Anda di halaman 1dari 21

1

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN


Nama

: ES

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 56 tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Jln. Batur Sari, Gg. Dukuh Sari No.5, Kedonganan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status pernikahan

: Menikah

Tgl. MRS

: 7 Maret 2015

Tgl. pemeriksaan

: 11 Maret 2015

3.2 Anamnesis
ANAMNESIS KHUSUS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Januari 2015
dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri perut dirasakan hilang timbul,dengan durasi antara 15-20
menit, memberat saat makan, nyeri terkadang diarasakan menjalar sampai ke ulu
hati dan punggung kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Saat nyeri
timbul, pasien mengatakan akan semakin nyeri bila disentuh pada daerah nyeri.
Pasien awalnya mengabaikan nyeri yang dirasakannya, namun nyeri dirasakan
semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit hingga pasien tidak
dapat beraktivitas dan bekerja seperti biasanya. Pasien juga mengeluh mual
namun tidak muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan
tiba-tiba dan hilang timbul. Mual dirasakan bersamaan dengan memberatnya sakit
perut yang dirasakan. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum mauk

rumah sakit, demamnya dikatakan hilang dengan obat penurun panas namun
timbul kembali.
Pasien buang air kecil dengan frekuensi normal (5 kali sehari), volume
0,5 botol air mineral, pancaran normal, berwarna agak kemerahan seperti teh sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi.
Riwayat keluar darah, keluar batu saat buang air kecil dan nyeri saat buang air
kecil disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak lama,
namun memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak membaik
dengan istirahat dan minum obat batuk, kadang-kadang keluar dahak berwarna
kuning, namun pasien lebih sering sulit mengeluarkan dahaknya. Batuk terutama
dirasakan malam hari sampai pagi hari. Dahak 0,5 kantong plastik. Pasien tidak
mengeluh demam sebelumnya.
Pasien biasanya makan utama 3 kali sehari dan sering makan daging. Sejak
sakit nafsu makan pasien agak berkurang, namun tidak ada penurunan berat badan
pada pasien. Pasien tidak nafsu makan karena ketika makan nyeri perutnya
memberat. Sejak 10 tahun terakhir pasien juga mengeluh sesak yang hilang
timbul, terutama dirasakan saat beraktivitas, namun tidak membaik saat
beristirahat. Buang air besar pasien normal, 1 kali sehari, volume normal,
dengan warna kuning, konsistensi padat. Riwayat susah atau nyeri saat buang air
besar, buang air besar dengan keluar darah disangkal oleh pasien.
Terkait keluhannya ini pasien sudah 2 kali berobat ke RSUD Badung dan
diberikan paracetamol, tramadol dan ciprofluoxacin. Saat mengkonsumsi obat ini
dikatakan keluhan menghilang, namun kembali lagi terutama rasa nyeri pada
perut. Oleh karena itu pasien memikirkan untuk ke RSUP Sanglah.
Saat pemeriksaan pasien masih mengeluh panas badan. Pasien sudah
buang air kecil, buang air besar dan kentut. Buang air kecil sudah tidak lagi
berwarna seperti teh. Buang air besar juga dikatakan normal. Pasien juga masih
merasakan sesak dan batuk, namun tidak keluar dahak. Keluhan mual sudah tidak
dirasakan. Setelah operasi pasien juga merasa masih lemas dan harus
menggunakan pispot untuk buang air kecil dan buang air besar.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA


Pasien mengatakan memiliki riwayat bronkiektasis sejak 10 tahun yang
lalu. Terkait penyakitnya ini pasien mengatakan sering batuk sepanjang hari.
Batuk dikatakan disertai dengan dahak yang berwarna kekuningan. Batuk
dikatakan lebih berat pada pagi hari, dahak juga lebih berat pada pagi hari setelah
bangun tidur. Terkait keluhan ini, pasien mengatakan rutin berobat apabila
keluhannya dirasakan memberat saja. Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi
obat batuk pengecer dahak sesekali di rumah.
Pasien juga mengatakan memiliki riwayat operasi appendicitis pada tahun
1991 dan pada tahun 2008 menjalani operasi hernia. Pasien dikatakan tidak
memiliki riwayat penyekit sistemik lainnya seperti tekanan darah tinggi, kencing
manis dan lain sebagainya.
Terkait keluhan penyakit sekarang, pasien mengatakan pernah mengalami
nyeri pada perutnya, namun tidak separah yang dikeluhkan saat ini. Nyeri yang
dirasakan dapat hilang dengan sendirinya sehingga pasien tidak mengobatinya.
Keluhan BAK berwarna seperti teh dikatakan pernah terjadi sebelumnya dan
hilang tanpa dilakukan pengobatan.
RIWAYAT KELUARGA
Baik orang tua maupun saudara pasien tidak ada yang pernah mengalami
keluhan penyakit yang sama dengan pasien saat ini. Riwayat penyakit jantung,
ginjal, hati, tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal oleh
pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istrinya. Sehari-hari pasien
bekerja sebagai petani dan bekerja 4 jam sehari. Konsumsi minuman beralkohol
dan merokok disangkal oleh pasien. Konsumsi makanan berlemak dikatakan
sering.

3.4 PEMERIKSAAN FISIK


Status Present
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: sadar baik

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

Respirasi

: 25 x/mnt

Suhu aksila

: 37,7 C

Berat badan

: 50 kg kg

Tinggi badan

: 156 cm

BMI

: 18,52 kg/m2

VAS

: 4/10

Status General
Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/- , Reflek pupil +/+, isokor, diameter 3


mm/3 mm, Edema palpebra -/-

THT
Telinga

: Bentuk normal, Sekret tidak ada, tanda radang (-),


Pendengaran normal

Hidung

: Bentuk normal, Sekret tidak ada

Tenggorokan

: Tonsil T2/T2, Hiperemis (-), Faring hiperemis (-)

Lidah

: atrofi papil lidah (-)

Mukosa bibir

: sianosis (-)

Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran


Leher
JVP

: PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening (limfonodi) : Tidak ditemukan pembesaran


Kelenjar tiroid
Thorax:

: Tidak ditemukan pembesaran

Simetris, retraksi (-), spider naevi (-)


Jantung
Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas Kanan

Auskultasi

: Parasternal line dekstra

Batas Kiri

: Midclavicular line sinistra ICS V

Batas Atas

: Intercostal space II

: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) dikeempat katup

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis,

Palpasi

: Vokal fremitus N/N


N/N
N/N

Perkusi

: Sonor +/+
+/+
+/+

Auskultasi

: Vesikuler +/,+ Ronkhi -/+, Wheezing -/+/ +

-/+

-/-

+/

+/+

-/-

Abdomen
Inspeksi

: Terdapat jaringan parut (scar) panjang 4 cm di region parailiac,


Distensi (+), Meteorismus (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Palpasi

: Hepar/lien tidak teraba, balottement Ginjal (-)


Nyeri tekan pada epigastrium dan perut kanan atas (+) (pasien
menyeringai saat dipalpasi pada epigastrium dan perut kanan
atas), Murphy sign (+)
Nyeri ketok CVA sde

Perkusi

: Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat

+
+

+
+

Edema

Warna kekuningan (-), Palmar eritema (-), Flapping tremor (-)

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. LABORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap (30/1/2015)
Pemeriksaan
WBC
% NEU
% LYMPH
% MONO
% EOS
% BASO
#NEU
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

Hasil
7,88
61,5
24,4
10,4
2,6
1,02
4,85
1,93
0,819
0,205
0,081
5,03
12,9
42,8
85,0
25,6
30,1
14,5
399
5,54

Satuan
103/L
%
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L
106/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
103/L
fL

Normal
4,10-11,00
47,00-80,00
13,00-40,00
2,00-11,00
0,00-5,00
0,00-2,00
2,50 7,50
1,00 4,00
0,10 1,20
0,00 0,50
0,00 0,10
4,50 5,90
12,00-16,00
41,00-53,00
80,00-100,00
26,00 34,00
31,00 36,00
11,60-14,80
150,00-440,00
6,80 10,00

Remarks

Rendah
Rendah
Rendah

24

Pemeriksaan darah lengkap (4/2/2015)


Pemeriksaan
WBC
% NEU
% LYMPH
% MONO
% EOS
% BASO
#NEU
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

Hasil
7,25
46,5
42,5
6,72
2,80
1,47
3,37
3,08
0,487
0,203
0,107
4,37
11,7
37,8
86,4
26,7
30,9
14,8
288
6,29

Satuan
103/L
%
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L
106/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
103/L
fL

Normal
4,10-11,00
47,00-80,00
13,00-40,00
2,00-11,00
0,00-5,00
0,00-2,00
2,50 7,50
1,00 4,00
0,10 1,20
0,00 0,50
0,00 0,10
4,50 5,90
13,50-17,50
41,00-53,00
80,00-100,00
26,00 34,00
31,00 36,00
11,60-14,80
150,00-440,00
6,80 10,00

Remarks
Rendah
Tinggi

Tinggi
Rendah

Rendah
Rendah

Kimia darah (18/10/2012)


Pemeriksaan
SGOT
SGPT

Hasil
89,5
143,4

Satuan
U/L
U/L

Nilai Rujukan
11,00 -33,00
11,00 50,00

Remarks
Tinggi
Tinggi

BS Acak

112

mg/dL

70,00-140,00

Bun

mg/dL

8,00 23,00

Rendah

Creatinin

0,99

mg/dL

0,50 0,90

Tinggi

Natrium (Na)

125

mmol/L

136-145

Rendah

Kalium

3,82

mmol/L

3,5 5,10

Satuan
Mg/dL
g/dL
Mg/dL
Mg/dL
g/dL

Nilai Rujukan
0,30 1,30
6,40-8,30
0,00 0,30
42-98
140,0-199,0

Kimia Klinik (3/2/2015)


Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin indirek
Bilirubin direk
Alkali phospatase
Cholesterol total

Hasil
1,03
7,07
0,81
121
110

Remarks
Tinggi
Tinggi
Rendah

25

HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Trigliserida
Total Protein

24
66
82
3,39

Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
g/dL

40-65
0-100,00
0-150,00
6,40 8,30

Rendah

Albumin

3,39

g/dL

3,40 4,80

Rendah

Globulin

3,68

g/dL

3,2-3,7

Natrium

144

mmol/L

136,00 145,00

Kalium

3,69

mmol/L

3,5 5,10

Rendah

Kimia Klinik dan Analisis Gas Darah (4/2/2015)


Pemeriksaan
Natrium (Na)
Kalium (K)
Ph
pCO2
pO2
BEecf
HCO3SO2c
TCO2

Hasil
137
3,3
7,37
53
147
5,3
30,6
99
32,2

Satuan
mmol/L
mmol/L
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

Nilai Rujukan
136-145
3,50-5,10
7,35-7,45
35,00-45,00
80,00-100,00
-2 2
22,00-26,00
95-100
24,00-30,00

Remarks
Rendah
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Faal hemostasis (4/2/2015)


Parameter
Blooding Time
Cloting time
PPT
INR
Kontrol PPT
APTT

Hasil
1,30
8,00
11,2
0,97
10,2
36

Nilai Rujukan
1,00 3,00
5,00 15,00
Normal : Perbedaan dengan kontrol
< 2 dtk
0,90-1,10
Normal : Perbedaan dengan kontrol
< 7 dtk

Kontrol APTT

33,3

Urine Lengkap (30/1/2015)


Parameter
Specific gravity
Ph

Hasil
1,015
5,00

Satuan
-

Tanda

Nilai Rujukan
Negatif
7,35-7,45

26

Leucocyte
Nitrite
Protein
Glucose
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrocyte
Colour
Sedimen urine
Lekosit
Eritrosit
Kristal
Sel eitel gepeng

25 (+)
Neg
Neg
Norm
15 (+ +)
1 (+)
1 (+)
Neg
Brown
6-8
4-5

B. ELEKTROKARDIOGRAF

Irama
Heart rate
Axis
P-R Interval
Gelombang P
ST-changes
QRS complex

: sinus
: 77 kali/menit
: normal
: 142 ms
: tidak memanjang
:: Normal

Kesimpulan: normal sinus rhythm

Le/mikroL
Md/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Ery/mikroL
/lp
/lp
/lp
/lp

Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
negatif
Negatif
Negatif
p.yellow
<6/lp
<3/lp

27

C. IMAGING
Foto Thorax (18/10/2012)

Cor
: besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak honeycomb appearance di parahiler kiri dan

parakardial kanan kiri dengan infiltrat disekitarnya


Sinus pleura kanan tajam dan kiri tumpul
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang tak tampak kelainan
Kesan : suspect bronchiectasis dengan infeksi sekunder
Efusi pleura kiri

USG Abdomen (30/1/2015)

28

Hepar: ukuran tidak membesar, echoparenchym normal, sudut tajam, tepi


rata, tidak tampak pelebaran IHBD maupun EHBD, sistem vascular

tampak normal, tak tampak massa/nodul/kista


GB: ukuran normal, dinding menebal (0,43 cm), tampak batu multiple

dengan uk pnp terbesar 2,4 cm, sludge (+)


Lien: ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak SOL
Pancreas: ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak SOL
Ginjal kanan: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,

pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista


Ginjal kiri: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,

pelviocalyceal system tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista


Buli: terisi urine minimal, dinding buli tak dapat dievaluasi
Prostat: sulit dievaluasi karena buli terisi urine minimal
Tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis
Kesan : cholesistitis disertai cholelitiasis, hepar/pancreas/lien/ginjal
kanan kiri tak tampak kelainan

D. SPIROMETRI (6/2/2015)
-

FVC: 43,3%

FEV1: 14,2%

Kesimpulan: risiko sedang

3.6 DIAGNOSIS
- Cholesistitis akut e.c suspect cholelitiasis
transaminitis
- Bronkiektasis stabil
- Anemia ringan normokromik mikrositer e.c. suspect ACD
- Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
- Efusi pleura paru sinistra e.c. suspect hipoalbuminemia

29

3.7 PENATALAKSANAAN
A. TERAPI
-

Masuk rumah sakit

Diet hindari makanan berlemak, ekstra putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Cepoferazone sulbactam 2 x 1 gram IV

injeksi pethidin 25 mg k/p nyeri

UDCA 2 x 250 i.o

paracetamol 3 x 500 mg (k/p)

nebulizer ventolin 1 ampul setiap 6 jam (k/p sesak)

ambroxol 3 x 30 i.o.

B. RENCANA MONITORING

Kesadaran, status mental

Vital sign

Keluhan : nyeri perut, nyeri bekas operasi, kaki bengkak

Keseimbangan cairan: Cairan Masuk Cairan Keluar, produksi


drain

Berat badan

C. PROGNOSIS
Dubius Ad bonam
3.8 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal
29/1/2015

Keterangan
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan

30/1/2015

keluhan utama nyeri perut kanan atas.


Pasien MRS dirawat di Ruang Mawar, cek
laboratorium (DL, kimia klinik, UL) dan USG

31/1/2015

abdomen
Nyeri perut yang dirasakan semakin meningkat

30

3/2/2015
4/2/2015

(VAS 5/10)
Cek laboratorium (kimia klinik)
Konsultasi TS Digestif, cek laboratorium (DL, faal

5/2/2015

hemostasis, kimia klinik)


Konsultasi TS Kardiologi dan TS Anestesi untuk

6/2/2015
6/2/2015

evaluasi pre operasi, rontgen thorax


Spirometri
Pemeriksaan

31

BAB IV
PEMBAHASAN

Kolesistitis merupakan peradangan kandung empedu yang dapat bersifat


akut, kronis, atau akut pada kronis. Kolesistitis akut merupakan peradangan akut
pada kandung empedu. Reaksi inflamasi akut pada kolesistitis akut disertai
dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Lebih dari 90%
kolesistitis berhubungan dengan sumbatan batu empedu pada duktus sistikus.
Pada bagian berikutnya akan dipaparkan pembahasan berdasarkan kasus dan teori
terkait sebelumnya.
4.1

Diskusi terkait Etiologi


Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah

stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu.
Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan
sebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu (kolesistitis akalkulosa
akut). Sedikitnya 3 faktor berperan pada patogenesis kolesistitis yaitu keradangan
mekanis akibat peningkatan tekanan, keradangan kimiawi yang disebabkan
pelepasan lisolesitin karena kerja enzim fosfolipase pada lesitin empedu dan
keradangan bakteri.
Kolesistitis kalkulosa akut pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan
peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya dengan hambatan aliran
keluar empedu. Fosfolipase yang berasal dari mukosa menghidrolisis lesitin
empedu menjadi lisolesitin yang bersifat toksik bagi mukosa. Lapisan mukosa
glikoprotein yang secara normal bersifat protektif rusak, sehingga epitel mukosa
terpajan langsung ke efek detergen garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan
di dalam dinding kandung empedu yang teregang ikut berperan dalam peradangan
mukosa dan mural. Peregangan dan peningkatan tekanan intralumen juga dapat
mengganggu aliran darah kemukosa. Proses ini terjadi tanpa ada infeksi bakteri;
baru setelah proses berlangsung cukup lama terjadi kontaminasi oleh bakteri.1

32

Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50


sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak
dari kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella,
Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin
yang dihasilkan oleh organismeorganisme tersebut dapat menyebabkan
hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang akhirnya
menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding kandung empedu.
Kolesistitis akut akalkulosa terdapat pada 10% kasus. Sebagian besar
kasus ini terjadi pada pasien dengan keadaan pascaoperasi mayor nonbiliari,
trauma berat (misalkan kecelakaan lalu lintas), luka bakar luas dan sepsis. Faktor
lain yang turut berperan adalah dehidrasi, stasis dan pengendapan dalam kandung
empedu, gangguan pembuluh darah dan akhirnya kontaminasi bakteri (misalnya
Leptospira, Streptococcus, Salmonella atau Vibrio cholera).
Pada kasus ini, kemungkinan yang dapat menjadi penyebab atau etiologi
kolesistitis akut adalah karena adanya batu empedu (kalkulosa). Batu empedu ini
menyebabkan keradangan mekanis akibat peningkatan tekanan. Peningkatan
tekanan intraluminal menyebabkan gangguan aliran darah ke mukosa sehingga
mukosa menjadi rusak. Stasis aliran empedu akibat adanya batu juga
menyebabkan peraangan pada kandung empedu. Hal ini dibuktikan dengan
pemeriksaan USG yang ditemukan batu dan telah dilakukannya pembedahan yaitu
laparoscopy cholesistectomy eksplorasi. Pasien juga tidak mengeluhkan demam
dan tidak ada leukositosis dari hasil pemeriksaan laboratorium sehingga penyebab
infeksi bisa disingkirkan. Namun tidak tertutup kemungkinan juga, batu yang
telah ada dapat menyebabkan infeksi pada kandung empedu.
4.2

Manifestasi Klinis
Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat berdasarkan riwayat yang khas

dan pemeriksaan fisik. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas,
demam dan leukositosis sangat sugestif. Gejala klinis bervariasi dari radang
ringan sampai bentuk gangren yang berat pada dinding kandung empedu.
Serangan akut sering merupakan eksaserbasi dari radang menahun. Keluhan
utama adalah nyeri perut yang hebat dan menetap di hipokhondrium kanan atau

33

epigastrium dan menyebar ke angulus scapula kanan dan bahu kanan dan jarang
sekali ke bahu kiri. Kadang kadang jika batu terletak di leher kandung empedu
atau di duktus, nyeri bersifat kolik. Tanda peradangan peritoneum seperti
peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernafasan dalam dapat
ditemukan. Serangan nyeri sering didahului makan terlalu banyak terutama
makanan berlemak. Sering disertai mual dan perut kembung, tetapi jarang sampai
muntah. Muntah timbul bila terdapat batu pada saluran empedu bagian distal.1,3
Pada kasus ini, pasien awalnya merasakan nyeri di perut kanan atas dan
epigastrium. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Bersifat hilang timbul. Pasien juga
mengatakan senang makan makanan berlemak seperti daging dan makan utama 3
kali sehari (sebelum sakit). Disini pasien mengeluhkan nyerinya sering timbul
setelah makan. Nyerinya juga kadang-kadang menjalar sampai ke punggung
kanan. Pasien juga mengeluh nyerinya lebih memberat ketika disentuh pada
daerah yang nyeri. Disini pasien juga mengeluhkan adanya panas badan dan
masih dirasakan saat pemeriksaan di rumah sakit.
Pasien juga mengeluh warna kencingnya kemerahan seperti warna teh,
namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi. Tapi tidak ada kencing yang
bercampur darah atau nyeri saat kencing. Sehingga adanya batu saluran kencing
dapat disingkirkan. Frekuensi kencing dan volumenya juga normal. Pasien juga
mengeluh batuk sejak lama dan kadang keluar dahak berwarna kekuningan,
namun lebih sering susah untuk mengeluarkan dahak tersebut. Pasien juga
mengeluh sesak yang hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu. Sesak ini semakin
meburuk ketika melakukan aktivitas. Selain itu pasien juga memiliki riwayat mata
berwarna kuning dan ketika masuk rumah sakit warna matanya kembali kuning,
namun kuning tidak ditemukan pada badan atau bagian tubuh yang lain. Keluhan
lain seperti rambut rontok, berat badan menurun drastis, pembesaran payuadara
atau gusi berdarah disangkal oleh keluarga pasien sehingga tanda-tanda sirosis
tidak ditemukan pada pasien. Adanya riwayat kekuningan maka patut dipikirkan
adanya suatu Jaundice yang dapat diakibatkan defek pada prehepatal, intrahepatal,
ataupun posthepatal. Apabila jaundice disebabkan oleh gangguan post hepatal
akibat obstruksi ductus biliaris ataupun duktus koledokus seperti pada kasus ini
yaitu akibat adanya batu empedu atau bisa juga karena pankreatitis obstruktif

34

maka kerap kali akan dirasakan nyeri ulu hati terutama saat makan disamping
terdapat riwayat kekuningan. Namun pada inspeksi abdomen tidak ditemukan
adanya Cullen sign dan grey turner sign sehingga pancreatitis obstruktif dapat
disingkirkan.
Berdasarkan hasil heteroanamnesis yang telah dilakukan kepada keluarga
pasien, didapatkan gejala yang dapat mengarah pada keluhan yang sering didapat
pada kolesistitits akut. Nyeri perut yang dirasakan pasien memang sudah 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri sering dirasakan setelah pasien makan
daging ayam atau babi. Pasien juga dikatakan sulit untuk menghindari makanan
berlemak. Pasien juga sempat mual namun tidak pernah muntah. Namun masih
diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya dalam mengonfirmasi dugaan
tersebut.

4.3

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik didapatkan demam. Pergerakan perut terbatas, nafas

tertahan, distensi abdomen lokal dan otot dinding perut kanan atas mengalami
kekakuan. Pada pemeriksaan palpasi timbul nyeri pada kuadran kanan atas abdomen.
Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang
dan membesar, namun pada pasien ini tidak ditemukan. Inspirasi dalam atau batuk
sewaktu palpasi subkosta kuadran kanan atas biasanya menambah nyeri dan
menyebabkan inspirasi terhenti (murphy sign). Ketokan ringan pada daerah subkosta
kanan dapat menyebabkan peningkatan nyeri secara mencolok. Nyeri lepas lokal di
kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan bising
usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan
rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asal tidak ada perforasi. Apabila

keluhan bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil disertai leukositosis
berat, kemungkinan terjadi empiema (jika eksudat yang terkandung pada kandung
empedu hampir seluruhnya terdiri dari pus) dan perforasi kandung empedu
dipertimbangkan.
Pada pemeriksaan fisik status generalis terhadap pasien didapatkan
penderita masih terlihat (inspeksi) lemas sehingga hanya berbicara sedikit-sedikit
ketika ditanya. Suhu aksila juga meningkat. Pada inspeksi perut juga terlihat

35

adanya distensi pada perut. Tanda ikterus pada mata sudah tidak ditemukan lagi.
Saat dilakukan palpasi pada epigastrium dan perut kanan atas masih dirasakan
nyeri. Pasien juga berhenti bernafas ketika dilakukan penekanan pada daerah nyeri
(Murphy sign +).
Pada auskultasi dada diapatkan tanda bronkiektasis yaitu adanya
penurunan vesikuler pada region basal di lapang paru sinistra. Pada pasien juga
ditemukan adanya ronkhi pada ketiga region lapang paru sinistra dan region basal
pada lapang paru dekstra. Oleh sebab itu berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan terdapat kesesuaian dengan tanda-tanda peradangan pada kandung
empedu oleh karena stasis cairan empedu meskipun tidak didapatkan adanya
demam.
4.4

Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah pasien kolesistitis ditemukan leukositosis lebih

dari 10.000/cmm dengan gambaran lekosit polimorfonuklear. Tes faal hati


menunjukkan serum bilirubin bisa meningkat ringan, serum aminotransferase juga
bisa meningkat ringan, tetapi biasanya kurang dari 5 kali batas normal.
Pemeriksaan alkali phosphatase biasanya meningkat pada 25% pasien dengan
kolesistitis.

Pemeriksaan

enzim

amylase

dan

lipase

diperlukan

untuk

menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun amylase juga dapat meningkat


pada kolesistitis.
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan laboratorium beberapa kali yaitu
darah lengkap sebanyak 2 kali, kimia klinik sebanyak 3 kali, faal hemostasis
sekali dan urinalisis sekali. Pada hasil pemeriksaan tidak didapatkan adanya
leukositosis. Namun didapatkan anemia ringan normokromik mikrositer. Pada
pemeriksaan kimia klinik ditemukan bilirubin direk meningkat hal ini disebabkan
oleh stasis cairan empedu oleh karena adanya batu. SGOT dan SGPT juga
meningkat. Alkali phospatase serum juga meningkat pada pasien ini. Namun
disini

tidak

dilakukan

pemeriksaan

enzim

amylase

dan

lipase

untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya pankreatitis. Pada pemerikaan urinalisis


ditemukan warna kecoklatan dimana normalnya adalah kekuningan. Warna
kuning pada urin normal merupakan warna yang berasal dari ekskresi bilirubin.

36

Namun karena terdapat gangguan dalam ekskresi bilirubin akibat adanya batu
empedu maka cenderung terjadi penumpukan kadar bilirubin dalam darah
sehingga warna urin akan kecoklatan. Meskipun tidak terdapat leukositosis akan
tetapi pada urin ditemukan adanya leukosit dan urobilinogen serta bilirubin
urinnya positif. Pasien juga mengalami alkalosis metabolik yang terkompensasi
sempurna yang ditandai dengan meningkatnya HCO3- diikuti dengan peningkatan
PCO2 dan pH yang normal.
Pada foto sinar tembus abdomen mungkin ditemukan batu empedu. Foto
polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya
pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu radiopak oleh karena
mengandung kalsium cukup banyak. Pada kholesistogram menunjukkan kandung
empedu non-fungsionil pada serangan akut. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan
besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu
ekstra hepatik. Adapun gambaran pada USG mungkin dijumpai batu, gambaran
double layer dan penebalan dinding kandung empedu. Pemeriksaan CT-scan
dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil dan tidak
terlihat pada pemeriksaan USG. Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography
(ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan
terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien berisiko tinggi
menjalani laparoskopi kolesistektomi.
Pada kasus ini dilakukan USG abdomen yang memperlihatkan adanya
batu multiple di kandung empedu yang berukuran 2,4 cm yang mendukung
adanya cholelitiasis. pada pasien juga dilakukan foto thoraks dan didapatkan
adanya bronkiektasis dan efusi pleura kiri. Untuk mendukurng diagnosis
bronkiektasis dan menyingkirkan PPOK juga dilakukan tes spirometriyang
mendapatkan hasil dengan risiko sedang. Namun pada pasien tidak dilakukan CT
Scan Abdomen dan ERCP yang merupakan pemeriksaan gold standard pada batu
empedu.
Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi diet bebas, namun disini
ditambahkan ekstra putih telur karena pasien mengalami hipoalbuminemia. Diet
bebas diberikan karena penurunan nafsu makan pasien disebabkan oleh nyeri yang

37

diraskannya, jadi setelah penyebab dihilangkan yaitu batu nafsu makan pasien
akan kembali pulih, namun harus diingat juga untuk menghindari kekambuhan
sebaiknya pasien mulai mengurangi atau menghindari makanan berlemak.
Pasien diberikan analgetik yaitu paracetamol dan pethidin untuk
meredakan nyeri perutnya. Pasien diberikan cepoferazon sulbactam sebagai
profilaksis infeksi. UDCA diberikan untuk mengatasi kolesistitisnya. Paracetamol
sebagai antipiretik. Untuk keluhan batuk dan sesak pasien diberikan ambroxol dan
nebulizer ventolin setiap 6 jam.Obat-obatan pasca operasi meliputi levofluoxacin
dan ranitidine.

38

BAB V
SIMPULAN
Kolesistitis merupakan peradangan kandung empedu yang dapat bersifat
akut, kronis, atau akut pada kronis. Kolesistitis akut merupakan peradangan akut
pada kandung empedu. Reaksi inflamasi akut pada kolesistitis akut disertai
dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Lebih dari 90%
kolesistitis berhubungan dengan sumbatan batu empedu pada duktus sistikus.
Pada bagian berikutnya akan dipaparkan pembahasan berdasarkan kasus dan teori
terkait sebelumnya.
Penyebab tersering kolesistitis adalah adanya batu empedu (90%) dan
sisanya bukan karena batu empedu seperti infeksi (10%). Kolesistitis yang
disebabkan oleh batu empedu akan mengakibatkan stasis cairan empedu dan
peningkatan tekanan intraluminal. Selain itu hal tersebut juga berdampak pada
berkurangnya aliran darah ke mukosa sehingga akan terjadi kerusakan mukosa
kandung empedu dan akhirnya terjadi peradangan. Namun tidak tertutup
kemungkinan juga batu yang ada juga akan menimbulkan adanya infeksi.
Manifestasi klinis dari kolesistitis akut adalah adanya nyeri perut kanan
atas yang dirasakan hilang timbul dan dapat menjalar ke pungggung kanan. Nyeri
juga diperberat oleh makanan. pasien juga mengalami ikterus dan air kencingnya
berwarna kemerahan seperti the. Selain itu juga ada demam dan leukositosis pada
pemeriksaan laboratorium. Pasien juga sering merasa mual. Pada pemeriksaan
USG abdomen juga bisa ditemukan adanya batu.
Jika tidak tertangani kolesistitis akan menimbulkan komplikasi yang serius
seperti

empiema,

gangrene,

perforasi

dan

lain

sebagainya.

Untuk

penatalaksanaannya sendiri meliputi penghindaran terhadap makanan yang


beerlemak. Analgetik, antibiotik, agen pengencer batu dan terapi pembedahan.
Untuk prognosis dari penyakit ini, jika dilakukan terapi kausatif seperti
pembedahan prognosisnya cenderung baik, meskipun tidak tertutup kemungkinan
akan kambuh kembali.