TM – INFUS

Tanggal 26/05/2023
Data Pasien An. T / 8 tahun / Laki - Laki / eRM 02373385 / Kebon Besar

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Susp SJS dd Ten
Ringkasan S/
Pelaksanaan (Alloanamnesis dengan Ibu pasien)
Pasien datang dengan keluhan badan merah dan terkelupas sejak 4
hari SMRS. Ibu pasien mengatakan sebelumnya 6 hari SMRS (hari
minggu) pasien mengeluhkan adanya merah-merah pada bagian
badan pasien. Ibu pasien mengaku sebelumnya pasien sempat
diberikan obat Paracetamol oleh Ibu pasien. 5 SMRS pasien berobat
ke Puskesmas Batu Ceper diberikan obat Paracetamol, CTM dan
Salisil Talk. Ibu pasien mengatakan kulit pasien terasa gatal, panas
dan perih sampai saat ini. Pusing (-) mual (-) muntah (-) batuk (-)
pilek (-) bab bak normal.

RPD : asma (-) alergi (-) kejang (-)

RPO : Paracetamol, CTM, Cetirizine, Salicil talk.

O/
TSS CM
GCS E4M6V5

BB 20kg
TB 123 cm

TD: 147/84 mmHg

Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
T: 36
SpO2: 99% room air

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Leher: DBN
Thorax: Pengembangan paru simetris, retraksi sela iga (-/-)
Paru: SN ves (+/+), wh. (-/-), rh. (-/-)
Jantung: BJ I/II murni, regular, M (-/-), G (-/-)
Abdomen: supel, BU normal (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-/-/-/-)
Status lokalis: Tampak ruam makular dengan dasar eritem, tampak
pengelupasan kulit dengan skuama kasar dan halus tersebar
generalisata

A/
Susp SJS dd TEN

P/
IVFD RL 1500cc/24jam
Observasi sumbatan nafas
Rujuk segera IGD RSUP dr. Sitanala

Penatalaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 26/5/2023
Data Pasien An. A / 6 tahun / Perempuan / eRM 02385557 / Batujaya Utara

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis FH5 susp Measles + BP + Anemia
Ringkasan S/
Pelaksanaan (Allonanamnesis Ibu pasien)
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu (Senin).
Pasien sudah sempat diberikan Bodrexin dan dirasa membaik namun
dalam beberapa jam kembali naik. Suhu pasien tidak diukur di
rumah. Ibu pasien juga mengaku adanya batuk pilek sejak 4 hari yang
lalu. Batuk dirasakan berdahak namun dahak sulit dikeluarkan.
Pasien hari ini mulai muncul ruam kemerahan di muali dari kepala
yang kemudian menyebar sampai seluruh tubuh. Mata pasien merah
dan berair. BAB dan BAK dbn, keluhan sesak disangkal. Mual (+),
muntah (-).
RPD: Keluhan serupa (-), Asma (-), Alergi (-), Riw pengobatan paru
(-), kejang (-)
RPO: Bodrexin
RPK: -
R.Kelahiran: Pasien merupakan anak ke-2, lahir secara SC a/i
sungsang. Lahir cukup bulan, langsung menangis. Pasien
mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun.
R.Imunisasi: Tidak lengkap (ibu pasien lupa mana saja yang sudah)

O/
TSS CM, Tampak Lemas
GCS E4M6V5
BB 15kg
TB 112 cm

TD: 102/62 mmHg

Nadi: 98x/menit
RR: 28x/menit
T: 37.6
SpO2: 92-93% RA -> 98-99% on NK 2 lpm

Mata: CA (+/+), SI (-/-), Conjungtiva Hiperemis (+/+)

Leher: DBN
Thorax: Pengembangan paru simetris, retraksi sela iga (+/+)
Paru: SN ves (+/+), wh. (-/-), rh. (+/+)
Jantung: BJ I/II murni, regular, M (-/-), G (-/-)
Abdomen: supel, BU normal (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-/-/-/-)
Status lokalis: Tampak ruam makulopapular eritem tersebar
generalisata
A/ FH5 ec Susp Measles + BP + Anemia

P/
IVFD RL 1200cc/24jam
Observasi sesak
Rujuk segera ke IGD RSUP dr. Sitanala

Penatalaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 3/6/2023
Data Pasien An. K / 7 tahun 1 bulan / Perempuan / 02385803 / Kebon besar
DPJP dr. Lisda Mawaddah
Diagnosis FH5 ec DHF gr I
Ringkasan S/
Pelaksanaan Pasien datang dengan keluhan demam, demam sudah sejak 4 hari
sebelum datang ke Puskesmas. Demam mendadak tinggi dan terus
menerus sepanjang hari. Demam menurun setelah minum obat
penurun panas lalu naik kembali. Suhu tubuh tidak diukur dirumah.
Pada hari ke 4 ini demam pasien mulai menurun. Orangtua pasien
mengatakan pasien mengeluh kepala pusing terus menerus sejak 4
hari yang lalu disertai badan terasa lemas. Orangtua pasien juga
mengeluhkan adanya nafsu makan pasien menurun disertai mual dan
muntah sejak 3 hari sebelum datang ke Puskesmas, setiap pasien
makan selalu mual terkadang muntah. Muntah berisi makanan dan
cairan. Mimisan (-) batuk darah (-) muntah darah (-) BAB hitam (-)
batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-) BAK (N)

RPD: -
RPO: -

O/
Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Tekanan darah: 104/58 mmHg
HR : 96x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,7 C
SpO2 : 98% RA
BB : 22kg
TB : 120cm

Kepala ; Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

epistaksis (-/-) mukosa bibir lembab, sianosis(-),
tidak ada perdarahan pada gusi. Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
Thoraks ; Simetris, vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
BJ I-II (+) regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen ; Bising usus (+) normal. Nyeri tekan epigastrium (+),
Ekstremitas ; Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-/-/-)

A/
Dengue Hemorrhagic Fever gr I

P/
Observasi KU & TV
IVFD RL 1500cc/24jam
Rujuk segera ke IGD RS Thoha

Penatalaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 30/06/2023
Data Pasien Ny. D / 30 tahun / Perempuan / eRM 02376220 / Batuceper Selatan

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Gastritis
Ringkasan S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan perut terasa nyeri
Pelaksanaan bagian bawah. Pasien telah berobat ke UGD tadi malam dengan
keluhan yang mual muntah 2 kali serta nyeri ulu hati dan lemas.
Pasien post ranap di RS kemudian pulang paksa dengan diagnosis
gasritis. Pasien juga mengeluhkan menstruasi tidak teratur. Bulan lalu
menstruasi durasi 3 hari, perdarahan tidak banyak hanya 2 pembalut.
Bulan ini pasien belum menstruasi
RPD: HT (-), DM (-)
Riwayat obstetric: HPHT lupa tanggal pasti, P1A0

O/
Composmentis
TD 145/92 mmHg
HR 114
RR 22
Suhu 36
TB 140cm
BB 75kg
IMT 38.27 (GEMUK)

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

A/
Gastritis

P/
Inj Ranitidin 150mg
Inj Ondansentron 4mg
IVFD RL 18 tpm
Rujuk segera ke IGD RS Hermina Tangerang

Penatalaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 1/7/2023
Data Pasien Tn. A / 69 tahun / Laki-laki / eRM 03952388 / BATUJAYA

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Congestive Heart Failure
Ringkasan S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sesak serta dada sakit
Pelaksanaan dirasakan sudah seminggu. Pasien juga mengeluhkan lemas dan
sesak. Pasien merasa cepat lelah dan sesak apabila jalan. Pasien lebih
nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal
RPD: HT (-), DM (-)

O/
Composmentis
TD 100/65mmHg
HR 77
RR 28
Saturasi 90% room air > 99% on NK 3 lpm
Suhu 36
TB 165cm
BB 72kg
IMT 26.45 (LEBIH)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/+/+)

Laboratorium:
Hb 11.7
Ht 34
Erirosit 3.7
Leukosit 6.0
Trombosit 270
MCV 93
MCH 32
MCHC 35
GDS 199

A/
Obs Dyspneu ec susp CHF

P/
Oksigensi dengan NK 3 lpm
IVFD RL 18 tpm
Rujuk segera ke IGD RS Thoha

Penatalaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 13/7/2023
Data Pasien Tn. S / 60 tahun / Laki-laki / eRM 02386404 / Kebon Besar
DPJP dr. Lisda Mawaddah
Diagnosis Hernia Inguinalis Strangulata
Ringkasan S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan di
Pelaksanaan selangkanan dirasakan menetap sudah 1 minggu. Sebelumnya
benjolan dapat keluar masuk namun sekarang benjolan sudah
menetap. Keluhan nyeri (+), demam (-)
RPD: HT (-), DM (-)

O/
Composmentis
TD 134/74mmHg
HR 109
RR 20
Suhu 36.5
TB 155cm
BB 60kg
IMT 24.97 (IDEAL)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium dan suprapubic

Status lokalis:
At regio inguinal sinistra tampak benjolan, terfixir tidak dapat di
reduksi, nyeri tekan (+), eritem (+)

A/
Hernia Inguinalis strangulate

P/
IVFD RL 18 tpm
Rujuk segera ke IGD RS Metro Thoha

Penatalaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 20/7/2023
Data Pasien Tn. K / 31 tahun / Laki-laki / eRM 03498171 / Batuceper

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Colic Renal susp BSK dd ISK
Ringkasan S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pinggang kanan
Pelaksanaan dirasakan sejak 2 hari sebelum berobat. Skala nyeri 9/10. Keluhan
disertai mual (+) muntah (-). Keluhan kencing berpasing (-), anyang
anyangan (-)
RPD: HT (-), DM (-)
Riwayat alergi disangkal

O/
KU tampak sakit sedang
Composmentis
TD 123/58 mmHg
HR 62x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36C
BB 56kg
TB 168cm
SpO2 99% room air

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium RLQ (+), nyeri
ketok CVA (+/-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-)

A/
Colic Renal

P/
IVFD RL 18tpm
Inj ketorolac 1 amp
Inj rantidin 1amp
Rujuk Segera ke IGD RSUP dr. Sitanala

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 29/07/2023
Data Pasien Nn U / 22 tahun / Perempuan / eRM 02377964 / Batuceper Selatan

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Colic Abdomen
Ringkasan S/ Pasien datag ke puskesmas dengan keluhan perut kanan bawah
Pelaksanaan sakit sejak 1 hari sebelum berobat.Pasien juga mengeluhkan demam 1
hari yang lalu. Keluhan disertai mual (+), muntah (+)
RPD: HT (-), DM (-)
Riwayat alergi disangkal

O/
Composmentis
TD 128/91 mmHg
HR 94
RR 20
Suhu 38.2
BB 40kg
TB 155cm
LP 61cm
IMT 16.65 (KURANG)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), NT epigastrium & RLQ (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

A/
Colic Abdomen

P/
IVFD RL 18 tpm
Rujuk Segera ke IGD RSUD Kota Tangerang

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 31.7.2023
Data Pasien Ny. D / 30 tahun / Perempuan / eRM 02376220 / Batuceper selatan

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Vomitus profuse ec Hyperemesis Gravidarum
Ringkasan S/ Pasien G4P3A0 uk 11 minggu datang ke puskesmas dengan keluha
Pelaksanaan mual muntah lurang lebih 10x sejak tadi malam. Pasien juga
mengeluhkan pusing, nafsu makan menurun. Pasien sempat dirawat
bulan lalu di rumah sakit hermina dengan keluhan yang sama
RPD: HT (-), DM (-)

O/
Composmentis
TD 131/88mmHg
HR 100
RR 20
Suhu 36.5
TB 160cm
BB 72kg
LP 90cm
IMT 28.12 (LEBIH)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rh (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)

A/ Vomitus profuse ec Hyperemesis gravidarum

P/
Inj Ondansentron 4mg IV
IVFD RL 20 tpm
Rujuk Segera ke RS Hermina Tangerang

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 13.6.2023
Data Pasien Tn. HS / 34 tahun / Laki-laki / eRM 02374646 / Darussalam selatan

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Krisis Hypertensi – HT Emergency
Ringkasan S/ Pasien datang ke UGD batuceper dengan keluhan badan terasa
Pelaksanaan lemas sejak tadi malam.Pasien juga mengeluhkan adanya rasa pusing
berputar serta muntah sebelum ke iGD. Keluhan nyeri dada dan
lemah sisi tubuh disangkal
RPD: HT tidak terkontrol

O/
Composmentis
TD 204/103mmHg
HR 85
RR 20
Suhu 36
TB 167c,
BB 85kg
IMT 30.48 (GEMUK)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

A/
Krisis HT - HT emergency

P/
Captopril 25mg SL > observasi 15 menit TD masih diatas 160/90
IVFD RL 18 tpm
Rujuk Segera ke IGD RSUD Kota Tangerang

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 14.6.2023
Data Pasien Ny. Y / 63 tahun / Perempiuan / eRM 03859999 / Hargosari, Mataram

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Hypoglikemia
Ringkasan S/ Pasien datang ke UGD Puskesmas dibawa oleh keluarga dengan
Pelaksanaan keadaan tidak sadarkan diri, lemas dan tidak merespon. Saat
dilakukan pemeriksaan GDS didapatkan hasil 40mg/dL
RPD: DM (+) rutin kontrol ke RS, HT (+)

O/
Somnolen
TD 178/112mmHg
HR 89
RR 24
Suhu 36.7
TB 156cm
BB 42cm
LP 68cm
IMT 17.26 (KURANG)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

A/
Hypoglikemia

P/
Oksigenasi 15lpm
Bolus D10% 25cc dan infus 100cc dalam 2 jam
Anjuran untuk rujuk segera namun keluarga menolak rujuk

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 20.7.2023
Data Pasien An. GA / 1 tahun / Laki-laki / eRM 03771207 / Kebon Besar

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Combutio gr IIa luas area 9%

Ringkasan S/ Pasien datang ke puskesmas untuk kontrol luka hari ke-3 setelah
Pelaksanaan terkena air panas. Keluhan lain disangkal
Riwayat alergi: disangkal
RPO: Amox syr 3x1cth dan puyer antinyeri didapatkan dari klinik

O/
Composmenits
TD 90/60mmHg
HR 78
RR 22
Suhu 36
TB 70cm
BB 10.6kg
LP 40cm
IMT 21.63 (OBESITAS)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

Status lokalis:
At regio antbrachii sd brachii sinistra tampak bula multiple dengan
permukaan hiperemis

A/
Combutio gr IIa luas area 9%

P/
Perawatan luka sedang - Ganti Verban diberikan sulfadiazine perak
1%
IVFD RL 18 tpm
Rujuk Segera ke IGD RS Metro Thoha

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 24.7.2023
Data Pasien Ny. W / 61 tahun / Perempuan / eRM 03961702 / Desa Bulu

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Cedera Kepala Sedang
Ringkasan S/ Pasien datang ke UGD puskesmas diantar polisi dalam keadaan
Pelaksanaan lemas dan penurunan kesadaran sejak 10 menit yang lalu. Menurut
keterangan polisi OS ditabrak oleh angkutan kota saat jalan kaki.
Pasien mengeluhkan kepala pusing, dada terasa sakit dan sulit
menggerakan kaki kanan
RPD: HT (-), DM (-)

O/
Apatis
TD 154/65cm
HR 98
RR 26
Suhu 36
TB 154cm
BB 65kg
LP 88cm
IMT 27.41 (LEBIH)

Thorax: pergerakan dada simetris, jejas (-)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

Status lokalis:
at regio cruris dextra et antebrachii dextra tampak multiple VE

A/
Cedera Kepala Sedang

P/
Oksigenasi dengan nasal kanul 3-4lpm
Perawatan.luka besar dengan povidon iodine
IVFD RL 18 tpm
Rujuk segera

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 31.7.2023
Data Pasien Nn. F / 24 tahun / Perempuan / eRm 02370536 / Kebon besar

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Generalized Seizure ec Epilepsi
Ringkasan S/ Pasien datang ke UGD Puskesmas Batuceper dengan keluhan
Pelaksanaan kejang sejak 1 jam lalu. Kejang sebanyak 6 kali, durasi selama 2
menit dengan jarak antar kejang 5 menit. Saat dilakukan observasi di
IGD pasien sempat kejang 1 kali. Pasien sadar sesaat setelahnya dan
saat ini mengeluhkan pusing
RPD: Riwayat epilepsi (+), riwayat pengobatan TB Paru dan kelenjar
selama 12 bulan

O/
Composmentis
TD 144/95mmHg
HR 108
RR 22
Suhu 36
TB 157cm
BB 42.6kg
LP 80cm
IMT 17.28 (KURANG)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema (-/-/-/-)

A/
Generalized seizure ec Epilepsi

P/
Inj diazepam 5mg
IVFD RL 18 tpm
Rujuk Segera ke IGD RS Hermina Tangerang

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 8.8.2023
Data Pasien Tn. M / 46 tahun / Laki-laki / eRM 02378777 / Batuceper Selatan

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Krisis HT – HT emergency
Ringkasan S/ Pasien datang ke UGD Puskesmas dengan keluhan nyeri dada kiri
Pelaksanaan terasa hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri dada dirasakan
menjalar ke lengan kiri dan punggung belakang. Durasi nyeri kurang
dari 10 menit disertai dengan sesak nafas. Keluhan mual (-), pusing
(-), pandangan kabur (-)
Riwayat sosial: Pasien perokok aktif dengan 1 bungkus rokok per
hari
RPD: Riwayat HT tidak terkontrol (+)

O/
Composmentis
TD 217/102 mmHg
HR 69
RR 20
Suhu 36
TB 174cm
BB 80kg
IMT 26.42 (LEBIH)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

A/
Hypertensi emergency

P/
Kaptopril 25mg > TD post 235/108
Oksigenasi dengan nasal kanul 2lpm
IVFD RL 18 tpm
Rujuk Segera ke IGD RSUD Kota Tangerang

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
6. Lepaskan manset dan fiksasi dengan tegaderm
Tanggal 4.9.2023
Data Pasien Ny. P / 46 tahun / Perempuan / eRM 03843788 / Batujaya Selatan

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Krisis HT – HT emergency
Ringkasan S/ pasien datang ke UGD Puskesmas dengan keluhan dada terasa
Pelaksanaan tidak nyaman sejak 8 jam sebelum berobat. Pasien juga mengeluhkan
kepala terasa berat (+) dan badan terasa gemetar. Keluhan mual (-),
muntah (-), nyeri dada (-)
RPD: HT tidak terkontrol (+), Dm (-)

O/
Composmentis
TD 207/105mmHg
HR 134
RR 20
Suhu 36.8
TB 156cm
BB 76kg
IMT 31.23 (GEMUK)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), NT (-)

A/
Hypertensi emergency

P/
Kaptopril 25mg SL > TD post 179/80 > 15 menit kemudian TD
196/109
IVFD RL 20 tpm
Rujuk Segera

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
Tanggal 30.8.2023
Data Pasien Tn. M / 57 tahun / Laki-laki / eRM 03842240 / Poris Plawad

DPJP dr. Lisda Mawaddah

Diagnosis Abdominal pain ec Gastritis
Ringkasan S/ Pasien datang ke UGD Puskesmas dengan keluhan nyeri perut
Pelaksanaan hebat di sebelah kiri sejak 4 jam sebelum. Pasien merasakan nyeri
hingga sulit berjalan. Keluhan disertai dengan mual (+), muntah 1
kali
RPD: HT (+), DM (-), Riwayat post opname ai gastritis

O/
Composmentis
TD 178/79
HR 62
RR 23
Suhu 36
TB 160cm
BB 56kg
IMT 21.87 (IDEAL)

Cor: BJ I II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium dan LUQ

A/
Abdominal pain ec gastritis

P/
Inj ranitidin 1amp
Inj Ketorolac 1 amp
IVFD RL 18 tpm

Pelaksanaan tindakan medis:

1. Lakukan informed consent dan penjelasan singkat tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Pemasangan infus dimulai dengan mempersiapkan alat dan bahan
seperti infus set, abocath, cairain infus, tornikuet, kapas alkohol,
kassa steril, dan micropore atau tegaderm
3. Palpasi daerah yang akan dipasang infus dan menganjurkan pasien
untuk mengepalkan tangannya. Letakan tornikuet 5 – 15 cm diatas
lokasi yang ingin ditusuk, dan bersihkan daerah dengan swab alkohol.
4. Jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk,
rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastic IV kateter ke dalam vena
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.
5. Hubungankan cairan infus dengan infus sehingga tidak ada udara
di dalamnya. Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang
infus.