Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : - mmhg
⁃Hr : 77 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 38.1 C
⁃Spo2 : 99%
-
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : Anemis (+/+), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (+)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Genetalia : dalam batas normal
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 6,1 g/dl
Leukosit : 43.000 g/dl
Trombosit : 7000 g/dl
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 100mg/8J
- inj Ceftriaxone 150mg/12j
- Transfusi PRC 1 Kantong
2. Tanggal Pemeriksaan : 17/08/2023
An. Fauzi, Lk 1 thn
Ku : Demam
KT : BAB Cair
RPS : Pasien diantar orang tua dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu SMRS. Demam
dirasakan naik turun. Demam memberat tidak dipengaruhi oleh waktu. Batuk pilek (-) muntah
sejak 1 hari yang lalu. Muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah dialami 1x/hari. Aak juga
mengalami BAB cair 3x/hari. Bab berlendir. Bab tanpa disertai darah. Saat ini anak rutin ASI dan
mulai makan makanan keluarga yang dilembekkan sejak umur 6 bulan. Riwayat imunisasi
lengkap
RPD : -
RPO : -
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 81 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: 7,5 Kg
-
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (+/+)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Heatokrit : 39,3%
Hemoglobin : 12 g/dl
Leukosit : 8.310 g/dl
Trombosit : 270.000 g/dl
Diagnosis :
-Obs Febris
-Obs Vomitus
-Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 80mg/8J
-Inj PCT 80mg Extra
-Inj. Ondancentron 1mg/12J
-Zinc 1x20mg
-Lactoo b sachet 2x1
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 79 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 38.0 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: 15 Kg
-
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-)
Telinga : Ruam belakang telinga kiri (+)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Heatokrit : 34,1%
Hemoglobin : 12 g/dl
Leukosit : 16.270 g/dl
Trombosit : 295.000 g/dl
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 150mg/8J
-Inj PCT 150mg Extra
-Inj. Ceftriaxone 450mg/12J
-Stesolid Supp 10mg
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/80
⁃Hr : 88 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.5 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (+/+)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(+/+) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Hematokrit : 41 %
Hemoglobin : 11,6 g/dl
Leukosit : 16.000 g/dl
Trombosit : 131.000 g/dl
Diagnosis :
-Susp Pneumonia
-Osteoathritis
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Cefoperazone 1 amp/8J
-Drip PCT 500mg/12 J
- Azitromicin 500mg 1x1
-N-Acetylsistein 3x100mg
RPD : Dispepsia
RPO : Omeprazole, Antasida
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/80
⁃Hr : 92 x/i
⁃Rr : 21 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (+)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(+)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Hematokrit : 41 %
Hemoglobin : 11,6 g/dl
Leukosit : 16.000 g/dl
Trombosit : 131.000 g/dl
Diagnosis :
-Gastroesofageal Reflux Disease
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Cefoperazone 1 amp/8J
-Antasida 2x1 tab
-Sucralfat syr 3xcth1
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/80
⁃Hr : 88 x/i
⁃Rr : 21 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Thorax : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-) Hematom (-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) peristaltic (+)
Ekstremitas bawah : Tampak multiple excoriatum wound cruris sinistra (+)
Diagnosis :
-Multiple excoratium wound cruris dextra
Th /
- Wound toilet
- IVFD RL 20gtt/i
- Asam mefenamat 3x500 tab
- Cefixime 2x100mg tab
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/70 mmHg
⁃Hr : 93 x/i
⁃Rr : 20x/i
⁃T : 36.6 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Thorax : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-) Hematom (-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) peristaltic (+) obturator sign (-)psoas sign (-)
blumberg sign (-) rovsign sign (-) koucher sign (-) dunphy sign (-)
Ekstremitas atas bawah : akral hangat, crt <2dtk, rom terbatas (-)
Pemeriksaan lanjutan
Leukosit : 9000g/dl
Diagnosis :
-Abdominal pain ec dd susp app akut
Th /
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Ketorolac 1amp/8j
- Inj. Omeprazole 1vial/12j
RPD : -
RPO : -
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/80
⁃Hr : 89 x/i
⁃Rr : 21 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (+)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,8 g/dl
Leukosit : 8.000 g/dl
Trombosit : 255..000 g/dl
Diagnosis :
-Colic Abdomen ec dd 1. BSK, 2. ISK
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
- Terasozin 1x1
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 100 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen/periumbilical : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) sikatrik (-) keloid(+) hecting (+)
pus (-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Leukosit : 6790 g/dl
Trombosit : 232..000 g/dl
Diagnosis :
-Secondary infection post eksisi periumbilical
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
-Aff hecting
-gentamicin 2dd ue
RPD : -
RPO : -
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/80
⁃Hr : 90 x/i
⁃Rr : 19 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,4 g/dl
Leukosit : 4700 g/dl
Trombosit : 256..000 g/dl
Diagnosis :
-Radicular Pain ec dd 1. HNP, 2. Spondylolisthesis
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 88x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.4 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas bawah/cruris dextra : tampak luka terbuka pada kaki kanan bawah (+) luka sekitar
5x3x5 perdarahan aktif (+) skin coverage (+) kontaminasi kotor (+) rom terbatas (+)
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 10,4 g/dl
Leukosit : 6100 g/dl
Trombosit : 216..000 g/dl
Diagnosis :Open Fracture tibia fibula 1/3 distal dextra
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1/2 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1/2 amp/8j
-inj. Norages 1/2 amp/8j
-inj. Ceftriaxone 500g/12J
-ORIF
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/70 mmHg
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 19 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (-) finger test (+), ziemen test
(+)
Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-) crt<2dt
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 5700 g/dl
Trombosit : 224.000 g/dl
Diagnosis : Hernia Inguinalis Irrebonibel dextra
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
-inj. Norages 1amp/8j
-Herniotomi
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/76 mmHg
⁃Hr : 87x/i
⁃Rr : 19 x/i
⁃T : 37.2 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Wajah : tampak depresi os maxilla (+) rinorhea (-) perdarahan (-) hematom (-) dolleye (-)
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-) crt<2dt
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 5800 g/dl
Trombosit : 225.000 g/dl
Diagnosis : Susp le fort grade 2
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1vial/12J
-Inj. Ketorolac 1amp/8j
-inj. Norages 1 amp/8j
-Ro wajah
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/76 mmHg
⁃Hr : 83x/i
⁃Rr : 17 x/i
⁃T : 36.2 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) murphy sign (+)
Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-) crt<2dt
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 5000 g/dl
Trombosit : 234.000 g/dl
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/76 mmHg
⁃Hr : 88x/i
⁃Rr : 17 x/i
⁃T : 36.2 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas bawah/cruris dextra : akral hangat(+) rom terbatas (+) nyeri post op (+) crt<2dt pulse
arteri dorsalis pedis (+)
Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Leukosit : 5600 g/dl
Trombosit : 236.000 g/dl
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/76 mmHg
⁃Hr : 88x/i
⁃Rr : 17 x/i
⁃T : 36.2 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mammae sinistra: terdapat benjolan ukuran 3-4 cm, bentuk tegas (+)lunak (+)mobile (+)
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)
Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Breast tumour ec dd 1. Fibroadenoma Mammae, 2. Fibrokistik
Th /
-asam mefenamat 3x500mg jika nyeri
-omeprazole 2x20mg
-Eksisi tumour
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/74 mmHg
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)
Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Post Appendectomy h5
Th /
-asam mefenamat 3x500mg jika nyeri
-omeprazole 2x20mg
-Cefixime 2x100mg
-GV jika basah
- Aff hecting 3 hari lagi
18. Tanggal Pemeriksaan : 23/08/2023
Tn,. Muhsin, lk 8
Ku : bengkak leher kiri
RPS : pasien datang ke Poli bedah dengan keluhan luka bengkak pada leher kiri. Sejak 1 minggu
yang lalu. Awalnya bengkak kecil kemudian semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan nyeri
seperti berdenyut. Demam tidak ada. Mual muntak tidak ada. Sesak tidak ada
RPD : -
RPO : -
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 89x/x
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : tampak edema leher kiri (+) mobile (+) fluktuasi (+) batas tegas (+)
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)
Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Soft tissue servikal sinistra ec dd 1. Mumps, 2. Abses mandibula
Th /
-PCT 3x1/2 tab
-omeprazole 2x20mg
-Cefixime 2x1/2tab
- Eksisi drainase jika tidak berkurang
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/80
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-) mc burney sign (+) psoas sign (-) blumberg
sign (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)
Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Abdominal pain ec dd 1. App akut,2. Dyspepsia
Th /
- Asam mefenamat 3x500mg tab
-omeprazole 2x20mg
-Cefixime 2x100mg tab
- Appendektomi
Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-) mc burney sign (-) psoas sign (-) blumberg
sign (-)
Ekstremitas bawah/hip joint sinistra : akral hangat(+) rom terbatas (-) Galeazzi test (+) dislokasi
hip joint (+)
Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Susp development dysplasia of the hip
Th /
- Asam mefenamat 3x500mg tab
- rencana rekontruksi/ ORIF hip joint