Borang Internship

Borang Internship
[8/23, 14:24] Difan: Fatmah
7.18.1960
RM : 998555
Perempuan, 60 th, IRT
os datang ke IGD dengan keluhan perut membesar sejak 4 bulan SMRS, perut membesar terjadi secara
perlahan, nyeri perut (+) dirasakan terus menerus, mual (+) muntah (-). BAB hitam (+), BAK normal, os
juga mengeluhkan lemas yang memberat sejak 1 minggu SMRS, sesak napas yang juga memberat
perlahan dalam 1 bulan SMRS, demam (-), nafsu makan menurun dijumpai
RPT : DM
RPO : Obat anti diabetes
vital sign
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
temp: 36,7 C
pemfis
mata: konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
leher: trakea medial, peningkatan TVJ (-)
thorax: inspeksi: ketinggalan bernapas dada kanan, palpasi: SF kanan melemah, perkusi: redup pada
dada kanan, sonor pada dada kiri, batas paru hati sulit dinilai, auskultasi: melemah pada dada kanan
abdomen :
inspeksi: perut tampak membesar simetris, vena kolateral (+), caput medusa (-), kulit ikterik (-)
palpasi: nyeri tekan abdomen (+), tes undulasi (+), hepar dan lien sulit teraba
perkusi: Shifting dullness (+)

auskultasi: peristaltik (+) normal
ekstremitas: kulit ikterik (-), akral hangat, CRT <2", edema pretibial (-)
Dx/ Sirosis Hepatis + susp. Efusi Pleura dextra
Th/IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
inj. Cefotaxime 1 vial/8 jam
inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
inj. Ondansetron 1 amp/8 jam
inj. As.Tranexamat 1 amp/12 jam
Spironolacton 1x100 mg
Furosemide 1x40 mg
konsul Sp.PD
darah rutin, KGD, SGOT/SGPT, Bilirubin Total & Bilirubin Direct, feses rutin. Foto thorax
Dr aku dan dewi
[8/24, 08:33] Dewi Sartika: Tn. Sakkeus, 42 th, 170 cm, 70 kg, petugas security
Pasien datang dengan keluhan utama mata merah. Mata merah pada kedua mata sejak 3 hari yang lalu.
Mata merah juga terasa gatal, namun tidak disertai rasa nyeri atau perih. Mata berair dijumpai. Riwayat
keluar kotoran dari mata dijumpai, berwarna putih. Pandangan kabur dan penurunan tajam penglihatan
tidak dijumpai. Pandangan berkabut tidak dijumpai. Keluhan tambahan lain seperti demam, nyeri
kepala, batuk, pilek juga tidak dijumpai. Riwayat menggosok-gosok mata disangkal os. Pasien sehari-hari
bekerja sebagai petugas security di perusahaan pengangkutan pasir dan mengatakan satu minggu
terakhir jumlah kendaraan berat yang berlalu lalang di tempat kerja bertambah. Pasien tidak
menggunakan googles saat beraktivitas sehari-hari. Pasien sudah berobat 1 hari yang lalu namun
keluhan masih menetap.
RPT: tidak ada
RPO: cefadroxil, cendo lyteers, asam mefenamat

Vital Sign
KU: Baik, GCS 15
TD: 130/70 mmHg
HR: 84 x/i
RR: 18 x/i
Temp: 36,9 ˚C
Pemeriksaan fisik
Mata: palpebra superior dan inferior dbn, injeksi konjungtiva (+/+), kornea jernih, COA dalam, refleks
pupil (+/+), diameter pupil 2mm/2mm, lensa jernih
Leher: dalam batas normal
Thorax: dalam batas normal
Dx/ Konjungtivitis alergi akut
Th/ Cendo Xitrol fl I
S2 dd gtt II ODS
Vitamin A tab no. X
S1 dd tab I
Cetirizine tab No. X
S1 dd tab I
Rencana pemeriksaan lanjutan ke Poliklinik Mata jika keluhan tidak juga membaik
[8/24, 22:44] andrewlie48: Ny. Raisem, 56th, 160cm, 65kg, IRT. 998592
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dada dirasakan menjalar hingga ke
belakang punggung. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat. Pasien juga merasakan mual. Sesak
nafas (+)
RPT: DM tipe 2
RPO: ISDN, bisoprolol
Vital sign:
TD: 140/90
HR: 81x/menit
RR: 22x/menit
T: 36.5
Pemfis:
Airway: clear
Breathing: dispneu
Circulation: nadi kuat, CRT < 2"
Disability: alert, pupil isokor (3mm/3mn), GCS 15
Exposure: dbn
Status Lokalisata:
Kepala: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal
Dx: acute coronary syndrome
Tatalaksana:
O2 via nasal canule 2-4 L/menit
IVFD NaCl 20 gtt/i makro
Asam asetilsalisilat 2x80mg PO
Clopidogrel 4x75mg PO
ISDN sublingual 5mg PO
Konsul SpJP
Darah rutin, EKG, KGD, RFT, elektrolit, troponin, foto thorax
[8/24, 23:15] andrewlie48: Ny. Rohana, 57th, 160cm, 65kg, IRT, 123100
Pasien datang dengan keluhan lemas yang sudah dialami sejak sekitar 1 minggu ini. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah. Pasien merasa ingin BAB tetapi tidak mampu mengeluarkannya. Pasien
juga mengalami kesulitan BAK. Kaki pasien juga terasa seperti tersengat listrik ketika berjalan. Pasien
memiliki riwayat penyakit gula sejak lebih kurang 10 tahun namun tidak berobat secara teratur
RPT: DM tipe 2
RPO: tidak jelas
Vital sign:
Sens: CM
TD: 140/90
HR: 92x/menit
RR: 22x/menit
T: 36.6
Pemfis:
Ekstremitas: luka (+) di daerah dorsum pedis sinistra
Dx: DM tipe 2 + neuropati diabetikum
Tatalaksana:
IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i makro
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Inj. Ondansetron 1amp/8 jam

Konsul SpPD
Darah rutin , KGD, RFT, foto thorax
[8/25, 21:26] Difan: tgl 25
Fazar, 18th, 165cm, 66kg, IRT, 995175
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari yang lalu dan memberat sejak hari ini.
Nyeri dirasakan hingga ke pinggang belakang. Nyeri dirasakan berulang dalam 1 bulan ini. keluhan ini
juga disertai nyeri saat buang air kecil. Pasien juga sering merasakan frekuensi berkemih meningkat.
Riwayat buang air kecil berpasir (-), berwarna merah (-). Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah.
keluhan demam disangkal pasien. riwayat trauma daerah pinggang disangkal. BAB dalam batas normal
RPT: -
RPO: tidak tahu nama obat
Vital sign:
Sens: CM
TD: 120/80 mmHg
HR: 96x/menit
RR: 22x/menit
T: 36.9 C
Pemfis:
Abdomen: Nyeri tekan abdomen (+), nyeri ketok sudut kostovertebra (kanan +/kiri -), peristaltik (+)
normal

Dx: Colic abdomen
Tatalaksana:
IVFD Ringer Laktat 20gtt/i makro
Inj. Ketorolac 1 amp
Konsul SpPD
Darah rutin , KGD, RFT, foto thorax
[8/27, 00:45] Dewi Sartika: 3. Suprianto, Lk2, 60 tahun, 50 kg, 155 cm 99-74-98, Wiraswasta
Os datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak lebih kurang 1 minggu SMRS dan
semakin memberat sejak 2 hari ini, keluhan mual muntah juga dijumpai setiap makan dan minum
dengan volume kurang lebih seperempat gelas aqua setiap muntah. Keluhan sudah dialami berulang
dalam 1 tahun terakhir. Penurunan nafsu makan dijumpai. BAB berkurang, BAK dbn. Penurunan berat
badan disangkal os.
RPT: DM, CKD stage IV, Hipertensi
RPO: tidak jelas, pasien tidak membawa obat
Vital sign
Kesadaran: CM
TD: 150/90 mmHg
HR: 94 x/i
RR: 20 x/i
Temp: 36,5 ˚C
pemfis
mata: konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
leher: trakea medial, peningkatan TVJ (-)
thorax: dalam batas normal

abdomen : nyeri tekan ulu hati (+), timpani, peristaltik (+) normal
ekstremitas: akral hangat, CRT <2", edema pretibial (-)
Dx/ Epigastric pain + DM Tipe II + Hipertensi stage I
Th/IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
inj. Ondansetron 1 amp/8 jam
inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Konsul Sp.PD
Pemeriksaan Darah rutin, KGD, RFT (Ureum, Kreatinin), Foto thorax
[8/27, 00:45] Dewi Sartika: 4. Rahman Maulana Damanik, Lk2, 8 tahun, BB 18 kg, pelajar, no. rM 99-
71-33
Os datang ke IGD dibawa orangtuanya dengan keluhan keluar cairan seperti nanah dari teling kiri
berulang sejak 1 bulan terakhir. Ibu pasien mengatakan cairan yang keluar terkadang berwarna seperti
nanah dan kental dan berbau, terkadang darah, terkadang cairan bening saja. Keluhan disertai dengan
rasa sakit pada telinga dan kepala yang mulai memberat dalam 1 minggu terakhir. Demam dijumpai.
Riwayat batuk dan pilek berulang sebelumnya dijumpai. Riwayat demam sebelumnya dijumpai, naik
turun. Pasien sudah pernah berobat jalan ke poliklinik THT sebelumnya, namun keluhan masih menetap.
Pasien diberi obat Paracetamol sirup oleh ibu 2 jam SMRS.
RPT: ISPA
RPO: Paracetamol sirup, Amoxicillin sirup
Vital sign
KU: Lemah
HR: 90 x/i
RR: 18 x/i
Temp: 37˚C
Pemfis:
Kepala: mata dbn

Telinga: Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Serumen prop Penuh cairan berwarna putih kekuningan
M. timpani Sulit dinilai Sulit dinilai
Hidung: tampak sekret berwarna bening (+/+)
Mulut: lidah tampak kotor, tenggorokan: uvula medial, tonsil T1/T1
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
Dx: Observasi Febris + OMSK
Pasien dikonsulkan ke SpA dan SpTHT, cek darah rutin
Th/ IVFD Kaen 3B fl I 20 gtt/i makro
Inj. Ceftazidime 1 gr/12 jam
Metronidazole drips 200 mg/12 jam
Paracetamol drips 500 mg/8 jam (KP)
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
[8/27, 00:46] Dewi Sartika: 6. Sugianto AT, Lk2, 50 tahun, Karyawan swasta, No. RM: 13-46-02
Os datang ke IGD dengan keluhan luka borok di kaki kiri sejak 2 minggu ini. Awalnya berupa lecet saat os
memakai sepatu. Keluhan disertai rasa nyeri. Demam tidak dijumpai. Batuk dijumpai dalam 1 minggu ini,
tidak berdahak.
RPT: Diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu
RPO: Glucodex
Vital sign
Kesadaran: CM
TD: 120/80 mmHg

HR: 84 x/i
RR: 20 x/i
Temp: 36,4 ˚C
Pemfis
Ekstremitas: dijumpai luka borok di kaki kiri (+), berbau, cairan (+)
Dx: Ulkus diabetikum
Konsul ke SpPD, cek darah rutin, KGD Puasa, 2 jam PP, EKG, RFT
Th/ IVFD Ringer solution 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
Inj. Apidra 3x4 IU
Simvastatin 20 mg 1x1
Cilostazol 100 mg 1x1
Rawat luka
[8/27, 00:46] Dewi Sartika: 7. Roy Cristian Purba, Lk, 15 tahun, 51 kg, pelajar, no rm 99-88-75
Os datang ke IGD dibawa orangtuanya dengan keluhan nyeri di seluruh lapangan perut yang memberat
sejak 1 hari terakhir. Nyeri perut awalnya dirasakan sejak 2 minggu terakhir, namun masih hilang timbul.
Nyeri perut awalnya bermula di dekat pusar lalu berpindah ke perut kanan bawah dan sekarang nyeri
dirasakan di seluruh perut. Mual muntah tidak dijumpai. Penurunan nafsu makan tidak dijumpai.
Demam, meriang dijumpai. Pasien tidak BAB dalam 3 hari terakhir. Flatus masih dijumpai pagi hari
sebelum datang ke RS. BAK normal. Riwayat perut dikusuk dijumpai sejak 1 hari yang lalu, perut dikusuk
sebanyak 2 kali.
RPT: tidak jelas
RPO: ranitidine, ketorolac, sukralfat, paracetamol
Vital sign:
Kesadaran: CM
VAS: 5-6
TD: 110/80 mmHg
HR: 92 x/i
RR: 22 x/i
Temp: 37,3 ˚C
Pemfis
Abdomen: inspeksi: distensi (-), palpasi: nyeri tekan seluruh lapangan perut, defans muskular (+),
perkusi: chessboard phenomenon (+), auskultasi: peristaltik (+) lemah.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
Dx: Peritonitis ec. susp apendisitis perforasi
Konsul ke SpB, pemeriksaan darah rutin, KGD, Clotting time, Bleeding Time
Th/ IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Dipersiapkan untuk laparotomi
(25/8) Mohammad Syahir, lk2, 4 tahun, 15 kg, 100 cm, 99-87-72, di bawah umur
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam. Ibu pasien mengatakan bahwa demam dirasakan secara
tiba-tiba sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dan muntah disangkal. Batuk disangkal. Nyeri
tenggorokan disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT: -
RPO: -
Vital sign:
Kesadaran: compos mentis
TD: 120/80
HR: 96x/menit
RR: 22x/menit
T: 38.5
Pemfis:
Dx: febris
Tatalaksana:
Paracetamol syrup 3xcth1
Apyalis syrup 3xcth1
Rawat jalan
(25/8) Rohani, pr, 61 tahun, 65 kg, 160 cm, 24-34-01, IRT
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 3 hari ini. Demam disertai dengan menggigil.
Demam bersifat naik turun. Pasien juga mengeluhkan batuk 3 hari ini. Batuk bersifat tidak berdahak.
Mual dijumpai. Muntah dijumpai berisi apa yang dimakan pasien. Pasien juga mengeluhkan lemas.
Pasien merasakan nyeri di kaki kiri karena luka yang sudah ada sejak 6 bulan ini. Pasien merupakan
penderita penyakit gula sejak 10 tahun. Pasien juga telah menderita darah tinggi sejak 10 tahun. Nyeri
tenggorokan disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT: Hipertensi, DM tipe 2
RPO: Amlodipine, metformin, glimepiride
Vital sign:
TD: 140/80
HR: 96x/menit
RR: 22x/menit
T: 38.1
Pemfis:
Ekstremitas: luka di kaki kiri
Dx: dyspepsia + ulkus diabetikum
Tatalaksana:
IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i makro
Inj. Ondansetron 8mg/8 jam
Paracetamol drips/8 jam
Wound toilet pada ulkus di kaki
Pemeriksaan penunjang: darah rutin, KGD sewaktu, RFT, foto thorax
Rencana tindakan: Konsul Sp.PD
(27/8) Jusminder Tambunan, lk2, 53 tahun, 70 kg, 170 cm, 99-89-27
Pasien datang ke IGD dalam kondisi post- KLL dengan luka robek di kepala kanan. Mual dan muntah
disangkal. Riwayat pingsan dijumpai sekitar 5 menit. Pasien ditabrak dari belakang. Lengan kanan pasien
tidak bisa digerakkan dan terasa nyeri
RPT: hiperurisemia
RPO: piroksikam
Vital sign:
TD: 110/80
HR: 89x/menit
RR: 20x/menit
T: 36.5
Primary survey:
Airway: clear
Breathing: spontan
Circulation: akral hangat, denyut nadi kuat, CRT < 2"
Disability: GCS 15, pupil isokor (3mm/3mm)
Exposure: Luka di daerah kepala
Pemfis:
Kepala: Luka robek (+) pada daerah occipital
Ekstremitas: Regio humerus dextra: Look: dbn, feel: nyeri tekan, move: terbatas
Dx: Mild TBI + vulnus laceratum o/t regio occipital
Tatalaksana:
Wound toilet + suturing
IVFD ringer lactate 20gtt/i makro
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Pemeriksaan penunjang: darah rutin, KGDS, RFT, BT/CT, rapid tes covid19, foto thorax
Pasien dikonsulkan kepada Sp.B
(27/8) Rioni Sidabutar, pr, 25 tahun, 60 kg, 160 cm, 99-89-32, IRT
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak lebih kurang 5 bulan ini dan memberat 1 hari yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 5 bulan yang lalu. Suara serak dijumpai. Pasien
juga mengeluhkan batuk namun hanya kadang-kadang. Mual (+). Sakit kepala (+)
RPT: -
RPO: -
Vital sign:
Kesadaran: apatis
TD: 90/60
HR: 89x/menit
RR: 20x/menit
T: 39.1
Pemfis:
Dx: susp. TB paru dd pneumobia
Tatalaksana:
IVFD RL 20 gtt/i makro
Paracetamol drips / 8 jam
Pemeriksaan penunjang: darah rutin, KGD, elektrolit, foto thorax, rapid test covid 19
Pasien dikonsulkan kepada Sp.PD
(27/8) Alysa Majidah Damanik, pr, 10 tahun, 35 kg, 100 cm, 99-89-37, di bawah umur
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang sejak 2 jam yang lalu. Kejang sudah terjadi sebanyak 4 kali
dengan durasi sekitar 5 menit tiap kejang diselingi periode tidak sadar. Jarak antar kejang lebih kurang
30 menit. Kejang terjadi pada sebelah kanan tubuh pasien dengan gerakan kelonjotan. Mata pasien
mendelik ke arah kanan. Sebelum kejang, orang tua pasien mengatakan bahwa anak mengeluhkan sakit
kepala. Riwayat kejang sebelumnya tidak dijumpai.
RPT: -
RPO: -
Vital sign:
Kesadaran: apatis
TD: -
HR: 140x/menit
RR: 22x/menit
T: 36.5
Pemfis:
Dx: status epileptikus
Tatalaksana:
Diazepam supp 10mg
Inj. Diazepam IV bolus 1 amp
IVFD asering 20gtt/i mikro
Pemeriksaan penunjang: darah rutin, KGDS, elektrolit, rapid test covid 19
Pasien dikonsulkan ke Sp.A

DATA DASAR PASIEN Tn.SM
No. RM : 37602
Tanggal masuk : 26 Agustus 2020
Umur 53 tahun , BB 75kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS UAP + Post PCI
TINDAKAN MEDIS Pemasangan Infus
TATALAKSANA IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i mikro
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Inj. Ondansetron 1 amp
ISDN (SL)
O2 2-3 L/i
Konsul Sp.JP ( pasien di rujuk ke Rumah Sakit lain

untuk pemasangan PCI)
RINGKASAN PENYAKIT Anamnesa : dilakukan secara autoanamnesis dan

Alloanamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada
Keluhan tambahan : Pasien datang ke igd

dengan keluhan nyeri dada dan memberat kurang
lebih dalam 2 hari ini, dada terasa seperti tertusuk
tusuk, nyeri dada tembus kebelakang dan
menjalar hingga ke lengan, mual (-), muntah (-),
riwayat pemasangan ring pada bulan Februari
2020.
R. penyakit Sekarang :
R. Penyakit terdahulu : PJK
R. Penyakit keluarga :-
R. Alergi obat :-
DATA DASAR PASIEN Tn.SM
No. RM : 37602
Pemeriksaan fisik
Umum
Keadaan umum : lemah kesadaran : Compos

mentis , TD 110/80 mmhg ,HR 92 x/i, RR 22 x/i, T
36,50C
Generalisata
Kulit : Merah
Kepala : Normocepali, bulat
Leher : dalam batas normal
Thoraks : bunyi jantung S3 gallop

Wheezing (-), dan honki (-)
Abdomen : soepel (+), bising usus (+)

normal, nyreri tekan (-)
Ekstrmitas : hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin, KGD, RFT, Elektrolit, Foto Thorax,

Rapid Test
DATA DASAR PASIEN Tn. HM
No. RM : 998095
Umur 11 tahun , BB 32 kg, TB cm
DIAGNOSIS Dyspepsia + Febris
TATALAKSANA IVFD Asering 15gtt/i

Inj. Ranitidine 1,5 amp/12 jam
Inj.Ondansetron 1,5amp/8 jam
Konsul dr. Sp.A
RINGKASAN PENYAKIT Anamnesa : dilakukan secara alloanamnesis
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Keluhan tambahan : os datang ke igd dengan

keluhan nyeri ulu hati dan rasa panas pada perut
yang dialami kurang lebih selama 4 hari, dan
semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, mual (+), muntah (+) setiap kali
makan, lemas (+). Riwayat demam (+) kurang
lebih 4 hari ini, tetapi saat ini os tidak demam
dikarenakan baru minum obat 3 jam sebelum
masuk rumah sakit.
R. penyakit Sekarang : -
R. Penyakit terdahulu : -
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Paracetamol
Pemeriksaan fisik
Umum

mentis , TD - mmhg ,HR 92 x/i, RR 22x/i, T 36,70C
DATA DASAR PASIEN Tn. HM
No. RM : 998095
Umur 11 tahun , BB 32 kg, TB cm
Generalisata
Thoraks : bunyi jantung S1S2

tunggal, gallop (-), murmur (-), suara paru
Wheezing (-), rhonki (-)

normal, nyreri tekan (+) epigastric
Ekstrmitas : hangat, CRT <2 detik
Darah Rutin, Rapid Test
DATA DASAR PASIEN Tn. R
No. RM : 808401
Umur 31 tahun , BB 61 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS Susp.Appendicitis akut
TATALAKSANA IVFD RL 20gtt/i
Inj.Cefotaxime 1g/8jam
No. RM : 808401
Inj.Ranitidine 1 amp/12jam
Konsul Sp.B

alloanamnesis
Keluhan utama : Nyeri Perut Kanan Bawah

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang
dialami kurang lebih selama 1 tahun ini, selama 1
tahun ini nyeri dirasakan hilang timbul kemudian
keluhan nyeri perut dirasakan makin berat 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan susah untuk BAB, demam (+), mual
(+), muntah (-). Pasien memiliki riwayat
mengkonsumsi Paracetamol untuk mengurangi
rasa nyeri.
R. Penyakit terdahulu :
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Paracetamol
Pemeriksaan fisik
Umum

mentis , TD 90/60 mmhg ,HR 92 x/i, RR 22x/i, T
38,20C
No. RM : 808401
Generalisata


normal, nyeri tekan (+) pada perut kanan bawah,
Rovsing sign (+), Blumberg Sign (+)
Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik
Darah Rutin (Hb: 12.3,Leukosit : 11.000), KGD,

CT/BT, Rapid Test, Foto Thorax
DATA DASAR PASIEN Ny. A S
No. RM : 242608
DIAGNOSIS DM Type 2 + Ulkus Diabetikum
Inj.Ranitidine 1 amp/12 jam
Konsul dr. Sp.PD

alloanamnesis
Keluhan utama : Nyeri Pada telapak kaki kiri

dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kiri sejak 4
hari yang lalu. Awalnya luka pada telapak kaki
pasien dirasakan 2 minggu yang lalu, luka tesebut
terjadi akibat tertusuk tulang ikan, luka awalnya
hanya luka kecil kemudian semakin lama semakin
membesar. Luka dirasakan nyeri dan berdenyut.
Pasien juga mangalami demam (+). Pasien juga
merasakan sesak, yang memberat ketika pasien
berjalan. Pasien memiliki riwayat DM sejak 5
tahun. Pasien mengatakan bahwa rutin
mengkonsumsi obat gula tapi tidak tahu namanya,
pasien juga memiliki riwayat asam urat.
R. Penyakit terdahulu : DM, Hiperurecemia
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Tidak jelas

DATA DASAR PASIEN Ny. A S
No. RM : 242608
Pemeriksaan fisik
Umum

37,60C
Generalisata


normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : ulkus pada telapak kaki

kiri
Darah Rutin, KGD, RFT,Elektrolit, Rapid Test, Foto

Thorax
DATA DASAR PASIEN Tn.F Y
No. RM : 996532
DIAGNOSIS DM Type II + Neuropati Diabetikum
Ondasetron 1amp/8 jam
Konsul dr. Sp.PD
RINGKASAN PENYAKIT Anamnesa : dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan utama : Lemas

dengan keluhan lemas sejak 2 minggu ini, lemas
disertai dengan rasa pusing terutama saat
berjalan. Pasien juga mengeluhkan sering
terbangun pada malam hari karena ingin BAK,
frekuensi BAK 8x. Pasien juga mengeluhkan kaki
terasa panas dan seperti tertusuk tusuk jarum.
Mual (+), muntah (-). Pasien memiliki riwayat DM
kurang lebih selama 12 tahun, tapi tidak rutin
meminum obat, dan juga tidak mengetahui obat
yang diminum
R. Penyakit terdahulu : DM
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Tidak jelas
Pemeriksaan fisik
DATA DASAR PASIEN Tn.F Y
No. RM : 996532
Umum

36,20C
Generalisata


normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : : hangat, CRT <2 detik
Darah Rutin, KGD, RFT,Elektrolit, Rapid Test, Foto

Thorax
DATA DASAR PASIEN Ny. S
No. RM : 999189
DIAGNOSIS DM Type 2 + PSMBA+ Efusi Pleura Bilateral
Konsul dr. Sp.P
Keluhan utama : Sesak
Keluhan tambahan : Pasien datang ke igd dengan

keluhan sesak, sesak dialami sejak 2 minggu yan lalu dan
memberat 3 hari belakangan ini. Sesak semakin
memberat saat tidur posisi datar dan lebih membaik jika
duduk. Keluhan juga disertai batuk kering sejak 3 hari
yang lalu. Pasien sjuga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1
minggu yang lalu. Riwayat demam (-) disangkal,
penurunan BB (-), berkeringat pada malam hari (-). BAB
hitam dijumpai (+). Pasien memiliki penyakit DM (+) tapi
belum pernah mengkonsumsi obat anti diabetes. Pasien
berobat ke klinik 1 hari yang lalu dan di diagnose dengan
DM+ TB Paru, tetapi belum diberi obat apapun.
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat :-
Pemeriksaan fisik
No. RM : 999189
Umum
Keadaan umum : lemah kesadaran : Compos mentis , TD

130/80 mmhg ,HR 96 x/i, RR 22x/i, T 36,80C
Generalisata
Thoraks : Stem Fremitus melemah, perkusi

redup dan pada auskultasi suara vesikuler melemah,
wheezing (-)
Abdomen : soepel (+), bising usus (+) normal,

nyeri tekan (+) pada epigastrium
Darah Rutin, KGD, RFT,Elektrolit, Rapid Test, Foto Thorax
DATA DASAR PASIEN Tn. S
No. RM : 641109

No. RM : 999189
DIAGNOSIS
Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
Konsul dr. Sp.OT
Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan
Keluhan tambahan : Pasien datang ke igd dengan

keluhan nyeri pada kaki sebelah kanan sejak sekitar 2 hari
yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dia terjatuh saat
bekerja di kebun sehingga menyebabkan cedera pada
kakinya. Sekarang os dapat mengangkat kakinya namun
tidak dapat menggerakkan jari-jari kaki kanannya. Pasien
mengaku sudah mengkonsumsi obat pereda nyeri untuk
mengurangi rasa sakitnya.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum
Keadaan umum : lemah kesadaran : Compos mentis , TD

No. RM : 999189
130/80 mmhg ,HR 80 x/i, RR 20x/i, T 36,70C
Generalisata
Thoraks : bunyi jantung S1S2 tunggal, gallop

(-), murmur (-), suara paru Wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : soepel (+), bising usus (+) normal,

nyeri tekan (-)
Ekstremitas : pedis dextra L: bengkak (+),

eritem (-) F: nyeri tekan (+), M: ROM menurun pada jari-
jari kaki kanan.
Darah Rutin, KGD, RFT,Elektrolit, Rapid Test, Foto Thorax,

foto pedis AP/Lateral
DATA DASAR PASIEN Ny. FCG
No. RM : 999169
Tanggal masuk : 1 September 2020
DIAGNOSIS Abortus inkomplit

No. RM : 999169
TINDAKAN MEDIS
TATALAKSANA Konsul dr. Sp.OG untuk kuretase
Pasien (G1P0A0) datang ke IGD dengan keluhan keluar

darah dari kemaluan sejak satu minggu yang lalu. Pasien
mengaku dapat mengganti duk hingga 1-4 kali sehari
karena darah yang keluar. Saat ini darah yang keluar
berupa flek. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bawah
hingga ke pinggang. HPHT: ?/6/2020. TTP: ?/3/2021.
Blood (+), Slym (+), DJJ(-)
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
Kesadaran: Compos mentis
TD: 110/70
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36.5
No. RM : 999169
Generalisata
Thoraks : suara pernafasan vesikuler

wheezing (-), ronchi (-)
Abdomen : soepel (+), bising usus (+) normal
Darah Rutin, KGD,
DATA DASAR PASIEN Tn. SB
No. RM : 999295
DIAGNOSIS HI GCS 15 + multiple lacerated wound + chest contussion
TINDAKAN MEDIS Pemasangan infus
TATALAKSANA Konsul dr. Sp. B
Perawatan luka
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan post KLL sejak

pukul 11 tadi malam. Pasien mengatakan bahwa ia
No. RM : 999169
hendak pulang dari pesta. Saat perjalanan pulang, pasien

mengendarai sepeda motor dan ditabrak dari belakang.
Pasien tidak sempat mengalami pingsan. Pasien
mengalami luka lecet di siku kanan, punggung tangan
kanan dan lutut kanan. Pasien juga merasakan nyeri dada
kanan terutama saat bernafas.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 110/70
HR: 100x/i
RR: 20x/i
T: 36.5
Primary survey
Airway: clear
Breathing: spontan, nyeri saat menarik nafas
Circulation: akral hangat, CRT < 2"
Disability: GCS 15, pupil isokor (3mm/3mm)
Exposure: luka lecet di siku kanan, punggung tangan

No. RM : 999169
kanan dan lutut kanan
Secondary survey

wheezing (-), ronchi (-), nyeri tekan (+) pada regio thorax
dextra di dekat aksila
Darah Rutin, KGD, elektrolit, rapid test, foto thorax
DATA DASAR PASIEN Tn. AS
No. RM : 999312
DIAGNOSIS Dyspepsia + hipertensi stg II
TATALAKSANA Konsul dr. Sp.PD
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak

No. RM : 999169
3 haro yang lalu. Nafsu makan berkurang dijumpai, perut

kembung dijumpai. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.
R. Penyakit terdahulu : Hipertensi stg II
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 160/90
HR: 82x/i
RR: 20x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik

No. RM : 999169
Darah Rutin, KGD, RFT, elektrolit, rapid test, foto thorax,

EKG
DATA DASAR PASIEN Tn. JH
No. RM : 999413
DIAGNOSIS Suspek CHF
TATALAKSANA Konsul dr. Sp. JP
IVFD NaCL 20gtt/i mikro
O2 via NC 2L/menit
Pasien datang ke IGD dengan sesak nafas sejak 4 hari ini.

Sesak memberat saat melakukan aktifitas. Pasien sesak
saat berbaring dan memerlukan dua bantal untuk
mengurangi sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk
sekitar 4 hari ini. Batuk bersifat tidak berdahak. Nyeri
dada (-). Riwayat demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien
sudah meminum obat demam 4 jam SMRS
R. Penyakit terdahulu : penyakit jantung
R. Penyakit keluarga : tidak jelas
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : paracetamol
Pemeriksaan fisik
No. RM : 999169
Vital Sign
TD: 110/70
HR: 110x/i
RR: 26x/i
T: 36.8
Pemeriksaan fisik

wheezing (-), ronchi basah basal (+), murmur (-)

EKG
DATA DASAR PASIEN Ny.EA
No. RM : 999487
DIAGNOSIS Hiperglikemia

No. RM : 999169
IVFD NaCl 20gtt/i makro
Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas sejak 1

minggu ini. Penurunan nafsu makan dijumpai. Mual
dijumpai. Pasien mengeluhkan sering buang air kecil di
malam hari. BAB dalam batas normal. Riwayat
pemeriksaan kadar gula darah di bidan 2 hari yang lalu
dengan hasil dijumpai HI.
R. Penyakit keluarga : DM tipe 2 (ibu)
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 100/70
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik
No. RM : 999169

Darah Rutin, KGD, RFT, elektrolit, rapid test, foto thorax
DATA DASAR PASIEN Tn. ZES
No. RM : 170409
DIAGNOSIS CHF + PJK
TATALAKSANA Konsul dr. Sp.JP
IVFD NaCl 20gtt/i mikro + 1 ampul Inj. Cedocard
Pasien datang ke IGD dengan keluhan jantung berdebar

sejak tadi malam. Keluham juga disertai dengan sesak
nafas dan nyeri dada. Keringat dingin disangkal.
R. Penyakit terdahulu : CHF
No. RM : 999169
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : concor, captopril, atorvastatin,

aptor, ranitidine
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 140/100
HR: 80x/i
RR: 24x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik


EKG
DATA DASAR PASIEN Tn. L IV
No. RM : 722411
No. RM : 999169
DIAGNOSIS PJK
TATALAKSANA
Konsul dr. Sp.JP
IVFD NaCl 20gtt/i makro
ISDN 1 x 5 mg
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 2

jam SMRS. Nyeri dada menjalar hingga ke punggung.
Nyeri dirasakan lebih dari 20 menit dan tidak berkurang
dengan istirahat. Keringat dingin (+), sesak nafas (+).
Riwayat kateterisasi jantung dijumpai.
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : concor, aptor, NR
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 110/70
HR: 69x/i
No. RM : 999169
RR: 24x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik


EKG
DATA DASAR PASIEN Tn. J
No. RM : 419600
DIAGNOSIS CHF + PSMBA
IVFD RL 20gtt/i mikro
Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam

No. RM : 999169
Inj. Furosemide 1 amp/8 jam
Inj. Asam traneksamat 1 amp/ 8 jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2

hari ini. Sesak memberat saat pasien berbaring dan
beraktifitas. Pasien juga mengaku BAB berwarna hitam.
R. Penyakit terdahulu : CHF
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 140/100
HR: 80x/i
RR: 24x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik

No. RM : 999169

EKG
DATA DASAR PASIEN Ny. M
No. RM : 244506
DIAGNOSIS SLE + kolelitiasis + anemia
Rujuk ke RS Murni Teguh
IVFD RL 20gtt/i makro
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pingsan 3 jam

SMRS. Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 3 hari yang
lalu. Mual (+), muntah (+), demam (+). Pasien juga
mengeluhkan rasa tidak nyaman saast menelan. Riwayat
SLE dijumpai sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat batu
empedu dijumpai sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat
transfusi darah dijumpai sebanyak 6 kantong 1 minggu
yang lalu
No. RM : 999169
R. Penyakit terdahulu : SLe, kolelithiasis
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 110/70
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 37.5
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj. Palpebra inferior anemis

DATA DASAR PASIEN Tn. MIS
No. RM : 999616
No. RM : 999169
DIAGNOSIS Trauma oculi dextra
TINDAKAN MEDIS
TATALAKSANA Spuling mata kanan + aplikasi gentamycin eye ointment

pada mata kanan
Rawat jalan dengan obat pbj:
Vitamin A 1 x 1 selama 5 hari
Paracetamol 3 x 1 selama 3 hari
Cendo xitrol 4 tetes/4 jam OD
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mata kanan merah

sejak 3 jam SMRS. Hal ini disertai dengan mata berair.
Pandangan kabur (-), nyeri (-). Pasien mengaku mata
kanannya terkena paku saat sedang bekerja
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 110/70
No. RM : 999169
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik
Kepala : injeksi konjungtiva (+/-)

Pemeriksaan penunjang: -
DATA DASAR PASIEN Tn. M
No. RM : 999624
DIAGNOSIS Abscess o/t back + DM tipe 2
IVFD RL 10gtt/i makro + metronidazole 500 mg/8 jam
Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

No. RM : 999169
Pasien datang ke IGD dengan keluhan bengkak do

punggung sejak 4 hari ini. Satu minggu yang lalu bengkak
berukuran kecil kemudian semakin lama semakin
membesar. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah
bengkak. Mual (+), muntah (-), demam (-). Riwayat DM
tipe 2 dijumpai sejak 5 tahun yang lalu
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 150/70
HR: 90x/i
RR: 20x/i
T: 36.2
Pemeriksaan fisik
Kepala : Dalam batas normal

wheezing (-), ronchi (-). Abses (+) pada punggung
No. RM : 999169
DATA DASAR PASIEN Ny. SKS
No. RM :
DIAGNOSIS Susp. Stroke Hemoragik
TINDAKAN MEDIS Pemasangan infus, NGT, kateter urin
TATALAKSANA Konsul dr. Sp.S
Rujuk ke RS Murni Teguh
IVFD R Sol 20gtt/i makro
Inj. Citicolin/ 12 jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 5 jam SMRS. Awalnya pasien merasakan
sakit kepala dan meminum voltaren 25 mg. Pasien
kemudian tidak sadarkan diri. Muntah (-), demam (-).
Riwayat hipertensi dijumpai sejak sekitar 3 tahun yang
lalu.
R. Penyakit terdahulu : Hipertensi

No. RM : 999169
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : irbesartan 300 mg, voltaren 25

mg
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
Kesadaran: sopor
TD: 140/70
HR: 70x/i
RR: 20x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik
Kepala : Pupil isokor (3mm/3mm), refleks

cahaya berkurang

Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik, Hipotonus

pada ekstremitas sebelah kiri

CT scan kepala
No. RM : 999169
No. RM : 297802
DIAGNOSIS STEMI inferior
IVFD NaCl 10gtt/i mikro
Aspilet kunyah 1 x 2 tablet
CPG tablet 1 x 4 tablet
Atorvastatin 40 mg tab 1 x 1 tablet
Heparin IV 8 cc bolus dilanjutkan maintenance 2 cc per

jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak

pukul 04.00 pagi. Sesak dirasakan pada saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sejak 5 jam SMRS.
Riwayat penyakit jantung dijumpai namun sudah 3
minggu tidak kontrol.
R. Penyakit terdahulu : penyakit jantung
R. Alergi obat :-
No. RM : 999169
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 100/70
HR: 70x/i
RR: 24x/i
T: 36.5
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj. Palp inferior anemis (+/+)

Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik, Hipotonus

pada ekstremitas sebelah kiri
DATA DASAR PASIEN Tn. MS
No. RM : 996566
DIAGNOSIS Stroke iskemik + susp. Pneumonia

No. RM : 999169
TATALAKSANA Konsul dr. Sp.S
IVFD R Sol 20gtt/i makro
Inj. Citicolin 500mg/ 12 jam
Inj. Piracetam 3 gram/8 jam
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mengorok dan

hampi terjatuh pada pagi hari saat hendak difisioterapi.
Pasien saat ini sulit bicara. Pasien sebelumnya pernah
terkena serangan stroke 1 bulan yang lalu. Pasien juga
sedang demam dan mengeluhkan batuk.
R. Penyakit terdahulu : stroke
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Citicolin 500 mg, piracetam 1g,

asetilsalisilat 75 mg
Pemeriksaan fisik
Vital Sign
TD: 190/80
HR: 70x/i
RR: 20x/i
No. RM : 999169
T: 39
Pemeriksaan fisik
Kepala : Pupil isokor (3mm/3mm),

Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik,

hemiparese sinistra
DATA DASAR PASIEN Ny. S ( Syamsidar)
No. RM : 999189
DIAGNOSIS DM Type 2 + PSMBA+ Efusi Pleura

Bilateral
Konsul dr. Sp.P
RINGKASAN PENYAKIT Anamnesa : dilakukan secara

No. RM : 999189
autoanamnesis
Keluhan utama : Sesak
Keluhan tambahan : Pasien datang ke

igd dengan keluhan sesak, sesak dialami
sejak 2 minggu yan lalu dan memberat 3
hari belakangan ini. Sesak semakin
memberat saat tidur posisi datar dan
lebih membaik jika duduk. Keluhan juga
disertai batuk kering sejak 3 hari yang
lalu. Pasien sjuga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat
demam (-) disangkal, penurunan BB (-),
berkeringat pada malam hari (-). BAB
hitam dijumpai (+). Pasien memiliki
penyakit DM (+) tapi belum pernah
mengkonsumsi obat anti diabetes. Pasien
berobat ke klinik 1 hari yang lalu dan di
diagnose dengan DM+ TB Paru, tetapi
belum diberi obat apapun.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum
Keadaan umum : lemah kesadaran :

Compos mentis , TD 130/80 mmhg ,HR 96
No. RM : 999189
x/i, RR 22x/i, T 36,80C
Generalisata
Kepala : Normocepali,
bulat
Leher : dalam batas

normal
Thoraks : Stem Fremitus

melemah, perkusi redup dan pada
auskultasi suara vesikuler melemah,
wheezing (-)
Abdomen : soepel (+), bising

usus (+) normal, nyeri tekan (+) pada
epigastrium
Ekstremitas : hangat, CRT <2

detik
Darah Rutin, KGD, RFT,Elektrolit, Rapid

Test, Foto Thorax, EKG
DATA DASAR PASIEN Tn. S (Suryadi)
No. RM : 99246
No. RM : 999189
DIAGNOSIS Dyspepsia + Susp.CKD+Pneumonia

Bilateral (Susp.Covid 19)
Omeprazole 1 amp
Inj. Furosemide
Sucralfat Syr 3xc1
Konsul dr. Sp.PD

autoanamnesis
Keluhan utama : Mual
Keluhan tambahan : Pasien datang ke

igd dengan keluhan mual (+), mual
disertai dengan muntah 4x/hari. Keluhan
dialami pasien selama 5 hari ini tapi makin
berat 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Penurunan nafsu makan juga dialami oleh
pasien, setiap masuk makanan pasien
merasa mual kemudian diikuti oleh
muntah. Pasien juga mengeluhkan kaki
sebelah kanan nya membengkak, yang
dialami sekitar kurang lebih 1 bulan.
No. RM : 999189
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 20x/i, T 36,00C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal
Thoraks : bunyi jantung

S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-), suara
paru Wheezing (-), rhonki (-)

usus (+) normal, nyeri tekan (+) pada
epigastrium
Ekstremitas : pembengkakan
pada kaki sebelah kanan, ulkus (-)
No. RM : 999189
Darah Rutin, KGD, RFT,Elektrolit, Rapid

DATA DASAR PASIEN Ny. L B (Lina Berliana)
No. RM : 999293
DIAGNOSIS Ileus Paralitik + Fistula Ani
TINDAKAN MEDIS Pemasangan Infus, NGT
Inj Ceftriaxone 1amp/12 jam
Inj Ondansetron 1 amp/8 jam
Inj Omeprazole 1amp/12 jam

inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Konsul dr. Sp.B

autoanamnesis
Keluhan utama : Nyeri Perut
Keluhan tambahan : pasien rujukan

dari klinik dengan keluhan nyeri perut
kurang lebih 4 hari yang lalu. Sakit di
No. RM : 999189
seluruh lapangan perut, mual (+), muntah

(+). Selama ini pasien susah BAB,tapi 4
hari yang lalu pasien tidak bisa BAB sama
sekali. Keluhan yang dialami pasien
karena mengkonsumsi vegeta dan
dulcolax sekitar 5 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan mual (+), muntah (+) 3 kali.
R. Penyakit terdahulu : Hipertensi,

Hemoroid, Fistula Ani
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Ambeven,

Dulcolax supp, Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD 160/100 mmhg ,HR
90 x/i, RR 20x/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal

No. RM : 999189
Abdomen : distensi abdomen,

bising usus (-)

detik
Darah Rutin, KGD, RFT, Rapid Test, Foto

polos abdomen 2 posisi, Foto thorax
DATA DASAR PASIEN Ny. M (Misnah)
No. RM : 999482
DIAGNOSIS Dyspepsia
TATALAKSANA IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
Inj Ranitidine 1amp/ 12 jam
Inj Ondansetron 1 amp/ 8 jam
Konsul dr. Sp.PD

autoanamnesis
Keluhan utama : Nyeri Ulu Hati

No. RM : 999189
Keluhan tambahan : pasien datang ke

igd dengan keluhan nyeri ulu hati yang
dialami kurang lebih 1 hari yang lalu, mual
(+), muntah (+) 2 kali SMRS. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada tengkuk, dan
juga nyeri pada dada tapi tidak menjalar
hingga ke punggung. Pasien memiliki
riwayat sakit jantung tapi tidak rutin
control dan juga tidak rutin
mengkonsumsi obat.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 20x/i, T 36,20C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal

No. RM : 999189


usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium(+)

detik
Darah Rutin, KGD, RFT, Elektrolit, Rapid

DATA DASAR PASIEN Ny. MS (Mila Sulistiyah)
No. RM : 756002
DIAGNOSIS Dyspepsia
TATALAKSANA IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
Inj Ranitidine 1amp/ 12 jam
Inj Ondansetron 1 amp/ 8 jam
Konsul dr. Sp.PD

autoanamnesis
No. RM : 999189
Keluhan utama : Hidung Tersumbat

igd dengan keluhan hidung sebelah kiri
tersumbat sejak semingu SMRS, pasien
juga mengeluhkan nyeri di bagian mata,
nyeri tenggorokkan(+), nyeri kepala(+),
demam (-). Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati yang dirasakan selama 1
minggu ini, tidak selera makan, lemas (+),
mual (+), muntah (+).
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 20x/i, T 36,80C
Generalisata
Kepala : bulat,
No. RM : 999189
Normocephali
Leher : dalam batas

normal


epigastrium(+)

detik
Darah Rutin, KGD,Elektrolit, Rapid Test,

Foto Thorax
DATA DASAR PASIEN Tn. MT (Muhammad Topani)
No. RM : 440701
DIAGNOSIS Herpes Zoster
TINDAKAN MEDIS -
TATALAKSANA Acyclovir Salep
Paracetamol 500mg tab 3x1

No. RM : 999189
Imunos tab 1x1
Vitamin C 2x1
Anjuran untuk kontrol ke poli kulit

autoanamnesis
Keluhan utama : gatal-gatal

igd dengan keluhan gatal gatal dan juga
bintil bintil pada dada sebelah kanan.
Bintil-bintil tersebut dirasakan pasien 2
hari SMRS, bintil-bintil tersebut berisi
cairan dan tampak kemerahan dan
tampak berkelompok. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas (+) dan
juga nyeri kepala (+). Bintil – bintil
tersebut tidak ditemukan di bagian tubuh
lain.
R. Alergi obat :-
No. RM : 999189
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 20x/i, T 37,00C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal

paru Wheezing (-), rhonki (-), ditemukan
vesikel vesikel bergerombol multipel,
berbentuk bulat, berisi cairan, dengan
dasar kulit yang eritem

epigastrium(-)

detik
DATA DASAR PASIEN Tn. S (Supriono)

No. RM : 999189
No. RM : 999573
DIAGNOSIS Penurunan Kesadaran+DM Type

2+CKD+Pneumonia Bilateral+ Susp.Covid
19
TINDAKAN MEDIS Pemasangan Infus, Kateter, NGT
TATALAKSANA IVFD R.Sol 20gtt/i
Inj.Ceftriaxone 1amp/
Inj Ranitidine 1amp/12 jam
Inj Ondansetron 1amp/8 jam
-Anjuran HD Cito
Konsul dr. Sp.PD (Rujuk ke RS Lain)

autoanamnesis
Keluhan utama : Penurunan

Kesadaran
Keluhan tambahan : pasien dibawa ke

igd dengan penurunan kesadaran 2 jam
SMRS, sebelum penurunan kesadaran
pasien ada muntah sebanyak 2 kali,
pasien memiliki riwayat DM selama 4
tahun tetapi tidak rutin meminum obat
dan juga kontrol.
No. RM : 999189
R. Penyakit terdahulu : DM Type 2
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 24x/i, T 37,00C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal

paru Wheezing (-), rhonki

epigastrium(-)

detik
No. RM : 999189
Darah Rutin(Hb:10,6) , RFT(Ureum: 199),

KGD, Elektrolit, Rapid Test(reaktif IgM),
Foto Thorax, EKG
DATA DASAR PASIEN Tn. RHS (Ramli Hasudungan Situmorang)
No. RM : 246709
DIAGNOSIS DM Type 2 + Ulkus Diabetikum
TINDAKAN MEDIS Pemasangan Infus, ganti perban
TATALAKSANA IVFD Nacl 0,9% 20gtt/i
Konsul dr. Sp.PD

autoanamnesis
Keluhan utama : Benjolan pada

punggung kaki kiri
Keluhan tambahan : pasien dibawa ke

igd dengan benjolan pada punggung kaki
kiri yang berisi nanah yang dialami selama
kurang lebih 4 hari SMRS. Keluarga pasien
juga mengatakan bahwa pasien
mengalami batuk (+) berdahak, mual (+),
muntah (-), dan BAB hitam. Pasien
No. RM : 999189
memiliki riwayat DM yang dialami selama

5 tahun tetapi jarang kontrol.
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Alpidra
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 22x/i, T 36,20C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal


No. RM : 999189
epigastrium(-)
Ekstremitas : Terdapat
benjolan berisi nanah pada punggung kaki
kiri dan ulkus pada telapak kaki kiri.
Darah Rutin, KGD, RFT, Rapid Test, Foto

Thorax
DATA DASAR PASIEN Ny.U Br S (Upik Br Saragih)
No. RM : 479505
Umur 59 tahun , BB 65kg, TB169 cm
DIAGNOSIS Hipertensi Emergensi
TATALAKSANA IVFD R.Sol 20gtt/i
Ranitidine 1amp/12 jam
Konsul dr. Sp.PD

autoanamnesis
Keluhan utama : Nyeri Kepala

igd dengan keluhan nyeri kepala hebat
yang dialami 1 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan mual (+), muntah (-). Pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan
pasien mempunyai riwayat hipertensi
selama 7 tahun ini tetapi pasien sudah
No. RM : 999189
jarang kontrol dan hanya membeli obat

sendiri di luar.
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Captopril
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD 220/110 mmhg ,HR
84 x/i, RR 20x/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal


No. RM : 999189
epigastrium(+)

detik
Darah Rutin, KGD, RFT, Elektrolit,Rapid

DATA DASAR PASIEN Ny.J (Juliani)
No. RM : 999796
Umur 38 tahun , BB 65kg, TB169 cm
DIAGNOSIS Hipoglikemia + hipokalemia + TB paru +

DM tipe 2 + suspek covid19
TATALAKSANA IVFD D10 %20gtt/i
Bolus D40% 2 flakon
Konsul dr. Sp.PD

alloanamnesis
Pasien datang ke IGD dengan keluhan

lemas sejak satu hari yang lalu. Mual (+),
muntah (+), mencret (+) sejak 2 minggu ini
dengan frekuensi 5 kali sehari. Batuk (+)
sejak dua
bulan ini berdahak. Pasien mengatakan

No. RM : 999189
bahwa dia pernah batuk darah. Keringat

malam (+), penurunan berat badan
dijumpai sekitar 25 kg dalam 3 bulan.
Pasien baru didiagnosis tb paru satu hari
yang lalu di puskesmas. Riwayat DM
dijumpai sejak 6 bulan yang lalu.
R. Penyakit terdahulu : DM tipe 2, TB

paru
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : tidak jelas
Pemeriksaan fisik
Umum

x/i, RR 20x/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal


No. RM : 999189
usus (+) normal, nyeri tekan (-)

detik
Darah Rutin, KGD, RFT, Elektrolit,Rapid

Test, Foto Thorax
DATA DASAR PASIEN Ny. N (Nurmayanti)
No. RM : 999937
DIAGNOSIS Gravida
Konsul dr. Sp.OG untuk persiapan SC

autoanamnesis
Pasien datang ke IGD karena mau

melahirkan (G2P0A1). HPHT: 7-12-2019.
TTP: 14-9-2020.
No. RM : 999189
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
kesadaran : Compos mentis , TD 100/70

mmhg, HR 88 x/i, RR 20x/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
Normocephali
Leher : dalam batas

normal

Abdomen : TFU 3 jari bpx,

puka, presentasi kepala, djj: 126x/i

detik
Darah Rutin, KGD, CT/BT, HIV, Rapid Test
DATA DASAR PASIEN Tn. H (Harmaini)

No. RM : 999189
No. RM : 175311
DIAGNOSIS CKD + anemia + DM tipe 2 + multiple ulcer

o/t regio cruris dextra sinistra
TATALAKSANA IVFD NaCl 20gtt/i
Kidmin 1 fls/hari
Inj. Omeprazole /12 jam
Bicnat 3 x 2 tablet
Furosemide jika TD > 90
Konsul Sp.PD

alloanamnesis

sesak sejak 5 jam SMRS. Nyeri dada (+).
Batuk (+), mual (+), nafsu makan
menurun. BAB berwarna hitam dijumpai
pada pagi ini
R. Penyakit terdahulu : DM, CKD
R. Alergi obat :-
No. RM : 999189
Pemeriksaan fisik
kesadaran : Apatis , TD 80/60 mmhg, HR

90 x/i, RR 24x/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : konj. Palpebra

inferior anemis (+/+)
Leher : dalam batas

normal

paru Wheezing (-), rhonki (+)
Abdomen : Soepel, bising

usus (+) normal

detik, pucat (+)
Darah Rutin, KGD, RFT, elektrolit, Rapid

Test, foto thorax.
DATA DASAR PASIEN Tn. DM (Dapot Munthe)
No. RM : 006110

No. RM : 999189
DIAGNOSIS Strokr iskemik
TATALAKSANA IVFD R. Sol 20gtt/i
Inj. citicolin 500mg /12 jam
Inj. Piracetam 3g/12 jam
Captopril 3x12.5mg
Konsul Sp.S

autoanamnesis

kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari
yang lalu. Tangan pasien terasa kebas. Hal
ini dialami saat istirahat. Penurunan
kesadaran (-), kejang (-), muntah (-),
demam(-).
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
kesadaran : Apatis , TD 160/100 mmhg,

HR 66 x/i, RR 20/i, T 36,70C
Generalisata
No. RM : 999189
Kepala : bulat,
normocephali
Leher : dalam batas

normal


usus (+) normal

detik, (55555/33333)

Test, foto thorax.
DATA DASAR PASIEN Tn. DM (Dapot Munthe)
No. RM : 006110
DIAGNOSIS Strokr iskemik
TATALAKSANA IVFD R. Sol 20gtt/i
Inj. citicolin 500mg /12 jam
Inj. Piracetam 3g/12 jam

No. RM : 999189
Captopril 3x12.5mg
Konsul Sp.S

autoanamnesis

kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari
yang lalu. Tangan pasien terasa kebas. Hal
ini dialami saat istirahat. Penurunan
kesadaran (-), kejang (-), muntah (-),
demam(-).
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
kesadaran : compos mentis , TD 160/100

mmhg, HR 66 x/i, RR 20/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
normocephali
Leher : dalam batas

normal

No. RM : 999189

usus (+) normal

detik, (55555/33333)

Test, foto thorax.
DATA DASAR PASIEN Tn. ISK (Idham Safari Karo-karo)
No. RM : 529111
DIAGNOSIS Dyspepsia
Inj. Ranitidine 50mg /12 jam
Inj. Ketorolac 30mg /8 jam
Konsul Sp.PD

autoanamnesis

nyeri ulu hati sejak 6 jam SMRS. Nyeri
terasa menjalar hingga ke pundak.
No. RM : 999189
Keluhan disertai nyeri kepala dan sesak

nafas. Gelisah (+)
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik

mmhg, HR 80x/i, RR 20/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
normocephali
Leher : dalam batas

normal


usus (+) normal, nyeri tekan epigastrik (+)

detik
No. RM : 999189

Test, foto thorax.
DATA DASAR PASIEN Tn. MAAF (Muhammad Azka Al Fitra)
No. RM : 000115
DIAGNOSIS Vulnus laceratum o/t regio palpebra

superior sinistra
TINDAKAN MEDIS
TATALAKSANA
Rawat luka
Gentamycin zalf eye ointment OD
Paracetamol 3x1 (kp)
Amoxicillin 3x1cth

alloanamnesis

tergores pada kelopak mata atas sebelah
kiri. awalnya pasien memanjat jendela,
kemudian terjatuh dan kelopak matanya
tergores besi.
R. Alergi obat :-
No. RM : 999189
R. Pemakaian Obat : PCT
Pemeriksaan fisik

mmhg, HR 80x/i, RR 20/i, T 370C
Generalisata
Kepala : bulat,
normocephali
Leher : dalam batas

normal


usus (+)

detik
DATA DASAR PASIEN Tn. S (Saparudin)
No. RM : 000112
DIAGNOSIS Febris + GE
TINDAKAN MEDIS
TATALAKSANA Cefadroxil 2x1 selama 5 hari

No. RM : 999189
Paracetamol 3x1 selama 3 hari
L bio 2 x 1 selama 3 hari

autoanamnesis

demam sejak 6 jam SMRS. Menggigil (+).
Riwayat pingsan (+) 2 jam yang lalu.
Keluhan disertai nyeri kepala dan sesak
nafas. Mencret (+) sudah 2x sejak tadi
pagi.
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : PCT
Pemeriksaan fisik

Generalisata
Kepala : bulat,
normocephali
Leher : dalam batas

normal

No. RM : 999189

usus (+) Meningkat

detik
DATA DASAR PASIEN Tn. SS (Suhandi Silalahi)
No. RM : 10031700
DIAGNOSIS NSTEMI
TATALAKSANA O2 2L/menit via NC
IVFD RL 20gtt/i mikro
ISDN sublingual 3x1 tab
Aspilet 1x2 tab
Brilinta 1x2 tab
Heparin IV bolus 8 cc dilanjutkan

maintenanxe 2 cc/jam
Bisoprolol 1x1 tab
Atorvastatin 1x1 tab
Cedocard inj. 2,5 cc/jam
Konsul Sp.JP

No. RM : 999189
autoanamnesis

nyeri dada sejak 10 menit SMRS. Nyeri
dirasakan di dada sebelah kiri. Nyeri
dirasakan saat pasien baru pulang dari
poliklinik jantung di parkiran sepeda
motor. Mual (+) , sesak (-)
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik

mmhg, HR 100x/i, RR 20/i, T 36,70C
Generalisata
Kepala : bulat,
normocephali
Leher : dalam batas

normal


usus (+) normal

No. RM : 999189
detik

Test, foto thorax, EKG (ST depresi pada
V3-V6 + LAD)
DATA DASAR PASIEN Ny. SD (Sumarni Damanik)
No. RM : 11000250
DIAGNOSIS Dyspepsia + ulkus diabetikum + selulitis +

anemia (8.6) + Hipokalemia (2.7) + suspek
CKD + DM tipe 2
TATALAKSANA IVFD RL 20gtt/i mikro
Inj. Ranitidine 50mg /12 jam
Inj. Ondansetron 8mg /8 jam
Inj. Furosemide/8 jam
IVFD KCl dalam 300 cc NaCl mikro
Sukralfat syr 3xC1
Konsul Sp.PD

No. RM : 999189
autoanamnesis

muntah sejak 1 hari SMRS. Frekuensi
muntah sekotar 3x sehari. Muntah berisi
cairan. Nyeri pada kaki kiri dijumpai sejak
1 minggu yang lalu. Nyeri disertai dengan
bengkak dan kemerahan. Luka (+) pada
kaki kiri. Demam (-), riwayat jatuh tidak
dijumpai
R. Penyakit terdahulu : DM tipe 2
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : glimepiride (tidak

rutin)
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah

Generalisata
Kepala : bulat,
normocephali, Konj. palpebra inferior
anemis(+/+)
Leher : dalam batas

normal

No. RM : 999189

usus (+) normal

detik,
Ulkus(+), edema (+), eritema(+), pada

regio pedis sinistra.
Darah Rutin (Hb:8.6, leu: 28400), KGD,

RFT, elektrolit (K:2.7), Rapid Test, foto
thorax.
1 DATA DASAR PASIEN Tn. A (Ariwinarto)
No. RM : 992170

DIAGNOSIS Vulnus Laceratum Regio Labium
Superior Sinistra
TATALAKSANA Wound Toilet
Hecting
Cefadroxil 2x1
Asam Mefenamat 3x1
Vit B 1x1
Inj TT 0,5
Rawat Jalan
No. RM : 999189
Alloanamnesis & Autoanamnesis
Keluhan Utama : Luka Robek pada

bibir kanan atas
Keluhan Tambahan : pasien datang ke

igd dengan luka robek pada bagian bibir
kana atas. Luka robek terjadi saat
pasien sedang bekerja, bibir pasien
terkena engkol mesin dompeng, nyeri
(+), ukuran luka : 2 cm x 3cm.
R. penyakit Sekarang :-
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD : 110/80, HR :
80xi, RR: 20x/I, T: 36,7C
No. RM : 999189
Generalisata
bulat
Mulut : terdapat luka

robek pada bibir kanan atas berukuran :
2 cm x 3cm.
Leher : dalam batas

normal

S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-),
suara paru Wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : soepel (+),

bising usus (+) normal.
Ekstrmitas : hangat, CRT

<2 detik
Pemeriksaan penunjang :
-
2 DATA DASAR PASIEN Tn. K (Kevin)

DIAGNOSIS Dyspepsia + Febris
TATALAKSANA IVFD RL 0,9% 20gtt/i
Inj Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Inj Ondansetron 1amp/ 8 jam
Domperidone 2x1
Sucralfat Syr 3xc1
Omeprazole 2x1
Paracetamol 2x1
Rawat Jalan
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan Utama : Muntah
Keluhan Tambahan : Pasien datang ke

igd dengan keluhan mual (+), muntah
(+), mencret (+). Muntah dialami
kurang lebih 1 kali dalam sehari,
keluhan ini dirasakan pada pagi hari
SMRS.Muntah awalnya berisi apa yang
dimakan, kemudian hanya air saja.
Keluhan mencret pada pasien hanya
dialami 1 x dan mencret berisi ampas.
Pasien juga mengeluhan nyeri ulu hati,
demam (-)

R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD : 100/70, HR:
84x/I, RR : 20x/I, T: 36,0C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastric (+)


<2 detik
3 DATA DASAR PASIEN Tn. S (Suheri)
No. RM : 000021
Umur 71 tahun , BB 61 kg, TB167 cm

DIAGNOSIS PSMBA + Perforasi Gaster
TINDAKAN MEDIS Pemasangan Infus, Kateter, NGT
Konsul dr.Sp.B
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Lemas

igd dengan keluhan lemas yang dialami
kurang lebih 2 hari ini. Keluhan lain
yang dirasakan adalah mencret 2x/hari
No. RM : 000021

lebih banyak air dibanding ampas,
berwarna kehitaman, mual (+), muntah
(-), demam (-). Pasien juga terlihat
pucat dan pasien juga mengatakan
bahwa perut terasa mulas dalam 3 hari
ini.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

80x/I, RR: 26/I, T: 37,0C
Generalisata
No. RM : 000021

bulat
Mata : Konjungtiva
Palpebra Inferior anemis (+/+)
Leher : dalam batas

normal


bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (+)

<2 detik
darah rutin, KGD, RFT,Elektrolit,

Rapid Test, foto thorax, EKG
4 DATA DASAR PASIEN Ny. SS (Sri Sutastini)
No. RM : 612708
Umur 49 tahun , BB 71kg, TB 160

cm
DIAGNOSIS LBP
Inj Ketorolac 1amp/8jam
Inj Dexametason 1amp/8 jam
Renaldinac 2x1
Eperison 3x1
Konsul dr. Sp.S
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Pinggang kanan

igd dengan keluhan nyeri pinggang
kanan yang dirasakan kurang lebih 1
hari yang lalu.Riwayat jatuh disangkal
(-), nyeri menjalar ke kaki disangkal (-).
R. Penyakit terdahulu : CHF, DM

Type 2
No. RM : 612708

cm
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: 130/80, HR:80x/I,
RR: 20x/I, T: 36,8C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal



<2 detik
No. RM : 612708

cm
Darah Rutin, KGD, RFT, Rapid Test,

Foto Thorax, Foto Lumbosacral
5 DATA DASAR PASIEN Ny. MS (Mahyuni Silalahi)
No. RM : 992492
Umur 30 tahun , BB 69 kg, TB 164

cm
DIAGNOSIS GBS
TATALAKSANA IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Dexametasone 2 amp/ 8 jam
Metilprednisolon 3x1
No. RM : 992492

cm
Mecobalamin 3x1
Konsul dr. Sp. S
Alloanamnesis dan Autoanamnesis
Keluhan Utama : Kaku pada kedua jari

tangan
Keluhan Tambahan : pasien dibawa ke

igd dengan keluhan kaku pada kedua
jari tangan dialami 1 hari yang lalu,
pasien sulit membuka kepalan tangan,
dan wajah pasien terasa kebas.Pasien
juga mengeluhkan lemas (+), demam
(-).
R. Penyakit terdahulu : GBS (Guillain

Barre Syndrome)
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat :
Metilprednisolon, Mecobalamin,
Lansoprazole, Na. Diclofenac
No. RM : 992492

cm
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD :140/90, HR :
94x/I, RR: 24x/I, T:36.0C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


Ekstrmitas : kaku pada

kedua jari-jari tangan
No. RM : 992492

cm
Darah Rutin, KGD, Elektrolit, Rapid

Test, Foto Thorax
6 DATA DASAR PASIEN Tn MS (Marisi Sitompul)
No. RM : 99-22-32

DIAGNOSIS Dyspepsia + Elektrolit Imbalance
TATALAKSANA IVFD Nacl 3 % 20gtt/i
Nacl 9% 20gtt/i
Sucralfat Syr 3xC1
Konsul dr. Sp.PD
Keluhan Utama : muntah

No. RM : 99-22-32

igd dengan keluhan muntah, muntah
dialami 2x/hari, dimulai pada pagi hari
SMRS, muntah berisi apa yang
dimakan. Pasien juga mengeluhkan
lemas (+), sesak (+) , mencret (+) 1x
dan pasien juga mengeluhkan cegukan
yang tidak kunjung hilang dan nafsu
makan pasien juga menurun.
R. Penyakit terdahulu : PPOK
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

88x/i, RR: 22x/i, T: 36,8
Generalisata
No. RM : 99-22-32

bulat
Leher : dalam batas

normal



<2 detik
Darah Rutin, KGD, RFT,

Elektrolit,Rapid Test, Foto Thorax
7 DATA DASAR PASIEN An. HAC (Habib Azmi Chair)
No. RM : 999643
Umur 9 tahun , BB 45 kg
DIAGNOSIS Asma Bronkial
TATALAKSANA O2 2-3 L
IVFD D5% + 1 amp Aminofilin
20gtt/I makro
Nebule ventoline + Nacl 3 % 2cc/
8 jam
Inj Dexametasone 1amp/8 jam
Konsul dr. Sp.A

Allonamnesis
Keluhan Utama : Sesak

igd dengan keluhan sesak sejak kurang
lebih 2 hari ini dan semakin memberat 1
hari ini. Batuk (+) dialami os sejak 2
hari ini, batuk berdahak. Demam (-)
R. Penyakit terdahulu : Asma
R. Alergi obat :-
No. RM : 999643
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: -, HR: 100x/I,
RR: 28x/I, T: 36,0c
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal

suara paru Wheezing (+), rhonki (-)


<2 detik
No. RM : 999643
Darah Rutin, Rapid Test, Foto Thorax
8 DATA DASAR PASIEN Tn. PS (Pordin Simbolon)
No. RM : 299009

DIAGNOSIS TB Paru
Inj Dexametasone/12 jam
Inj Cebactam 1amp/12 jam
Codein 2x1
Cetirizine 1x1
Cek BTA sps
Konsul dr.Sp.P (Anjuran CT
No. RM : 999643
Scan Thorax)
Keluhan Utama : Sesak

igd dengan keluhan sesak nafas sejak
kurang lebih 2 mimggu ini, memberat
pagi hari SMRS, batuk (+) sejak 1
minggu ini, batuk berdahak. Demam
sekali-sekali. Mual (-), muntah (-). Dan
pasien juga mengeluhkan sulit BAB dan
BAK
R. Penyakit terdahulu : Asma,

Hiperurecemia, Hipertensi
R. Alergi obat :-
R. Pemakaian Obat : Tidak Jelas
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: 110/80, HR:80x/i,
No. RM : 999643
RR:24x/I, T: 36,7
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


bising usus (+) normal, acites (+)
Ekstrmitas : Tofus (+),

oedem pretibial (+)

Foto Thorax, EKG
9 DATA DASAR PASIEN Tn. A (Amri)
No. RM : 610105

DIAGNOSIS Hipoglikemia + Ulkus Diabetikum
IVFD Dextrose 5% 20gtt/i
Inj Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
Inj Metrodinazole 1fls/8 jam
Inj Omeprazole 1amp/12 jam
Simvastatin 1x1
Cilostazole 2x100mg
KSR 2x1
Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

igd dengan keluhan nyeri ulu hati. Mual
(-), muntah (+).
R. Alergi obat :-
No. RM : 610105

Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: 130/80, HR:88x/I,
RR: 22x/I, T:37,4C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


Ekstrmitas : Luka pada

kaki kanan
No. RM : 610105

Darah Rutin, KGD(60), RFT, Elektrolit,
Rapid Test, Foto Thorax
10 DATA DASAR PASIEN Tn. SM (Sarimuda)
No. RM : 879901

cm
DIAGNOSIS Susp.TB Paru Relaps
TATALAKSANA IVFD RL 20gtt/I
Inj Dexamethasone 1amp/12 jam
Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
PCT drips / 8 jam
Konsul dr.Sp.P (Anjuran Cek
BTA)
Keluhan Utama : Demam

No. RM : 879901

cm
igd dengan keluhan demam sejak 2 hari
SMRS. Keluhan disertai sesak yang
memberat 1 hari ini. Sesak bersifat
hilang timbul dan memberat saat
beraktivitas. Mual (-), muntah (-), perut
terasa penuh (+). Riwayat BAB cair
dijumpai 1x hari ini. BAK dalam batas
normal. Memiliki riwayat berobat ke
dokter spesialis paru pada tahun 2004.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: 120/80, HR:
94x/I, RR:24x/I, T:38,0C
No. RM : 879901

cm
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal



<2 detik

Foto Thorax, EKG
11 DATA DASAR PASIEN AHD( Abdul Halim Damanik)
No. RM : 382008

DIAGNOSIS Dyspepsia + Susp.Appendicitis
TATALAKSANA IVFD RL 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
Sucralfat syr 3x1
PCT 3x1
Konsul dr. Sp.PD
Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati
Keluhan Tambahan :Pasien datang ke

igd dengan keluhan nyeri ulu hati (+),
demam (+),mual (+),muntah (+)
terutama setiap kali makan muntah.
Nyeri perut terutama perut kanan.
R. Alergi obat :-
No. RM : 382008

Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: 11/70, HR: 80x/I,
RR:20x/I, T: 37,8C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


bising usus (+) normal, Mcburney
(+),Rovsing sign (+), Blumberg Sign
(+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : hangat, CRT

<2 detik
No. RM : 382008

Darah Rutin, KGD,Elektrolit, Rapid
12 DATA DASAR PASIEN Tn. JIM (Julio Iglesias Manullang)
No. RM : 998395

DIAGNOSIS Closed Right Clavicula Fracture
Inj Ketorolac 1amp/12 jam
Inj Ranitidine 1amp/12jam
Konsul Sp.B
Keluhan Utama : bahu kanan tidak bisa

digerakkan

igd dengan keluhan bahu kanan tidak
bisa digerakkan. Riwayat kecelakaan 2
hari SMRS. Pingsan (-), nyeri kepala
(-), muntah (-)
No. RM : 998395

R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

Compos mentis , TD: 120/80, HR: 80xi,
RR: 20x/I, T: 36,8C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


No. RM : 998395


<2 detik
Look :
pasien tampak kesakitan

deformitas pada region clavicula
dextra
Feel :
nyeri tekan pada region clavicula

dextra
krepitasi (+)
Move :
tampak gerakan terbatas pada

clavicula dextra
Darah Rutin, KGD, CT/BT, Rapid Test,

Foto Thorax
13 DATA DASAR PASIEN Ny. R br P (Rusniar Br Purba )
No. RM : 9995492
Tanggal masuk : 20 Agustus
Umur tahun , BB 65 kg,TB 155 cm

DIAGNOSIS Stroke Iskemik
TATALAKSANA IVFD Rsol 20gtt/i
Inj Citicolin 1amp
Inj Piracetam
Konsul dr. Sp.S
Keluhan Utama : lemah anggota gerak

kanan

igd dengan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kanan sejak kurang lebih
6 hari SMRS, pingsan (-), muntah (-).
Pasien juga mengeluhkan sulit BAB
beberapa hari ini.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
No. RM : 9995492

Umum

89x/I, RR: 20x/I, T:36,0C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


Ekstremitas : kelemahan
anggota gerak kanan
Kiri Kanan
5 2
5 2
No. RM : 9995492

Darah Rutin, KGD, RFT, Elektrolit,

DATA DASAR PASIEN Ny. SS (Saddyah Simangunsong )
No. RM : 674010
Umur 78 tahun , BB 50 kg,TB 155 cm

DIAGNOSIS DM tipe 2

TATALAKSANA IVFD RL 20 gtt/i
inj. ranitidin 1 amp/12 jam
metformin 3x500 mg
amlodipin 1x10 mg

alloanamnesis
os datang ke IGD dengan keluhan lemas dialami
sejak 5 hari ini, lemas terutama saat beraktivitas,
os juga mengeluhkan nyeri tengkuk, mual (+),
muntah (-), kepala terasa hoyong, nafsu makan
menurun, demam (-)
R. Penyakit terdahulu : DM,

No. RM : 9995492

Hipertensi
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

89x/I, RR: 20x/I, T:36,0C
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

normal


No. RM : 9995492

< 2"

DATA DASAR PASIEN Ny. S (Suyati)
No. RM : 674010

DIAGNOSIS DM tipe 2

TATALAKSANA Konsul Sp.PD
Konsul Sp.B
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Metronidazole 500mg/8 jam

No. RM : 674010

alloanamnesis
Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka borok
pada kaki kiri. Luka borok sudah ada sejak 1 tahun
ini, awalnya kecil namun lama kelamaan semakin
luas dan dalam. Pasien merasa sulit berjalan sejak
1 minggu ini karena luka borok yang dialami.
Riwayat DM dijumpai sejak 10 tahun ini.
R. Alergi obat :-
Pemeriksaan fisik
Umum

90x/I, RR: 20x/I, T:36,7
Generalisata
bulat
Leher : dalam batas

No. RM : 674010

normal



< 2"


Borang Internship

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Internship

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Internship

[8/23, 14:24] Difan: Fatmah

Perempuan, 60 th, IRT

RPO : Obat anti diabetes

mata: konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

leher: trakea medial, peningkatan TVJ (-)

perkusi: Shifting dullness (+)

Dx/ Sirosis Hepatis + susp. Efusi Pleura dextra

Th/IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i

inj. Cefotaxime 1 vial/8 jam

inj. Omeprazole 1 amp/12 jam

inj. Ondansetron 1 amp/8 jam

inj. As.Tranexamat 1 amp/12 jam

Dr aku dan dewi

RPT: tidak ada

RPO: cefadroxil, cendo lyteers, asam mefenamat

KU: Baik, GCS 15

TD: 130/70 mmHg

Leher: dalam batas normal

Thorax: dalam batas normal

Dx/ Konjungtivitis alergi akut

Th/ Cendo Xitrol fl I

Vitamin A tab no. X

Cetirizine tab No. X

RPO: ISDN, bisoprolol

Circulation: nadi kuat, CRT < 2"

Disability: alert, pupil isokor (3mm/3mn), GCS 15

Kepala: dalam batas normal

Leher: dalam batas normal

Thorax: dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Ekstremitas: dalam batas normal

Dx: acute coronary syndrome

O2 via nasal canule 2-4 L/menit

IVFD NaCl 20 gtt/i makro

Asam asetilsalisilat 2x80mg PO

ISDN sublingual 5mg PO

RPO: tidak jelas

Kepala: dalam batas normal

Leher: dalam batas normal

Thorax: dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Ekstremitas: luka (+) di daerah dorsum pedis sinistra

Dx: DM tipe 2 + neuropati diabetikum

IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i makro

Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

Inj. Ondansetron 1amp/8 jam

Darah rutin , KGD, RFT, foto thorax

[8/25, 21:26] Difan: tgl 25

Fazar, 18th, 165cm, 66kg, IRT, 995175

RPO: tidak tahu nama obat

TD: 120/80 mmHg

Kepala: dalam batas normal

Leher: dalam batas normal

Thorax: dalam batas normal

Ekstremitas: dalam batas normal

IVFD Ringer Laktat 20gtt/i makro

Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp

Darah rutin , KGD, RFT, foto thorax

RPT: DM, CKD stage IV, Hipertensi

RPO: tidak jelas, pasien tidak membawa obat

TD: 150/90 mmHg

mata: konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)