Responsi Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing:
dr. Suwarno, Sp PD

Oleh:
David Chandra Wijaya
20160420044
 Subyektif. IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Ny. Na, 45 thn
• Agama : Islam
• Alamat :
• Suku/Bangsa :
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Tanggal Pemeriksaan : 19 Juli 2016
• MRS : 16 Juli 2016
• KELUHAN UTAMA
Mata kuning

• KELUHAN TAMBAHAN
Lemas, mudah lelah, nafsu makan menurun,
mual, badan menjadi kuning, bak seperti teh
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sumer 3 hari (30 Juni-2 Juli ‘16) + KT.
• KT menetap setelah demam ˅, mata
menguning lalu seluruh badan juga
menguning, bak seperti teh
• berak hitam (-)
• 3 JuliRSIKRS karena merasa tidak di layani
dengan baik.MRS RSAL 16 Juli ‘16.
• Jamu/obatan selain dr dokter (-)
• RPD
- HT, riwayat sakit liver, & ginjal disangkal

• RPK
HT & Dmdisangkal

• ANAMNESA PSIKOSOSIAL
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status : Menikah, 1 anak (suami telah meninggal)
• Kebiasaan
• - Olahraga :-
• - Rokok & alkohol : -
• - Makanan: makan tidak teratur
 Anamnesa Makanan
• Tidak teratur , jumlah cukup
• Sumber
Karbohidrat : Nasi
Protein Hewani: Daging ayam, ikan laut & telur
Protein Nabati : Tahu, tempe
Buah : Jeruk, apel, pisang
Sayur : Kubis, kangkung, bayam, wortel
Cairan : air putih 2 liter/hari
 Review of system
• Sistem kulitt & ekstrimitas
Kulit kering (-) Jaundice (+) edema (-)
• Sistem Saraf
Gangguan kesadaran (-) Sakit Kepala (-)
Kesemutan (-) Agitasi (-)
• Sistem Gastrointestinal
Mual (-) Muntah (-) Diare (-)Nyeri ulu hati (-)
• Sistem Endokrin dan Metabolik
Riwayat penyakit tiroid (-)
DM (-)
 Obyektif
• 1. PEMERIKSAAN FISIK
• KU: Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TB : 160 cm, BB: 63 kg BMI: 24,6 kg/m2 (N)
• 2. Vital Sign
–T : 110/80 mmHg
– Nadi : 84 x/menit reguler.
– Frekuensi Nafas : 20 x/menit
– Suhu tubuh : 36,5 oC (axilla)
 Obyektif..
• 3. Sistem Organ
- Kepala
• Mata : - Konjungtiva : pucat (-/-) Ikterus
(+/+)
• Hidung : Sekret (-), epistaxis (-)
• Mulut : Mukosa bibir : cyanosis (-)
Lidah tremor (-)
- Leher :
• jaundice (+), JVP (-) tiroid (-), nyeri telan (-)
 Obyektif...
- Thorax
• Cor : dbn
• Pulmo : - Inspeksi : Normochest, otot bantu
pernapasan (-), jaundice (+), spider naevy (-)
-Abdomen :
• Inspeksi : cembung, jaundice (+), Caput Medusae (-)
• Auskultasi : Bising usus menurun
• Palpasi : Nyeri tekan (+) hepar/renal tak teraba. Lien
teraba (schuffner 2)
• Perkusi : timpani
-Ekstremitas : akral hangat (+) Jaundice (+), petechiae(-),
Tremor (-) Edema (-)
Obyektif,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(20/07/2016)

WBC : 5.4 x 103 (4-10 x 103 /mm3)

Eritrosit: 3.01 (3.5-5 Jt/uL)
Trombosit: 115.000 (150.000-400.000/mm3)
Hb : 8.9 (13-17 g/dL)
HCT : 25.5 (40-5- %)
GDA : 236 (<200 mg/dl)
CHOL : 310 (150-250 mg/dL)
TG : 385 (50-200 mg/dL)
SGOT : 137 (0-35 U/I)
SGPT : 23 (0-37 U/I)
Bilirubin Direct : 8.5 (<0.3 mg/dL)
Bilirubin Total : 12.6 (0.2-1 mg/dL)
HBsAg: NonReaktif
 Obyektif
USG Dopler Upper & Lower Abdomen (21/07/2016)
 Hasil
USG Dopler Upper & Lower Abdomen
(21/07/2016)

• Gall bladder: besar normal, batu (-), dinding

tidak menebal, CBD normal, Sludge (+)
• Lien : membesar ukuran 18,63 cm
• Tampak pembesaran kelenjar multiple di para
aorta
• 1. RESUME
Objektif
• Perempuan 45 tahun dengan keluhan mata kuning sejak 2 minggu yg
lalu disertai badan lemas, penurunan nafsu makan, merasa badan menjadi
kuning dan bak seperti teh. Nyeri perut dirasakan di seluruh quadran.
• PF : T : 110/80 mmHg
• Sclera icterus
• Ekstremitas jaundice

• Pemeriksaan penunjang :
• Peningkatan : GDA, SGOT, Bilirubin Direct dan Total
• - Penurunan : Hb, Trombosit, RBC, HCT
• - HBsAg (-)
• - USG : Sludge gallbledder, splenomegali dan pembesaran kelenjar
multiple di para aorta
• DIAGNOSA KERJA
• Hepatitis reaktif

• . DIAGNOSA BANDING
• Sirosis hepatis
• Leptospirosis
• Cholelithiasis
• Cholesistitis
 PLANING
• Planing Dx :GDA, UL, LED, LFT, Cholestrol, TG, Hbs ab, anti
Hbs Bilirubin direct & bilirubin total
• P Tx :
- Edukasi dan Komunikasi
- Bed rest
- Medikamentosa :
• Dexanta 3x1
• Panloc 2x1
• parasetamol 3x1
• escovit 1x1
• Curcuma 3x1
• Tranfusi PRC 3
• P Monitoring : Vital sign & Keadaan klinis
 Follow up I, 20 Juli ‘16
• : perut seperti ditusuk-
• Abdomen: I : cembung, A : Bu
tusuk, susah tidur
menurun, P: pekak, P: Nyeri tekan
• O : Compos Mentis seluruh quadran
• Tensi :100/70 mmHg • Ekstemitas : AH (+) Oe (-)
• Nadi :93 x/min • A : CH+Hepatitis reaktif
• Suhu :34.6 ᵒ C • P : inf futrolit, dexametason
• RR :24 x/min 2x1, nucral 3x1, prosogan 2x1,
• K/u : lemah Mst 10mg
• A/I/C/D :+/+/-/- . • Planning Monitoring :
• Leher : pembesaran KGB • Vital sign & Keadaan klinis
(-), deviasi trakea (-) • UL, DL, Bil total, Lft(25 jul)
• Thorax : Cor : S1S2
tunggal, Gallop(-), Murmur(-)
• Pulmo :
Normo chest, simetris, ves/ves,
Rh(-), Wh(-)
 Follow up II, 21 Juli ‘16
• S : panas dingin, mudah lelah,
• Abdomen: I : cembung, A : Bu
nyeri perut, batuk
menurun, P: pekak, P: Nyeri tekan
• O : Compos Mentis seluruh quadran
• Tensi :132/70 mmHg • Ekstemitas : AH (+) Oe (-)
• Nadi :71 x/min • A : CH+Hepatitis reaktif
• Suhu :36.6 ᵒ C • P : inf futrolit, dexametason
• RR :22 x/min 2x1, nucral 3x1, prosogan 2x1
• K/u : lemah • Planning Monitoring :
• A/I/C/D :+/+/-/- . • Vital sign & Keadaan klinis
• Leher : pembesaran KGB • UL, DL, Bil total, Lft(25 jul)
(-), deviasi trakea (-) • Ct Scan
• Thorax : Cor : S1S2
tunggal, Gallop(-), Murmur(-)
• Pulmo :
Normo chest, simetris, ves/ves,
Rh(-), Wh(-)
 Follow up III, 22 juli ‘16
• S : badan panas, berkeringat, • Abdomen: I : cembung, A : Bu
lemas menurun, P: pekak, P: Nyeri tekan
• O : Compos Mentis seluruh quadran
• Tensi :110/70 mmHg • Ekstemitas : AH (+) Oe (-)
• Nadi :88 x/min • A : CH+Hepatitis reaktif
• Suhu :36.3 ᵒ C • P : inf futrolit, dexametason
• RR :20 x/min 2x1, nucral+curcumex 3x1,
prosogan 2x1
• K/u : lemah
• Planning Monitoring :
• A/I/C/D :+/+/-/- .
• Vital sign & Keadaan klinis
• Leher : pembesaran KGB
(-), deviasi trakea (-) • UL, DL, Bil total, Lft(25 jul)
• Thorax : Cor : S1S2 • Ct Scan
tunggal, Gallop(-), Murmur(-)
• Pulmo :
Normo chest, simetris, ves/ves,
Rh(-), Wh(-)