14 Juni 2020

Tn. Darman/ 56 tahun

DX : OBS Febris H 2 + Hiperglikemi + AKI dd CKD

Keluhan Utama :

Mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah setiap habis minum
obat. Muntah biasa 2-3x per hari. Muntah berisi makanan yang dimakan da nada lendir. Muntah darah -.
Keluhan lain : Demam sejak 2 hari SMRS yang dirasakan sepanjang hari, tidak diukur dengan
thermometer. Demam dirasakan disertai dengan rasa mengigil. Nyeri perut -. Diperiksa rutin di tempat
kerja sering tensi dan gula darah tinggi namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat.

-  Riwayat penyakit dahulu : HT (+) sejak 2 tahun yang lalu dan tidak rutin konsumsi obat , DM (+)sejak 2
tahun yang lalu dan tidak rutin konsumsi obat
-  Riwayat pengobatan : Obat lambung warna orange (Pasien lupa namanya), Paramex untuk nyeri
kepala
-  Riwayat alergi :-
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis, GCS: 15
TD: 150/90mmHg, HR: 125x/m, RR: 20x/m, T: 37,7C, SpO2: 98%
Kepala: normocephale, Ca -/-, SI -/-, kaku kuduk (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Mulut: faring tidak hiperemis, T1-T1
Thorax: simetris kanan dan kiri
Pulmo: vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Cor: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Supel, BU + Normal. NTE +
Genitalia: Tidak diperiksa
Ekstremitas: edema -, akral hangat
GDS di IGD : 378
 EKG : Sinus Takikardi

Pemeriksaan Penunjang

Lab tanggal 16/6/20

Hematologi

Hb : 12,70
Leukosit : 6,26
HT : 36,99
Trombosit : 157.000
LED : 22,00
Basofil 0,00
Eosinofil 1,00
Batang : 1,00
Segmen : 89,00
Limfosit : 8,00
Monosit : 1,00
Fungsi Hati
SGOT : 78,00
SGPT : 99,00
Fungsi Ginjal
Ureum : 50,00
Kreatinin : 3,91
Lemak
Kolesterol :176,00
Trigliserid : 149,00
HDL : 35,00
LDL : 111,20
Serologi
NS1 : Negatif
Terapi IGD :

- IVFD NS 0,9% loading 1 liter -> 500 cc/24 jam

- Inj pyralen 1 amp
- Inj Getidin 1 amp
Advice dr. Sppd :

- Insulin algoritma 1
- Prorenal 3 x 1C
- Inj Sansulin 12 U\Besok pagi cek GDS

15 juni 2020

Ny. Sumarsih//46 tahun

DX : P2AO + Kista Ovarium

Keluhan Utama :

Benjolan diperut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di perut kanan bawah sejak 2 tahun SMRS. Benjolan
dirasakan semakin lama semakin membesar. Nyeri perut -, Rasa penuh diperut +, Sesak nafas -. BAB
dan BAK dalam batas normal. Riwayat haid teratur denga siklus 28-30 hari, Lama haid 4-6 hari. Pasien
melakukan pemeriksaan di dokter SPOG 2 hari SMRS dan sudah di USG dan didapatkan Kista sebesar
10 x 8 cm. Riwayat kehamilan anak 1 dan ke 2 normal, cukup bulan, partus ditolong oleh bidan.

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: composmentis, GCS: 15
TD: 110/80mmHg, HR: 92x/m, RR: 20x/m, T: 36,4C, SpO2: 98%
Kepala: normocephale, Ca -/-, SI -/-, kaku kuduk (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Mulut: faring tidak hiperemis, T1-T1
Thorax: simetris kanan dan kiri
Pulmo: vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Cor: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: cembung, BU + normal, Terdapat massa di area inguinal dextra dengan ukuran sekitar 10 x 5
cm, Nyeti tekan +
Genitalia: Tidak diperiksa
Ekstremitas: edema -, akral hangat
 
Pemeriksaan penunjang:
EKG: normo sinus rhytm, HR: 89x/m
 Pemeriksaan lab:
Hb: 11,4 g/dL
Eritrosit: 4,20
HT:  35,8%
Trombosit: 223.000
Lekosit: 9,8
Golongan darah B RH+
HbSAg negative
HIV non reaktif
 
Tatalaksana :
-       Observasi TTV
-       IVFD RL 500cc 12 tpm
-       Konsul dengan dr spesialis obstetri dan ginekologi : Pro Kistektomi

14 Juni 2020

Ny. Siti Partin/ 28 tahun

Dx : Abbortus Imminens

Keluhan Utama:
keluar flek-flek cokelat dari jalan lahir 

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien G2P1A0 hamil 4 minggu datang dengan keluhan keluar flek-flek cokelat dari jalan lahir sejak 3
hari SMRS. Tidak ada gumpalan darah. Keluar flek disertai nyeri perut kiri, Nyeri perut dirasakan seperti
diremas-remas. Riwayat trauma disangkal. Riwayat Pijat disangkal. Riwayat minum obat atau jamu
disangkal. Mual, muntah, dan demam disangkal. Ini merupakan kehamilan kedua. Pasien memiliki
riwayat menstruasi teratur. HPHT tanggal 18 mei 2020. Riwayat anak pertama lahir secara normal, cukup
bulan.

-       Riwayat penyakit dahulu: HT (-), DM (-)

-       Riwayat pengobatan: volamil
-       Riwayat alergi: -
 
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis, GCS: 15
 TD: 120/80mmHg, HR: 104x/m, RR: 20x/m, T: 36,4C, SpO2: 98%
Kepala: normocephale, Ca -/-, SI -/-, kaku kuduk (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Mulut: faring tidak hiperemis, T1-T1
Thorax: simetris kanan dan kiri
Pulmo: vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Cor: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: cembung, BU + normal, NTE –
Genitalia: Tidak diperiksa
Ekstremitas: edema -, akral hangat
 
Pemeriksaan penunjang:
EKG: normo sinus rhytm, HR: 88x/m
Pemeriksaan lab:
Hb: 12,9 g/dL
Eritrosit: 4,20
HT:  35,8%
Trombosit: 213.000
Lekosit: 9,8
Golongan darah A RH+
HbSAg negative
HIV non reaktif
 
Tatalaksana :
-       Observasi TTV
-       IVFD RL 500cc 12 tpm
-       Konsul dengan dr spesialis obstetri dan ginekologi

12 Juni 2020

NN. Eli, 19 tahun,

DX : DHF grade II

Keluhan Utama :

Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari.
Demam saat hari pertama mendadak tinggi. Diukur dengan thermometer dirumah 40C dan pasien minum
obat paracetamol lalu demam turun. Namun hari selanjutnya pasien demam kembali. Keluhan lain :
Lemas, Mual +, Muntah -, Mulut terasa pahit sehingga nafsu makan menurun sejak 6 hari SMRS, Nyeri
kepala + dirasakan diseluruh kepala dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Pagi ini muncul ruam-ruam
kemerahan di kedua tangan. Tidak didapatkan keluhan seperti Mimisan, Gusi berdarah. BAK dalam batas
normal. BAB biasa 2x per minggu sebelum sakit. Saat sakit pasien sudah BAB 1x konsistensi normal,
lendir dan darah -.

-  Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (-)

-  Riwayat pengobatan :-
-  Riwayat alergi :-

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: composmentis, GCS: 15
TD: 120/70mmHg, HR: 94x/m, RR: 20x/m, T: 37,3C, SpO2: 99%
Kepala: normocephale, Ca -/-, SI -/-, kaku kuduk (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Mulut: faring tidak hiperemis, T1-T1
Thorax: simetris kanan dan kiri
Pulmo: vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Cor: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Supel, BU + Normal. NTE +
Genitalia: Tidak diperiksa
Ekstremitas: edema -, akral hangat, Ptechie + 1
 
Pemeriksaan penunjang:
Lab tanggal 13/6/20
Hematologi
Hb : 12,60
Leukosit : 3,99
HT : 35,34
Trombosit : 96.000
Basofil 0,00
Eosinofil 2,00
Batang : 3,00
 Segmen : 63,00
Limfosit : 27,00
Monosit : 5,00
Fungsi Hati
SGOT : 46,00
SGPT : 32,00

Advice dr. SPPD :

- IVFD RL 20 tpm
- Esomeprazol 2 x 1 amp
- PCT 3 x 500 mg
- Domperidon 3 x 1 tab
- Analsik ekstra 1 malam

11 Juni 2020

Ny. Natalia/ 64 tahun

DX : Anemia Gravis + Low Intake

Keluhan Utama :

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sudah sejak 2 hari SMRS. Lemas dirasakan
sepanjang hari. Makan dan minum sedikit. Keluhan lain seperti BAB Cair -, Batuk dan pilek -, mual dan
muntah -. Pasien datang juga membawa hasil laboratorium Edsa dengan hasil Hb : 6,8. Riwayat
transfuse sebelumnya -.

- Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (-)

-  Riwayat pengobatan :-
-  Riwayat alergi :-
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: composmentis, GCS: 15
TD: 120/60mmHg, HR: 100x/m, RR: 20x/m, T: 36,5C, SpO2: 99%
Kepala: normocephale, Ca -/-, SI -/-, kaku kuduk (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Mulut: faring tidak hiperemis, T1-T1
Thorax: simetris kanan dan kiri
Pulmo: vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Cor: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Supel, BU + Normal. NTE +
Genitalia: Tidak diperiksa7
Ekstremitas: edema -, akral hangat
GDS di IGD : 139
EKG : Normoaxis

Pemeriksaan penunjang:
Lab tanggal 11/6/20
Hematologi
Hb : 7,30
Leukosit : 4,53
HT : 20,43
Trombosit : 93.000
LED : 142,00
Basofil 0,00
Eosinofil 2,00
Batang : 2,00
Segmen : 77,00
Limfosit : 19,00
Monosit : 0,00
Golongan Darah : A RH +
Fungsi Hati
SGOT : 57,00
SGPT : 57,00
Fungsi Ginjal
Ureum : 47,00
Kreatini : 1,12

Terapi IGD :
IVFD NS 20 tpm
Advice dr SPPD :
- Transfusi PRC 3 kolf/12 jam
- Inj Lasix Post transfuse yang 1 dan ke-3
- Inj pantoprazole 2 x 1 amp
- Curvit syr 3 x 1 cth
- Vosedon 3 x 1 tab
- Inf Hydromal 1 flabot/ hari