CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BULELENG
Nama DM

: Dewa Ayu Putu Indah Saraswati Dewi (1002005076)

Nama Pembimbing : dr. I Ketut Susila, Sp.JP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: INS

Umur

: 59 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tidak Sekolah

Status Perkawinan

: Cerai

Pekerjaan

: Tidak berkerja

Alamat

: Br Dinas Kayu Putih, Buleleng

Tanggal MRS

: 12/01/2015

Tanggal Pemeriksaan

: 20/01/2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Bengkak pada Kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama kedua kaki bengkak, dikatakan
bengkak pada seluruh bagian kaki sampai ke perut pasien. Bengkak dirasakan pasien
sudah sejak 1 minggu SMRS, bengkak dikatakan dimulai dari kaki bagian bawah
semakin lama semakin membesar dan melebar sampai ke perut pasien. Bengkak
dikatakan cekung pada penekanan, namun segera kembali ke bentuk semula saat
tekanan dilepas. Pasien masih berdiri namun dikatakan tidak bisa jongkok karena

kakinya yang bengkak. Pasien juga mengeluh nyeri pada kakinya yang bengkak
tersebut.
Keluhan sesak napas juga dirasakan pasien, sesak napas memang sering
dikeluhkan pasien sejak tahun 2007, namun memberat dalam 1 bulan SMRS. Sesak
napas yang dialami pasien dikatakan berat pada seluruh bagian dada. Sesak dirasakan
pasien mulai dari ringan sampai sangat berat sehingga mengganggu kegiatan seharihari pasien. Sesak dirasakan hampir sepanjang hari. Pasien mengatakan jarang
mendapat tidur yang nyenyak. Sesak yang dialami pasien dikatakan memberat saat
beraktivitas seperti jalan kaki atau melakukan aktivitas yang berat dan sedikit
membaik jika pasien duduk dan beristirahat. Pasien sudah sempat dirawat 4 kali
karena keluhannya ini sejak tahun 2007.
Pasien juga mengelukan nyeri dada dari 1 bulan SMRS. Nyeri dada yang
dirasakan pasien sekitar dada bagian atas, terkadang ditengah dan kadang agak kekiri.
Nyeri dada dikatakan oleh pasien seperti tertusuk . Nyeri dada yang dirasakan pasien
dikatakan berat sampai pasien berhenti melakukan aktivitas. Dikatakan nyeri dada
bisa terjadi 2-3 kali dalam sehari dengan durasi 5-15 menit. Pasien mengatakan saat
nyeri dada terjadi, pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Pasien
mengatakan dada berdebar keras.
Pasien mengeluhkan muntah dan disertai dengan mual sejak 1 bulan SMRS.
Mual yang dirasakan pasien diikuti dengan rasa yang tidak nyaman pada perut.
Muntah dikatakan pasien sampai pasien tidak dapat makan, muntahan yang
dikeluahkan pasien adalah makanan yang dimakan pasien tanpa adanya darah.
Muntah dikatakan pasien terjadi setiap pasien makan sesuatu. Pasien mengatakan
mual dan muntah terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya memakan yang asam, pedas,
berminyak ataupun telat makan sebelumnya. Penurunan berat badan dikatakan ada
namun tidak terukur.
Pasien mengeluhkan batuk

sejak tahun 2007. Batuk dikatakan pasien

mengganggu kegiatan sehari-hari dan terkadang pasien terbangun dimalam hari

karena mengeluhkan batuk ini. Batuk dikatakan pasien hampir setiap hari. Batuk
berdahak berwarna putih tanpa adanya darah.
Pasien juga mengatakan kencing berkurang sejak 1 minggu SMRS. Kencing
dikatakan berwarna kuning. Pasien menyangkal nyeri pada saat kencing,
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang semenjak sakit akibat mualnya
dan setiap makan langsung muntah. BAB dikatakan berkurang semenjak dirawat di
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pada tahun 2007, pasien pernah mengalami keluhan
serupa dan sudah dapat dirawat inap dan dikatakan oleh dokter dengan penyakit sesak
nafas dan jantung. Dari tahun 2007 sampai sekarang pasien sudah dirawat sebanyak 5
kali karena keluhan yang sama namun tidak disertai dengan pembengkakan pada
kaki. Pada tahun 2014 pasien mengatakan pernah berobat di klinik swasta di denpasar
diberikan obat minum dan kontrol seminggu sekali, keluhan pasien dirasakan
membaik. Namun pada akhir 2014 pasien mengatakan sudah tidak kontrol. Pasien
memiliki riwayat hipertensi yang diketahuinya sejak tahun 2007. Riwayat penyakit
lain seperti penyakit liver, pankreas, TBC disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku tidak rutin meminum obat untuk mengontrol penyakit
jantung pasien. Pasien mengatakan bila keluhan memburuk biasanya pasien ke
puskesmas dan diberikan obat lalu keluhan membaik. Pasien juga pernah mempunyai
hipertensi, sempat meminum obat namun bila habis pasien tidak kontrol kembali.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak laki-laki pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sebelumnya berkerja sebagai buruh tani namun pasien mengatakan
sudah berhenti dan tinggal dirumah. Pasien mengatakan memiliki riwayat merokok 5
batang perhari sejak remaja dan telah berhenti sejak 4 tahun yang lalu. Pasien tinggal
bersama saudara pasien. Pasien dikatangan sudah bercerai dengan suaminya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS : E4V5M6 )

VAS

: 0/10

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 88 x/ menit

RR

: 28x/mnt

Suhu badan

: 36,3 C

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 45 kg

BMI

: 18,75 kg/m2

Status general :
Mata

: Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

Bibir

: Cyanosis (+)

THT
Telinga

: secret -/-, hiperemis -/-

Hidung

: napas cuping hidung (-) secret (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah
Leher

: atropi papil lidah (-)

: JVP = PR +4 cmH 2O Hepatojugular Reflux +4 cm Kelenjar
getah bening : tidak ada

Thorax

pembesaran

: Simetris, sela iga melebar, retraksi otot nafas (+)

Cor
Inspeksi

: Tampak pada axila anterior S ICS V

Palpasi

: Teraba pada axila anterior S ICS V

Perkusi

: Batas kanan jantung PSL Dextra

Batas kiri jantung axila anterior S ICS V
Batas atas jantung PSL S ICS 2
Pinggang jantung (-)

Auskultasi

: S1, S2 tunggal reguler, murmur (+) di ICS IV PSL S

murmur sistolik grade II/VI

Pulmo
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis, retraksi subcostal (+)

Palpasi

: Vocal fremitus

Perkusi

: Hiper Sonor

Hiper Sonor

Hiper Sonor

Hiper Sonor

Hiper Sonor
Auskultasi

Hiper Sonor

: Bronkovesikuler +/+ , ronchi kasar +/+, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-), meteorismus (-),

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruits (+) region epigastrium

Palpasi

: Nyeri tekan (+) epigastrium, balotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, liver span 10cm. Lien tidak
teraba

Perkusi

: Timpani (+) N

Ekstremitas:
akral hangat +

Edema

III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (12 Januari 2015)
Parameter Result

Unit

Remarks

Reference range

WBC

6,7

103/L

RBC

5,52

106/L

4,50 5,50

HGB

18,6

g/dL

13,0 16,0

HCT

56,8

40,00 48,00

MCV

103

fL

80,00 100,00

MCH

33,8

Pg

26,00 34,00

MCHC

32,8

g/dL

26,00 34,00

PLT

115

103/L

4,0 10,00

150,0 450,0

Analisis gas darah dan elektrolit (12 Januari 2015)

Parameter

Result

Unit

Remaks

Reference range

SGOT

28

U/L

11,00 33,00

SGPT

16

U/L

11,00 50,00

BUN

19,2

mg/dL

8,00 23,00

Creatinine

0,90

mg/dL

0,60 1,30

89

mg/dL

7,4

Mmol/L

Random blood
glucose
Asam

<7,0

Urat
Albumin

44,4

Mmol/L

38-54

Foto Thorax (18 Januari 2015)

Cor : kesan membesar, CTR 56%

Pulmo : hiperinflasi, bayangan paru tampak lebih radio luscen
Sinus prenicus kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri mendatar
Tulang-tulang tak tampak kelainan
kesan : Cardiomegali
Emphysematous lung

EKG (12 Januari 2015)

Irama sinus

Axis kanan

HR 94 x/min

Gelombang P Pulmonal

PR interval normal

ST-T change (-)

Persisten S dari V1-V6

Right atrium enlargement (+)

Kesan: Sesuai dengan PPOK

IV. DIAGNOSIS
- Right Heart Failure et causa Cor Pulmonale
VI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi
-

MRS

O2 nasal canule 2-4 Lpm

IVFD NaCL 0,9% 12 tetes per menit

Furosemide 1-0-0

Spironolacton 25-0-0

ISDN 3 x 5 mg

Digoxin 3 x 0,125 mg IO

Ambroxol 3 x 1 cth IO

Omeprazole 2x1 tab IO

Antacid 3x 1 cth IO

Nebul Forbivet @8 jam

b. Rencana diagnostik:

Ekokardiografi

Spirometri test

c. Rencana Monitoring:
-

Vital sign
Keluhan