dextra: vulnus excoriatum (+), luka robek berbentuk garis L ukuran panjang 10cm. ROM dalam
batas normal.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
St. Fatimah Falicyah A. 16 tahun, BB 57 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 500 mg/8 jam/drips (bila demam)
S:
Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun. Bebas demam hari ini. Mual (-) muntah (-) Uji
bendung (+). Riw. Minum paracetamol dan ibuprofen lalu muncul bentol pada badan. Sebelumnya
pasien tidak ada riwayat alergi obat. Riw. Periksa lab di puskesmas dengan hasil Trombosit : 46.000/uL.
O:
KU: sakit sedang GCS : 15 E4M6V4
TD : 110/60 mmHg
N: 82 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,1 C

sklera ikterik -/-
Pupil isokor diameter 2cm/2cm
reguler
normal
Ekstremitas: akral hangat ; CRT < 2 detik.
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muh. Amir; 63 tahun; BB : 56 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Rawat luka
S:
Pasien MRS dengan keluhan luka dan nyeri pada kaki kiri sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Riwayat ditusuk paku 1 mnggu yg lalu. Bengkak disertai nanah, merah, kehitaman, dan berbau. Nyeri
kepala (+), lemas (+). Mual (-) muntah (-) Nafsu makan menurun. Riw. Berobat (+) Riw. DM tidak
terkontrol (+).
O:
TD : 120/80mmHg
N : 86x/m
P : 20x/m
S : 36,3 C
Status Lokalis :
Pedis sinistra:
Edema (+) pedis sinistra disertai pus, eritema, nekrosis, berbau (+)
Lab: DR GDS CT BT SGPT Cr (tunggu hasil)
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Arif Dwi Gunawan; 11 thn
DIAGNOSIS :
S62 - Fracture at wrist and hand level -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
IVFD RL 20 tpm
Citicolin 250mg/12j/IV
Paracetamol 500mg/8j/drips
Ranitidin 25mg/12j/IV
Hecting situasi regio frontal
S:
Pasien masuk dengan luka terbuka pada kepala bagian depan setelah KLL jatuh dari motor. Bengkak
pada kelopak mata kiri (+), nyeri (+). Nyeri pada tangan kiri (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-).
O:
GCS : E4V5M6
N : 100 x/m
P : 22 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Mata: Hematom mata kiri (+)
Regio frontal : Vulnus laceratum (+), bone exposed (+), perdarahan aktif (+)
Antebrachii sinistra: Deformitas (+), ROM terbatas nyeri (+), NVD baik, CRT<2dtk.

KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Muh. Hanafi Ayyub; 18 thn;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
BEDAH MINOR
IVFD RL 20 tpm
Piracetam 3gr/8j/IV
Hecting luka + debridement.
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada kelingking kanan setelah terjatuh dari motor kurang lebih 20
menit yang lalu. Luka robek pada bagian atas mata dan pada bibir bawah. Perdarahan aktif (+)
O:
TD : 120/70 mmHg
N : 98 x/m
P : 22 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6

Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Laserasi pada regio periorbita dan labium oris inferios.
Nyeri pada digiti V manus sinistra. Deformitas (-) CRT <2 detik. Sensorik normal.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Arif Dwi Gunawan; 11 thn
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
IVFD RL 20 tpm
Hecting situasi regio frontal
S:
Pasien masuk dengan luka terbuka pada kepala bagian depan setelah KLL jatuh dari motor. Bengkak
pada kelopak mata kiri (+), nyeri (+). Nyeri pada tangan kiri (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-).
O:
GCS : E4V5M6
N : 100 x/m
P : 22 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Mata: Hematom mata kiri (+)
Regio frontal : Vulnus laceratum (+), bone exposed (+), perdarahan aktif (+)
Antebrachii sinistra: Deformitas (+), ROM terbatas nyeri (+), NVD baik, CRT<2dtk.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Syafiq; 11 bln;

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Tidak ada tindakan medis
Paracetamol syrp 3x1cth

S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada paha kanan sejak kemarin sore, setelah terjatuh saat pasien di
gendong.
O:
N : 104x/m
P : 20 x/m
S : 36,7 c
Bb:8,1 kg
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Eks inferior dextra :
ROM terbatas nyeri.
CRT <2 detik. NVD : baik.
Foto klinis & xray: terlampir.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Riskawati; 20 thn;
DIAGNOSIS :
T12 - Fracture of lower limb, level unspecified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1gr/12j/IV

S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada betis kiri setelah ditabrak motor saat ini menyebrang jalan
semalam. Terpasang spalk (+). Nyeri pada tangan kiri. Riw. bengkak (+), luka lecet (+). Mual (-),
muntah (-).
O:
TD : 100/60 mmHg
N : 80x/m
P : 20 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Eks inferior sinistra :
Terpasang spalk pada ekstremitas inferior sinistra.
ROM terbatas nyeri.
Eks superior sinistra

- Nyeri (+), luka lecet (+), Udem minimal (+)
CRT <2dtk NVD Baik
Lab : terlampir.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Delfira R Masumparit; 20 tahun;
DIAGNOSIS :
K35 - Acute appendicitis -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/extra/IV

S:
Pasien MRS dengan keluhan nyeri hebat perut kanan bawah sejak tadi siang, keluhan diawali 2 hari
terakhir. Awalnya nyeri perut bagian atas, kemudian ke kanan bawah. Nyeri memberat jika kaki kanan
diluruskan, membaik jika di tekuk ke dalam. Mual (+) muntah (-) demam naik turun. Nyeri saat
berkemih (-) Riw. Berobat (-)
O:
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/m
P : 20x/m
S : 37 C

Status Lokalis :
Abdomen :
Nyeri tekan mc Burney (+) blumber sign (+) psoas sign (+)
Peristaltik (+) kesan normal.
Lab via telefon : WBC : 21.000
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Delfira R Masumparit; 20 tahun;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/extra/IV
S:
Pasien MRS dengan keluhan nyeri hebat perut kanan bawah sejak tadi siang, keluhan diawali 2 hari
terakhir. Awalnya nyeri perut bagian atas, kemudian ke kanan bawah. Nyeri memberat jika kaki kanan
diluruskan, membaik jika di tekuk ke dalam. Mual (+) muntah (-) demam naik turun. Nyeri saat
berkemih (-) Riw. Berobat (-)
O:
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/m
P : 20x/m
S : 37 C

Status Lokalis :
Abdomen :
Nyeri tekan mc Burney (+) blumber sign (+) psoas sign (+)
Lab via telefon : WBC : 21.000
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Said ; 70 tahun
DIAGNOSIS :
S00 - Superficial injury of head -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- O2 via nasal canula 2-4 lpm
- inj. Ranitidin 50 mg /12jam/iv
- inj. Piracetam 3 gr /12 jam /iv
- rawat luka
S:
Pasien MRS dengan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan lalu lintas kurang lebih 2 jam SMRS.
Mual (-), muntah (-). Nyeri perut kanan atas (+). Riwayat pingsan (+). Demam (-), Nyeri Ulu hati (-).
O:
GCS saat masuk : E3V4M6 = 13
GCS sekarang : E4M6V5 =15
Ku : sakit sedang / composmentis
TD : 120/80 mmhg
N :82x /menit
P :20 x/menit
S : 36, 7 C
Kepala : - 2 vulnus ekskoriasi pada regio frontalis
- 1 vulnus ekskoriasi pada regio temporalis dextra
- 1 vulnus ekskoriasi diregio maxilla
abdomen : nyeri tekan regio hipokondrium dextra (+), krepitasi (+)
Ekstremitas : udema (-), akral hangat
- patella dextra : 2 vulnus ekskoriasi regio patella dextra
Klinis dan Ro terlampir dok
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. M.Lukman; 16 thn;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Bersihkan luka
Hecting situasi
S:
Pasien masuk dengan keluhan luka robek pada ibu jari kaki kanan sejak pagi tadi. Luka akibat terkena
stand motor saat pasien terjatuh dari motor.
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 72x/m
P : 18 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Eks inferior dextra:
Tampak vulnus laceratum regio digiti I pedis dextra ukuran -/+ 3cmx2cm, perdarahan aktif(-). CRT <2
detik. NVD : baik.
Lab : DR, Ct/Bt, gds,Sgpt,Cr,HbsAg menunggu hasil

Foto xray & klinis : terlampir.
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Said ; 70 tahun
DIAGNOSIS :
S00 - Superficial injury of head -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- O2 via nasal canula 2-4 lpm
- inj. Ranitidin 50 mg /12jam/iv

- inj. Piracetam 3 gr /12 jam /iv
- rawat luka
S:
Pasien MRS dengan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan lalu lintas kurang lebih 2 jam SMRS.
Mual (-), muntah (-). Nyeri perut kanan atas (+). Riwayat pingsan (+). Demam (-), Nyeri Ulu hati (-).
O:
GCS saat masuk : E3V4M6 = 13
GCS sekarang : E4M6V5 =15
Ku : sakit sedang / composmentis
TD : 120/80 mmhg
N :82x /menit
P :20 x/menit
S : 36, 7 C
Kepala : - 2 vulnus ekskoriasi pada regio frontalis

- 1 vulnus ekskoriasi pada regio temporalis dextra
- 1 vulnus ekskoriasi diregio maxilla
abdomen : nyeri tekan regio hipokondrium dextra (+), krepitasi (+)
Ekstremitas : udema (-), akral hangat
- patella dextra : 2 vulnus ekskoriasi regio patella dextra
Klinis dan Ro terlampir dok
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Salmiah; 20 thn;
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 1 minggu yang lalu setelah terjatuh dari
motor. Pasien rujukan dari RS Pangkep dan dirawat hampir 1 minggu. Rencana op di Pangkep ditunda
karena pasien halangan. Pasien dalam keadaan terpasang spalk.
O:
TD : 110/60 mmHg
N : 80x/m
P : 20 x/m
S : 36,7 c
Gcs : E4V5M6
Thorax :
Abdomen :
Status lokalis :
Eks inferior sinistra :
Terpasang spalk pada ekstremitas inferior sinistra.
ROM terbatas nyeri.
Lab : terlampir.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Sapruddin Dg. Rowa; 55 tahun.
DIAGNOSIS :
K40 - Inguinal hernia -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm

S:
Pasien dengan keluhan nyeri di daerah kemaluan dialami sejak 2 jam yang lalu secara terus menerus.
Benjolan sudah 2 jam tidak mengecil. Riwayt usus turun sudah 1 thn terakhir tetapi kadang-kadang
mengecil sendiri. Mual (-), muntah (-).
O:
Pemeriksaan fisik:
TD:120/70 mmHg
N: 82x/menit
P: 20x/menit
S: 36,5 C
VAS : 5
Pemfis lokalis :
Ingunal sinistra:
Massa regio ingunail sinistra. Irreponible. Massa padat. Peristaltik kesan normal.
(foto klinis terlampir)
Pemeriksaan lab menunggu hasil.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Randy; 12 tahun; BB = 60 kg; TB = 145 cm
DIAGNOSIS :
A01 - Typhoid and paratyphoid fevers -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD Asering 24tpm
Paracetamol 600 mg/8jam/ drips
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
Antasida syrup 3x1 cth
S : Pasien datang ke Poli Anak dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan
hilang timbul, meningkat pada saat sore menjelang malam hari. mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali,
nyeri ulu hati (+). Anak kuat minum akan tetapi nafsu makan berkurang
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis
N : 90x/menit
P: 26x/menit
S : 38,4 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh +/+, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
nyeri tekan epigastrium (+)
Edema ekstremitas -/-
Hasil lab :
WBC : 10.400
Hb : 11,7
RBC : 5,40
plt : 282.000
widal titer O : 1/320
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muh. Alwi; 62 tahun;
DIAGNOSIS :
N20 - Calculus of kidney and ureter -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MEMASANG KATETER
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/extra/IV (bila nyeri)
- Paracetamol 500mg 3x1

S:
Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri tembus ke belakang dan menjalar ke ulu hati.
Nyeri dirasakan kurang lebih sudah 2 bulan. Mual (+) muntah frekuensi 4x. Demam (-) BAB encer
frekuensi 1x. Riw. Berobat di RS Auri diberikan Spasminal, Omeprazole, sucralfat. Telah di CT Scan
di AURI.
O:
Pemfis
Ku : sakit sedang, Composmentis
Td:140/90
Nadi : 88x/m
P : 20x/m
S : 38,2c
Kepala: dbn
Abdomen: cembung.
Nyeri seluruh regio abdomen. Peristaltik kesan normal.
Hasil lab : menunggu hasil
41.
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Dg Saleh; 78 tahun;
DIAGNOSIS :
K46 - Unspecified abdominal hernia -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 16 tpm
- ketorolak 1 ap/8 j/iv
- ranitidin 1 ap/12j/iv
S:
Pasien MRS dengan keluhan bengkak pada scrotum sejak tadi pagi. Sakit (+), mual (+), muntah 1 kali
dalam perjalan.
Bab : baik
Bak : lancar.
Rw : op hernia 5 thn lalu.
O:
Pemfis :
Td : 130/70 mmhg
N : 90 x/m
P : 16 x/m
S : 36.8 c
Status lokalis:
- scrotum dextra : membesar, nekrosis (-), warna kulit.
- abdomen : peristaltik (+), dbn
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny.Wahyuni; 34 thn;
DIAGNOSIS :
T29 - Burns and corrosions of multiple body regions -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
- ivfd RL
- Inj ketorolak 1ap/8j/iv
- inj ranitidin 1 ap/12 /iv
S:
Pasien dirujuk dengan keluhan luka bakar pada badan, bokong, siku dan ibu jari. Perih (+).
Rw : terkena air panas saat memasak.
Rw : minum karbamazepin kurang lebih 3 tahun yll.
O:
Pemfis :
Ku: sakit sedang. Composmentis.
Status lokalis :
Abdomen : putih dan merah (+), bulla (+)
Siku: bulla, merah (+).
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hj. Saminda; 55 tahun.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Ranitidine 50 mg / 12jam /iv
- inj. Ketorolac 30 mg /8 jam /iv
- inj. Ondancentron 4 mg /8jam /iv

S:
Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut kanan tembus belkang sejak 2 hari sebelum MRS , mual (+),
muntah (-). Nyeri kepala (-), demam (-), NUH (-). bak lancar, bab biasa. Riwayat HT disangkal.
O:
GCS saat masuk : E4V5M6
TD : 130/80 mmhg
N : 76 x/menit
P :22 x/menit
S : 36,8 C
Kepala : anemis -/-, ikterus -/-

Thorax : rh -/-, wh -/-
abdomen : nyeri tekan regio epigastrium (-)
Peristaltik (+) ,kesan normal
Nyeri ketok CVA (+)
Lab : DR terlampir
USG : terlampir
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Ainur Syahsani Al-Birru, usia 8 bulan; BB: 7 kg
DIAGNOSIS :
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD Asering 12 tpm

- Paracetamol 70 mg/6j/IV
- Ondansentron 1,4 mg/8j/IV
- Zink syr 1x10mg
- Lacto B sch 2x1
S:
Bab encer sejak kemarin frekuensi 7x. Ampas (+) lendir (-) warna kuning. Muntah frekuensi 2x. Demam
sejak kemarin, demam naik turun. Anak tidak ASI.
O:
Ku: Sakit sedang/Composmentis
N: 126x/m
P: 22 x/m
S: 38,1 C
Kepala:
Mata cekung (+) Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax :
Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-
Abdomen :
Cembung, ikut gerak napas. Nyeri tekan (-)
Peristaltik (+) kesan meningkat.
Ekstremitas :
CRT <2 dtk. Turgor baik. Teraba hangat
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Ahmad Rafatariq. 1 thn 2 bln, BB : 8 kg

DIAGNOSIS :
R56 - Convulsions, not elsewhere classified - CONVULSIONS, NOT ELSEWHERE CLA
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD asering 12 tpm
- Paracetamol 80 mg/6j/drips.
- Stesolid 5 mg/supp (bila kejang)
S:
Kejang di rumah kurang lebih 30 mnit, keluar busa dari mulut. Setelah kejang anak menangis. Muntah
(+) 1 kali, batuk (-), flu (-).
Bab : baik, bak lancar.
O:
Ku : sakit sedang, composmentis.
Bb : 8 kg.
Abdomen : peristaltik normal
Ekstremitas : akral hangat. Crt <2 dtk.
46. Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Muh. Firdaus; 11 thn; BB : 21 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 12 tpm
- inj paracetamol 320 mg/ 8j/drips
- inj ondancentron 4 mg/12j/iv.
S:
Pasien MRS dengan keluhan sakit pada daerah selangkangan kiri sejak 1 hari yll. Bengkak pada
kelamin 2 hri. Muntah 3 kali dirumah, mual (-), demam (+), sakit kepala (+).
Rw : gejala yg sama 2 buln yll selama 1 mgg.
O:
Pemfis :
N : 98 x/m
S : 38.6 c
P : 20 x/m
Status lokalis :
Penis : udema (+), nyeri tekan (+), warna kulit
Inguinal sinistra. : udema (+), nyeri tekan (+), teraba massa (+), warna kulit.
Fto klinis : terlampir.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Nurianti; 42 thn

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 12 tpm
- Ondancentron 4mg/8j/IV (jika muntah)
S:
Pasien MRS dengan keluhan benjolan pada payudara kiri dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, awalnya
benjolan kecil lama-kelamaan benjolan makin membesar, kadang terasa nyeri nyut-nyut. Perdarahan
aktif dialami sejak 4 hari yang lalu. Lemas (+). muntah 1 kali ketika di perjalanan.
O:
Pemfis :
TD: 110/60mmHg
N : 85 x/m
S : 36
P : 20 x/m
konjungtiva anemis +/+
Hb dari PKM : 6,6
Status lokalis :
Mammae Sinistra:
Benjolan (+) merah (+), perdarahan aktif (+).
Foto klinis : terlampir.

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Andi Al-Ayubi usia 5thn, BB 14 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 140mg/6j/IV
- Stesolid 10mg (jika kejang)
- Zink sirup 1x20mg
- L-Bio 2x1scht
S:
Demam sejak 2 hari yang lalu bersifat terus menerus. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien sempat
kejang durasi sekitar 5 mnt. Kejang baru pertama kali dirasakan. BAB encer kemarin ampas (+), lendir
(-), darah (-). BAK lancar.
O:
Ku :Sakit sedang/Composmentis
N: 122x/m
P: 20 x/m
S: 38,8C
Kepala:
Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis -/-

Thorax :
Abdomen :
supel, ikut gerak napas. Nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Faturrahman Handoko usia 1thn 7bln, BB 10 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- Ondancentron 2mg/8j/IV
- Zink sirup 1x20mg
- L-Bio 2x1scht
S:
BAB encer frekuensi 3 kali hari ini, lendir (+), darah (-) warna kuning. Muntah 1 kali seblum ke RS.
Demam (+) sejak kemarin.

O:
N: 122x/m
P: 20 x/m
S: 38,8C
Kepala:
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis -/-
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An.Fransisca; 10 Tahun; BB = 46 kg; TB = 134 cm
DIAGNOSIS :
J15 - Bacterial pneumonia, not elsewhere classified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 16 tpm
Ranitidin 1/2 amp/24 jam
Paracetamol 450 mg/8 jam/iv
Little u syrup 1x1 cth
S : Pasien datang ke Poli Anak RS Pelamonia dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu,
demam dirasakan hilang timbul, mual (+), muntah (-). batuk (+), berlendir sejak 1 minggu yang lalu,
pusing (+), nyeri kepala (+)anak malas minum dan kurang nafsu makan
O:
Status Generalis :
N : 88x/menit
P: 24x/menit
S : 38,3 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik kesan baik
Hasil lab :
WBC : 13.380
Hb : 11,8
RBC : 4,34
plt : 357.000
LED : 45 mm/jam
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Anindhita Keisha. 5 tahun. BB : 14 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 16 tpm
Ondansentron 2,8mg/8j/IV
Zink syr 1x20mg
Lacto B 2x1
S : BAB encer frekuen lebih dari 10x sejak kemarin. Ampas (-) lendir (-) darah (-). Muntah frekuensi
lebih dari 10x sejak kemarin. Anak malas minum. Lemas. BAK terakhir sore tadi.
O:
N: 112x/m
P : 17x/m
S : 40,5 C
Kepala : mata cekung (+) anemis +/+
Abdomen : cembung. Peristaltik kesan meningkat
Ekstremitas : turgor kurang. CRT < 2 detik
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Miftahul Jannah. 8 tahun. BB : 30kg

DIAGNOSIS :
D33 - Benign neoplasm of brain and other parts of central nervous system -
G91 - Hydrocephalus -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 16 tpm
Citicolin 250mg/12/IV
Ondansentron 4mg/8j/IV
S : Muntah frekuensi sering sejak 2 hari yang lalu. Demam (-) lemah separuh badan sejak kurang
lebih 10 bulan yang lalu. Mulut mencong ke kiri jika senyum. BAB dan BAK tidak terkontrol. Riw.
Demam sebelumnya. Riw. CT scan kesan SOL pada otak.
O:
KU: Lemas. GCS = 15 E4V5M6
Mata: Isokor 2.5 mm/2.5 mm, anemis (-) RCL +/+
Thorax : Ves, Rh-/-, Wh-/-. Retraksi (-)
Refleks fisiologis : +/+/+/+
Refleks patologis : +/-/-/-
Motorik :
Kekuatan ekstremitas superior : 1/5
Kekuatan ekstremitas inferior : 1/5
Tonus dalam batas normal

Sensorik : hipestesi D
Otonom : inkontinensia urin dan alvi.
N: 86x/m
P: 20
S: 36.8
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Firjatullah 47 Tahun; BB = 48 kg;TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
A19 - Miliary tuberculosis -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
A : TB Miliar + Efusi Pleura minimal Dextra
P:
-IVFD RL 20 tpm
-Inj. Dexametasone 2amp/8 jam/iv
-Inj. Ranitidin amp/12 jam/iv
-Inj. Neurobion 1 amp/24 jam/drips
-OAT 4FDC 1x3 tab
-N.Acetyl Cysteine tab 3x1

S : Pasien datang ke poliklinik Poli Paru dengan keluhan batuk berlendir yang dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu, darah (-). Pasien juga mengeluh demam (+) yang dirasakan pada malam hari, sesak nafas
(+). Riwayat OAT 6 bulan (+). Penurunan berat badan (+).
O:
KU : Lemah, Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 89 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36,9 °C
Thorax :
Auskultasi : BP = vesikuler
Rhonki +/+, Wheezing -/-
Hasil Foto Thorax : TB Miliar + Efusi Pleura Dextra
Hasil Sputum BTA negatif (-)
WBC = 9.010 /µL
LED = 40 mm
Hb = 16,4 mg/dL
SGOT = 32
SGPT = 20
GDS = 84
HbsAg = non-reaktif
Hiv non reaktif
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Aco. 49 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
R42 - Dizziness and giddiness -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Sohobion amp/24j/drips
Paracetamol 500mg 3x1
Betahistine mesylate 2x1
S : Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Muntah frekuensi lebih dari 10x. Muntah setiap makan.
Pusing memberat saat bangun tidur. Nyeri kepala. Pasien juga mengeluh nyeri pada belakang telinga
sejak 2 minggu. Berdenging (+) sekret (-)
O: Nistagmus (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Rusni Muis. 19 tahun. IGD
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
IVFD RL 28 tpm
Ondansentron 4 mg/8j/IV
Paracetamol 500 mg 3x1
Sucralfat syr 3x1 cth
Cek DR
S : Demam sirasakan sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Demam naik turun. Nyeri kepala (+) nyeri
ulu hati (+) mual ada muntah frekuensi lebih dari 10x sejak tadi pagi. Lemas (+) BAB belum 2 hari.
BAK lancar. Riw di uji bendung hasil positif. Pasien rujukan PKM diberikan Paracetamol,
domperidone, ranitidin, antasida.
O:
TD : 110/70 mmHg
N : 98x/m
P : 24x/m
S : 37,4 C
Mata : cekung (+) anemis -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) peristaltik (+) kesan normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Jumria. 58 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction -
R55 - Syncope and collapse -
E14 - Unspecified diabetes mellitus -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MEMASANG KATETER
MEMASANG NGT
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

O2 3-4 lpm via nasal kanul
Cek DR, GDS,Cr, SGPT, Elektrolit
EKG
S : Kesadaran menurun sejak pagi tadi. Awalnya nyeri perut kemudian pingsan. Muntah frekuensi 3x
saat perjalanan ke RS. Demam (+) Lemah pada separuh badan kiri dan kaki pada tangan kanan. Riw.
NHS (+) Riw. HT tidak terkontrol. Riw. DM tidak terkontrol.
O:
GCS : E3M3V4
TD : 180/90mmHg
Mata : pupil isokor diameter 2cm/2cm . RCL +/+
Ekstremitas : hemiparese sinistra. Rigid jari-jari tangan kanan.
Kekuatan : 4/1/4/1.
Tonus : N/menurun/N/menurun
Refleks fisiologis : +/-/+/-
Refleks patologis : -/-/-/+
57. ATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Lahang. 66 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
R10 - Abdominal and pelvic pain -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 20 tpm
Cek DR, GDS, Cr, SGPT
USG abdomen
EKG
S : Nyeri pinggang kanan sejak tadi malam, memberat pagi ini. Mual (+) muntah
frekuensi 2x. Keringat dingin. Demam (-). Riw. HT disangkal.
O:
TD : 150/70 mmHg
N : 90x/m
P : 28x/m
S : 36,7 C
Abdomen : Nyeri regio CVA (+) peristaltik kesan normal

Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Rusni Muis. 19 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
IVFD RL 28 tpm
Sucralfat syr 3x1 cth
Cek DR

S : Demam sirasakan sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Demam naik turun. Nyeri kepala (+) nyeri
ulu hati (+) mual ada muntah frekuensi lebih dari 10x sejak tadi pagi. Lemas (+) BAB belum 2 hari.
BAK lancar. Riw di uji bendung hasil positif. Pasien rujukan PKM diberikan Paracetamol,
domperidone, ranitidin, antasida.
O:
TD : 110/70 mmHg
N : 98x/m
P : 24x/m
S : 37,4 C
Mata : cekung (+) anemis -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) peristaltik (+) kesan normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Jumria. 58 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
E14 - Unspecified diabetes mellitus -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MEMASANG KATETER
MEMASANG NGT
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Cek DR, GDS,Cr, SGPT, Elektrolit
EKG

S : Kesadaran menurun sejak pagi tadi. Awalnya nyeri perut kemudian pingsan. Muntah frekuensi 3x
saat perjalanan ke RS. Demam (+) Lemah pada separuh badan kiri dan kaki pada tangan kanan. Riw.
NHS (+) Riw. HT tidak terkontrol. Riw. DM tidak terkontrol.
O:
GCS : E3M3V4
TD : 180/90mmHg
Mata : pupil isokor diameter 2cm/2cm . RCL +/+
Ekstremitas : hemiparese sinistra. Rigid jari-jari tangan kanan.
Kekuatan : 4/1/4/1.
Tonus : N/menurun/N/menurun
Refleks fisiologis : +/-/+/-
Refleks patologis : -/-/-/+
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Surianti. 33 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
S29 - Other and unspecified injuries of thorax -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 18 tpm
Foto thorax posisi PA
S : Nyeri pada dada kanan sejak kurang lebih 2 hari setelah pasien jatuh dari motor 1 minggu yang lalu.
Mual (+) muntah (-) nyeri kepala (+) Pasien mengaku kepala belakang terbentur tanah. BAB dan BAK
normal.
O:
Thorax : simetris kiri dan kanan
Nyeri tekan regio thorax dextra
Vesikuler Rh-/- Wh -/-
BJ I/II murni regular
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muh Naf’an usia 1 tahun 3 bulan, BB 9,4 kg
DIAGNOSIS :
J16 - Pneumonia due to other infectious organisms, not elsewhereclassified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 2lpm via nasal kanul
- Paracetamol 110 mg/8j/drips
- Nebul Combivent 1 resp/12j (bila sesak)
S:
Demam dialami sejak 2 hari yang lalu. Demam terus menerus. Batuk berlendir dan kadang sesak. Mual
(-) muntah (-). BAB dan BAK normal.
O:
N: 162 x/m
P: 32 x/m
S: 40,3 C
SpO2 : 88%
Kepala:
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muhammad As’ad usia 2 tahun 3 bulan, BB 8 kg.
DIAGNOSIS :
Q24 - Other congenital malformations of heart -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 2lpm via nasal kanul
- IVFD RL 8 tpm
S:
Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun. Batuk berdahak bersamaan dengan demam. Anak
mintah frekuensi 3x, mintah setiap makan dan minum sejak kemarin. BAB dan BAK normal. Riw.
Berobat jantung sejak lahir diberikan Spironolakton puyer. (Echo tidak dibawa)
O:
N: 112x/m
P: 22 x/m
S: 39,6 C
Kepala:
Thorax :
BJ I/II murni reguler. Bunyi tambahan sulit di evaluasi.
Abdomen :
Deformitas dinding dada, pectus excavatum.
Ekstremitas :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Majesty Atmarini usia 3 tahun 1 bulan , BB 11 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 14 tpm
- Ambroxol syr. 3x1 cth

S:
Demam sejak 2 hari yang lalu. Demam naik turun. Muntah frekuensi 5x, isi : lendir. Batuk berdahak
sejak 3 hari yang lalu. Riw. berobat di PKM dapat Paracetamol, Domperidone.
O:
N: 90 x/m
P: 28 x/m
S: 37,8 C
Kepala:
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muh. Rafif (By. Marissa) usia 1 tahun 10 bulan , BB 9 kg.
DIAGNOSIS :
E46 - Unspecified protein-energy malnutrition -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 16 tpm
- Zinkid syr 1x10ml
- L bio sachet 2x1

bab encer frekuensi kurang lebih 10x sejak kemarin malam. Ampas (+) lendir (-). Muntah frekuensi
kurang lebih 10x. Demam sejak tadi malam. Anak kuat minum. Riw. Pengobatan; zinkid syr.
Pemfis :
N: 94 x/m
P: 22 x/m
S: 38,1 C
Kepala:
Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- mata cekung (+)
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
CRT <2 dtk. Turgor kembali lambat. Teraba hangat
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. St. Fatimah Falicyah A. 16 tahun. BB : 57 kg. IGD
DIAGNOSIS :
A91 - Dengue haemorrhagic fever -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
DATA PENATALAKSANAA-
IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 500 mg/8 jam/drips (bila demam)N :
S : Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun. Bebas demam hari ini. Mual (-) muntah (-) Uji
bendung (+). Riw. Minum paracetamol dan ibuprofen lalu muncul bentol pada badan. Sebelumnya
pasien tidak ada riwayat alergi obat. Riw. Periksa lab di puskesmas dengan hasil Trombosit :
46.000/uL.
O:
KU: sakit sedang GCS : 15 E4M6V4
TD : 110/60 mmHg
N: 82 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,1 C

sklera ikterik -/-
reguler
normal
Ekstremitas: akral hangat ; CRT < 2 detik
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Sumarni. 25 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
N04 - Nephrotic syndrome -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 8 tpm
Nebulizer combivent 1respul/24j/nebu
Furosemide amp/24j/IV
Methylprednisolon 125 mg/12j/IV
S : sesak sejak 1 minggu yang lalu. Memberat 2 hari terakhir. Sesak memberat jika terlentang. Pucat
pada bibir. Lemas (+)
O:
Mata : konjungtiva anemis +/+ edema periorbita (+) bibir pucat (+)
Thorax : Ves, Rh +/+, Wh -/-. Crackles (+)
Abdomen : kembung. Peristaltik normal
Ekstremitas : pitting edema pretibial (+)

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muh. Refan, 12 tahun , BB 25 kg.
DIAGNOSIS :
R11 - Nausea and vomiting -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- O2 via Face Mask 6-8 lpm
- Paracetamol 250 mg/8 jam/drips (bila demam)
- Ondansentron 4 mg/8j/iv
- Rawat resusitasi
S:
Gelisah dan tidak sadar tiba2. Pasien sebelumnya mintah frekuensi lebih dari 10x sejak kemarin.
Muntah terakhir tadi pagi sebelum masuk rumah sakit. Riw. Demam 2 hari yang lalu.
O:
KU: sakit berat GCS : 9 E2M5V2
TD : 90/60 mmHg
N: 72 x/menit
P: 18 x/menit
S: 37 C
BB: 25 kg
sklera ikterik -/-

reguler
normal
Ekstremitas: akral hangat ; CRT < 2 detik.
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Naufal usia 2 tahun 8 bulan , BB 14 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 12 tpm
- O2 via nasal kanul 3-4 lpm
- Stesolid 10 mg/rectal (bila kejang)

S:
Demam sejak kemarin. Kejang saat di rumah 2x, di Puskesmas 1x. Durasi kejang +/- 5 menit. Setelah
di IGD RS, tidak kejang. Pasien sadar penuh setelah kejang. Muntah frekuensi 4x, isi : susu. Riwayat
kejang sebelumnya tidak ada.
O:
N: 106 x/m
P: 30 x/m
S: 37,7 C
Kepala:
Thorax :
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Mohammad Rezha Vahlevi. 11 tahun.
DIAGNOSIS :
A68 - Relapsing fevers -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 18 tpm
Paracetamol 280 mg/8j/drips
S : Pasien masuk ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Naik turun. Memberat pada
malam hari. Mual (+) Muntah frekuensi 1x hari ini. Lemas. Nafsu makan menurun. Riw. Dirawat di RS
dengan diagnosa DBD.
O:
N: 76x/m
P : 20x/m
S : 37,9 C
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Naisya Qirani. 3 tahun. BB : 10 kg

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 16 tpm
Erdostein syr. 3x1 cth

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Hari pertama sampai ketiga, demam
tinggi saat malam hari. Hari ke empat demam naik turun. Batuk sejak 3 hari yang lalu. Sesak (-) Riw.
Berobat di PKM diperiksa darah rutin dengan hasil PLT : 117.000. Riw. diberikan Paracetamol syr.
O:
N : 89x/m
P : 20x/m
S : 37,9 C
Thorax :
BJ I/II murni reguler. Murmur (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Mini; 59 tahun
DIAGNOSIS :
K37 - Unspecified appendicitis -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam /iv
- inj. Sohobion /24 jam / drips
S: Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 1 minggu. Nuh (+), mual (-),
muntah (-). Riwayat demam 1 hari. Bak lancar , bab biasa.
O:
Pemeriksaan fisis
Gcs : E4M6V5
Td : 120/80
N: 84x / mnt
P: 20 x / mnt
T : 36 C
Nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri tekan mc burney (+)
Rovsings sign (+)
Obturator sign (+)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Tawakkal Aswar; 9 thn
DIAGNOSIS :
T30 - Burn and corrosion, body region unspecified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- debridement
- burnazin cream
S:
Pasien MRS dengan keluhan luka bakar di badan wajah dan tangan.
Pasien mengalami luka bakar jam 2 malam saat rumahnya terbakar.
Pasien telah di berikan perawatn prtma d pkm. Batuk (-), flu (-).
Terapi dri pkm amoksisilin dan pct.
O:
Pemfis
Ku : sakit sedang, composmentis
N : 90 x/m
P : 22 x/m
S : 36.6 v
Regio
Facial : bulla (-) merah, nyeri, epidermis.
Auricula D/S: bulla (-), merah, nyeri
Punggung : bulla, merah (+), pucat (+), nyeri.
Ekstremitas sup
Dextra : merah, nyeri, bulla (-), udema
Sinistra : merah (+), bulla (+) pucat, hitam, nyeri,udema
Ekstremitas inf:
Sinustra : merah (+) nyeri, bulla (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 18 tpm

S : Pasien masuk ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Naik turun. Memberat pada malam
hari. Mual (+) Muntah frekuensi 1x hari ini. Lemas. Nafsu makan menurun. Riw. Dirawat di RS dengan
diagnosa DBD.
O:
N: 76x/m
P : 20x/m
S : 37,9 C
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Tawakkal Aswar; 9 thn
DIAGNOSIS :
T30 - Burn and corrosion, body region unspecified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- debridement
- burnazin cream
S:
Pasien MRS dengan keluhan luka bakar di badan wajah dan tangan.
Pasien mengalami luka bakar jam 2 malam saat rumahnya terbakar.
Pasien telah di berikan perawatn prtma d pkm. Batuk (-), flu (-).
Terapi dri pkm amoksisilin dan pct.
O:
Pemfis
Ku : sakit sedang, composmentis

N : 90 x/m
P : 22 x/m
S : 36.6 v
Regio
Facial : bulla (-) merah, nyeri, epidermis.
Auricula D/S: bulla (-), merah, nyeri
Punggung : bulla, merah (+), pucat (+), nyeri.
Ekstremitas sup
Dextra : merah, nyeri, bulla (-), udema
Sinistra : merah (+), bulla (+) pucat, hitam, nyeri,udema
Ekstremitas inf:
Sinustra : merah (+) nyeri, bulla (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 18 tpm

S : Pasien masuk ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Naik turun. Memberat pada
malam hari. Mual (+) Muntah frekuensi 1x hari ini. Lemas. Nafsu makan menurun. Riw. Dirawat di RS
dengan diagnosa DBD.
O:
N: 76x/m
P : 20x/m
S : 37,9 C
76.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Sinta; 23 thn;
DIAGNOSIS :
C43 - Malignant melanoma of skin -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 28 tpm
- injeksi ranitidin 1ap/12j/iv
- injeksi ketorolak 1ap/8j/iv
- parasetamol 500mg/8j/oral (bila demam)
S : Pasien masuk dengan keluhan lemas sdh 4 hari yang lalu. Pasien susah makan dan minun 4 hari terakhir.
Demam (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), nyeri daerah benjolan daerah pipi kanan.
Rw penyakit dahulu :
Rw benjolan di pipi kanan 1 tahun terakhir dan awalnya berupa tahi lalat kecil dan bebrapa bulan terakhir
semakin membesar.
Pasien : umum
O:
Pemfis :
Ku : sakit sedang, CM.

TD : 90/60
N : 82 x/m
P : 20 x/m
S : 36.4
Regio maxillaris dan regio orbital.
Tampak tumor ukuran diameter.10 cm. Tumor berbenjol-benjol, pus (+). Perdarahan aktif tdk ada.
Lab : tunggu hasil
Foto klinis : terlampir
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
M. Akmal, 5 tahun. BB: 5 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 16 tpm
- Ondansentron 2,8mg/8j/IV
S:
Demam sejak kemarin, demam tidak turun dengan minum obat, muntah frekuensi lebih dari 10x. Mual (+)
Lemas (+) Riw. Berobat ke klinik diberikan Paracetamol, Domperidone, chlorampenicol.
O:
KU : Lemah, Composmentis.
BB : 14 kg
N : 89 x/m
P : 20 x/m
S : 39.6 c
Mata :
Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-.
Leher :
Faring hiperemis (-)
Thorax :
Bronkhovesikuler, Rh -/- Wh -/-
BJ I/II murni reguler.
Abdomen :
Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 dtk.
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hj.St.Hadijah; 66 tahun
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
BEDAH MINOR
- ivfd NaCl 0,9 % 16 tpm

-inj.ketorolac 30 mg /8j/iv
-inj.Ranitidin 50 mg/12j/iv
S : Pasien MRS dengan keluhan nyeri pada jempol kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, nyeri seperti tertusuk
tertusuk. Demam(+) kemarin hari ini tidak. Riwayat debridement jempol kaki kiri 1 minggu yang lalu.
Riw.DM(+)
Riw. Obat yg diminum cefadroxyl 2x1, metronidazole 3x500 mg, meloxicam 2x15mg, paracetamol 3x500mg
O:
Pemfis
Ku : sakit sedang, Compos mentis
Td:110/60
Nadi : 90x/m
P : 18x/m
S : 36,7c
Kepala: DBN
Thorax: Abdomen: DBN
Ekstremitas:
Superior: DBN
Inferior : Tampak luka pada jempol kaki kiri(+), sedikit udem(+), hiperemis(+)sedikit hangat
Hasil lab : DR, GDS,SGPT,Cr tunggu hasil.
80.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Rifqah Nabila Rasyid, 14 tahun , BB 45 kg.
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 16 tpm
- Paracetamol 450mg/8 jam/drips
- Ondansentron 4mg/8j/IVfever
S:
Demam sejak kemarin. Demam naik turun. nyeri kepala (+), mual (+) muntah frekuensi 4x. Mimisan 1x di
puskesmas. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK lancar. Pasien rujukan dari PKM Tompobulu diberikan
Paracetamol, Domperidone, Amoxicilin, Antasida.
O:
TD : 100/60 mmHg
N: 90 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,9 C
BB: 45 kg
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II murni reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba; peristaltik (+) kesan normal

Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Agus; 21 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 16 tpm
- inj. Ranitidine 50 mg / 12jam /iv
- inj. Ketorolac 30 mg /12 jam /iv
S:
Pasien MRS dengan keluhan nyeri pada buah zakar kiri disertai benjolan dirasakan sejak tdi pagi. Mual (-),
muntah (-) . Nyeri kepala (-), demam (-), NUH (-). bak lancar, bab baik. Pasien mulai mengeluh benjolan
hilang timbul dibuah zakar sejak kurang lebih 2 tahun yg lalu. Pasien tidak bisa bicara sejak lahir.
O:
GCS saat masuk : E4V5M6
TD : 130/80 mmhg
N : 82 x/menit
P :24 x/menit
S : 36,8 C
abdomen : nyeri tekan regio epigastrium (-)
Peristaltik (+) ,kesan normal
Tampak benjolan di regio scrotum sinistra
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. H. Muhammad Arif. 68 tahun.
DIAGNOSIS :
I21 - Acute myocardial infarction -
I50 - Heart failure -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD RL 10 tpm
O2 2-3 lpm via Nasal Kanul
Furosemide amp/24j/IV
Amlodipin 10mg 0-0-1
Ventolin 1 respule/12j/nebu
N. Acetylcystein 200 mg 3x1
S : Pasien mengeluh sesak sejak kemarin. Memberat saat beraktifitas berat. Nyeri ulu hati sampai ke dada.
Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Mual (+) muntah (-) nyeri perut (-). Riw. Merokok lama 1 bungkus per
hari. Riw. HT disangkal. Riw berobat jantung namun tidak pernah kontrol selama 3 tahun terakhir.
O:
TD : 160/90 mmHg
N : 82x/m
S : 36,1 C
P : 26x/m
Thorax :
Ves, Rh-/+ Wh +/+ retraksi (-)
BJ I/II murni reguler. Pansistolik (-)
EKG : ST elevasi lead III, aVF

Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Suryani; 25th
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 16 tpm
- inj ondansentron 4 mg/8j/iv
- inj ketorolak 30 mg/12j/iv
- inj ranitidin 50 mg/12j/iv.

S:
Pasien MRS dengan keluhan keluar darah dari hidung setelah menabrak mobil yg terparkir di pinggir
jalan. Gigi depan atas psien patah. Mual(+), muntah (-). Riw. pingsan (-). Pergelangan tangan sulit
digerakkan krn nyeri.
Hari ini pergelangan tangan sudah bisa digerakkan, nyeri berkurang. Keluar darah dari hidung (-). Mual
(+).
O:
Pemfis :
Ku : lemah, composmentis
Td : 110/70 mmhg
N : 82 x/m
P : 18 x/m
S : 36.7 c
Kepala :
Hidung: keluar darah dari hidung +/+
Mulut : Bibir atas : Tampak luka lecet
Paru : rh -/- wh -/-
Abdomen : dbn
Ekstremitas superior : Manus sinistra : udem berkurang
Foto radiologi : Foto kepala dan wrist joint terlampir
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Beny; 12 tahun; BB = 60 kg; TB = 145 cm

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD Asering 24tpm
Paracetamol 600 mg/8jam/ drips
Antasida syrup 3x1 cth

S : Pasien datang ke Poli Anak dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam dirasakan
hilang timbul, meningkat pada saat sore menjelang malam hari. mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali,
nyeri ulu hati (+). Anak kuat minum akan tetapi nafsu makan berkurang
O:
Status Generalis :
N : 90x/menit
P: 26x/menit
S : 38,4 oC
Rh +/+, Wh -/-
nyeri tekan epigastrium (+)
Hasil lab :
WBC : 10.400
Hb : 11,7
RBC : 5,40
plt : 282.000
widal titer O : 1/320
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Ardan Fauzan usia 5bulan, BB 6,5kg.
DIAGNOSIS :
R57 - Shock, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 8-10 lpm via Face Mask
- IVFD Asering 130cc/jam selama 3 jam
- Stesolid 5mg/rectal (masuk 2)
S:
Kejang sejak 2 jam masuk RS. Kejang terus menerus. Kejang seluruh badan. Jari pasien berwarna biru.
Pasien demam sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun.
O:
Ku :Sakit Berat - GCS : Sulit dievaluasi
N: 166x/m
P: 28 x/m
S: 39,1 C
Mata:
Cekung (+)
Konjungtiva anemis -/-
Pupil isokor diameter 2cm/2cm. RCL +/+
Kepala : UUB cekung
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
CRT <2 dtk. Turgor baik.
Muncul petekie saat dibendung saat pemasangan infus.
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Aminarti usia 9 thn, BB 22 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 24tpm.

S:
Demam sejak kemarin. Demam naik turun. Mual (+) Muntah +/- 4x. Nyeri perut bagian tengah. Bintik
kemerahan pada lengan kanan setelah uji bendung. BAB normal. BAK lancar.
Riw berobat di Bontoa diberikan Paracetamol, Dexametason, Domperidone.
O:
Ku :Sakit Sedang - ComposMentis
N: 88x/m
P: 22 x/m
S: 37,4 C
Kepala:
Sklera ikterik -/-
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Petekie (+) post uji bendung. CRT <2 dtk. Turgor baik
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An A. Hadirah Aprilia Putri,;2 tahun 9bln; BB 10kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 14 tpm
S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak 1 hari yg lalu, demam terus menerus dosertai menggigil,
nyeri kepala (-), muntah (-), nyeri perut (-). Batuk (-). BAB biasa. BAK normal.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 128 x/menit
P: 24 x/menit
S: 40,2C
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
reguler
Leher : faring dan tonsil normal.
Abdomen: supel; ikut gerak napas; hepar dan lien tidak teraba; peristaltik (+) kesan normal
DR tunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An A. Hadirah Aprilia Putri,;2 tahun 9bln; BB 10kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 14 tpm
S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak 1 hari yg lalu, demam terus menerus dosertai menggigil, nyeri
kepala (-), muntah (-), nyeri perut (-). Batuk (-). BAB biasa. BAK normal.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 128 x/menit
P: 24 x/menit
S: 40,2C
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Leher : faring dan tonsil normal.
Abdomen: supel; ikut gerak napas; hepar dan lien tidak teraba; peristaltik (+) kesan normal
DR tunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Ayesha Alfathunnisa Hasyim. 2 bulan, BB 4,5 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD KaeN 3B 8tpm.
- Zinkid syr 1x1 cth
- Paracetamol drops 3x0,5ml
- Damaben drops 3x0,5ml
S:
BAB encer sejak 5 hari yang lalu. Frekuensi 5x sehari. Ampas (+) Warna hijau. Darah (-) Muntah 2x sejak
tadi pagi, isi: susu. Demam sejak 2 hari yang lalu. Anak kuat minum. Tidak ASI. Riw. susu Formula (SGM
selama 2 bulan ganti LLM kemarin ganti Frisian baby sejak tadi pagi).
Riw berobat di bidan diberikan Paracetamol drops, Damaben drops, Zinkid syr.
O:
N: 132x/m
P: 40 x/m
S: 37,6 C
Kepala:
Sklera ikterik -/-
Makula eritema berbatas tegas pada kepala dan dahi.
Thorax :
Abdomen :
Cembung, ikut gerak napas. Nyeri tekan (-)
Peristaltik (+) kesan meningkat
Ekstremitas :
CRT <2 dtk. Turgor baik
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ghozali, 76 Tahun, BB = 60 kg, TB = 155 cm

DIAGNOSIS :
J90 - Pleural effusion, not elsewhere classified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
Oksigen 4L / menit via nasal kanul
IVFD RL 20 tpm
Metilprednisolon 4 mg 3 x 1
Ranitidin 150 mg 3 x 1
Hepa Q 2 x1
N-Ace 2 x 1
Rencana analisis cairan pleura
Rencana pemeriksaan sputum TCA
S : Pasien datang ke IGD rujukan dari poliklinik penyakit dalam dengan keluhan sesak napas yang semakin
memberat sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk RS, sesak terutama dirasakan saat beraktifitas dan
sedikit berkurang saat istirahat, namun nyeri tidak hilang sepenuhnya , nyeri juga semakin memberat saat
pasien berabring, demam (-) Batuk (+) jak 1 minggu yang lalu, lendir berwarna putih, riwayat mengkonsumsi
OAT disangkal. DM (-) HT (-)
O: Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, HR: 85/menit, Rr; 20/menit, T: 36,5 C
Pemeriksaan fisis:
Paru
Inspeksi : simetris kanan sedikit tenggelam dari kiri, jejas (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan lebih lemah dianding kiri
Perkusi : redup kanan dan sonor kiri
Auskultasi : suara napas vesikuler menurun di kanan
Thorax Photo : efusi pleura dextra e.c pneumonia

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An Siti Aqifa Nasla; 1 tahun 5 bulan; BB 9kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 10 tpm
-Ondansentron 1/2 amp/8j/iv

S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak tadi siang. Demam terus menerus, mual (+), muntah (+),
2xtadi siang. BAB biasa tadi malam BAK lancar. Riwayat minum obat demam tdi siang.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 140 x/menit
P: 20 x/menit
S: 39,4 C

sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Faring : sulit dievaluasi
reguler
normal
DR, menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Nasrul; 12 tahun; BB 30kg.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 14 tpm
- Paracetamol 300 mg/6 jam/iv
- inj. Ondancentron 4 mg / 8 jam /iv

S:
Pasien datang dgn keluhn demam terus menerus sejak 4 hari sebelum MRS. mual (+), muntah (-).
Nyeri ulu hati (+), nyeri kepala (+). mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), flu (-).Bab baik, BAK
lancar. Riwayat jatuh dan terbentur ditiang rumahnya 1 hari yg lalu.
O:
pemeriksaan fisik:
N: 92 x/menit
P: 24 x/menit
S: 38.6 C
BB: 30 kg
kepala: konjungtiva anemis -/-

sklera ikterik -/-
Tampak hematom pada regio palpebra superior oculi dextra
Lidah kotor (-)
Faring hiperemis (+)
thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II murni
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan regio epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba;
peristaltik (+) kesan normal
pemeriksaan laboratorium :
DR dan widal menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An Putri Az Zahra; 2 tahun; BB 12kg.
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 10 tpm

S : Pasien datang dgn keluhan demam sejak 1 minggu. Demam hilang bila minum obat, kemudian
pasien kembali demam. nyeri kepala (-), mual (-), nyeri perut (-), BAB terakhir 2 hari yang lalu, BAK
lancar.
O : Pemeriksaan fisik:
N: 82 x/menit
P: 20 x/menit
S: 38,8 C
BB: 12 kg

sklera ikterik -/-
Lidah kotor (+)
reguler
normal
DR, widal test menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Nasrul; 12 tahun; BB 30kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 14 tpm

S:
Pasien datang dgn keluhn demam terus menerus sejak 4 hari sebelum MRS. mual (+), muntah (-).
Nyeri ulu hati (+), nyeri kepala (+). mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), flu (-).Bab baik, BAK
lancar. Riwayat jatuh dan terbentur ditiang rumahnya 1 hari yg lalu.
O:
pemeriksaan fisik:
N: 92 x/menit
P: 24 x/menit
S: 38.6 C
BB: 30 kg

sklera ikterik -/-
Tampak hematom pada regio palpebra superior oculi dextra
Lidah kotor (-)
Faring hiperemis (+)
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan regio epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba;
DR dan widal menunggu hasil
95.
KATEGORI PASIEN :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Abizard Sultan; 11 tahun 2 bln; BB 9 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- Ondancentron 1,8mg/8jam/IV
- Zink sirup 1x20mg

S : Pasien datang dgn keluhan muntah dialami sejak 1 hr yg lalu, frekuensi >11 kali, muntah setiap kali makan
dan minum. BAB encer mulai hari ini, frekuensi >5 kali. Demam (-), batuk (-).
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 150 x/menit
P: 24 x/menit
S: 36,7 C
BB: 9 kg
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba; peristaltik (+) kesan normal
DR menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Alifah; 4 tahun; BB :15kg
DIAGNOSIS :
W57 - Bitten or stung by nonvenomous insect and other nonvenomousarthropods -

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- ivfd RL 20 tpm
- dexa 1/2amp/8j/iv
- citerizin 2x1 tab

S : Masuk dengan keluhan bengkak pada seluruh wajah 30 menit setelah digigit serangga. Lemas(+)
O:
Pemfis :
KU : lemas, compos mentis.
N : 98x/m
P : 17x/m
S : 37,7 c
Palpebra udem +/+

Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-.
Thorax rh -/- wh -/-
Abadomen peristaltik dbn. Lien dan hati tidak teraba
Ekstremitas crt <2 dtk, akral hangat.
Lab: DR, menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Tauhid Kogoyah; 1 tahun 6 bln, BB 10 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS

S:
Pasien datang dgn keluhn demam terus menerus sejak 3 hari sebelum MRS. mual (+), muntah (+)
frekuensi 3x. Nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-). mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), flu (-).Bab
baik, BAK lancar.
O:
pemeriksaan fisik:
N: 98 x/menit
P: 26 x/menit
S: 39.6 C
BB: 10 kg

sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan regio epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba;
DR menunggu hasil
98.
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Basse. 71 tahun.
DIAGNOSIS :
S02 - Fracture of skull and facial bones -
R57 - Shock, not elsewhere classified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MENJAHIT LUKA
IVFD RL 20 tpm 2 line
O2 via Facemask 8-10 lpm
Piracetam 3 gr /12j/IV
Rawat resusitasi dan pasang monitor
Pasang guddle
Suction perdarahan
Hecting situasi daerah luka
Rujuk IGD Bedah Saraf RS Wahidin Sudirohusodo
S : Pasien rujukan dari Puskesmas Bontoa dengan kesadaran menurun sejak tertabrak tadi pagi.
Riwayat penyakit lain tidak diketahui.
O:
TD : 60/40 mmHg
N : 72x/m
P : 22x/m
S : 36,1 C
SpO2 : 89%
Mata : pupil anisokor diameter 3,5 cm/2,5 cm
Kepala : perdarahan aktif pada telinga, hidung dan mulut. Battle sign (+) Racoon eyes (+)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An Salsa As Zahra; 7 tahun 8bln; BB 16 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 18 tpm
- Paracetamol 160 mg/8 jam/drips
- Ranitidin 25mg/12j/iv
- Ceftriaxon 800mg/12j/iv
S : Pasien datang dgn keluhan demam sejak 1 hr yang lalu, muntah sejak kemarin frekuensi 2 kali, hari
ini muntah setiap kali makan. Riwayat opname 1 mnggu yg lalu dengan Demam thypoid.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 98x/menit
P: 22 x/menit
S: 38,0C
BB: 16 kg

sklera ikterik -/-
mata cekung +/+
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP bronchovesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II
murni reguler
normal
Ekstremitas: akral hangat ; CRT < 2 detik; pitting edema (-), turgor baik.
DR, tunggu hasil
Hasil DR dan Widal tgl 15&17 Januari 2020 terlampir
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An Salsa As Zahra; 7 tahun 8bln; BB 16 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 18 tpm
- Ranitidin 25mg/12j/iv
- Ceftriaxon 800mg/12j/iv

S : Pasien datang dgn keluhan demam sejak 1 hr yang lalu, muntah sejak kemarin frekuensi 2 kali, hari
ini muntah setiap kali makan. Riwayat opname 1 mnggu yg lalu dengan Demam thypoid.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 98x/menit
P: 22 x/menit
S: 38,0C
BB: 16 kg

sklera ikterik -/-
mata cekung +/+
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP bronchovesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II
murni reguler
normal
Ekstremitas: akral hangat ; CRT < 2 detik; pitting edema (-), turgor baik.
DR, tunggu hasil
Hasil DR dan Widal tgl 15&17 Januari 2020 terlampir
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muslimin. 24 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 via nasal kanul 5 lpm.
- IVFD RL 20 tpm
- Codein 10 mg /8 jam /oral
- Cetirizine 10mg /24 jam/oral
- Asam tranexamat 500 mg /8 jam /oral
S : Batuk darah sejak 1 minggu yg lalu. Batuk lama sudah lebih dari 1 bulan. Sesak jika terlentang.
Pasien tidur dengan bantal yg disusun. Nyeri dada memberat jika batuk. Demam 2 hari. Mual (+)
Muntah 3x. Isi : lendir. Penurunan BB (+) menurut ibu pasien. Riwayat berobat 6 bulan (-). Riwayat
kontak (-).
O:
Ku : sakit sedang
Gcs : E4V5M6
Td : 110/70 mmHg
N : 89 x/mnt
P : 24 x/m
S : 37,9 c
Sp O2 : 97 %
Thorax : Ves, Rh -/-,wh -/- . BJ I/II murni regular
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muh Jibril usia 1 thn, BB 9 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD Asering 10tpm.
- Ondansentron 1,8mg/8j/IV
- Ambroxol syr 3x1/2
S:
Demam sejak 5 hari. Demam naik turun. Mual (+) Demam disertai batuk. Flu (+) Muntah frekuensi 3x
BAB normal. BAK lancar.
Riw berobat di RS AURI diberikan Paracetamol, Domperidone, Puyer.
O:
N: 80x/m
P: 20 x/m
S: 38,2 C
Kepala:
Sklera ikterik -/-
Leher :
Faring sulit dievaluasi.
Thorax :
Bronkhovesikuler, Rh +/-+Wh -/-
Abdomen :
Ekstremitas :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muslimin. 24 tahun. IGD
DIAGNOSIS :
A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 via nasal kanul 5 lpm.
- IVFD RL 20 tpm
- Codein 10 mg /8 jam /oral
- Cetirizine 10mg /24 jam/oral
- Asam tranexamat 500 mg /8 jam /oral
S : Batuk darah sejak 1 minggu yg lalu. Batuk lama sudah lebih dari 1 bulan. Sesak jika terlentang.
Pasien tidur dengan bantal yg disusun. Nyeri dada memberat jika batuk. Demam 2 hari. Mual (+)
Muntah 3x. Isi : lendir. Penurunan BB (+) menurut ibu pasien. Riwayat berobat 6 bulan (-). Riwayat
kontak (-).
O:
Ku : sakit sedang
Gcs : E4V5M6
Td : 110/70 mmHg
N : 89 x/mnt
P : 24 x/m
S : 37,9 c
Sp O2 : 97 %
Thorax : Ves, Rh -/-,wh -/- . BJ I/II murni regular
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Rizky Aryani Rizal. 11 thn, BB 23 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 140cc/jam lanjut 16 tpm.
S:
Demam sejak 2 hari. Memberat pada malam hari. Mual (+) muntah (-) Lemas. Nyeri kepala. BAB
normal. BAK lancar.
Riw berobat di PKM kemarin diberikan Paracetamol, Amoxicilin, Vitamin C.
O:
TD : 100/60 mmHg
N: 80x/m
P: 20 x/m
S: 38 C
Kepala:
Sklera ikterik -/-
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Uji bendung (+)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Nurul Inayah. 7 bulan. BB : 6,3 kg
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- PCT drips 63 mg/8j/drips
- Zink syrup 20mg/5ml 1x1
- L.bio 2x1
- stesolid/rectal (masuk 1 x)
S:
Kejang, setelah kejang anak belum sadar, demam (+) 2 hari, batuk (-), muntah (+) sejak tadi malam.
Bab : encer 5 kali sejak tadi malam, lendir (+), w hijau, darah (-).
O:
Pemfis:
N: 150 x/m
P : 30 x/m
S : 40.9 c
Bb : 6.3 kg
Thorax : rh +/- wh +/+, BP: bronkovesikuler. BJ 1/2 murni reguller.
Abdomen : peristaltik (+)
Ekstremitas : crt <2 dtk, akral hangat.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
M. Anis. 25 tahun.
DIAGNOSIS :
T01 - Open wounds involving multiple body regions -
R98 - Unattended death -
TINDAKAN MEDIS :
Visum Mati

S : Pasien masuk dalam keadaan meninggal
O : Nadi tidak teraba, tensi tidak terukur. Tampak luka seperti berikut :
- Tampak 1 buah luka robek di dagu dengan ukuran 4 cm
- Tampak 1 buah luka robek di bagian rahang bawah sebelah kiri dengan ukuran 3 cm
- Tampak 1 buah luka robek berbentuk segitiga pada bagian lipatan siku dengan ukuran 4 cm x 2,5 cm
- Tampak kelainan bentuk pada lengan kanan atas
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An Aditya Rifqi R; 3 tahun; BB 20 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 18 tpm
- ondansentron 4mg/8j/iv
- ampicilin 500mg/6j/iv
- ondansentron 4mg/8j/iv,
- recustein 3x1cth,neb ventolin 1 resp /12j
- cek dr dan foto thorax
S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak kemarin. Demam terus menerus. Batuk (+), lendir (+), flu (+)
nyeri kepala (-), mual (+) muntah (+) 3x tadi pagi, BAB baik, BAK lancar.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 132 x/menit
P: 34 x/menit
S: 38,6 C
BB: 20 kg

sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh +/+ ; Wh-/-; BJ I/II murni
reguler
normal
DR menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An Aditya Rifqi R; 3 tahun; BB 20 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 18 tpm
- ondansentron 4mg/8j/iv
- ampicilin 500mg/6j/iv
- ondansentron 4mg/8j/iv,
- recustein 3x1cth,neb ventolin 1 resp /12j
- cek dr dan foto thorax
S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak kemarin. Demam terus menerus. Batuk (+), lendir (+), flu (+)
nyeri kepala (-), mual (+) muntah (+) 3x tadi pagi, BAB baik, BAK lancar.
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 132 x/menit
P: 34 x/menit
S: 38,6 C
BB: 20 kg
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh +/+ ; Wh-/-; BJ I/II murni
reguler
normal
DR menunggu hasil
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Nurul Salsa Nabila, 10 tahun , BB 28 kg.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 18 tpm
S:
Demam sejak 4 hari yg lalu. Demam naik turun. nyeri kepala (+), mual (-) Mimisan 1x di puskesmas.
BAB baik, BAK lancar. Pasien rujukan dari PKM Mandai diberikan Paracetamol, Dexametason, Vit K.
O:
N: 102 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,8 C
BB: 28 kg
sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
reguler
normal

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muh Raja Al Islam. 12 thn, BB 40 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 280cc/jam lanjut 20 tpm.
S:
Demam sejak 3 hari. Demam naik turun. Mual (+) muntah 1x hari ini. Bintik2 kemerahan pada wajah
perut dan tangan. Nyeri kepala. Nyeri perut bagian tengah. Tidak BAB selama 3 hari. BAK lancar.
Riw berobat di klinik 3 hari yg lalu, diberi terapi Cefadroxil, Ibuprofen, Dexametason, Vit B complex.
O:
N: 82x/m
P: 20 x/m
S: 38,8 C
Kepala:
Sklera ikterik -/-
Thorax :
Abdomen :
supel, ikut gerak napas. Nyeri tekan regio umbilical (+)
Ekstremitas :
Petekie (+) CRT <2 dtk. Turgor baik
Petekie (+) regio facial, abdomen dan ekstremitas.
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Fery; 1,5 tahun; BB = 65 cm; TB = 11 kg
DIAGNOSIS :
J18 - Pneumonia, organism unspecified -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
IVFD Asering 24tpm
Cefotaxime 500mg/12 jam/iv
Amicasin 200mg/12 jam/iv
Salbutamol 1mg
Metilprednisolone 1 mg

S : Pasien datang ke poli Anak dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu. pasien juga mengeluh
demam yang muncul bersamaan dengan sesak, akan tetapi demam akan membaik jika diberi obat
penurun demam.Batuk (+) berlendir (+) berwarna putih kekuningan. Riwayat orang yang merokok
dalam rumah (+) yaitu ayah pasien. nafsu makan baik. BAB dan BAK normal.
O:
Status Generalis :
BB: 11 kg
Status Vitalis :
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 38,3 oC
Rh +/+, Wh -/-
Peristaltik ada, kesan normal.
Hasil lab :
WBC : 6.500
Hb : 10,2
RBC : 4,00
plt : 340.000
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Ahmad Awal, 1 tahun 6 bulan, BB 9kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 3-4lpm
- IVFD asering 10tpm
- Stesolid 5mg/supp
S:
Kejang sebanyak 4x sejak tadi siang. Kejang seluruh badan. Kejang pertama lebih dari 15 menit.
Kejang selanjutnya kurang lebih 5 menit. Demam sejak 1 hari yg lalu. BAK normal. BAB normal.
Riwayat minum obat paracetamol.
O:
KU: Sakit Sedang/Composmentis
N: 98x/menit
P: 36x/menit
S: 39,1 C
BB: 8 kg

sklera ikterik -/-
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP bronkhovesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II
murni reguler
Abdomen: supel; ikut gerak nafas; hepar dan lien tidak teraba; peristaltik normal
Ekstremitas: akral dingin; CRT < 2 detik; pitting edema (-)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Ahmad Awal, 1 tahun 6 bulan, BB 9kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- O2 3-4lpm
- IVFD asering 10tpm
- Stesolid 5mg/supp
S:
Kejang sebanyak 4x sejak tadi siang. Kejang seluruh badan. Kejang pertama lebih dari 15 menit.
Kejang selanjutnya kurang lebih 5 menit. Demam sejak 1 hari yg lalu. BAK normal. BAB normal.
Riwayat minum obat paracetamol.
O:
KU: Sakit Sedang/Composmentis
N: 98x/menit
P: 36x/menit
S: 39,1 C
BB: 8 kg

sklera ikterik -/-
Thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP bronkhovesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II
murni reguler
Abdomen: supel; ikut gerak nafas; hepar dan lien tidak teraba; peristaltik normal

Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Muh. Zulfikar, 16 tahun, BB 39 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- Edukasi minum banyak
- IVFD RL loading 400 cc, selanjutnya 20 tpm. Setelah loading 400 cc, dok akral hangat (+)
- Paracetamol 400 mg/6jam/iv
- Ranitidin 25 mg/12jam/iv

S:
Demam yang dialami selama 4 hari, terus-menerus disertai sakit kepala. Mual ada, muntah tidak.
Mimisan tidak, gusi berdarah tidak. Nyeri ulu hati ada. BAK kesan lancar, BAK terakhir sekitar pkl
16.00 sekitar 750 cc, BAB biasa.
O:
TD : 120/80 mmHg
N: 93 x/menit, kuat angkat
P: 20 x/menit
S: 38,0 C
BB: 39 kg

sklera ikterik -/-
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrium D; hepar teraba
1 jari di bawah arcus costa D, lien tidak teraba; peristaltik normal, ascites (+)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Rahmatullah, 4 tahun, BB12 kg

DIAGNOSIS :
A90 - Dengue fever [classical dengue] -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- Nebu NaCl 0,9% 2,5 cc/12jam/inhalasi
- IVFD RL 16 tpm
- Ondansetron 2,4 mg/12jam/iv (jika muntah)
S:
Demam yang dialami sejak 1 minggu yang lalu, turun dengan pemberian obat. Mual ada, muntah ada
tiap kali makan dan minum. Batuk ada disertai lendir tanpa darah yang dialami sejak 2 hari yang lalu.
O:
N: 104 x/menit
P: 20 x/menit
S: 38,0 C
BB: 12 kg

sklera ikterik -/-
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan (-); hepar dan lien tidak teraba; peristaltik normal
Ekstremitas: akral hangat; CRT < 2 detik; pitting edema (-)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Arraihan. 11 tahun. BB : 33 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 200cc/jam selanjutnya 16 tpm
- Ranitidin 25mg/12jam/iv
S : Pasien dengan keluhan demam sejak 4 hari. Naik turun. Menggigil. Nyeri kepala. Nyeri perut
sebelah kiri atas. BAB hitam (+) Riw. Epsitaksis (+) Riw. Observasi puskesmas
O:
TD : 100/60 mmHg
N: 78 x/menit
P: 20 x/menit
S: 37,6 C
BB: 33 kg
sklera ikterik -/-
thorax: datar ikut gerak napas; simetris kiri=kanan; BP vesikuler; BT= Rh -/- ; Wh-/-; BJ I/II murni reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan regio hypochondrium sinistra (+); hepar dan lien tidak teraba;
peristaltik normal
Ekstremitas: akral hangat; CRT < 2 detik; pitting edema (-) petekie (+) post uji bending
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An .Muh Abizar Ismail. 1 thn 5 bulan. BB 10 kg.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD Asering 10 tpm.
- Ambroxol syr 3x1 cth

S : Demam terus menerus sejak 4 hari. Batuk berlendir sejak 1 minggu yang lalu. Flu (+). BAB normal.
BAK lancar
O:
N: 102x/m
P: 22 x/m
S: 40,1 C
Kepala:
Sklera ikterik -/-
Leher : Faring sulit dievaluasi
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
DBN, CRT <2 dtk. Turgor baik
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Arraihan. 11 tahun. BB : 33 kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 200cc/jam selanjutnya 16 tpm
- Ranitidin 25mg/12jam/iv

S : Pasien dengan keluhan demam sejak 4 hari. Naik turun. Menggigil. Nyeri kepala. Nyeri perut
sebelah kiri atas. BAB hitam (+) Riw. Epsitaksis (+) Riw. Observasi puskesmas
O:
TD : 100/60 mmHg
N: 78 x/menit
P: 20 x/menit
S: 37,6 C
BB: 33 kg

sklera ikterik -/-
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan regio hypochondrium sinistra (+); hepar dan lien tidak
teraba; peristaltik normal
Ekstremitas: akral hangat; CRT < 2 detik; pitting edema (-) petekie (+) post uji bending
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Githa Zahra. 26 tahun.
DIAGNOSIS :
Z32 - Pregnancy examination and test -
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Vit B comp 3x1
Edukasi

S : Seorang perempuan usia 21 tahun G3P2A0, HPHT: 08-05-2017 TP: 04-01-2018 UK: 26-28
minggu datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 2x, riwayat TT 2x, riwayat suntik 3
bulan(+),riwayat nyeri perut tembus kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-),
riwayat pernah operasi (-). Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-).
O:
Riwayat Obstetri:
2010/L/4100gr/SC
2014/P/3700gr/SC
2017/kehamilan sekarang
Pemeriksaan Fisik:
KU: Baik/gizi cukup/composmentis
TD: 120/80
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.4 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: pertengahan umbilikus dan proc xipoideus
L2: Punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Pemeriksaan Dalam Vagina : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 11,6 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
PKM
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Rismawati. 32 tahun.
DIAGNOSIS :
O80 - Single spontaneous delivery -
TINDAKAN MEDIS :
MENOLONG PARTUS NORMAL
Pimpinan persalinan
S : Seorang pasien umur 32 tahun G4P3A0 Gravid 37 minggu 5 hari masuk PKM Jumpandang Baru
dengan keluhan nyeri perut tembus belakang ±6 jam yang lalu, lendir (+), darah (+) air (-). BAK lancar,
BAK biasa, Riw. Keputihan (-), Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), Riw. ANC 4x, Riw TT 2x. Riw
Operasi (-).
Riw KB (+) pil kombinasi, Menarche umur 13 tahun.
O;
Riwayat Obstetri:
2008/Lk/PPN/3000gr/Bidan
2012/LK/PPN/3000gr/Bidan
2014/Lk/PPN/3000gr/Bidan
2019/Kehamilan Sekarang
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik, sadar
TD : 130/80 mmHg P : 20x/i
N : 86x/mnt S : 36,8oC
Pemeriksaan Luar :
TFU : 35 cm
LP : 101 cm
Situs : Memanjang
Punggung : Kiri
Bag. Terbawah : Kepala
Penurunan : 3/5
His : 4x10 (40-45’)
DJJ : 135x/mnt
TBJ : 3535 gr
Anak kesan : Tunggal
PDV:
V/V : T.a.k/T.a.k
Portio : Lunak, Tipis
Pembukaan : 8cm
Ketuban : Utuh
Bag terdepan : Kepala
UUK : Arah jam 1
Penurunan : Hodge 2
Panggul dalam : Kesan cukup
Pelepasan : Lendir (+), darah (+).
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Rahmawati. 69 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MENJAHIT LUKA
BEDAH MINOR
Debridement
Hecting luka
Metronidazole 500 mg 3x1
Asam Mefenamat 500 mg 3x1

S : Seorang pasien dengan keluhan luka pada kaki kanan dialami sejak 3 minggu yang lalu diketahui
pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya. Awalnya luka kecil,kemudian akhirnya luka
menjadi bernanah, dan lama kelamaan menjadi meluas dan nyeri. Merah (+), pus (+), sedikit nyeri pada
luka (+), bengkak (+), bau (+), demam (+), sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-),
penglihatan kabur (-), riwayat sering keram keram (+), nyeri pada kaki jika beraktivitas dan
menghilang jika beristirahat . Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengeluh bahwa ia menjadi cepat
lapar dan haus.
O:
KU : sakit sedang /gizi cukup/composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 80 X /menit
P : 20X /Menit
S : 37,5
Status lokalis : tampak ulkus pada kaki kanan yang meluas sampai ke dorsum pedis, pus (+), dolor
(+),edema (+), hiperemis (+), gangren (-), kotor (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Mirna. 32 tahun.
DIAGNOSIS :
Z30 - Contraceptive management -
TINDAKAN MEDIS :
Edukasi
Pemotongan benang IUD
S : Seorang pasien usia 37 tahun, P3A0 datang untuk kontrol IUD yang dipasang post partum 6 minggu yang
lalu. Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-). Riwayat alergi (-), riwayat asma (-), riwayat DM (-), riwayat
keputihan (-), riwayat hipertensi (-) Riwayat menstruasi :Menarche : usia 14 tahun
O:
Pemeriksaan fisik :
KU : Baik/ sadar
TD : 120/70 mmHg
N: 88 x / menit
P : 20 x / menit
S : 36,3 oC
Pemeriksaan luar vagina :
TFU : Tidak teraba
Lokia : -
Pemeriksaan dalam vagina :
V/V : tak/tak
OUE/OUI : Tertutup/Tertutup
Terlihat benang IUD
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Rahmawati. 69 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MENJAHIT LUKA
BEDAH MINOR
Debridement
Hecting luka
S : Seorang pasien dengan keluhan luka pada kaki kanan dialami sejak 3 minggu yang lalu diketahui pasien
tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya. Awalnya luka kecil,kemudian akhirnya luka menjadi
bernanah, dan lama kelamaan menjadi meluas dan nyeri. Merah (+), pus (+), sedikit nyeri pada luka (+),
bengkak (+), bau (+), demam (+), sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), penglihatan
kabur (-), riwayat sering keram keram (+), nyeri pada kaki jika beraktivitas dan menghilang jika beristirahat .
Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengeluh bahwa ia menjadi cepat lapar dan haus.
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 X /menit
P : 20X /Menit
S : 37,5
Status lokalis : tampak ulkus pada kaki kanan yang meluas sampai ke dorsum pedis, pus (+), dolor (+),edema
(+), hiperemis (+), gangren (-), kotor (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Nr Asni. 21 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Vit B comp 3x1
Edukasi
S:
Seorang perempuan usia 21 tahun G3P2A0, HPHT: 08-05-2017 TP: 04-01-2018 UK: 26-28 minggu datang
ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 2x, riwayat TT 2x, riwayat suntik 3 bulan(+),riwayat nyeri perut
tembus kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), riwayat pernah operasi (-). Riwayat HT
(-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-).

O:
Riwayat Obstetri:
2010/L/4100gr/SC
2014/P/3700gr/SC
Pemeriksaan Fisik:
TD: 120/80
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.4 C
Pemeriksaan Luar:
L2: Punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 11,6 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Elma. 18 tahun
DIAGNOSIS :
L84 - Corns and callosities -

TINDAKAN MEDIS :
MENJAHIT LUKA
BEDAH MINOR
Amoxicillin 500 mg 3x1
Vit B com 2x1
DATA RINGKASAN PENYAKIT
S : Seorang pasien perempuan usia 18 tahun datang ke UGD PKM dengan keluhan nyeri pada mata ikan di
telapak kaki kanan. Keluhan nyeri ini sudah sejak 1 minggu yang lalu. Mata ikan tersebut muncul sejak 3
bulan yang lalu, tetapi nyeri yang dirasakan mengganggu baru 1 minggu ini. Nyeri dirasakan saat beridiri dan
berjalan. Pasien sudah mencoba mengoleskan obat “daktarin” tetapi keluhan tidak berkurang. Rekan kerja
ada yang mempunyai keluhan serupa.
O:
Inspeksi : tampak benjolan arna kuning batas tidak tegas, ukuran 0,5 x 1 cm, warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : nyeri tekan (+), suhu sama dengan sekitar
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An A. Muallimin Asshratul; 7 tahun; BB 25kg.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
- IVFD RL 10 tpm
- Ondansentron 1amp/8j/iv
- Ranitidin 1amp/12jam/IV
S:
Pasien datang dgn keluhan demam sejak 5 hari yg lalu, demam terus menerus, nyeri kepala (-). Mual
(+), muntah (-), nyeri perut (+). Batuk (+), lendir (-), flu (-). Muncul kemerahan pada tangan dan kaki
sejak kemarin siang. BAB 2 hari yg lalu biasa. BAK biasa (-).
O:
Pemeriksaan fisik:
N: 90 x/menit
P: 20 x/menit
S: 36,8 C

sklera ikterik -/-
Lidah kotor (-)
reguler
Abdomen: supel; ikut gerak napas; nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba; peristaltik
(+) kesan normal
DR dan widal terlampir
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Dinawati Amaliah Rahman. 22 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Observasi TV, HIS, DJJ
VT control jam 00.05 WITA
Pengaturan posisi ibu
Anjuran makan dan minum
Tarik napas pada saat HIS

S : Ny.D umur 22 tahun G1P0A0 Gravid 38 minggu 5 hari masuk PKM Jumpandang Baru dengan
keluhan nyeri perut tembus belakang sejak ±1 jam yang lalu, lendir (+), darah (+), air (-), BAK lancar,
Operasi (-).
Riw KB (-), Menarche umur 14 tahun.
O:
Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik, sadar
TD : 120/70 mmHg P : 20x/i
N : 86x/mnt S : 36,7oC
Pemeriksaan Luar :
TFU : 34 cm
LP : 99 cm
Situs : Memanjang
Punggung : Kiri
Penurunan : 4/5
His : 1x10 (10’)
DJJ : 136x/mnt
TBJ : 3366gr
PDV:
V/V : T.a.k/T.a.k
Portio : Lunak, tebal
Pembukaan : 1cm
Ketuban : Utuh
UUK : Arah jam 3
Penurunan : Hodge 1
128. Data Detil Kasus: [ 12-DES-2019 ]


KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ayu Khalidah Syah. 21 tahun
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
TT 1
SF1x1
Vit B6 3x1
Edukasi
S : Seorang perempuan usia 21 tahun G1P0A0, HPHT: 21-08-2017 TP: 25-05-2018 UK: 16-18 minggu
datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC (-), riwayat suntik TT (-),riwayat nyeri perut
tembus kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), riwayat pernah operasi (-).
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat KB (-)
O:
Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/60
N: 80x/menit
P: 18x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: 2 jari bawah umbilikus
L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,8 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Diah Novita Andini. 30 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Vit B comp 3x1
Vit B6 3x1
Edukasi
datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 1X, riwayat suntik TT 3X,riwayat nyeri perut
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat Suntik KB (+)
O:
Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/70 mmhg
N: 82x/menit
P: 20x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU:2 jari atas umbilikus
L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : O
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ummi Kalsum. 29 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
dengan keluhan nyeri perut tembus belakang ±2 jam yang lalu, lendir (+), darah (+) air (-). BAK lancar,
Operasi (-).Riw KB (+) suntikan 3 bulan selama 2 tahun, Menarche umur 14 tahun.
O:
Riwayat Obstetri:
2008/PR/PPN/3000gr/Bidan
2010/LK/PPN/3200gr/Bidan
2013/PR/PPN/3200gr/Bidan
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik, sadar
TD : 110/80 mmHg P : 20x/i
N : 88x/mnt S : 36,6oC
Pemeriksaan Luar :
TFU : 34 cm
LP : 100 cm
Situs : Memanjang
Punggung : Kanan
Penurunan : 3/5
His : 3x10 (40-45’)
DJJ : 132x/mnt
TBJ : 3400 gr
PDV:
V/V : T.a.k/T.a.k
Portio : Lunak, sedang
Pembukaan : 4cm
Ketuban : Utuh
UUK : Arah jam 3
Penurunan : Hodge 2
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Erni Andini. 26 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Pimpinan persalinan

dengan keluhan keluar air dari kemaluan ±30 menit yang lalu, lendir (+), darah (+), nyeri perut tembus
belakang (+) sejak 10 jam yll. BAK lancar, BAK biasa, Riw. Keputihan (-), Riwayat HT (-), DM (-),
asma (-), Riw. ANC 3x, Riw TT 2x. Riw Operasi (-).
O:
Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik, sadar
TD : 100/70 mmHg P : 20x/i
N : 84x/mnt S : 36,7oC
Pemeriksaan Luar :
TFU : 3 jari bawah PX
LP : Tdk diperiksa
Situs : Memanjang
Punggung : Tdk diperiksa
Penurunan : 1/5
His : Tdk diperiksa
DJJ : Tdk diperiksa
TBJ : Tdk diperiksa
Anak kesan : Tdk diperiksa
PDV:
V/V : T.a.k/T.a.k
Portio : Sdn
Pembukaan : lengkap
Ketuban : Jernih
UUK : Arah jam 12
Penurunan : Hodge 4
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ernawati. 26 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Pimpinan persalinan
S : Ny.E umur 26 tahun G1P0A0 Gravid 39 minggu masuk PKM Jumpandang Baru dengan keluhan
nyeri perut tembus belakang sejak ±1 jam yang lalu, lendir (+), darah (+), air (-), BAK lancar, BAK
biasa, Riw. Keputihan (-), Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), Riw. ANC 4x, Riw TT 2x. Riw Operasi
(-).
O:
Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik, sadar
TD : 110/70 mmHg P : 20x/i
N : 82x/mnt S : 36,7oC
Pemeriksaan Luar :
TFU : 35 cm
LP : 98 cm
Situs : Memanjang
Punggung : Kiri
Penurunan : 4/5
His : 1x10 (10’)
DJJ : 136x/mnt
TBJ : 3430 gr
PDV:
V/V : T.a.k/T.a.k
Portio : Lunak, tebal
Pembukaan : 1cm
Ketuban : Utuh
UUK : Arah jam 3
Penurunan : Hodge 1
Pelepasan : Ledir (+), darah (+).
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Hadi. 70 tahun
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MENJAHIT LUKA
BEDAH MINOR
Debridement
Hecting luka

S : Seorang pasien dengan keluhan luka pada kaki kanan dialami sejak 3 minggu yang lalu diketahui
pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya. Awalnya luka kecil,kemudian akhirnya luka
menjadi bernanah, dan lama kelamaan menjadi meluas dan nyeri. Merah (+), pus (+), sedikit nyeri pada
luka (+), bengkak (+), bau (+), demam (+), sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-),
penglihatan kabur (-), riwayat sering keram keram (+), nyeri pada kaki jika beraktivitas dan
menghilang jika beristirahat . Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengeluh bahwa ia menjadi cepat
lapar dan haus.
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 X /menit
P : 20X /Menit
S : 37,5
Status lokalis : tampak ulkus pada kaki kanan yang meluas sampai ke dorsum pedis, pus (+), dolor
(+),edema (+), hiperemis (+), gangren (-), kotor (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ratri Ayu. 28 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Kalk 1x1
TT 1
Edukasi
minggu datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC (-), riwayat suntik (-),riwayat nyeri
perut tembus kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), riwayat pernah operasi (-).
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-).
O:
Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/80
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.2 C
Pemeriksaan Luar:
L2: Punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,0 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Rihanasari. 19 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Kalk 1x1
Edukasi

S : Seorang Perempuan berusia 19 tahun dengan G1P0A0, TP: 23-01-2018 UK: 32-34 minggu, datang
ke Puskesmas Tamangapa untuk memeriksakan kehamilannya. Riwayat ANC 5 kali, riwayat suntik
TT (2x) selama kehamilan, riwayat menggunakan KB (-). Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Alergi
(-), Asma (-).
Riwayat obsetri :
Riwayat Fisik :
KU : Baik/gizi cukup/compos mentis
TD : 110/70 mmHg P : 16 x/I
N : 72 x/I S : 36,9◦C
TB: 154 cm BB : 71 kg
Pemeriksaan luar :
Leopold 1 : TFU : 31 cm, LP : 95 cm, TBJ: 2945 g
Leopold II : Punggung : Kiri
Leopold III : Bagian terbawah Kepala
Leopold IV : 5/5
Gerakan Anak (+) dirasakan ibu
DJJ : (+) 143 x/I
HIS : -
Janin kesan tunggal
PDV :
Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ratih pradipta. 30 tahun

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
dengan keluhan pelepasan lendir sejak 2 jam yll, darah (+) air (-), nyeri perut tembus belakang (+).
BAK lancar, BAK biasa, Riw. Keputihan (-), Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), Riw. ANC 1x, Riw TT
1x. Riw Operasi (-) Riw KB (+) implan, Menarche umur 14 tahun.
O:
Riwayat Obstetri:
2015/ Pr/3100gr/PPN/Bidan
2019/Kehamialn Sekarang
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik, sadar
TD : 120/80 mmHg P : 20x/i
N : 90x/mnt S : 36,8oC
Pemeriksaan Luar :
TFU : 34 cm
LP : 100 cm
Situs : Memanjang
Punggung : Kiri
Penurunan : 3/5
His : 4x10 (40-45’)
DJJ : 133x/mnt
TBJ : 3400 gr
PDV:
V/V : T.a.k/T.a.k
Portio : Lunak, sedang
Pembukaan : 7cm
Ketuban : Utuh
UUK : Arah jam 2
Penurunan : Hodge 2
Pelepasan : Ledir (+), darah (+).
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hajrawati. 29 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1X1
Edukasi
minggu datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 1x, riwayat TT 1x, riwayat suntik
(-),riwayat nyeri perut tembus kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), riwayat
pernah operasi (-). Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-).
O:
Riwayat Obstetri:
2000/Abortus
2004/P/2800gr/PPN
20010/L/2700gr/PPN
2014/Abortus
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/80
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.2 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: 2 jari diatas symphisis pubis
L2: Punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,0 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Eva Mustira. 21 tahun.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Edukasi
Injeksi KB 4 minggu

S : Seorang perempuan usia 21 tahun, P1A0 datang ke puskesmas dengan tujuan untuk melanjutkan
pemasangan alat kontrasepsi suntikan setiap 4 minggu (1 bulan). Pasien sudah menggunakan KB suntik
12 minggu selama 6 bulan dan ingin melanjutkannya. Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-).
Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma (-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat Keputihan (-), Riwayat
Hipertensi (-).
O:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik/sadar
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5oC
P : 18 x/menit
N : 78 x/menit
Pemeriksaan Luar Vagina

Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)
Pemeriksaan Dalam Vagina :

Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Sulastri. 35 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Edukasi
Aff implan
As. Mefenamat 3x1

pelepasan alat kontrasepsi implan. Pasien sudah menggunakan KB suntik 3 tahun dan ingin
melepaskan. Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma (-), Riwayat
Diabetes Melitus (-), Riwayat Keputihan (-), Riwayat Hipertensi (-).
O:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik/sadar
TD : 120/80 mmHg
S : 36,2oC
P : 20 x/menit
N : 80 x/menit

Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)

Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hasnawati. 24 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Edukasi
Injeksi KB 12 minggu

pemasangan alat kontrasepsi suntikan setiap 12 minggu (3 bulan). Pasien sudah menggunakan KB
suntik 12 minggu selama 2tahun dan ingin melanjutkannya. Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-).
Hipertensi (-).
O:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik/sadar
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5oC
P : 20 x/menit
N : 80 x/menit
Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)

Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Harlina. 42 tahun.
DIAGNOSIS :
S63 - Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments at wrist andhand level -
S41 - Open wound of shoulder and upper arm -
TINDAKAN MEDIS :
MENJAHIT LUKA
Natrium diclofenac 25 mg 2x1
Antasida doen 3x1
Methylprednisolon 4 mg 3x1
Vit B com 2x1
Jahit luka
Edukasi rujuk

S : Nyeri pada lengan kiri sejak terjatuh dari motor 4 hari yang lalu. Luka robek minimal pada lengan
atas dan hanya ditutup dengan kain. Riw. diurut di tukang urut.
O : Edema (+) Deformitas (+) Laserasi 0,5 cm
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Sagita Inggriani Nassa. 31 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :

SF 1x1
Bcom 3x1
Vit c 1x1
Edukasi

datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 1x, riwayat suntik TT (+),riwayat nyeri perut
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat Pil KB (+)
O : Riwayat Obstetri:
2000/abortus
2005/abortus
2013/lk/2900gr/ppn
Pemeriksaan Fisik:
TD: 140/80 mmhg
N: 80x/menit
P: 22x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: pertengahan umbilikus proc. xipoideus
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Hb : 11,6 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
143.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Gisella Anri. 30 tahun
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :

Edukasi
Injeksi KB 4 minggu
S:
Seorang perempuan usia 30 tahun, P3A0 datang ke puskesmas dengan tujuan untuk melanjutkan
pemasangan alat kontrasepsi suntikan setiap 4 minggu (1 bulan). Pasien sudah menggunakan KB suntik
4 minggu selama 3 bulan dan ingin melanjutkannya. Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-).
Hipertensi (-).
O:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik/sadar
TD : 120/80 mmHg
S : 36,2oC
P : 20 x/menit
N : 80 x/menit

Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)

Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Vanny. 20 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Rujuk ke IGD Maternal RS
TT (3x) selama kehamilan, riwayat menggunakan KB suntik selama 3 tahun. Riwayat penyakit HT
(-), DM (-), Alergi (-), Asma (-).
O:
Riwayat obsetri :
2013/Pr/2500 gr/bidan/RS/ppn
Riwayat Fisik :
TD : 110/80 mmHg P : 24 x/I
N : 69 x/I S : 37,1◦C
TB: 160 cm BB : 58 kg
Pemeriksaan luar :
Leopold IV : 5/5
DJJ : (+) 136 x/I
HIS : -
Janin kesan tunggal
PDV :
Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Suci Wulandari. 35 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Edukasi
Injeksi KB 12 minggu

pemasangan alat kontrasepsi suntikan setiap 12 minggu (3 bulan). Pasien sudah menggunakan KB
suntik 12 minggu selama 1 tahun 3 bulan dan ingin melanjutkannya. Riwayat penggunaan KB
sebelumnya (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma (-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat
Keputihan (-), Riwayat Hipertensi (-).
O:
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik/sadar
TD : 110/70 mmHg
S : 36,7oC
P : 18 x/menit
N : 78 x/menit
Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)

Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Dea Afida. 33 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
DATA PENATALAKSANAAN : SF 1X1
Vit B comp 3x1
Edukasi
datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 1x, riwayat suntik TT (+),riwayat nyeri perut
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat KB (+) suntikan
O:
Riwayat Obstetri:
2000/lk/2600gr/ppn
2004/pr/2700gr/ppn
2007/pr/2650gr/ppn
2011/lk/2800gr/ppn
2014/Abortus
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/70 mmhg
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: 3 jari atas umbilikus
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : B
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Risky Amalia Sutari. 19 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1X1
Edukasi
datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 2x, riwayat suntik TT 2x,riwayat nyeri perut
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat KB (+) Pil
O: Riwayat Obstetri:
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/70 mmhg
N: 78x/menit
P: 20x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : B
148.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Senia Hijrah. 29 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Vit B comp 3x1
Vit C 3x1
Edukasi
S:
ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 4x, riwayat suntik TT (+),riwayat nyeri perut tembus
kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), keputihan (+) dan gatal, riwayat pernah operasi
(+). Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat KB (-)
O:
Riwayat Obstetri:
2015/lk/3900gr/sc
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/70 mmhg
N: 80x/menit
P: 22x/menit
S :36.2 C
Pemeriksaan Luar:

L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 12,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : AB
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Retno. 7 tahun. BB : 20 kg
DIAGNOSIS :
B77 - Ascariasis -
TINDAKAN MEDIS :
Pirantel pamoat SD
Ibuprofen 400 mg 2x1
L. bio 2x1
Lisovit syr 1x1
S : Nyeri perut sejak kemarin. Sering mengeluh gatal pada pantat. Pasien tidak pernah minum obat caacing.
O:
Abdomen : supel, datar. Peristaltik kesan normal.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Devi Andina. 20 tahun.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Vit B comp 3x1
Edukasi
S:
ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC (-), riwayat suntik TT (-), riwayat nyeri perut tembus
kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), riwayat pernah operasi (-). Riwayat HT (-),
riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat Pil KB (+).
O:
Riwayat Obstetri:
2015pr/2700gr/ppn
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/70
N: 80x/menit
P: 18x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Gerakan janin aktif dirasakan oleh ibu
Janin kesan tunggal
Hb : 10,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Nurjiddah Alghazali. 22 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Kalk 1x1
Bcom 3x1
Edukasi

TT (1x) selama kehamilan, riwayat menggunakan KB (+). Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Alergi
(-), Asma (-).
O:
Riwayat obsetri :
2013/Pr/ 2500 gr/Bidan/ppn
2019/sekarang
Riwayat Fisik :
TD : 120/70 mmHg P : 18 x/I
N : 88 x/I S : 36,8◦C
TB: 145 cm BB : 54 kg
Pemeriksaan luar :
Leopold IV : 5/5
DJJ : (+) 155 x/I
HIS : -
Janin kesan tunggal
PDV :
Tidak dilakukan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Devi Andina. 20 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Vit B comp 3x1
Edukasi
S:
Seorang perempuan usia 20 tahun G2P1A0, HPHT: 26-05-2017 TP: 04-03-2018 UK: 26-28 minggu
datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC (-), riwayat suntik TT (-), riwayat nyeri perut
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat Pil KB (+).
O:
Riwayat Obstetri:
2015pr/2700gr/ppn
Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/70
N: 80x/menit
P: 18x/menit
S :36.5 C
Pemeriksaan Luar:
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 5/5
Janin kesan tunggal
Hb : 10,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Albertina. 23 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Edukasi

S:
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat KB (-).
O:
Riwayat Obstetri:
2014/pr/2750gr/ppn
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/70 mmhg
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.2 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: pertengahan umbilikus-proc xyphoideus
L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: 5/5
Janin kesan tunggal
Hb : 10 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Rika. 19 tahun. BB : 100 kg
DIAGNOSIS :
L23 - Allergic contact dermatitis -
TINDAKAN MEDIS :
Betametason cream 2x1
Cetirizine 10 mg 1x1
Vit B com 1x1
S : Bercak kemerahan sejak 1 minggu yang lalu di daerah antara jari manis dan tengah. Kluhan gatal
bertambah jikan mengkonsumsi mie.
O : Makula eritematous pada interdigiti II IV dan V
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Albertina. 23 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
SF 1x1
Edukasi

S:
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-), riwayat KB (-).
O:
Riwayat Obstetri:
2014/pr/2750gr/ppn
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/70 mmhg
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.2 C
Pemeriksaan Luar:
L1: TFU: pertengahan umbilikus-proc xyphoideus
L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: 5/5
Janin kesan tunggal
Hb : 10 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : A
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Firdawati. 24 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Kalk 1x1
Edukasi

S:
datang ke PKM untuk kontrol kehamilan. Riwayat ANC 4x, riwayat TT 3x, riwayat suntik (-),riwayat
nyeri perut tembus kebelakang(-), riwayat pengeluaran air (-), lendir (-), darah (-), riwayat pernah
operasi (-). Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat Asma (-), riwayat alergi(-).
O:
Riwayat Obstetri:
2014/L/3000gr/PPN
Pemeriksaan Fisik:
TD: 120/80
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S :36.4 C
Pemeriksaan Luar:
L2: Punggung kanan
L3: kepala
L4: 5/5
Hb : 10,2 gr/dl
HBsAg : -
Gol. Darah : B
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn .Dg. Ngawang. 61 tahun.
DIAGNOSIS :
A30 - Leprosy [Hansen's disease] -
B92 - Sequelae of leprosy -
TINDAKAN MEDIS :
Natrium diclofenac 2x1
Prednison 3x1
Amoxicilin 500 mg 3x1
Vit B com 1x1
Rujuk Poli Kulit
S : Luka pada telapak kaki kanan. Luka diserati nanah. Kram pada kedua kaki dan seperti mati rasa.
Riw. berobat kustan dan tuntas.
O : hipestesi (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Rika. 19 tahun. BB : 100 kg

DIAGNOSIS :
L23 - Allergic contact dermatitis -
TINDAKAN MEDIS :
Vit B com 1x1
S : Bercak kemerahan sejak 1 minggu yang lalu di daerah antara jari manis dan tengah. Kluhan gatal
bertambah jikan mengkonsumsi mie.
O : Makula eritematous pada interdigiti II IV dan V
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ros. 34 tahun.
DIAGNOSIS :
J03 - Acute tonsillitis -
TINDAKAN MEDIS :
Cefadroxil 500 mg 3x1
Methylprednisolon 4mg 3x1
Vit B com 1x1

S : Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Demam ada. Batuk tidak ada. Nyeri sendi lutut.
O : T4-T3 hiperemis. faring hiperemis.
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ratna. 68 tahun.
DIAGNOSIS :
J06 - Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites -
R07 - Pain in throat and chest -
TINDAKAN MEDIS :
CTM 1x1
N acetylcystein 200mg 3x1
Vit c 1x1
S : Batuk berdahak sejak hari yang lalu. Batuk disertai pilek. Demam tidak. Nyeri menelan ada.
O:
Faring tampak hiperemis. T2-T2 tidak hiperemis.
Thorax : Rh-/-, Wh-/-
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hj. Mariati. 45 tahun.
DIAGNOSIS :
N76 - Other inflammation of vagina and vulva -
A59 - Trichomoniasis -
TINDAKAN MEDIS :
N Acetylcystein 200 mg 3x1
Ctm tab 1x1
Vit B com 1x1

S : Keputihan pada vagina berwarna kehijauan sejak 1 minggu. Bau tidak sedap. Keputihan berbusa.
Demam tidak. Batuk ada, batuk disertai flu.
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Arman Latif. 67 tahun.
DIAGNOSIS :
H10 - Conjunctivitis -
TINDAKAN MEDIS :
Chlorampenicol zalf mata 3x1
N Acetylcystein 200 mg 3x1
Antasida doen 3x1
Vit B com 1x1

S : Nyeri pada mata kanan sejak kemarin. mata merah, batuk berdahak disertai flu.
O : VODS : 20/20. konjungtiva : merah (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ros. 34 tahun.
DIAGNOSIS :
J03 - Acute tonsillitis -
TINDAKAN MEDIS :
Vit B com 1x1

S : Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Demam ada. Batuk tidak ada. Nyeri sendi lutut.
O : T4-T3 hiperemis. faring hiperemis.
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Suci Anugrah. 1 tahun. BB : 7 kg
DIAGNOSIS :
L22 - Diaper [napkin] dermatitis -
TINDAKAN MEDIS :
Cefadroxil syr 2x1/3 cth
Zink syr 1x1 cth
Puyer demam dan pilek
Hydrocortison zalf kulit 3x1 ue
S : BAB encer sejak kemarin. frekuensi 5-6x. Muntah tidak. Demam ada. Bintik kemerahan pada
sekitar pantat. Flu ada.
O:
Eritema pada gluteus dan inguinal.
Abdomen : supel. Peristaltik kesan meningkat
Turgor kulit baik
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Nasi. 68 tahun. Poli Puskesmas.
DIAGNOSIS :
J44 - Other chronic obstructive pulmonary disease -
TINDAKAN MEDIS :

Salbutamool 2 mg 2x1
Neurodex 1x1
S : Sesak sejak kemarin, batuk tidak, nyeri kepala ada. Demam tidak
O : Thorax : Ves Rh +/+ Wh-/-. Bunyi paru asimetris. Bunyi paru redup sinistra
=---------
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Bilqis. 4 tahun. BB : 20kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Puyer demam dan batuk 3x1
Lisovit syr 1x1 c

S : Batuk, pilek sejak kemarin. Demam sejak kemarin
O : T : 37,9. Thorax : Rh-/- Wh : -/-
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Saenal. 34 tahun. Poli Puskesmas
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :

Asam mefenamat 500 mg 3x1
Kalk 1x1
Neurodex 1x1

S : Pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala. Nyeri lutut
O : Nistagmus (-)
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Naping. 90 tahun. Poli Puskesmas
DIAGNOSIS :
N21 - Calculus of lower urinary tract -
TINDAKAN MEDIS :
Natrium diclofenac 50 mg 2x1
Antasida 2x1
Vit B com 1x1
S : Nyeri saat berkemih terutama saat selesai, Kencing berpasir dan pernah keluar batu. Urin berwarna
merah
O : Nyeri suprapubik (+)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Hendrik. 6 tahun. BB : 14 kg. Poli Puskesmas
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
Puyer demam batuk dan flu 3x1
S : Demam hilang timbul. Nyeri perut ada, batuk ada flu ada. BAB normal. pasien datang kontrol
setelah dirawat dengan demam typhoid.
O:
Lidah kotor (+)
Widal test : Typhii O dan H : 1/320
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Rahman. 46 tahun.otitis
DIAGNOSIS :
H66 - Suppurative and unspecified otitis media -
TINDAKAN MEDIS :
Ambroxol 3x1
Vit C 1x1
S : Nyeri telinga sejak kurang lebih 1 minggu. Keluar cairan. Bengkak disekitar telinga. Keluhan
disertai batuk.
O : Edema liang telinga (+) Membran tympani tampak retraksi
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Basse. 76 tahun. Poli Puskesmas.

DIAGNOSIS :
K29 - Gastritis and duodenitis -
TINDAKAN MEDIS :
Antasida 2x1
Paracetamol 500mg 3x1
Domperidone tab 3x1
Caviplex tab 1x1
S : Nyeri ulu hati sejak lama. Muntah 1x, Nyeri kepala (+). Riw. penyakit yang sama.
O : Nyeri tekan epigastrik (+)
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ahmad. 64 tahun.
DIAGNOSIS :
I10 - Essential (primary) hypertension -
TINDAKAN MEDIS :
Amlodipine 5 mg 0-01
Aspilet 80 mg 1x1

S : Riw. HT terkontrol. Datang untuk kontrol tekanan darah.
O : TD : 130/80 mmHg
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Bilqis. 4 tahun. BB : 20kg

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Puyer demam dan batuk 3x1
Lisovit syr 1x1 c

S : Batuk, pilek sejak kemarin. Demam sejak kemarin
O : T : 37,9. Thorax : Rh-/- Wh : -/-
172, KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Fajrin. 19 tahun.
DIAGNOSIS :
L30 - Other dermatitis -
TINDAKAN MEDIS :
Gentamicin cream 2x1
S : Gatal pada punggung kaki kanan. Luka dan merah. Luka berair. gatal memberat malam hari.
O : Eff : Makula eritematous pada dorsum edis dan interdigiti I dan II. Ekskoriasi (+) Pus (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Risky Amalia. 18 tahun. Poli Puskesmas.

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
N. Acetylcystein 2x1
CTM 0-0-1
Caviplex 1x1
S : Pusing berputar sejak 2 hari yg lalu. Batuk sesekali. Flu ada. Nafsu makan menurun.
O : Rh-/-, Wh-/-. Nistagmus (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hapipa Dg Caya. 46 tahun.
DIAGNOSIS :
R52 - Pain, not elsewhere classified -
TINDAKAN MEDIS :
Natrium diclofenac 25mg 2x1
Ranitidin 50 mg 2x1
Neurodex 1x1
S : Nyeri pinggang sebelah kanan sejak lama. Kream pada pungung belakang.
O : Laseque (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hapipa Dg Caya. 46 tahun.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Natrium diclofenac 25mg 2x1
Ranitidin 50 mg 2x1
Neurodex 1x1
S : Nyeri pinggang sebelah kanan sejak lama. Kream pada pungung belakang.
O : Laseque (+)
----------
BANGSAL
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Suriani; 50th; 168cm; 75kg
DIAGNOSIS :
K80 - Cholelithiasis -
TINDAKAN MEDIS :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Urdafalk 2x1 tab

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri hilang timbul pada perut kanan atas, nyeri hilang setelah 15-30
menit. mata tampak menguning sejak 2 minggu terakhir
O : kes : CM
TD :130/70 mmg
HR : 89x/mnt
RR : 18x/mnt
PF generalis :
kepala : sklera ikterik kanan dan kiri
leher : DBN
toraks : DBN
abdomen : Murphy sign positif
ekstremitas : DBN
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Rusdi; 28 tahun; TB = 160cm; BB = 66kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Lanzoprazole 30 mg 2 x 1
Domperidone 3 x 1
Biosanbe 1 x 1
S : Pasien datang ke poli Interna dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu disertai mual (+)
Muntah (+) frekuensi 2 kali, demam (-) bab biasa dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 120/70 mmHg,
HR: 87x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,7 C
Pemeriksaan Fisis
Thorax : Rh-/- wz-/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Sandi; 35 tahun; TB = 160cm; BB = 66kg

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Domperidone 3 x 1
Biosanbe 1 x 1
S : Pasien datang ke poli Interna RS Pelamonia dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu disertai
mual (+) Muntah (+) frekuensi 2 kali, demam (-) bab biasa dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 120/70 mmHg,
HR: 87x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,7 C
Pemeriksaan Fisis
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Rahmat; 65 tahun; TB = 160cm; BB = 66kg
DIAGNOSIS :
K25 - Gastric ulcer -
TINDAKAN MEDIS :
Domperidone 3 x 1
Biosanbe 1 x 1
S : Pasien datang ke poli Interna dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu disertai mual (+) Muntah
(+) frekuensi 2 kali, demam (-) bab biasa dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 120/70 mmHg,
HR: 87x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,7 C
Pemeriksaan Fisis
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Ilyas; 35 tahun; TB = 160cm; BB = 57kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Domperidone 3 x 1
Biosanbe 1 x 1
S : Pasien datang ke poli Interna dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu disertai mual (+) Muntah
(+) frekuensi 2 kali, demam (-) bab biasa dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 120/70 mmHg,
HR: 87x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,7 C
Pemeriksaan Fisis
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An.Evelyn; 6tahun; TB = 109cm; BB =22kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Eritromisin syrup 3x1cth (sediaan 200mg/5ml)
-Puyer (Metilprednison 2 mg + Ambroxol 11mg + vit C) 3x1 pulv
S : Pasien datang ke Poli dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Dahak ada,warna kuning-kehijauan,
darah tidak ada. Sesak ada. Pasien juga mengalami demam yang terus menerus. Kejang tidak ada. Makan
dan minum baik. BAB dan BAK normal.
O:
BB : 18 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 24 x/menit
S : 37,6 oC
Napas cuping hidung (-)
Bibir sianosis (-)
Paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak terlihat retraksi subcostal
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri normal.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler normal, Ronkhi +/+, wheezing -/-
Peristaltik ada, kesan normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hermina. 23 tahun.
DIAGNOSIS :
N73 - Other female pelvic inflammatory diseases -
TINDAKAN MEDIS :
- PK Powder
-Metronidazole 500 mg 2x1 ( 14 hari)
-Cotrimixazole 3x1 (14 hari)
-Paracetamol 500 mg 3x1
S : Pasien datang ke Poli Obstetri dan Ginekologi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tersebut hilang timbul sejak 1 bulan terakhir, tetapi memberat 1 minggu ini.
Nyeri dirasakan sampai ke pinggang bagian belakang, terutama sebelah kiri. Nyeri di rasakan terus-menerus,
nyeri dirasakan seperti tertekan, nyeri tidak menghilang bila istirahat. Gerakan pasien juga terbatas karena
nyeri yang di rasakan sehingga menganggu aktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam dan mual yang
dirasakan kadang-kadang. Pasien juga pernah mengalami keputihan yang dirasakan sejak pasien duduk di
bangku SMA. Keputihan yang dirasakan terkadang gatal, berbau amis, dan berwarna putih kekuningan.
Pasien sering menggunakan cairan pembersih vagina dan sering menggunakan pantyliner. Haid pasien
teratur setiap bulan, dan tidak ada riwayat nyeri haid. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Dan pasien pun belum
pernah melakukan tindakan medis serta berobat. Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan disangkal. Pasien
menarche usia 15 tahun, 1 kali/bulan, lama haid 5-7 hari, nyeri haid(-), pasien menikah saat usia 24 tahun.
Riwayat Persalinan G3P3A0
I : Usia 9 tahun, Perempuan, BBL 2700 gr, normal, aterm, dibantu bidan
II : Usia 5 tahun, Laki-Laki, BBL 3000 gr, normal, aterm, dibantu bidan
III : Usia 1 tahun, Perempuan, BBL 3200gr, normal, aterm, dibantu bidan
Riwayat Kontrasepsi
Riwayat KB suntik 3 bulan selama 4-5 tahun
O:
KU : Sedang, Compos Mentis.
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status ginekologis
Muka : konjungtiva anemis (-)/(-), tidak ada atropi papil lidah, sklera tidak ikterik, KGB
tidak membesar
Mammae
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda inflamasi dan gambaran seperti kulit jeruk
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi: BU (+) 8x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani pada lapangan abdomen, tidak ada shifting dullnes
Genitalia eksterna
Inspeksi/palpasi : V/U tenang, tidak ada perdarahan aktif
USG
Kesan : Pelvic Inflamatory Disease
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Indah; 35 tahun; TB = 160cm; BB = 66kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Domperidone 3 x 1
Biosanbe 1 x 1

S : Pasien datang ke poli Interna dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu disertai mual (+)
Muntah (+) frekuensi 2 kali, demam (-) bab biasa dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 120/70 mmHg,
HR: 87x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,7 C
Pemeriksaan Fisis
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An.Nino Kayam ; 4 tahun; TB = 98cm; BB = 12kg
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
-Paracetamol syr 3x1 cth (sediaan 120mg/5 ml)
-Puyer Metoclopramide 1 mg (3x1)

S : Pasien datang ke Poli Anak dengan keluhan muntah 4 kali sejak 3 jam yang lalu. Tidak menyemprot
berisi makanan dan air, darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam ada, kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum.
Buang air kecil : lancar, kuning.
Buang air besar : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
BB: 10 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Skor dehidrasi : 6 (Tanpa dehidrasi)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Zikrabama; 48 Tahun; BB = 65 kg; TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
E79 - Disorders of purine and pyrimidine metabolism -
TINDAKAN MEDIS :
-Natrium diklofenak 2x1
-Allopurinol 300 mg1x1
-Fenofibrat 1x1

S : Pasien datang ke poliklinik Interna dengan keluhan muncul benjolan pada ibu jari kaki kiri yang
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan terasa nyeri (+). Awalnya pasien mengeluh jari-jari
tangan dan kaki yang kaku dan sulit digerakkan, kemudian muncul benjolan seperti kelereng.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
HR: 80x/menit,
Rr; 20x/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Kepala & wajah : simetris kiri & kanan, deformitas (-)
Leher : dalam batas normal (+)
Thorax : Rh-/- wh-/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)
Status Lokalis :
Tampak benjolan berupa tofus (+), nyeri (+), hiperemis (+) pada digiti 1 pedis sinistra
Laboraturium :
Asam Urat = 10,3 mg/dL
Glukosa Puasa = 90 mg/dL
Kolesterol Total = 185 mg/dL
Trigliserida = 110 mg/dL
Kolesterol LDL = 90 mg/dL
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Jumatia; 65 Tahun; BB = 68 kg; TB = 157 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Rawat inap untuk rencana eksisi biopsi sitologi PA
-ivfd RL 20 tpm
-Ceftriaxone 2 gr/12 jam/iv

S : Pasien datang ke Poli Bedah RS Pelamonia dengan keluhan payudara kiri mengeras sejam 6 bulan
terakhir, putting payudara terlihat putus dan membentuk luka borok yang mengeluarkan air dan nanah
disertai bau busuk. Demam (+), Penurunan BB sejak 3 bulan terakhir.
O:
KU = Sedang, Compos Mentis.
T : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 37,9oC
Status Generalisata :
Leher : dalam batas normal
Thoraks : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, suara jantung regular
Abdomen : nyeri tekan (-)
Ekstremitas : dalam batas normal
Status Lokalis :
Pada mammae sinistra, papilla mammae tampak terpotong dan dikelilingi ulkus yang mengeluarkan
discharge seromukosa. Saat palpasi mammae teraba keras, terfiksir, dan nyeri tekan (+).
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Elmi Safitri; 7 tahun; BB = 19 kg; TB = 122 cm
DIAGNOSIS :
K11 - Diseases of salivary glands -
TINDAKAN MEDIS :
-Paracetamol 3 x 1 1/2 cth
-Amoxicilin 3x1 cth
-Edukasi untuk makan,makanan bergizi..
S : Pasien datang ke Poli Anak dengan keluhan pembengkakan pada area di depan telinga kiri bengkak
berlangsung tiba-tiba, nyeri dan sudah berlangsung 3 hari. Demam (+) sebelum muncul bengkak, anak
malas makan. Tidak ada mual dan muntah, kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa.
Riwayat imunisasi MMR tidak pernah
Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
BB: 19 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Regio preaurikula dextra dan sinistra:
Nyeri tekan, edema
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Effendi Salim, 65 Tahun, BB = 58 kg, TB = 156 cm
DIAGNOSIS :
A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed -
TINDAKAN MEDIS :
-OAT 4FDC 1x3 tablet
-Ambroxol 30 mg 3x1
-Yudavit tab 1x1
S : Pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan batuk berdahak yang dirasakan sejak 1 bulan
terakhir. Pasien sering merasa demam terutama pada malam hari (+), penurunan berat badan (+), sesak
kadang-kadang. Riwayat mengonsumsi OAT (-).
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/80 mmHg,
N: 80x/menit,
P; 20x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Thorax : Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki +/-, wheezing -/- , Retraksi dinding dada (-)
Hasil Sputum BTA = positif (++)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ikhsan, 50 Tahun, BB = 63 kg, TB = 158 cm
DIAGNOSIS :
J22 - Unspecified acute lower respiratory infection -

TINDAKAN MEDIS :
-CTM 2 mg, Cetirizine 5 mg, Codein 10 mg (Mf pulv da in caps) 3x1 pulv
-Vit. K 1x1
-Azitromicin 500 mg 1x1

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu, berdahak (+) berwarna
kuning, darah (-), sesak (-). Riwayat demam disangkal (-), keringat malam (-), penurunan berat badan
(-), nafsu makan biasa. Riwayat OAT (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
KU = sedang, Compos Mentis
Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Retraksi dinding dada (-)
Hasil foto thorax PA : cor dan pulmo dalam batas normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ira, 38 Tahun, BB = 50 kg, TB = 152 cm
DIAGNOSIS :
J45 - Asthma -
TINDAKAN MEDIS :
-Teofilin 80 mg, Salbutamol 2 mg, Metilprednisolone 4 mg (Mf pulv da in caps) 3x1 pulv
- N.Acetyl Cysteine tab 3x1
-Tremenza 3 x 1
-Berotec inhaler
S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan kontrol sesak napas yang dirasakan sejak 6 bulan yang
lalu, dan sering hilang timbul. Sesak dirasakan terutama ketika malam hari. Batuk berdahak berwarna
putih kekuningan (+), pilek (+), hidung tersumbat (+).
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg,
N: 86x/menit,
P; 24x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Thorax : Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/- , Retraksi dinding dada (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ira, 38 Tahun, BB = 50 kg, TB = 152 cm
DIAGNOSIS :
J45 - Asthma -
TINDAKAN MEDIS :
-Tremenza 3 x 1
-Berotec inhaler
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg,
N: 86x/menit,
P; 24x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Indri, 44 Tahun, BB = 62 kg, TB = 150 cm
DIAGNOSIS :
J40 - Bronchitis, not specified as acute or chronic -
TINDAKAN MEDIS :
- Azitromicin 500 mg 1x1
- CTM 2 mg, Cetirizine 5 mg, Codein 10 mg (Mf pulv da in caps) 3x1 pulv

S : Pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan batuk berdahak berwarna kekuningan yang
dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh demam (+), dan sesak yang kadang-kadang.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
N: 90x/menit,
P; 24x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Thorax : Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/- , Retraksi dinding dada (-)
Foto Thorax PA : Bronkhitis
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Emma, 38 Tahun, BB = 50 kg, TB = 152 cm
DIAGNOSIS :
J45 - Asthma -
TINDAKAN MEDIS :
-Tremenza 3 x 1
-Berotec inhaler
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg,
N: 86x/menit,
P; 24x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
194.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hasnah, 35 Tahun, BB = 57 kg, TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-OAT 4FDC 1x3 tablet
-Omeprazole 20 mg 1x1
-Ambroxol 30 mg 3x1
-Yudavit tab 1x1

S : Pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan batuk berdahak yang dirasakan sejak 2 bulan
terakhir. Pasien sering merasa demam terutama pada malam hari (+), penurunan berat badan (+), sesak
(+) kadang-kadang, mual (+), muntah (-). Riwayat mengonsumsi OAT 2 tahun yang lalu (+).
O : KU = lemah, Compos Mentis

Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki +/-, wheezing -/-
195.
KATEGORI PASIEN :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Bambang, 70 Tahun, BB = 63 kg, TB = 158 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Vit. K 1x1

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu, berdahak (+) berwarna
kuning, darah (-), sesak (-). Riwayat demam disangkal (-), keringat malam (-), penurunan berat badan
(-), nafsu makan biasa. Riwayat OAT (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Dony Siregar, 64 Tahun, BB = 68 kg, TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Symbicort inhaler 2x1 puff
-Omeprazole 2x1
-Ambroxol 30 mg 3x1
S : Pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan kontrol sesak nafas yang dideritanya selama 1
tahun terakhir. Sebelumnya pasien merupakan perokok aktif dan baru berhenti ketika sakit. Pasien juga
mengeluh batuk berdahak (+).
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
N: 80x/menit,
P; 20x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Foto thorax : Sela iga melebar, gambaran jantung pendulum, dan gambaran paru yang emfisematous
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Wana, 41 Tahun, BB = 62 kg, TB = 150 cm
DIAGNOSIS :
J40 - Bronchitis, not specified as acute or chronic -
TINDAKAN MEDIS :
- CTM 2 mg, Cetirizine 5 mg, Codein 10 mg (Mf pulv da in caps) 3x1 pulv
S : Pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan batuk berdahak berwarna kekuningan yang dirasakan
sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh demam (+), dan sesak yang kadang-kadang.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
N: 90x/menit,
P; 24x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Thorax : Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/- , Retraksi dinding dada (-)
Foto Thorax PA : Bronkhitis
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Yanuar, 65 Tahun, BB = 68 kg, TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Symbicort inhaler 2x1 puff
-Omeprazole 2x1
-Ambroxol 30 mg 3x1
S : Pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan kontrol sesak nafas yang dideritanya selama 1 tahun
terakhir. Sebelumnya pasien merupakan perokok aktif dan baru berhenti ketika sakit. Pasien juga mengeluh
batuk berdahak (+).
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
N: 80x/menit,
P; 20x/menit,
S: 36,4 C
Pemeriksaan Fisis
Foto thorax : Sela iga melebar, gambaran jantung pendulum, dan gambaran paru yang emfisematous
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An.Najwa ; 4 tahun; TB = 109cm; BB = 18kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Eritromisin syrup 3x1cth (sediaan 200mg/5ml)
-Puyer (Metilprednison 2 mg + Ambroxol 9 mg + vit C) 3x1 pulv
S : Pasien datang ke Poli dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Dahak ada,warna kuning-kehijauan,
darah tidak ada. Sesak ada. Pasien juga mengalami demam yang terus menerus. Kejang tidak ada. Makan
dan minum baik. BAB dan BAK normal.
O:
BB : 18 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 24 x/menit
S : 37,6 oC
Napas cuping hidung (-)
Bibir sianosis (-)
Paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak terlihat retraksi subcostal
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri normal.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler normal, Ronkhi +/+, wheezing -/-
Peristaltik ada, kesan normal
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Hanum; 64 Tahun; BB = 70 kg; TB = 170 cm
DIAGNOSIS :
L04 - Acute lymphadenitis -
TINDAKAN MEDIS :
-Cefixime 100 mg 2x1
-Asam Mefenamat 500 mg 3x1

S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat 3 benjolan pada daerah lipatan paha, disertai
nyeri yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan muncul sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluh demam yang hilang timbul .
O:
T : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak benjolan kecil teraba 3 buah berukuran 3 cm x3 cm disertai edema dan hiperemis, teraba
hangat dan nyeri tekan (+) pada daerah inginal dextra.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. E; 26 Tahun; BB = 55 kg; TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
D27 - Benign neoplasm of ovary -
TINDAKAN MEDIS :
Rencana operasi
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2 gr/ 12 jam/iv
S : Pasien datang ke Poli Obstetri dan Ginekologi RS Pelamonia dengan keluhan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri terasa terus menerus. Awalnya pasien sudah sering
mengeluh nyeri seperti ini, yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, kemudian memberat sehingga
pasien datang ke RS. Demam (-). Pasien belum menikah.
O:
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status ginekologis
Muka : konjungtiva anemis (-)/(-), tidak ada atropi papil lidah, sklera tidak ikterik, KGB tidak
membesar
Mammae
Abdomen
Palpasi : teraba massa (+)
Genitalia eksterna
USG
Kesan : Tampak massa berukuran 15 cm x 10 cm x 7 cm
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Rohana, 52 Tahun, BB = 56 kg, TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Ambroxol 30 mg 3x1
-Serotide diskus 250 mg 2x1 puff

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan sesak napas yang dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan
terakhir, batuk berdahak berwarna kuning (+), darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri punggung (+),
disertai riwayat demam (+), penurunan berat badan disangkal (-), nafsu makan baik. BAB dan BAK
dalam batas normal.

Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/+
Hasil Spirometri : Restricitive severe
203. kATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Uwi; 29 Tahun; BB = 65 kg; TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :

-Fenofibrat 1x1

O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
HR: 80x/menit,
Rr; 20x/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Status Lokalis :
Laboraturium :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Uwi; 29 Tahun; BB = 65 kg; TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Fenofibrat 1x1
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg,
HR: 80x/menit,
Rr; 20x/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Status Lokalis :
Laboraturium :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Inggit; 79 Tahun; BB = 56 kg; TB = 151 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-ivfd RL 20 tpm
S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan payudara kiri mengeras sejam 6 bulan terakhir, putting
payudara terlihat putus dan membentuk luka borok yang mengeluarkan air dan nanah disertai bau busuk.
Demam (+), Penurunan BB sejak 3 bulan terakhir.
O:

T : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 37,9oC
Status Lokalis :
Pada mammae sinistra, papilla mammae tampak terpotong dan dikelilingi ulkus yang mengeluarkan discharge
seromukosa. Saat palpasi mammae teraba keras, terfiksir, dan nyeri tekan (+).
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Jauhar; 4 tahun; TB = 98cm; BB = 15kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Paracetamol syr 3x1 cth (sediaan 120mg/5 ml)
-Puyer Metoclopramide 1 mg (3x1)
Pasien datang ke Poli Anak RS Pelamonia dengan keluhan muntah 4 kali sejak 3 jam yang lalu. Tidak
menyemprot berisi makanan dan air, darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam ada, kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada. Anak mau makan dan minum.
Buang air kecil : lancar, kuning.
Buang air besar : lancar, kuning.

O:
Status Generalis :
BB: 10 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Skor dehidrasi : 6 (Tanpa dehidrasi)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Wenny; 27 tahun, BB = 60 kg; TB = 156 cm
DIAGNOSIS :
D25 - Leiomyoma of uterus -
TINDAKAN MEDIS :
Rencana Miomektomi
ivfd RL 20 tpm
Ceftriaxone 2gr/12 jam/iv

S : Pasien datang ke Poli Obstetri dan Ginekologi dengan keluhan nyeri ketika haid, dan haid tidak
teratur. keluhan dirasakan sejak tahun yang lalu. riwayat demam (-), mual (-), muntah (-). Pasien
menarche usia 14 tahun, 1 kali/bulan, lama haid 5-7 hari, nyeri haid(+), pasien menikah saat usia 22
tahun. Riwayat Persalinan G3P2A1
O:
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status ginekologis
Muka : konjungtiva anemis (-)/(-), tidak ada atropi papil lidah, sklera tidak ikterik, KGB tidak
membesar
Mammae
Abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+)
Genitalia eksterna
USG
Kesan : Mioma Uteri
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny.Undaria; 30 Tahun; BB = 55 kg; TB = 158 cm
DIAGNOSIS :
D24 - Benign neoplasm of breast -
TINDAKAN MEDIS :
-Rawat inap untuk rencana eksisi susp. FAM
-ivfd RL 20 tpm

S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan di payudara kanan yang dirasakan sejak 3
tahun yang lalu. Benjolan tidak dirasa nyeri, tetapi lama kelamaan semakin membesar.
O:
T : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak benjolan pada mammae dextra arah jam 3 dengan ukuran 4 cm x 3 cm, mobile, permukaan
rata, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar (-) pada daerah ketiak.=
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Nikmatia; 68 Tahun; BB = 70 kg; TB = 159 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-ivfd RL 20 tpm

S : Pasien datang ke Poli Bedah RS Pelamonia dengan keluhan payudara kiri mengeras sejam 6 bulan
terakhir, putting payudara terlihat putus dan membentuk luka borok yang mengeluarkan air dan nanah
disertai bau busuk. Demam (+), Penurunan BB sejak 3 bulan terakhir.
O:
T : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 37,9oC
Status Lokalis :
Pada mammae sinistra, papilla mammae tampak terpotong dan dikelilingi ulkus yang mengeluarkan
discharge seromukosa. Saat palpasi mammae teraba keras, terfiksir, dan nyeri tekan (+).
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Risnawati; 30 Tahun; BB = 65 kg; TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
O42 - Premature rupture of membranes -
TINDAKAN MEDIS :
Rawat inap
Cek DR, HbsAg.
IVFD RL 20 tpm
Ampicilin 1 gram IV
S : Pasien datang ke Poli Obstetri dan Ginekologi dengan keluhan keluar air dari jalan lahir secara tiba-
tiba sejak tadi subuh. Warna jernih dan merembes. Pasien mengaku perut terasa mules yang menjalar
ke pinggang yang hilang timbul sejak pukul 05.00. Lendir bercampur darah (-). Gerakan janin masih
dirasakan aktif oleh ibu. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. HPHT : juli 2019, HTP : april
2020.Riwayat Persalinan G3P2A0
I : Usia 6 tahun, Laki-Laki, BBL 3100 gr, normal, aterm, dibantu bidan
II : Usia 3 Tahun, Perempuan, BBL 2850 gr, normal, aterm, dibantu bidan
O:
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Obstetri
Leopold I : Teraba bagian lunak agak bulat tidak melenting (bokong)
Leopold II: Bagian janin teraba rata sebagai punggung kanan
Leopold III: Teraba bagian bulat keras dan melenting sebagai kepala
Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP penurunan kepala 4/5
Tinggi Fundus Uteri : 28 cm Letak Kepala 4/5
Taksiran Berat Janin : 2635 gram
Kontraksi :-
Denyut Jantung Janin : 140 kali/menit
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Baso; 55 tahun; BB = 67 kg; TB = 168 cm

DIAGNOSIS :
E77 - Disorders of glycoprotein metabolism -
TINDAKAN MEDIS :
-Simvastatin 20 mg 1x1
-Betahistine mesilat 6 mg 3x1
-Omeprazole tab 2x1
S : Pasien datang ke poliklinik Interna dengan keluhan nyeri kepala berputar yang dirasakan sejak 1
minggu ini. Pasien memiliki riwayat dislipidemia (+) dan ingin kontrol. Pasien juga mengeluh nyeri ulu
hati (+) kadang-kadang serta pegal-pegal seluruh tubuh dan mudah lelah.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/80 mmHg,
HR: 90x/menit,
Rr; 20x/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Ekstremitas = nyeri genu bilateral (+)
Laboraturium :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Kayyam; 49 Tahun; BB=73 kg; TB = 165 cm
DIAGNOSIS :
C62 - Malignant neoplasm of testis -
TINDAKAN MEDIS :
-Rawat luka dan ganti verban

-Vit. K 3x1 tab
-Asam tranexamat 500mg 3x1
-rencana FNAB

S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan timbul benjolan seperti bisul pada daerah buah zakar
sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, tetapi
lama kelamaan membesar seperti sekarang. Benjolan tersebut pecah dan bernanah dan menimbulkan
bau busuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan kadang-kadang, Riwayat demam (+), mual
(-), muntah (-).
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status lokalis :
Tampak ulkus dengan tepi tidak rata, diameter 4 cm, terdapat pus (+), darah (+) pada daerah testis
dextra.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Yeyen; 44 tahun: TB = 155cm; BB = 60kg
DIAGNOSIS :
M10 - Gout -
TINDAKAN MEDIS :
-Allopurinol 100 mg 1x1
-Dexamethasone 0,5 mg 2x1

S : Pasien datang ke poliklinik Interna dengan keluhan nyeri pada sendi-sendi dan disertai dengan
munculnya benjolan di ibu jari kaki kanan sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
benjolan tersebut.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/80 mmHg,
HR: 88x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Laboraturium :
Asam Urat = 8,3 mg/dL (hiperiurisemia)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Tina; 39 Tahun; BB = 58 kg; TB = 158 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Neprolith tab 3x1
-Ciprofloxacin 500 mg 2x1

S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan BAK terasa tersendat-sendat, tetapi saat merubah
posisi kencing keluar kembali. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Nyeri pinggang dirasakan
kadang-kadang
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Abdomen : nyeri ketok cva (-)
USG Abdomen : Vesikolithiasis
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Tifa; 66 Tahun; BB = 78 kg; TB = 161 cm
DIAGNOSIS :
M17 - Gonarthrosis [arthrosis of knee] -
TINDAKAN MEDIS :
-Meloxicam 7,5 mg 2x1
-Ranitidin 2x1
-Neurodex 1x1
S : Pasien datang ke poliklinik Interna RS Pelamonia dengan keluhan nyeri pada kedua lutut yang
dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Tetapi memberat pada 1 minggu ini. Lutut terasa kaku ketika berjalan.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/70 mmHg,
HR: 88x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Tina; 39 Tahun; BB = 58 kg; TB = 158 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Neprolith tab 3x1


kadang-kadang
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Wawan; 62 Tahun; BB = 70 kg; TB = 166 cm
DIAGNOSIS :
C67 - Malignant neoplasm of bladder -
TINDAKAN MEDIS :
Operasi TUR
Pasang kateter
Ivfd RL 20 tpm
Ceftriaxone 2 gr/12 jam/ iv
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan susah BAK sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluh nyeri dan bengkak pada perut bagian bawah. BAK kadang-kadang disertai darah (+).
Demam (-), mual (-), muntah (-).
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Abdomen : nyeri tekan suprabubik, teraba distensi suprapubik
USG :
-Prostat dalam batas normal
- Tampak massa tumor di vesica urinaria ukuran 5.47 x 6.65 cm
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Inayah; 40 tahun: TB = 155cm; BB = 60kg
DIAGNOSIS :
M10 - Gout -
TINDAKAN MEDIS :

S : Pasien datang ke poliklinik Interna dengan keluhan nyeri pada sendi-sendi dan disertai dengan
munculnya benjolan di ibu jari kaki kanan sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
benjolan tersebut.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/80 mmHg,
HR: 88x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Laboraturium :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Helmi; 3 Tahun; BB = 13 kg; TB = 100 cm
DIAGNOSIS :
L20 - Atopic dermatitis -
TINDAKAN MEDIS :
- Cetirizine sirup 1x1 cth
- Fluocinolone acetonida 0,025% krim 2x/hari (pada daerah lesi)

S : Pasien datang ke Poli Kulit dengan keluhan terdapat bercak dan bintik-bintik kemerahan pada
lipatan leher dan kedua lipatan siku sejak 1 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, keluhan ini juga
disertai gatal karena pasien terlihat sering menggaruk sehingga kulit sekitarnya menjadi luka. Pasien
juga mudah gatal bila berkeringat. Menurut ibu pasien, keluhan yang sama seperti ini sudah pernah
dialami oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan saat ini merupakan yang ke-5 kalinya. Biasanya,
saat keluhan muncul pasien dibawa berobat oleh ibunya ke Puskesmas dan diberi salep serta puyer
antibiotik, keluhan berkurang dan sembuh. Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap telur dan susu
sapi, dan sudah diganti dengan susu kedelai. Alergi obat-obatan disangkal, riwayat debu dan cuaca
dingin disangkal.
O:
N : 90x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Abdomen : dalam batas normal
Pemeriksaan Dermatovenereology :
Tampak eritematosa, difus. Diatasnya terdapat likenifikasi dan skuama pitiriasisformis, sebagian
disertai papul, multiple, diskret, dan sebagian disertai krusta berwarna kemerahan, berukuran miliar,
multiple, diskret pada daerah leher.
Tampak skuama pitiriasisformis, plakat, sirkumskrip. Di atasnya terdapat likenifikasi, sebagian disertai
papul, multipel, diskret, sebagian disertai erosi hingga krusta berwarna kemerahan pada daerah lipatan
siku.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Hafid; 48 Tahun; BB = 58 kg; TB = 158 cm
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
-Neprolith tab 3x1

kadang-kadang
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Yasin 59 Tahun, BB = 78 kg, TB = 165 cm
DIAGNOSIS :
N40 - Hyperplasia of prostate -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG KATETER
Pasang kateter
Harnal 0-0-1 tab
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan BAK tidak lampias sejak 2 minggu terakhir.
O:
T : 140/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Rectal Toucher : Teraba pembesaran prostat, pool atas teraba, permukaan licin.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Wahyu; 52 Tahun; BB = 70 kg; TB = 166 cm
DIAGNOSIS :
C67 - Malignant neoplasm of bladder -
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG INFUS
MEMASANG KATETER
Operasi TUR
Pasang kateter
Ivfd RL 20 tpm
Ceftriaxone 2 gr/12 jam/ iv
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan susah BAK sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluh nyeri dan bengkak pada perut bagian bawah. BAK kadang-kadang disertai darah (+).
Demam (-), mual (-), muntah (-).
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Abdomen : nyeri tekan suprabubik, teraba distensi suprapubik
USG :
-Prostat dalam batas normal
- Tampak massa tumor di vesica urinaria ukuran 5.47 x 6.65 cm
223.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Basuki ; 57 Tahun; BB=73 kg; TB = 165 cm
DIAGNOSIS :
C62 - Malignant neoplasm of testis -
TINDAKAN MEDIS :
-Rawat luka dan ganti verban
-Vit. K 3x1 tab
-Asam tranexamat 500mg 3x1
-rencana FNAB
S : Pasien datang ke Poli dengan keluhan timbul benjolan seperti bisul pada daerah buah zakar sebelah
kanan yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, tetapi lama
kelamaan membesar seperti sekarang. Benjolan tersebut pecah dan bernanah dan menimbulkan bau
busuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan kadang-kadang, Riwayat demam (+), mual (-),
muntah (-).
O:
T : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status lokalis :
Tampak ulkus dengan tepi tidak rata, diameter 4 cm, terdapat pus (+), darah (+) pada daerah testis
dextra.
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Erlina; 9 Tahun; BB = 40 kg; TB = 128 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Cefixime syrup 2x1 cth
Ambroxol syrup 3x1 cth
Paracetamol syrup
S : Pasien datang ke Poli Anak dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan hilang
timbul, batuk (+), berlendir (+) sejak 1 minggu yang lalu.
O:
Status Generalis :
N : 80x/menit
P: 26x/menit
S : 38,6 oC
Rh +/+, Wh -/-
Hasil lab :
WBC : 10.770
Hb : 11,2
RBC : 4,30
plt : 346.000
LED : 30 mm/jam
Foto Thorax : Bronkopneumonia
225.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Huang Yung; 50 Tahun, BB = 75 kg, TB = 165 cm
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG KATETER
Pasang kateter
Harnal 0-0-1 tab
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan BAK tidak lampias sejak 2 minggu terakhir.
O:
T : 140/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Bila; 80 tahun: TB = 155cm; BB = 60kg
DIAGNOSIS :
M10 - Gout -
TINDAKAN MEDIS :

S : Pasien datang ke poliklinik Interna RS Pelamonia dengan keluhan nyeri pada sendi-sendi dan disertai
dengan munculnya benjolan di ibu jari kaki kanan sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
benjolan tersebut.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/80 mmHg,
HR: 88x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Laboraturium :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Dorotty; 9 Tahun; BB = 40 kg; TB = 128 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :

Paracetamol syrup
O:
Status Generalis :
N : 80x/menit
P: 26x/menit
S : 38,6 oC
Rh +/+, Wh -/-
Hasil lab :
WBC : 10.770
Hb : 11,2
RBC : 4,30
plt : 346.000
LED : 30 mm/jam
228.
KATEGORI PASIEN :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Furqan; 53 Tahun; BB = 60 kg; TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Neprolith tab 3x1
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan yang dirasakan sejak 6 bulan
terakhir. Pasien juga mengeluh kencing berpasir (+)
O:
T : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Abdomen : nyeri ketok cva (+) dextra
USG Abdomen : Batu Ren dextra
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Usman, 3 Tahun, BB = 20 kg, TB = 90 cm

DIAGNOSIS :
N47 - Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis -
TINDAKAN MEDIS :
BEDAH MINOR
Rencana sirkumsisi
IVFD RL 15 tpm
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan nyeri pada kemaluan dan sulit berkemih. Satu hari
sebelumnya pasien memainkan kemaluannya sendiri, sehingga kulit preputium tertarik kebelakang dan tidak
bisa kembali seperti semula.
O:
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis
Tampak kulit preputium edema, tertarik kebelakang, dan nyeri pada daerah glans penis.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Dawiyah; 27 Tahun, BB = 58 kg, TB = 160 cm

DIAGNOSIS :
N30 - Cystitis -
TINDAKAN MEDIS :
Ciprofloxacin 500mg 2x1 (selama 7 hari)

S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan nyeri pada saat berkemih yang dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. nyeri supra pubis, rasa panas dan nyeri ketika akhir berkemih. Ketika akhir berkemih seperti
menetes dan tidak tuntas. Demam (+)
O:
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Abdomen : Nyeri tekan suprapubis (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ondah; 56 Tahun; BB = 70 kg’ TB = 168 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG KATETER
Pasang kateter
Harnal 0-0-1 tab
S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan BAK tidak lampias sejak 1 bulan terakhir. Ketika
BAK pasien harus mengedan agar urin keluar.
O:
T : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Burhanuddin; 45 Tahun; BB = 60 kg; TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Neprolith tab 3x1
S : Pasien datang ke Poli Dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan yang dirasakan sejak 6 bulan
terakhir. Pasien juga mengeluh kencing berpasir (+)
O:
T : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Abdomen : nyeri ketok cva (+) dextra
USG Abdomen : Batu Ren dextra
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Usman, 3 Tahun, BB = 20 kg, TB = 90 cm
DIAGNOSIS :
N47 - Redundant prepuce, phimosis and paraphimosis -
TINDAKAN MEDIS :
BEDAH MINOR
Rencana sirkumsisi
IVFD RL 15 tpm

S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan nyeri pada kemaluan dan sulit berkemih. Satu hari
sebelumnya pasien memainkan kemaluannya sendiri, sehingga kulit preputium tertarik kebelakang dan
tidak bisa kembali seperti semula.
O:
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis
Tampak kulit preputium edema, tertarik kebelakang, dan nyeri pada daerah glans penis.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Padde. 37 tahun.
DIAGNOSIS :
L72 - Follicular cysts of skin and subcutaneous tissue -
TINDAKAN MEDIS :
BEDAH MINOR
Ganti verban
Amoxicilin 500mg 3x1
As. Mefenamat 500mg3x1

S : pasien datang ke poli bedah untuk kontrol luka operasi 2 minggu yang lalu
O : lokalis : tampak luka dengan 4 jahitan. Luka masih basah.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Charlii; 56 Tahun; BB = 70 kg’ TB = 168 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG KATETER
Pasang kateter
Harnal 0-0-1 tab

S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan BAK tidak lampias sejak 1 bulan terakhir. Ketika
BAK pasien harus mengedan agar urin keluar.
O:
T : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Selvy; 7 tahun; BB = 19 kg; TB = 122 cm
DIAGNOSIS :
K11 - Diseases of salivary glands -

TINDAKAN MEDIS :
-Paracetamol 3 x 1 1/2 cth
-Amoxicilin 3x1 cth
-Edukasi untuk makan,makanan bergizi.

S : Pasien datang ke Poli Anak dengan keluhan pembengkakan pada area di depan telinga kiri bengkak
berlangsung tiba-tiba, nyeri dan sudah berlangsung 3 hari. Demam (+) sebelum muncul bengkak, anak
malas makan. Tidak ada mual dan muntah, kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa.
Riwayat imunisasi MMR tidak pernah
Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
BB: 19 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Regio preaurikula dextra dan sinistra:
Nyeri tekan, edema
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. RIndar, 72 Tahun, BB = 46 kg, TB = 155 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Ambroxol 30 mg 3x1
-Serotide diskus 250 mg 2x1 puff

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan sesak napas yang dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan
terakhir, batuk berdahak berwarna kuning (+), darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri punggung (+),
disertai riwayat demam (+), penurunan berat badan disangkal (-), nafsu makan baik. BAB dan BAK
dalam batas normal.

Auskultasi BP vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/+
Hasil Spirometri : Restricitive severe
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Vera; 68 Tahun; BB = 78 kg; TB = 161 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Ranitidin 2x1
-Neurodex 1x1

S : Pasien datang ke poliklinik Interna dengan keluhan nyeri pada kedua lutut yang dirasakan sejak 1
bulan terakhir. Tetapi memberat pada 1 minggu ini. Lutut terasa kaku ketika berjalan.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/70 mmHg,
HR: 88x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ahmadi; 62 Tahun; BB = 65 kg; TB = 165 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Rencana hernioraphy
-Ivfd RL 20 tpm
-Ceftriaxone 2 gr/12 jam/ iv (persiapan pre-op)
S : Pasien datang ke Poli Bedah RS Pelamonia dengan keluhan muncul benjolan dilipatan paha sebelah
kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan muncul dapat hilang timbul, namun
semakin lama benjolan semakin membesar dan tidak dapat masuk kembali. Benjolan mulai muncul
ketika pasien sering mengangkat barang berat. Kemudian semakin memberat ketika pasien mengedan
dan batuk.
O:
T : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak benjolan pada daerah inguinalis sinistra yang berukuran 4 cm x 4 cm pada saat pasien berdiri.
Kemudian dilakukan valsava manuver, pasien disuruh untuk batuk dan benjolan semakin membesar
menjadi 7 cm x 5 cm, nyeri tidak ada.
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Vera; 68 Tahun; BB = 78 kg; TB = 161 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :

-Ranitidin 2x1
-Neurodex 1x1

S : Pasien datang ke poliklinik Interna dengan keluhan nyeri pada kedua lutut yang dirasakan sejak 1
bulan terakhir. Tetapi memberat pada 1 minggu ini. Lutut terasa kaku ketika berjalan.
O:
Kesadaran : CM
Tanda vital :
TD: 130/70 mmHg,
HR: 88x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Halland; 40 tahun: TB = 169cm; BB = 66kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Amilodipin 5 mg 1 x 1
Biosanbe 1 x 1

S : Pasien datang ke poliklinik Interna untuk kontrol tekanan darah. Demam (-) batuk (-) nyeri ulu hati
(-) mual (-) muntah (-) bab bias dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 140/70 mmHg,
HR: 91x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny..Miratoen; 62 tahun; TB = 158cm; BB = 59kg
DIAGNOSIS :
M10 - Gout -
TINDAKAN MEDIS :
-Natrium diclofenac 2x50 mg
-Metilprednison 3 x 4 mg
S : Pasien datang ke poli Interna mengeluh nyeri pada lutut kanan sejak kurang lebih sepuluh hari.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri dirasa mereda dalam
posisi istirahat (duduk dan berbaring). Menurut pengakuan pasien nyeri ini muncul setelah pasien
mengkonsumsi coto. Kurang lebih dua tahun yang lalu terdapat benjolan pada ibu jari kaki sebelah
kanan. Benjolan dikatakan kurang lebih sebesar kelereng dan tidak membesar, warna tidak kemerahan.
Awalnya benjolan muncul di ibu jari kaki kanan kemudian muncul di ibu jari kiri dan lutut kanan.
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Genu Dextra :
Bengkak (+) , kemerahan (+), nodul (-), palpasi hangat (+),Nyeri Tekan (+) VAS 3/10, krepitasi (-).
Genu Sinistra :
Bengkak (-) , kemerahan (-), nodul (-), palpasi hangat (-),Nyeri Tekan (-) VAS 0/10, krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Dextra:

Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-) palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Sinistra :
Laboratorium :
Asam urat : 11,2 mg/dl
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Madjid; 30 tahun: TB = 169cm; BB = 66kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Biosanbe 1 x 1

O: Tanda vital :
TD: 140/70 mmHg,
HR: 91x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Jipa. 68 tahun. Poli Saraf.
DIAGNOSIS :
M13 - Other arthritis -
G62 - Other polyneuropathies -
G20 - Parkinson's disease -
TINDAKAN MEDIS :
Levoside 25 mg 2x1
Sifrol 0,375mg 1x1
Diazepam 2mg 0-0-1
Neurodex 1x1
S: Gemetar saat memegang benda, kurang keseimbangan dan sering lupa. Keluhan disertai nyeri pada
kedua lutut dan kram-kram pada kedua telapak kaki. Kadang pasien mengeluh kaku pada otot-otot
seulurh badan. Riw. berobat sebelumnya (+)
O:
Tremor (+) Paper test (+)
Tonus dalam batas normal.
Pemeriksaan neurulogis lain dalam batas normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Badaruddin. 23 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
G40 - Epilepsy -
TINDAKAN MEDIS :
Carbamazepin 200mg 2x1
Topamax 25mg 1x1
Haloperidol 1,5 mg 1x1
Vit B6 1x1
S: Kejang sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya bebas kejang sejak 1 bulan yang lalu, namun kambuh
sekitar 2 minggu yang lalu. Riw. patuh minum obat tidak baik. Riw. gangguan psikotik dari TS Jiwa.
O:
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : hoffman tromner (-/-), babinsky (-/-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Erniwati, 37 Tahun, BB = 60 kg, TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
J45 - Asthma -
TINDAKAN MEDIS :

-Ambroxol 30 mg 3x1
-Tremeza 3 x 1
-Lansoprazole 1x1
-Berotec inhaler

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
dan sering hilang timbul yang sering sejak 6 bulan terakhir. Sesak dirasakan terutama ketika pagi dan
malam hari. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan (+), darah (-), pilek (+), hidung tersumbat (+).
Riwayat demam (-), mual (+), muntah (-). Nafsu makan baik. Riwayat alergi (+), riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga (-).

Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Murni. 36 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
F48 - Other neurotic disorders -
TINDAKAN MEDIS :
Meloxicam 7,5 mg 2x1
Amitriptilin 5 mg 2x1
Gabasant 300mg 0-0-1
Neurodex tab 1x1
S : Nyeri punggung bawah menjalar ke kaki kanan. Kram (+) kadang lemah.
O:
Lasuque (+) Kontrapatrick (+)
Pemeriksaan neurologis dasar dalam batas normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Herman. 24 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
G40 - Epilepsy -
TINDAKAN MEDIS :
Depakote 250mg 2x1
Diazepam 2mg 1x1
Vit B6 1x1
S:
Datang kontrol keluhan kejang sejak 1 tahun yll. Kekambuhan kejang (-). Riw minum obat teratur dan
rajin kontrol.
O:
Pemeriksaan neurologi dasar dalam batas normal.
Refleks fisiologi : normal.
Refleks patologis : negatif
Motorik : normal
Sensorik : normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Lakuma Basir. 58 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
E78 - Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias -
I11 - Hypertensive heart disease -
TINDAKAN MEDIS :
Citicolin 500mg 2x1
Clopidogrel 75mg 1x1
Atorvastatin 20mg 0-0-1
Amlodipine 5 mg 0-0-1
Metformin 500mg 2x1
Neurodex 1x1
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
S: Lemah separuh badan sebelah kanan, sulit menelan, sulit tidur. Riw. HT terkontrol (+). Riw. DM terkontrol
(+).
O:
TD : 130/90 mmHg
Parese nervus VII (+)
Kekuatan : (4-5/4-5)
Tonus : (4-5/4-5)
Sensorik : Hipestesi sisi kanan
Otonom : dalam batas normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Bayania. 45 tahun. Poli Saraf.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Neurodex tab 1x1

S : Nyeri punggung bawah menjalar ke kedua kaki. Kram (+). Pasien merupakan tukang angkat beras.
O:
Lasuque (+)
Pemeriksaan neurologis dasar dalam batas normal
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Hj. Mar'ah. 52 tahun Poli Saraf.
DIAGNOSIS :
E78 - Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias -
I15 - Secondary hypertension -
G47 - Sleep disorders -
TINDAKAN MEDIS :
Aspilet 8mg 1x1
Citicolin 500mg 2x1
Betahistine mesylate 6mg 2x1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Simvastatin 20mg 0-1-0
Alprazolam 0,5mg 0-0-1

S: Lemah separuh badan sebelah kanan sejak 2 tahun yang lalu. datang ke Poli untuk kontrol. Lemah disertai
dengan sering pusing berputar dan sulit tidur. Keluhan di telinga tidak ada. Riw. NHS (+). Riw. DM terkontrol
(+). Riw. HT terkontrol (+).
O : Lateralisasi destra (+) Parese nervus VII (+)
Kekuatan (4-5/4-5)
Pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. H. Bakhtiar. 63 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Amitriptilin 5mg 2x1
Neurodex 1x1

S: Nyeri punggung bawah sejak kurang lebih 5 tahun, menjalar ke kedua kaki. Keram pada kaki dan
sering kesemutan. Riw. sering angkat berat sejak muda.
O:
Lasegue (+) Patrick (+)
Sensorik : hipesesi pada kedua telapak kaki
Oonom : Baba tidak lancer
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. St. Habibah. 65 tahun. Poli Saraf

DIAGNOSIS :
M13 - Other arthritis -
TINDAKAN MEDIS :
Captopril 12,5 mg 2x1

Aspilet 8 mg 1x1
Meloxicam 7,5mg 2x1
Ranitidin 150 mg 2x1
Neurodex 1x1
S: Nyeri pnggung belakang dan nyeri lutut sejak kurang lebih 7 tahun dirasakan. Nyeri kepala kadang-
kadang. Lemas. Membaik jika minum obat. Riw. NHS (+) Riw. HT terkontrol (+)
O:
TD : 110/80 mmHg
Krepitasi genu (+)
Pemeriksaan neurologi dasar dalam batas normal
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Muhammad Fajrun Fahrian, 17 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
H50 - Other strabismus -
F09 - Unspecified organic or symptomatic mental disorder -
TINDAKAN MEDIS :
Neurodex 1x1
Konsul TS. Jiwa

S: Datang dengan keluhan mata juling sejak umur kurang lebih 5 tahun. pasien juga bertingkah seperti
anak dibawah umurnya seperti mencoret Stembik, memecahkan gelas, buang air kecil dan besar
sembarangan.
O : Nn Cr. : Pupil isokor diameter 2,5cm D/S. RCL +/+. Nistagmus (+)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Erniwati, 37 Tahun, BB = 60 kg, TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
J45 - Asthma -
TINDAKAN MEDIS :
-Ambroxol 30 mg 3x1
-Tremeza 3 x 1
-Lansoprazole 1x1
-Berotec inhaler

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
dan sering hilang timbul yang sering sejak 6 bulan terakhir. Sesak dirasakan terutama ketika pagi dan
malam hari. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan (+), darah (-), pilek (+), hidung tersumbat (+).
Riwayat demam (-), mual (+), muntah (-). Nafsu makan baik. Riwayat alergi (+), riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga (-).

Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Herman. 24 tahun. Poli Saraf
DIAGNOSIS :
G40 - Epilepsy -
TINDAKAN MEDIS :
Depakote 250mg 2x1

Diazepam 2mg 1x1
Vit B6 1x1

S:
Datang kontrol keluhan kejang sejak 1 tahun yll. Kekambuhan kejang (-). Riw minum obat teratur dan
rajin kontrol.
O:
Pemeriksaan neurologi dasar dalam batas normal.
Refleks fisiologi : normal.
Refleks patologis : negatif
Motorik : normal
Sensorik : normal
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Hadi; 61tahun; TB = 158cm; BB = 59kg
DIAGNOSIS :
M10 - Gout -
TINDAKAN MEDIS :
-Natrium diclofenac 2x50 mg
-Metilprednison 3 x 4 mg
S : Pasien datang ke poli Interna mengeluh nyeri pada lutut kanan sejak kurang lebih sepuluh hari.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri dirasa mereda dalam
posisi istirahat (duduk dan berbaring). Menurut pengakuan pasien nyeri ini muncul setelah pasien
mengkonsumsi coto. Kurang lebih dua tahun yang lalu terdapat benjolan pada ibu jari kaki sebelah
kanan. Benjolan dikatakan kurang lebih sebesar kelereng dan tidak membesar, warna tidak kemerahan.
Awalnya benjolan muncul di ibu jari kaki kanan kemudian muncul di ibu jari kiri dan lutut kanan.
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Genu Dextra :
Bengkak (+) , kemerahan (+), nodul (-), palpasi hangat (+),Nyeri Tekan (+) VAS 3/10, krepitasi (-).
Genu Sinistra :
Bengkak (-) , kemerahan (-), nodul (-), palpasi hangat (-),Nyeri Tekan (-) VAS 0/10, krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Dextra:

MTP-1 Pedis Sinistra :
Laboratorium :
Asam urat : 11,2 mg/dl
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Firyatul ; 64 Tahun; BB = 72 kg; TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
BEDAH MINOR
-Rawat luka & ganti verban
-Cefadroxyl 500 mg 2x1
-Metronidazol 500 mg 3x1
-Calviplex tab 1x1

S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka borok didaerah bokong kanan yang
dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Pasien lumpuh sejak 1 tahun yang lalu, dan selalu terbaring diatas
tempat tidur. Luka terasa nyeri dan basah, disertai nanah yang berbau busuk.
O:
T : 140/80 mmHg
N : 86x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak ulkus bergaung dengan ukuran 13 cm x 10 cm, dengan tepi luka tidak rata, dasar kotor, pus
(+), perdarahan aktif (+) pada daerah gluteus dextra
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Firyatul ; 64 Tahun; BB = 72 kg; TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
BEDAH MINOR
-Rawat luka & ganti verban
-Cefadroxyl 500 mg 2x1
-Metronidazol 500 mg 3x1
-Calviplex tab 1x1

S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat luka borok didaerah bokong kanan yang
dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Pasien lumpuh sejak 1 tahun yang lalu, dan selalu terbaring diatas
tempat tidur. Luka terasa nyeri dan basah, disertai nanah yang berbau busuk.
O:
T : 140/80 mmHg
N : 86x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak ulkus bergaung dengan ukuran 13 cm x 10 cm, dengan tepi luka tidak rata, dasar kotor, pus
(+), perdarahan aktif (+) pada daerah gluteus dextra
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ihram, 66 Tahun, BB = 60 kg, TB = 165 cm
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
-Vit. K 1x1

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak (+) berwarna
kuning, darah (+) seperti bercak 1 hari yang lalu, sesak (+) kadang-kadang yang dirasakan hilang
timbul. Riwayat demam disangkal (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan
biasa. Riwayat OAT (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
Hasil Sputum BTA: negatif (-)
Lansia
DATA DASAR PASIEN :
Tn.Munir; 70 tahun: TB = 169cm; BB = 66kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Biosanbe 1 x 1

O: Tanda vital :
TD: 140/70 mmHg,
HR: 91x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Roro FItria; 39 tahun; BB = 70 kg; 159 cm
DIAGNOSIS :
O82 - Single delivery by caesarean section -
TINDAKAN MEDIS :
Oksitosin drips dalam 500 cc dekstrosa 5 % atau RL dimulai dengan 8 tetes per menit setiap 10-15
menit sampai 20 tetes per menit
Rencana Sectio Caesaria
S : Pasien datang ke Poli Obstetri dan Ginekologi dengan keluhan kontrol kehamilan yang sudah
melewati 39 minggu. perembesan air (-), lendir (-), darah (-), gerakan janin masih terasa (+). Riwayat
menarke 12 tahun dengan siklus 28-30 hari, teratur. Hpht: akhir Maret 2019. Riwayat Persalinan
G3P2A0
I : Usia 9 tahun, Laki-laki, BBL 2700 gr, normal, aterm, dibantu bidan
II : Usia 5 tahun, Perempuan, BBL 3000 gr, aterm, dibantu bidan
O:
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status obstetri
tinggi fundus uteri : 35 cm
taksiran berat janin : 3460 gram
leopold i –iv : janin 1 hidup intrauterin presentasi kepala, punggung kanan, belum masuk
pintu atas panggul
denyut jantung janin : 12-12-12
his ibu : (+) jarang
pdv : belum ada pembukaaan
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Kahar, 43 Tahun, BB = 60 kg, TB = 165 cm
DIAGNOSIS :

TINDAKAN MEDIS :
-Vit. K 1x1

S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak (+) berwarna
kuning, darah (+) seperti bercak 1 hari yang lalu, sesak (+) kadang-kadang yang dirasakan hilang
timbul. Riwayat demam disangkal (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan
biasa. Riwayat OAT (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
O:
Hasil Sputum BTA: negatif (-)
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Fifi Amalia; 50th; 168cm; 75kg
DIAGNOSIS :
K80 - Cholelithiasis -
TINDAKAN MEDIS :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Urdafalk 2x1 tab
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri hilang timbul pada perut kanan atas, nyeri hilang setelah 15-30
menit. mata tampak menguning sejak 2 minggu terakhir
O : kes : CM
TD :130/70 mmg
HR : 89x/mnt
RR : 18x/mnt
PF generalis :
kepala : sklera ikterik kanan dan kiri
leher : DBN
toraks : DBN
abdomen : Murphy sign positif
ekstremitas : DBN
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Ghozali. 29 tahun. bb : 68 kg. TB : 169 cm
DIAGNOSIS :
L04 - Acute lymphadenitis -
TINDAKAN MEDIS :
-Cefixime 100 mg 2x1
-Asam Mefenamat 500 mg 3x1
S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat 3 benjolan pada daerah lipatan paha, disertai
nyeri yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan muncul sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluh demam yang hilang timbul .
O:
T : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak benjolan kecil teraba 3 buah berukuran 3 cm x3 cm disertai edema dan hiperemis, teraba
hangat dan nyeri tekan (+) pada daerah inginal dextra.
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Gerald Sitomangu; 15 Tahun; BB = 57 kg; TB = 168 cm

DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Rawat inap untuk rencana Appendektomi
-ivfd RL 20 tpm

S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, Awalnya nyeri dirasakan disekitar pusar, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri
dirasakan timbul hilang. Nyeri dirasakan memberat saat perut bagian kanan ditekan dan pasien
bergerak. Pasien mengalami demam (+), lemas (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+).
O:
T : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Abdomen :
Inspeksi : Abdomen datar, tidak tampak adanya massa.
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri tekan lepas (+),defans muskuler (-), Obturator Sign
(+)
Perkusi : Tympani (+), nyeri ketok (+)
Skor Alvarado : 9
Laboratorium :
WBC = 12.000
RBC = 4,58
PLT = 290.000
Hb = 12,0
Lym = 10,5
Hct = 38,3
USG Abdomen : Massa di Mc Burney Area, curiga appendisitis akut
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Nn. Rahmania; 22 Tahun; BB = 64 kg; TB = 156 cm

DIAGNOSIS :
D24 - Benign neoplasm of breast -
TINDAKAN MEDIS :
-Rawat inap untuk rencana eksisi susp. FAM
-ivfd RL 20 tpm
S : Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang dirasakan sejak 2
tahun yang lalu. Benjolan tidak dirasa nyeri, awalnya berukuran seperti kelereng tetapi lama kelamaan
semakin membesar seperti sekarang.
O:
T : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Tampak benjolan pada mammae sinistra arah jam 5 dengan ukuran 6 cm x 4 cm, mobile, permukaan
rata, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar (-) pada daerah ketiak.
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Dian, 22 Tahun, BB = 40 kg, TB = 152 cm.
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
- OAT 4FDC 1x3 tablet
-Omeprazole 20 mg 1x1
-Domperidone 10 mg 3x1
-New diatab 2-1-1
-Ambroxol 30 mg 3x1
S : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu (+),
berdahak (+), darah (-). Pasien juga mengeluhkan sesak yang dirasakan kadang-kadang yang timbul
bersamaan dengan batuk. Pasien juga mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan berkurang.
Riwayat demam (+), keringat malam (+). Pasien mengeluh mual (+) dan muntah frekuensi 1 kali tadi
pagi, dan BAB encer sejak beberapa minggu terakhir.

Anti-rapid HIV = negative (-)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An.Ghozali Mardiansyah; 7 tahun; TB = 109cm; BB = 23kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
-Oralit (1650 ml dalam 3 jam)
-Zinc Syrup 1x1 cth (sediaan 20 mg/5 ml)
-L-Bio 1x1
-Metoclopramide syrup 3x1/2 cth
S : Pasien datang dengan keluhan BAB encer sebanyak >5 kali sejak 5 jam yang lalu, ampas ada, darah
tidak ada, lendir tidak ada. Mual ada, muntah ada sebanyak 3 kali tidak menyemprot berisi makanan,
darah tidak ada, lendir tidak ada. Demam tidak ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.
Anak mau makan dan minum. Buang air kecil : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
BB: 23 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negative
Peristaltik ada, kesan meningkat.
Skor dehidrasi : 8 (Dehidrasi Ringan-Sedang)
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Hani Yuditia; 9 Tahun; BB = 40 kg; TB = 128 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Paracetamol syrup
O:
Status Generalis :
N : 80x/menit
P: 26x/menit
S : 38,6 oC
Rh +/+, Wh -/-
Hasil lab :
WBC : 10.770
Hb : 11,2
RBC : 4,30
plt : 346.000
LED : 30 mm/jam
Bayi - Anak
DATA DASAR PASIEN :
An. Yani; 1 tahun; BB = 65 cm; TB = 11 kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
IVFD Asering 24tpm
Cefotaxime 500mg/12 jam/iv
Amicasin 200mg/12 jam/iv
Salbutamol 1mg
Metilprednisolone 1 mg
S : Pasien datang ke poli Anak dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu. pasien juga mengeluh
demam yang muncul bersamaan dengan sesak, akan tetapi demam akan membaik jika diberi obat
penurun demam.Batuk (+) berlendir (+) berwarna putih kekuningan. Riwayat orang yang merokok
dalam rumah (+) yaitu ayah pasien. nafsu makan baik. BAB dan BAK normal.
O:
Status Generalis :
BB: 11 kg
Status Vitalis :
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 38,3 oC
Rh +/+, Wh -/-
Hasil lab :
WBC : 6.500
Hb : 10,2
RBC : 4,00
plt : 340.000
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny.K; 39tahun; TB = 156cm; BB = 60kg
DIAGNOSIS :
L26 - Exfoliative dermatitis -
TINDAKAN MEDIS :
-Betametason valerat krim 0,1 %
-Klorfeneramin maleat 3x4 m

S : Pasien datang ke Poli Kulit dengan keluhan bercak kemerahan di pergelangan kaki kiri dan kanan
sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan memberat saat beristirahat dan malam hari. Pasien terkadang
menggaruk sampai luka karena terasa sangat gatal. Diketahui saat ini pasien sedang menjalani ujian
akhir di sekolah.
Riwayat penyakit lain (-)
O:
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
P: 18 x/menit
S : 36,5 oC
Effloresensi -Awalnya lesi berupa eritema dan edema atau kelompok papul,kemudian karena garukan
berulang, bagian tengah menebal, kering, berskuama, serta pinggirannya mengalami hiperpigmentasi.
Bentuk umumnya lonjong hingga lentikular berbentuk plakat.
Pemeriksaan Lainnya :
GDS 130 mg/dl
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny.Suci; 23 tahun; TB = 148cm; BB = 58kg
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
Cefixime 2 x 100mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Paracetamol 3 x 500mg
Calviplex 1 x 1

S : Pasien datang ke poli Interna dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu (+)nyeri ulu
hati(+)disertai mual (+) Muntah (-), batuk (-) Sesak (-) BAB belum 3 hari BAK kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 130/70 mmHg,
HR: 97x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 38,0 C
Pemeriksaan Fisis
Widal titer O : 1/160, titer H 1/320
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Ny. Ica Ariesa; 55 tahun; TB = 160cm; BB : 68kg
DIAGNOSIS :
E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -
TINDAKAN MEDIS :
Insulin 0-0-12 iu
Glimepiride 1 mg 3 x 1 tablet
Biosanbe 1 x 1
Rincobal 2 x 1

3. Ny.S; 55 tahun; TB = 160cm; BB : 68kg
S: Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam RS Batara Siang untuk kontrol gula darah. Demam (-)
batuk (-) nyeri ulu hati (-) mual (-) muntah (-) keram pada tangan (+)bab bias dan Bak kesan normal
O: Tanda vital :
TD: 130/70 mmHg,
HR: 89x/menit,
Rr; 20/menit,
T: 36,6 C
Pemeriksaan Fisis
GDP : 140
Dewasa
DATA DASAR PASIEN :
Tn. Amin; 53 Tahun, BB = 70 kg, TB = 160 cm
DIAGNOSIS :
TINDAKAN MEDIS :
MEMASANG KATETER
Pasang Kateter
Harnal 0-0-1 tab

S : Pasien datang ke Poli Urologi dengan keluhan BAK tidak lampias sejak 1 bulan terakhir. Pasien
juga mengeluh sering bangun tengah malam untuk BAK, kira-kira 3-4 kali. Pada saat pasien BAK
harus mengedan agar air kencing bisa keluar.
O:
T : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5oC
Status Lokalis :
Rectal Toucher : Teraba pembesaran prostat, pool atas tidak teraba, permukaan licin.

Borang Copy 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Copy 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UGD

L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified -

VFD NaCl 0,9% 28 tpm

- inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam /iv

- inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam /iv

- inj. Metronidazole 500mg/8jam/drips

- inj. Anbacim 1gr/12jam/IV

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Foto Klinis : Terlampir dok.

DATA DASAR PASIEN :

Ny. Hatija Norma; 81 tahun

S07 - Crushing injury of head -

- Ketorolac 30 mg/8j/IV (bila nyeri)

- Hecting dan rawat luka

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Thorax: Ves, Rh-/-, Wh-/-

DATA DASAR PASIEN :

Tn. Muh. Ardi S; 24 thn

S68 - Traumatic amputation of wrist and hand -

Rawat lukaDATA RINGKASAN PENYAKIT :

Mata : anemis -/- ikterik -/-

Vesikuler, Rh -/- Wh -/-

Peristaltik (+) kesan normal. NT (-)

Lab : menunggu hasil.

Foto xray: terlampir.

DATA DASAR PASIEN :

Tn. Jumain; 49 tahun

L89 - Decubitus ulcer -

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -

IVFD NaCl 28 tpm

- injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/IV

- injeksi ranitidin 50 mg/12 jam/IV

- drips metronidazole 500 mg/8 jam/IV

- injeksi ceftriaxone 1 G/12 jam/IV

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

riwayat DM sejak 6 tahun yang lalu tidak terkontrol dengan glibenclamide 5 mg 2 x 1

KU: sakit sedang/compos mentis

TD: 120/80 mmHg

kepala: konjungtuva anemis -/-; sklera ikterik -/-

abdomen: nyeri epigastrik ada; peristaltik normal

regio penis: exoriatum dan kehitaman

DATA DASAR PASIEN :

An. Muh. Maulana; 4 thn; BB 10 kg

R40 - Somnolence, stupor and coma -

- O2 via nasal kanula 2-4 lpm

- stesolid 5mg/supp bila kejang

- Phenobarbital 200mg dalam 50ml nacl habis 20 menit,

- asam valproat 2x2ml

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

mnit SMRS. Pasien diberikan stesid 5 mg di PKM.

Selama di IGD pasien tdk pernah kejang.

Rw kejang sejak usia 1 hari. Bb lahir 2200 gr.

Rw dirawat di RS bulan Novemver 2019. Dengan keluhan yg sama.

Rw Muntah 1 kali dengan warna hitam setelah minum madu.

Bab dan bak baik.

Kepala : anemis -/- ikterus -/-

Paru : wh -/- rh -/-

Abd : peristaltik kesan baik

lab : DR, gds, elektrolit.

DATA DASAR PASIEN :

Tn. Fajrin;25 thn;

S72 - Fracture of femur -

DATA RINGKASAN PENYAKIT :