Anda di halaman 1dari 20

1.

Tanggal Pemeriksaan : 16/08/2023


An, Zahwan Lk 3 thn
KU : Demam
KT : lemas
RPS : Pasien dating ke IGD dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 2 hari
yang lalu. Demam naik turun. Memberat terutama malam hari pasien juga mengeluhkan gusi
berdarah yang dialami sejak 1 hari yang lalu. Mual muntah (-) batuk (-) BAK dan BAB dalam
batas normal.
RPD : Anemia Aplastik
RPO : Pernah dirawat 1 tahun yang lalu

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : - mmhg
⁃Hr : 77 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 38.1 C
⁃Spo2 : 99%
-
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : Anemis (+/+), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (+)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk
Genetalia : dalam batas normal

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 6,1 g/dl
Leukosit : 43.000 g/dl
Trombosit : 7000 g/dl

Diagnosis : Susp Anemia Aplastik

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 100mg/8J
- inj Ceftriaxone 150mg/12j
- Transfusi PRC 1 Kantong
2. Tanggal Pemeriksaan : 17/08/2023
An. Fauzi, Lk 1 thn
Ku : Demam
KT : BAB Cair
RPS : Pasien diantar orang tua dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu SMRS. Demam
dirasakan naik turun. Demam memberat tidak dipengaruhi oleh waktu. Batuk pilek (-) muntah
sejak 1 hari yang lalu. Muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah dialami 1x/hari. Aak juga
mengalami BAB cair 3x/hari. Bab berlendir. Bab tanpa disertai darah. Saat ini anak rutin ASI dan
mulai makan makanan keluarga yang dilembekkan sejak umur 6 bulan. Riwayat imunisasi
lengkap
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 81 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: 7,5 Kg
-
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (+/+)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Heatokrit : 39,3%
Hemoglobin : 12 g/dl
Leukosit : 8.310 g/dl
Trombosit : 270.000 g/dl

Diagnosis :
-Obs Febris
-Obs Vomitus
-Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi ringan
Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 80mg/8J
-Inj PCT 80mg Extra
-Inj. Ondancentron 1mg/12J
-Zinc 1x20mg
-Lactoo b sachet 2x1

3. Tanggal Pemeriksaan : 17/08/2023


An. Rizqi Azan, Lk 4 thn
Ku : Kejang
KT : demam, ruam belakang telinga
RPS : Pasien diantar orang tua karena mengalami kejang selama 5 menit. Saat kejang kedua
tangan kelonjotan, mata melihat keata, tidak keluar busa pada mulut, lidah keluar saat kejang (-).
Setlah diberikan diazepam supp 10mg kejang berhenti. Sebelum kejang pasien sempat demam.
Demam dialami sejak 2 hari yang lau SMRS. Batuk pilek (-) terdapat sediki ruam dibagian
telinga dan dibagian kaki sejak 1 minggu yang lalu. Pembesaran kelenjar getah bening (-) mual
muntah (-) BAB dan BAK dalam batasnormal
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 79 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 38.0 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: 15 Kg
-
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-)
Telinga : Ruam belakang telinga kiri (+)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Heatokrit : 34,1%
Hemoglobin : 12 g/dl
Leukosit : 16.270 g/dl
Trombosit : 295.000 g/dl

Diagnosis : Kejang Demam Sederhana

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 150mg/8J
-Inj PCT 150mg Extra
-Inj. Ceftriaxone 450mg/12J
-Stesolid Supp 10mg

4. Tanggal Pemeriksaan : 16/08/2023


Ny. Halimah pr 61 th
Ku : Demam
KT : Batuk
RPS : Pasien dating degan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 2 hari yang lalu.
Demam naik tun. Terutama saat malam hari. Paien juga mengeluhkan batuk berwarna putih
kekunigan. Batuk memberat saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri kedua lutut. Sesak
napas (+) sesekali mual muntah (-) pasien tidak ada Riwayat pengobatan TB paru. BAB dan BAK
dbn.
RPD : DM tipe 2
RPO : Metformin

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/80
⁃Hr : 88 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.5 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (+/+)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(+/+) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Hematokrit : 41 %
Hemoglobin : 11,6 g/dl
Leukosit : 16.000 g/dl
Trombosit : 131.000 g/dl

Diagnosis :
-Susp Pneumonia
-Osteoathritis

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Cefoperazone 1 amp/8J
-Drip PCT 500mg/12 J
- Azitromicin 500mg 1x1
-N-Acetylsistein 3x100mg

5. Tanggal Pemeriksaan : 17/08/2023


Ny. Jijah berutu, pr 50th
Ku : Nyeri Ulu hati
KT : Dada terasa panas
RPS : Pasien dating dengan keluhan nyeri uluhati ejak 2 haro yang lalu. Dirasakan Ketika perut
kosong. Demam (-) pasien juga mengluhkan dada seperti terbakar memberat terutama saat malam
hari dan ringan saat bangn pagi. BAK dan BAB dbn.

RPD : Dispepsia
RPO : Omeprazole, Antasida

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/80
⁃Hr : 92 x/i
⁃Rr : 21 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (+)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(+)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Hematokrit : 41 %
Hemoglobin : 11,6 g/dl
Leukosit : 16.000 g/dl
Trombosit : 131.000 g/dl

Diagnosis :
-Gastroesofageal Reflux Disease

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Cefoperazone 1 amp/8J
-Antasida 2x1 tab
-Sucralfat syr 3xcth1

6. Tanggal Pemeriksaan : 16/08/23


Tn. Pitan Berutu lk 63 th
Ku : Nyeri dada post kll
RPS : Pasien datang ke IGD karena kecelakaan sepeda motor sejak 30 menit yang lalu. Awalnya
pasien rem mendadak kemudian bagian dada pasin terbentur stang motor dan jatuh ke trotoar
kemudian pasien dilarikan ke RS dengan keadaan sadar. Pasien mengeluhkan nyeri dada setelah
terbentur hilang timbul. Nyeri dada seperti tertimpa. Pasien juga mengalami luka lecet ringan
pada kaki kiri. Mual (-) muntah (-) nyeri kepala (-) Bab dan Bak dalam batas normal.
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/80
⁃Hr : 88 x/i
⁃Rr : 21 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Thorax : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-) Hematom (-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) peristaltic (+)
Ekstremitas bawah : Tampak multiple excoriatum wound cruris sinistra (+)

Diagnosis :
-Multiple excoratium wound cruris dextra

Th /
- Wound toilet
- IVFD RL 20gtt/i
- Asam mefenamat 3x500 tab
- Cefixime 2x100mg tab

7. Tanggal Pemeriksaan : 24/08/23


Tn. Rismayani, 16th
Ku : nyeri perut kanan bawah
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri hilang
timbul. Keluhan nyeri perut sudah pernah dirasakan pertama kali terakhir 3 bulan yang lalu, mual
(+) dirasakan sesekali tetapi tidak muntah (-), Bak dan Bab dbn.
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/70 mmHg
⁃Hr : 93 x/i
⁃Rr : 20x/i
⁃T : 36.6 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-)
Thorax : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-) Hematom (-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) peristaltic (+) obturator sign (-)psoas sign (-)
blumberg sign (-) rovsign sign (-) koucher sign (-) dunphy sign (-)
Ekstremitas atas bawah : akral hangat, crt <2dtk, rom terbatas (-)

Pemeriksaan lanjutan
Leukosit : 9000g/dl
Diagnosis :
-Abdominal pain ec dd susp app akut

Th /
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Ketorolac 1amp/8j
- Inj. Omeprazole 1vial/12j

8. Tanggal Pemeriksaan : 21/08/2023


Tn, Ahmad dani, lk 29
Ku : nyeri perut
KT : lemas
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 8 jam yang lalu SMRS.
Nyeri perut dirasakan seperti tertimpa dan menjalar ke punggung kanan. Nyeri perut kanan sudah
pernah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu namun hilang timbul. Mual muntah tidak ada. BAB dan
BAK tersendat sesekali.

RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/80
⁃Hr : 89 x/i
⁃Rr : 21 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (+)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,8 g/dl
Leukosit : 8.000 g/dl
Trombosit : 255..000 g/dl
Diagnosis :
-Colic Abdomen ec dd 1. BSK, 2. ISK

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
- Terasozin 1x1

9. Tanggal Pemeriksaan : 21/08/2023


Tn, Fadlan, lk 13th
Ku : Nyeri bekas operasi di bagian pusat
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri di tempat bekas operasi bagian sekitar pusat sejak 1
hari yang lalu. Nyeri seperti berdenyut hilang timbul. Nyeri terutama pada bagian pusat sebelah
kiri. Pasien sekitar 1 minggu yang lalu baru saja operasi tumor kulit pada bagian sekitar pusat.
Demam tidak ada. Mual muntah tidak ada

RPD : post eksisi veruka vulgaris


RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 100 x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen/periumbilical : soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) sikatrik (-) keloid(+) hecting (+)
pus (-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Leukosit : 6790 g/dl
Trombosit : 232..000 g/dl
Diagnosis :
-Secondary infection post eksisi periumbilical

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Norages 1 amp/8J
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
-Aff hecting
-gentamicin 2dd ue

10. Tanggal Pemeriksaan : 21/08/2023


Tn, Risman padang, lk 24th
Ku : Nyeri pinggang kanan
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 3 hari yang lalu SMRS.nyeri
dirasakan hilang timbul dan menjalar ke kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan kaki kaku
sehingga sulit digerakkan. Terkadang kebas-kebas. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat
jatuh tidak ada.

RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/80
⁃Hr : 90 x/i
⁃Rr : 19 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat CRT <2dtk

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,4 g/dl
Leukosit : 4700 g/dl
Trombosit : 256..000 g/dl

Diagnosis :
-Radicular Pain ec dd 1. HNP, 2. Spondylolisthesis

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j

11. Tanggal Pemeriksaan : 25/08/2023


An, Arfa, lk 14th
Ku :Nyeri pada kaki kanan
RPS : pasien datang diantar keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 2 jam yang lalu SMRS. Pasien
jatuh dari sepeda motor setelah di bonceng oleh ibu kemudian kaki pasien tertimpa. Setelah jatuh
pasien menangis merintih kesakita dan kaki sulit digerakkan. Perdarahan aktif mulai muncul
setelah 2 menit kll. Mual muntah (-) nyeri kepala (-) bak dan bab dalam batas normal.
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 88x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 37.4 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas bawah/cruris dextra : tampak luka terbuka pada kaki kanan bawah (+) luka sekitar
5x3x5 perdarahan aktif (+) skin coverage (+) kontaminasi kotor (+) rom terbatas (+)

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 10,4 g/dl
Leukosit : 6100 g/dl
Trombosit : 216..000 g/dl
Diagnosis :Open Fracture tibia fibula 1/3 distal dextra

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1/2 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1/2 amp/8j
-inj. Norages 1/2 amp/8j
-inj. Ceftriaxone 500g/12J
-ORIF

12. Tanggal Pemeriksaan : 24/08/2023


An, Armi tumangger, lk 43th
Ku :Benjolan perut kanan bawah
RPS : pasien datang keluhan benjolan pada perut kanan bawah sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan
awalnya kecil kemudian semakin lama semakin besar. Sejak 2 hari ini pasien merasa terngganggu
seperti ada ganjalan yang keluar dari perut. Benjolan terutama dekat genital. Nyeri pada bagian
perut tidak ada. Pada saat dilakukan pemeriksaan benjolan tidak bisa masuk saat ditekan. Mual
muntah tidak ada. Bak dan bab dbn.
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/70 mmHg
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 19 x/i
⁃T : 37.1 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) nyeri ketok CVA (-) finger test (+), ziemen test
(+)
Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-) crt<2dt

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 5700 g/dl
Trombosit : 224.000 g/dl
Diagnosis : Hernia Inguinalis Irrebonibel dextra

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1vial/12J
-Inj. Ketorolac 1 amp/8j
-inj. Norages 1amp/8j
-Herniotomi

13. Tanggal Pemeriksaan : 24/08/2023


Ny. Nuraya, pr 37th
Ku :nyeri bagian wajah
RPS : pasien post kll sejak 30 menit yang lalu SMRS. Pasien menabrak motor melawan arah
kemudian terjatuh dan terbentur bagian wajah. Pasien mengalami nyeri bagian wajah seperti
retak. Pasien merasa ada perubahan posisi bagian wajah setelah kecelakaan. Terlihat wajah agak
masuk kedalam. Perdarahan tidak ada. Setelah kll pasien agak pusing (-) dan linglung. Mual
muntah (-) nyeri kepala (-)
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 110/76 mmHg
⁃Hr : 87x/i
⁃Rr : 19 x/i
⁃T : 37.2 C
⁃Spo2 : 99%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Wajah : tampak depresi os maxilla (+) rinorhea (-) perdarahan (-) hematom (-) dolleye (-)
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-) crt<2dt

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 5800 g/dl
Trombosit : 225.000 g/dl
Diagnosis : Susp le fort grade 2

Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1vial/12J
-Inj. Ketorolac 1amp/8j
-inj. Norages 1 amp/8j
-Ro wajah

14. Tanggal Pemeriksaan : 19/08/2023


Ny. Rosmina, pr 36th
Ku :nyeri perut kanan atas
RPS : pasien dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul
seperti tertusuk. Nyeri memberat ketika menarik napas. Pasien suka mengkonsumsi makanan
berlemak. Mual muntah (-) demam (-) bak dan bab dalam batas normal.
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/76 mmHg
⁃Hr : 83x/i
⁃Rr : 17 x/i
⁃T : 36.2 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-) murphy sign (+)
Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-) crt<2dt

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Leukosit : 5000 g/dl
Trombosit : 234.000 g/dl

Diagnosis : Abdominal pain ec dd 1. Kolelitiasis, 2. Kolesistitis,


Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1vial/12J
-Inj. Ketorolac 1amp/8j
-inj. Norages 1 amp/8j
-Kolesistektomy

15. Tanggal Pemeriksaan : 23/08/2023


Tn,. Subhan, lk 35th
Ku : Nyeri kaki kiri
RPS : pasien rawatan H1 ruang bedah sejak 1 hari yang lalu post ORIF CF tibia fibula 1/3 distal
dextra. . Nyeri dirasakan setelah operasi. Nyeri seperti berdenyut tanpa di sertai cairan yang
keluar dari kaki. Nyeri berkurang saat pasien mengganjal kaki diatas bantal. Kaki terasa panas
tidak ada. Demam tidak ada. Kaki masih dapat digerakkan walau sidikit kaku. Kaki kebastidak
ada. Sesak napas tidak ada
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/76 mmHg
⁃Hr : 88x/i
⁃Rr : 17 x/i
⁃T : 36.2 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas bawah/cruris dextra : akral hangat(+) rom terbatas (+) nyeri post op (+) crt<2dt pulse
arteri dorsalis pedis (+)

Pemeriksaan lanjutan
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Leukosit : 5600 g/dl
Trombosit : 236.000 g/dl

Diagnosis : Post Debridement H1 CF Tibia Fibula 1/3 distal dextra


Th /
-IVFD Rl 20 gtt/i
-Inj. Omeprazole 1 vial/12J
-Inj. Ketorolac 1amp/8j
-inj. Norages 1amp/8j
-inj Ceftriaxone 1amp/ 12 j
-GV jika basah
- pantau tanda Sindrom Kompartemen

16. Tanggal Pemeriksaan : 23/08/2023


Ny,. Epi Sabar, Pr 35th
Ku : Benjolan payudara kiri
RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan
awalnya kecil semakin lama semakin membesar. Sejak 1 hari ini terkadang nyeri hilang timbul.
Nyeri seperti tertimpa. Pasien tidak sedang menstruasi. Pasien tidak sedang menyusui.
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/76 mmHg
⁃Hr : 88x/i
⁃Rr : 17 x/i
⁃T : 36.2 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mammae sinistra: terdapat benjolan ukuran 3-4 cm, bentuk tegas (+)lunak (+)mobile (+)
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+), Nyeri tekan epigastrium(-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)

Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Breast tumour ec dd 1. Fibroadenoma Mammae, 2. Fibrokistik
Th /
-asam mefenamat 3x500mg jika nyeri
-omeprazole 2x20mg
-Eksisi tumour

17. Tanggal Pemeriksaan : 23/08/2023


Tn,. Salmunis, Pr 24th
Ku : Luka basah post op mappendectomy
RPS : pasien datang ke Poli bedah dengan keluhan luka pada perban basah sejak 1 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian post op hilang timbul seperti berdenyut. Pasien
menjalani operasi terakhir 5 hari yang lalu. Demam tidak ada. Bak dan bab dalam batas normal
RPD : Apendisitis
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 130/74 mmHg
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)

Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Post Appendectomy h5

Th /
-asam mefenamat 3x500mg jika nyeri
-omeprazole 2x20mg
-Cefixime 2x100mg
-GV jika basah
- Aff hecting 3 hari lagi
18. Tanggal Pemeriksaan : 23/08/2023
Tn,. Muhsin, lk 8
Ku : bengkak leher kiri
RPS : pasien datang ke Poli bedah dengan keluhan luka bengkak pada leher kiri. Sejak 1 minggu
yang lalu. Awalnya bengkak kecil kemudian semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan nyeri
seperti berdenyut. Demam tidak ada. Mual muntak tidak ada. Sesak tidak ada
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 89x/x
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : tampak edema leher kiri (+) mobile (+) fluktuasi (+) batas tegas (+)
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)

Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Soft tissue servikal sinistra ec dd 1. Mumps, 2. Abses mandibula

Th /
-PCT 3x1/2 tab
-omeprazole 2x20mg
-Cefixime 2x1/2tab
- Eksisi drainase jika tidak berkurang

19. Tanggal Pemeriksaan : 23/08/2023


Ny,Leha, pr 46 th
Ku : Nyeri perut kanan bawah
RPS : pasien datang ke Poli bedah dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang
lalu. Nyeri memberat sejak 6 jam yang lalu. Nyeri seperti tertusuk. Mual muntah (+) pasien tidak
nafsu makan sejak 2 hari ini. Tiap makan selalu dimuntahkan. Bak dan bab dbn
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : 120/80
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-) mc burney sign (+) psoas sign (-) blumberg
sign (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat(+) rom terbatas (-)

Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Abdominal pain ec dd 1. App akut,2. Dyspepsia

Th /
- Asam mefenamat 3x500mg tab
-omeprazole 2x20mg
-Cefixime 2x100mg tab
- Appendektomi

20. Tanggal Pemeriksaan : 24/08/2023


Ny Halimah, pr 13 th
Ku : Nyeri pada pinggul kiri
RPS : pasien datang ke Poli bedah dengan keluhan nyeri bagian pinggul kiri sejak 10 tahun yang
lalu. Nyeri dirasakan seperti tertekan. Nyeri memberat saat pasien berjalan. Pasien juga pincang
saat berjalan sehingga harus menggunakan tongkat. Pasien merasakan keluhan seperti ini sejak
masih kecil semakin lama semakin nyeri dan sulit berjalan. Pasien merasa kaki sebelah kiri
semakin pendek. Kaki kiri dapat digerakkan. Demam tidak ada bak dan bab daam batas normal
RPD : -
RPO : -

Tanda Vital :
-Kesadaran : Compos Mentis, GCS (15)
- TD : -
⁃Hr : 89x/i
⁃Rr : 18 x/i
⁃T : 36.8 C
⁃Spo2 : 98%
-BB: -

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Mata : K. Anemis (-/-), Cekung (-/-)
Mulut : Gusi Berdarah (-), Hiperemis (-) Regurgitasi (-)
Paru : vesikular (+/+), Ronkhi(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: soepel (+) nyeri post op(+) luka basah (-) mc burney sign (-) psoas sign (-) blumberg
sign (-)
Ekstremitas bawah/hip joint sinistra : akral hangat(+) rom terbatas (-) Galeazzi test (+) dislokasi
hip joint (+)

Pemeriksaan lanjutan :-
Diagnosis : Susp development dysplasia of the hip

Th /
- Asam mefenamat 3x500mg tab
- rencana rekontruksi/ ORIF hip joint

Anda mungkin juga menyukai