BAB III
LAPORAN KASUS
: ES
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 56 tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Alamat
Agama
: Islam
Pekerjaan
Status pernikahan
: Menikah
Tgl. MRS
: 7 Maret 2015
Tgl. pemeriksaan
: 11 Maret 2015
3.2 Anamnesis
ANAMNESIS KHUSUS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Januari 2015
dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri perut dirasakan hilang timbul,dengan durasi antara 15-20
menit, memberat saat makan, nyeri terkadang diarasakan menjalar sampai ke ulu
hati dan punggung kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Saat nyeri
timbul, pasien mengatakan akan semakin nyeri bila disentuh pada daerah nyeri.
Pasien awalnya mengabaikan nyeri yang dirasakannya, namun nyeri dirasakan
semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit hingga pasien tidak
dapat beraktivitas dan bekerja seperti biasanya. Pasien juga mengeluh mual
namun tidak muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan
tiba-tiba dan hilang timbul. Mual dirasakan bersamaan dengan memberatnya sakit
perut yang dirasakan. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum mauk
rumah sakit, demamnya dikatakan hilang dengan obat penurun panas namun
timbul kembali.
Pasien buang air kecil dengan frekuensi normal (5 kali sehari), volume
0,5 botol air mineral, pancaran normal, berwarna agak kemerahan seperti teh sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi.
Riwayat keluar darah, keluar batu saat buang air kecil dan nyeri saat buang air
kecil disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak lama,
namun memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak membaik
dengan istirahat dan minum obat batuk, kadang-kadang keluar dahak berwarna
kuning, namun pasien lebih sering sulit mengeluarkan dahaknya. Batuk terutama
dirasakan malam hari sampai pagi hari. Dahak 0,5 kantong plastik. Pasien tidak
mengeluh demam sebelumnya.
Pasien biasanya makan utama 3 kali sehari dan sering makan daging. Sejak
sakit nafsu makan pasien agak berkurang, namun tidak ada penurunan berat badan
pada pasien. Pasien tidak nafsu makan karena ketika makan nyeri perutnya
memberat. Sejak 10 tahun terakhir pasien juga mengeluh sesak yang hilang
timbul, terutama dirasakan saat beraktivitas, namun tidak membaik saat
beristirahat. Buang air besar pasien normal, 1 kali sehari, volume normal,
dengan warna kuning, konsistensi padat. Riwayat susah atau nyeri saat buang air
besar, buang air besar dengan keluar darah disangkal oleh pasien.
Terkait keluhannya ini pasien sudah 2 kali berobat ke RSUD Badung dan
diberikan paracetamol, tramadol dan ciprofluoxacin. Saat mengkonsumsi obat ini
dikatakan keluhan menghilang, namun kembali lagi terutama rasa nyeri pada
perut. Oleh karena itu pasien memikirkan untuk ke RSUP Sanglah.
Saat pemeriksaan pasien masih mengeluh panas badan. Pasien sudah
buang air kecil, buang air besar dan kentut. Buang air kecil sudah tidak lagi
berwarna seperti teh. Buang air besar juga dikatakan normal. Pasien juga masih
merasakan sesak dan batuk, namun tidak keluar dahak. Keluhan mual sudah tidak
dirasakan. Setelah operasi pasien juga merasa masih lemas dan harus
menggunakan pispot untuk buang air kecil dan buang air besar.
: Sakit sedang
Kesadaran
: sadar baik
GCS
: E4V5M6
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88 x/mnt
Respirasi
: 25 x/mnt
Suhu aksila
: 37,7 C
Berat badan
: 50 kg kg
Tinggi badan
: 156 cm
BMI
: 18,52 kg/m2
VAS
: 4/10
Status General
Mata
THT
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Lidah
Mukosa bibir
: sianosis (-)
: PR + 0 cmH2O
Palpasi
Perkusi
: Batas Kanan
Auskultasi
Batas Kiri
Batas Atas
: Intercostal space II
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor +/+
+/+
+/+
Auskultasi
-/+
-/-
+/
+/+
-/-
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
+
+
+
+
Edema
Hasil
7,88
61,5
24,4
10,4
2,6
1,02
4,85
1,93
0,819
0,205
0,081
5,03
12,9
42,8
85,0
25,6
30,1
14,5
399
5,54
Satuan
103/L
%
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L
106/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
103/L
fL
Normal
4,10-11,00
47,00-80,00
13,00-40,00
2,00-11,00
0,00-5,00
0,00-2,00
2,50 7,50
1,00 4,00
0,10 1,20
0,00 0,50
0,00 0,10
4,50 5,90
12,00-16,00
41,00-53,00
80,00-100,00
26,00 34,00
31,00 36,00
11,60-14,80
150,00-440,00
6,80 10,00
Remarks
Rendah
Rendah
Rendah
24
Hasil
7,25
46,5
42,5
6,72
2,80
1,47
3,37
3,08
0,487
0,203
0,107
4,37
11,7
37,8
86,4
26,7
30,9
14,8
288
6,29
Satuan
103/L
%
%
%
%
%
103/L
103/L
103/L
103/L
103/L
106/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
103/L
fL
Normal
4,10-11,00
47,00-80,00
13,00-40,00
2,00-11,00
0,00-5,00
0,00-2,00
2,50 7,50
1,00 4,00
0,10 1,20
0,00 0,50
0,00 0,10
4,50 5,90
13,50-17,50
41,00-53,00
80,00-100,00
26,00 34,00
31,00 36,00
11,60-14,80
150,00-440,00
6,80 10,00
Remarks
Rendah
Tinggi
Tinggi
Rendah
Rendah
Rendah
Hasil
89,5
143,4
Satuan
U/L
U/L
Nilai Rujukan
11,00 -33,00
11,00 50,00
Remarks
Tinggi
Tinggi
BS Acak
112
mg/dL
70,00-140,00
Bun
mg/dL
8,00 23,00
Rendah
Creatinin
0,99
mg/dL
0,50 0,90
Tinggi
Natrium (Na)
125
mmol/L
136-145
Rendah
Kalium
3,82
mmol/L
3,5 5,10
Satuan
Mg/dL
g/dL
Mg/dL
Mg/dL
g/dL
Nilai Rujukan
0,30 1,30
6,40-8,30
0,00 0,30
42-98
140,0-199,0
Hasil
1,03
7,07
0,81
121
110
Remarks
Tinggi
Tinggi
Rendah
25
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Trigliserida
Total Protein
24
66
82
3,39
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
g/dL
40-65
0-100,00
0-150,00
6,40 8,30
Rendah
Albumin
3,39
g/dL
3,40 4,80
Rendah
Globulin
3,68
g/dL
3,2-3,7
Natrium
144
mmol/L
136,00 145,00
Kalium
3,69
mmol/L
3,5 5,10
Rendah
Hasil
137
3,3
7,37
53
147
5,3
30,6
99
32,2
Satuan
mmol/L
mmol/L
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
Nilai Rujukan
136-145
3,50-5,10
7,35-7,45
35,00-45,00
80,00-100,00
-2 2
22,00-26,00
95-100
24,00-30,00
Remarks
Rendah
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Hasil
1,30
8,00
11,2
0,97
10,2
36
Nilai Rujukan
1,00 3,00
5,00 15,00
Normal : Perbedaan dengan kontrol
< 2 dtk
0,90-1,10
Normal : Perbedaan dengan kontrol
< 7 dtk
Kontrol APTT
33,3
Hasil
1,015
5,00
Satuan
-
Tanda
Nilai Rujukan
Negatif
7,35-7,45
26
Leucocyte
Nitrite
Protein
Glucose
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrocyte
Colour
Sedimen urine
Lekosit
Eritrosit
Kristal
Sel eitel gepeng
25 (+)
Neg
Neg
Norm
15 (+ +)
1 (+)
1 (+)
Neg
Brown
6-8
4-5
B. ELEKTROKARDIOGRAF
Irama
Heart rate
Axis
P-R Interval
Gelombang P
ST-changes
QRS complex
: sinus
: 77 kali/menit
: normal
: 142 ms
: tidak memanjang
:: Normal
Le/mikroL
Md/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Ery/mikroL
/lp
/lp
/lp
/lp
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
negatif
Negatif
Negatif
p.yellow
<6/lp
<3/lp
27
C. IMAGING
Foto Thorax (18/10/2012)
Cor
: besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak honeycomb appearance di parahiler kiri dan
28
D. SPIROMETRI (6/2/2015)
-
FVC: 43,3%
FEV1: 14,2%
3.6 DIAGNOSIS
- Cholesistitis akut e.c suspect cholelitiasis
transaminitis
- Bronkiektasis stabil
- Anemia ringan normokromik mikrositer e.c. suspect ACD
- Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
- Efusi pleura paru sinistra e.c. suspect hipoalbuminemia
29
3.7 PENATALAKSANAAN
A. TERAPI
-
ambroxol 3 x 30 i.o.
B. RENCANA MONITORING
Vital sign
Berat badan
C. PROGNOSIS
Dubius Ad bonam
3.8 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal
29/1/2015
Keterangan
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan
30/1/2015
31/1/2015
abdomen
Nyeri perut yang dirasakan semakin meningkat
30
3/2/2015
4/2/2015
(VAS 5/10)
Cek laboratorium (kimia klinik)
Konsultasi TS Digestif, cek laboratorium (DL, faal
5/2/2015
6/2/2015
6/2/2015
31
BAB IV
PEMBAHASAN
stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu.
Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan
sebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu (kolesistitis akalkulosa
akut). Sedikitnya 3 faktor berperan pada patogenesis kolesistitis yaitu keradangan
mekanis akibat peningkatan tekanan, keradangan kimiawi yang disebabkan
pelepasan lisolesitin karena kerja enzim fosfolipase pada lesitin empedu dan
keradangan bakteri.
Kolesistitis kalkulosa akut pada awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan
peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya dengan hambatan aliran
keluar empedu. Fosfolipase yang berasal dari mukosa menghidrolisis lesitin
empedu menjadi lisolesitin yang bersifat toksik bagi mukosa. Lapisan mukosa
glikoprotein yang secara normal bersifat protektif rusak, sehingga epitel mukosa
terpajan langsung ke efek detergen garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan
di dalam dinding kandung empedu yang teregang ikut berperan dalam peradangan
mukosa dan mural. Peregangan dan peningkatan tekanan intralumen juga dapat
mengganggu aliran darah kemukosa. Proses ini terjadi tanpa ada infeksi bakteri;
baru setelah proses berlangsung cukup lama terjadi kontaminasi oleh bakteri.1
32
Manifestasi Klinis
Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat berdasarkan riwayat yang khas
dan pemeriksaan fisik. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas,
demam dan leukositosis sangat sugestif. Gejala klinis bervariasi dari radang
ringan sampai bentuk gangren yang berat pada dinding kandung empedu.
Serangan akut sering merupakan eksaserbasi dari radang menahun. Keluhan
utama adalah nyeri perut yang hebat dan menetap di hipokhondrium kanan atau
33
epigastrium dan menyebar ke angulus scapula kanan dan bahu kanan dan jarang
sekali ke bahu kiri. Kadang kadang jika batu terletak di leher kandung empedu
atau di duktus, nyeri bersifat kolik. Tanda peradangan peritoneum seperti
peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernafasan dalam dapat
ditemukan. Serangan nyeri sering didahului makan terlalu banyak terutama
makanan berlemak. Sering disertai mual dan perut kembung, tetapi jarang sampai
muntah. Muntah timbul bila terdapat batu pada saluran empedu bagian distal.1,3
Pada kasus ini, pasien awalnya merasakan nyeri di perut kanan atas dan
epigastrium. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Bersifat hilang timbul. Pasien juga
mengatakan senang makan makanan berlemak seperti daging dan makan utama 3
kali sehari (sebelum sakit). Disini pasien mengeluhkan nyerinya sering timbul
setelah makan. Nyerinya juga kadang-kadang menjalar sampai ke punggung
kanan. Pasien juga mengeluh nyerinya lebih memberat ketika disentuh pada
daerah yang nyeri. Disini pasien juga mengeluhkan adanya panas badan dan
masih dirasakan saat pemeriksaan di rumah sakit.
Pasien juga mengeluh warna kencingnya kemerahan seperti warna teh,
namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi. Tapi tidak ada kencing yang
bercampur darah atau nyeri saat kencing. Sehingga adanya batu saluran kencing
dapat disingkirkan. Frekuensi kencing dan volumenya juga normal. Pasien juga
mengeluh batuk sejak lama dan kadang keluar dahak berwarna kekuningan,
namun lebih sering susah untuk mengeluarkan dahak tersebut. Pasien juga
mengeluh sesak yang hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu. Sesak ini semakin
meburuk ketika melakukan aktivitas. Selain itu pasien juga memiliki riwayat mata
berwarna kuning dan ketika masuk rumah sakit warna matanya kembali kuning,
namun kuning tidak ditemukan pada badan atau bagian tubuh yang lain. Keluhan
lain seperti rambut rontok, berat badan menurun drastis, pembesaran payuadara
atau gusi berdarah disangkal oleh keluarga pasien sehingga tanda-tanda sirosis
tidak ditemukan pada pasien. Adanya riwayat kekuningan maka patut dipikirkan
adanya suatu Jaundice yang dapat diakibatkan defek pada prehepatal, intrahepatal,
ataupun posthepatal. Apabila jaundice disebabkan oleh gangguan post hepatal
akibat obstruksi ductus biliaris ataupun duktus koledokus seperti pada kasus ini
yaitu akibat adanya batu empedu atau bisa juga karena pankreatitis obstruktif
34
maka kerap kali akan dirasakan nyeri ulu hati terutama saat makan disamping
terdapat riwayat kekuningan. Namun pada inspeksi abdomen tidak ditemukan
adanya Cullen sign dan grey turner sign sehingga pancreatitis obstruktif dapat
disingkirkan.
Berdasarkan hasil heteroanamnesis yang telah dilakukan kepada keluarga
pasien, didapatkan gejala yang dapat mengarah pada keluhan yang sering didapat
pada kolesistitits akut. Nyeri perut yang dirasakan pasien memang sudah 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri sering dirasakan setelah pasien makan
daging ayam atau babi. Pasien juga dikatakan sulit untuk menghindari makanan
berlemak. Pasien juga sempat mual namun tidak pernah muntah. Namun masih
diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya dalam mengonfirmasi dugaan
tersebut.
4.3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik didapatkan demam. Pergerakan perut terbatas, nafas
tertahan, distensi abdomen lokal dan otot dinding perut kanan atas mengalami
kekakuan. Pada pemeriksaan palpasi timbul nyeri pada kuadran kanan atas abdomen.
Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang
dan membesar, namun pada pasien ini tidak ditemukan. Inspirasi dalam atau batuk
sewaktu palpasi subkosta kuadran kanan atas biasanya menambah nyeri dan
menyebabkan inspirasi terhenti (murphy sign). Ketokan ringan pada daerah subkosta
kanan dapat menyebabkan peningkatan nyeri secara mencolok. Nyeri lepas lokal di
kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan bising
usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan
rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asal tidak ada perforasi. Apabila
keluhan bertambah berat disertai suhu tinggi dan menggigil disertai leukositosis
berat, kemungkinan terjadi empiema (jika eksudat yang terkandung pada kandung
empedu hampir seluruhnya terdiri dari pus) dan perforasi kandung empedu
dipertimbangkan.
Pada pemeriksaan fisik status generalis terhadap pasien didapatkan
penderita masih terlihat (inspeksi) lemas sehingga hanya berbicara sedikit-sedikit
ketika ditanya. Suhu aksila juga meningkat. Pada inspeksi perut juga terlihat
35
adanya distensi pada perut. Tanda ikterus pada mata sudah tidak ditemukan lagi.
Saat dilakukan palpasi pada epigastrium dan perut kanan atas masih dirasakan
nyeri. Pasien juga berhenti bernafas ketika dilakukan penekanan pada daerah nyeri
(Murphy sign +).
Pada auskultasi dada diapatkan tanda bronkiektasis yaitu adanya
penurunan vesikuler pada region basal di lapang paru sinistra. Pada pasien juga
ditemukan adanya ronkhi pada ketiga region lapang paru sinistra dan region basal
pada lapang paru dekstra. Oleh sebab itu berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan terdapat kesesuaian dengan tanda-tanda peradangan pada kandung
empedu oleh karena stasis cairan empedu meskipun tidak didapatkan adanya
demam.
4.4
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah pasien kolesistitis ditemukan leukositosis lebih
Pemeriksaan
enzim
amylase
dan
lipase
diperlukan
untuk
tidak
dilakukan
pemeriksaan
enzim
amylase
dan
lipase
untuk
36
Namun karena terdapat gangguan dalam ekskresi bilirubin akibat adanya batu
empedu maka cenderung terjadi penumpukan kadar bilirubin dalam darah
sehingga warna urin akan kecoklatan. Meskipun tidak terdapat leukositosis akan
tetapi pada urin ditemukan adanya leukosit dan urobilinogen serta bilirubin
urinnya positif. Pasien juga mengalami alkalosis metabolik yang terkompensasi
sempurna yang ditandai dengan meningkatnya HCO3- diikuti dengan peningkatan
PCO2 dan pH yang normal.
Pada foto sinar tembus abdomen mungkin ditemukan batu empedu. Foto
polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya
pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu radiopak oleh karena
mengandung kalsium cukup banyak. Pada kholesistogram menunjukkan kandung
empedu non-fungsionil pada serangan akut. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan
besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu
ekstra hepatik. Adapun gambaran pada USG mungkin dijumpai batu, gambaran
double layer dan penebalan dinding kandung empedu. Pemeriksaan CT-scan
dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil dan tidak
terlihat pada pemeriksaan USG. Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography
(ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan
terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien berisiko tinggi
menjalani laparoskopi kolesistektomi.
Pada kasus ini dilakukan USG abdomen yang memperlihatkan adanya
batu multiple di kandung empedu yang berukuran 2,4 cm yang mendukung
adanya cholelitiasis. pada pasien juga dilakukan foto thoraks dan didapatkan
adanya bronkiektasis dan efusi pleura kiri. Untuk mendukurng diagnosis
bronkiektasis dan menyingkirkan PPOK juga dilakukan tes spirometriyang
mendapatkan hasil dengan risiko sedang. Namun pada pasien tidak dilakukan CT
Scan Abdomen dan ERCP yang merupakan pemeriksaan gold standard pada batu
empedu.
Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi diet bebas, namun disini
ditambahkan ekstra putih telur karena pasien mengalami hipoalbuminemia. Diet
bebas diberikan karena penurunan nafsu makan pasien disebabkan oleh nyeri yang
37
diraskannya, jadi setelah penyebab dihilangkan yaitu batu nafsu makan pasien
akan kembali pulih, namun harus diingat juga untuk menghindari kekambuhan
sebaiknya pasien mulai mengurangi atau menghindari makanan berlemak.
Pasien diberikan analgetik yaitu paracetamol dan pethidin untuk
meredakan nyeri perutnya. Pasien diberikan cepoferazon sulbactam sebagai
profilaksis infeksi. UDCA diberikan untuk mengatasi kolesistitisnya. Paracetamol
sebagai antipiretik. Untuk keluhan batuk dan sesak pasien diberikan ambroxol dan
nebulizer ventolin setiap 6 jam.Obat-obatan pasca operasi meliputi levofluoxacin
dan ranitidine.
38
BAB V
SIMPULAN
Kolesistitis merupakan peradangan kandung empedu yang dapat bersifat
akut, kronis, atau akut pada kronis. Kolesistitis akut merupakan peradangan akut
pada kandung empedu. Reaksi inflamasi akut pada kolesistitis akut disertai
dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Lebih dari 90%
kolesistitis berhubungan dengan sumbatan batu empedu pada duktus sistikus.
Pada bagian berikutnya akan dipaparkan pembahasan berdasarkan kasus dan teori
terkait sebelumnya.
Penyebab tersering kolesistitis adalah adanya batu empedu (90%) dan
sisanya bukan karena batu empedu seperti infeksi (10%). Kolesistitis yang
disebabkan oleh batu empedu akan mengakibatkan stasis cairan empedu dan
peningkatan tekanan intraluminal. Selain itu hal tersebut juga berdampak pada
berkurangnya aliran darah ke mukosa sehingga akan terjadi kerusakan mukosa
kandung empedu dan akhirnya terjadi peradangan. Namun tidak tertutup
kemungkinan juga batu yang ada juga akan menimbulkan adanya infeksi.
Manifestasi klinis dari kolesistitis akut adalah adanya nyeri perut kanan
atas yang dirasakan hilang timbul dan dapat menjalar ke pungggung kanan. Nyeri
juga diperberat oleh makanan. pasien juga mengalami ikterus dan air kencingnya
berwarna kemerahan seperti the. Selain itu juga ada demam dan leukositosis pada
pemeriksaan laboratorium. Pasien juga sering merasa mual. Pada pemeriksaan
USG abdomen juga bisa ditemukan adanya batu.
Jika tidak tertangani kolesistitis akan menimbulkan komplikasi yang serius
seperti
empiema,
gangrene,
perforasi
dan
lain
sebagainya.
Untuk