Laporan

Laporan Kasus
Kasus
Rumah Sakit
Umum Daerah
Cianjur

Pembimbing: dr. Toton Suryotono, Sp. PD

Ahmad Syafriyansyah
2009730066 / 16.10 447 2009

01-03-2014

TB Paru Drop
Out MDR

Status Pasien
Pasien laki-laki, usia 28 tahun, dengan inisial Y,
pekerjaan sebagai buruh, dan belum menikah,
datang ke rumah sakit pada 16 hari yang lalu
karena keluhan sesak napas yang semakin parah
yang sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir.

Tahun
Tahun Tahun Tahun Tahun2013-2014
(4
bulan
2006 2008 2009 2011 terakhir)

asien sering ngobrol dengan teman dekatnya yang menderita batuk kron
(pasien menganggap batuk biasa).
Pasien mulai menderita batuk yang awalnya kering kemudian menjadi
berdahak warna hijau disertai sesak napas.
Pasien berobat ke dokter dan dilakukan pemeiksaan sputum BTA, hasil
pemeriksaan adalah BTA +.
Pasien diberikan pengobatan selama 9 bulan, di akhir masa pengobatan
pasien tidak memastikan kesembuhannya dari penyakit TB paru

Tahun
Tahun Tahun Tahun Tahun2013-2014
(4
bulan
2006 2008 2009 2011 terakhir)

uk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksa

sputum BTA, hasil BTA +.
sien mendapatkan pengobatan TB paru selama 6 bulan, tapi karena bany
obat yang diminum, pasien tidak rutin minum obat.
etelah masa pengobatan selesai, pasien merasa baikan dan tidak memer
sakan diri untuk memastikan kesembuhan.

Tahun
Tahun Tahun Tahun Tahun2013-2014
(4
bulan
2006 2008 2009 2011 terakhir)

uk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksa

sputum BTA, hasil BTA +.
Pasien mendapatkan pengobatan TB paru obat suntik selama 2 bulan da
dilanjutkan obat oral selama 3 bulan.
Pasien sering memuntahkan kembali obat yang diminum, sehingga pasie
tidak rutin mengonsumsinya.
etelah masa pengobatan selesai, pasien merasa baikan dan tidak memer
sakan diri untuk memastikan kesembuhan.

Tahun
Tahun Tahun Tahun Tahun2013-2014
(4
bulan
2006 2008 2009 2011 terakhir)

uk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksa

sputum BTA, hasil BTA +.
Pasien mendapatkan pengobatan TB paru obat suntik selama 3 bulan da
dilanjutkan obat oral selama .
Pasien sering memuntahkan kembali obat yang diminum, sehingga pasie
tidak rutin mengonsumsinya.
etelah masa pengobatan selesai, pasien merasa baikan dan tidak memer
sakan diri untuk memastikan kesembuhan.

Tahun
Tahun Tahun Tahun Tahun2013-2014
(4
bulan
2006 2008 2009 2011 terakhir)

Batuk dan sesak kembali dirasakan, pasien berobat ke dokter dan diperiksakan
sputum BTA, hasil BTA +.
2 bulan pertama pasien dirawat di RSUD Cianjur.
an kemudian pasien dirawat di RSUD Bogor, pasien mengatakan bahwa di RSUD
dilakukan pemeriksaan sputum untuk MDR, hasilnya adalah MDR +.
dian pasien dirujuk ke RSHS Bandung dan dirawat selama 2 minggu, di RSHS Ban
pasien juga kembali diperiksa sputum untuk MDR dan hasilnya MDR +.
ah itu, pasien kembali dirawat di RSUD Cianjur hingga sekarang, tapi belum dilak
pemeriksaan sputum untuk MDR.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluhkan ada keringat malam, ada demam yang hilang timbul
Pasien juga mengatakan sering merasakan sakit kepala yang juga hilang timbul
pada waktu yang tidak menentu. BAB pasien masih lancar dan normal, tidak
mencret, begitu juga dengan BAK pasien, kencing berwarna kuning tidak coklat
seperti teh. Pasien sering merasa cepat lelah bila melakukan suatu aktivitas.
Seluruh badan pasien juga terasa pegal-pegal. Pasien juga mengalami
penurunan berat badan sebanyak 12 kg sejak tahun 2006. selain itu, pasien juga
sering merasa mual dan terkadang hingga muntah, perut terasa panas, dan nafsu
Makan sangat menurun. Pasien mengatakan bahwa dia tidak pernah menggunakan
narkoba atau pun melakukan hubungan seksual sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat tindakan operasi, tapi terdapat
luka bekas pemasangan WSD pada dada kanan linea axila anterior. Riwayat
trauma pada dada tidak ada serta tidak memiliki riwayat hipertensi dan darah
tinggi, namun pasien ada riwayat penyakit asma.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan.
pasien merokok 1 bungkus sehari sejak usia 20 tahun, tapi sudah berhenti
sejak pertengahan tahun 2013 dan pasien tidak pernah minum alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit atau pun
keluhan yang sama. Pasien mengatakan bahwa bapaknya menderita kencing
Manis, sedangkan ibunya menderita hipertensi.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berulang kali ke klinik DOTS untuk mendapatkan
pengobatan KP, tapi tidak pernah memeriksakan diri lagi apabila sudah
merasa baikan. Pada tahun 2012 pasien merasa bosan meminum obat yang
banyak dari klinik sehingga pasien meminum obat penurun panas saja dari
warung karena sering merasa demam.

Riwayat Alergi
pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
Obat, terhadap makanan, atau pun terhadap udara/cuaca dingin.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien didapatkan tampak sakit sedang,
kesadarannya kompos mentis, hasil pengukuran tekanan
darah 100/70 mmHg, nadi pasien 88 x/menit, suhunya
37C, dan frekuensi pernapasannya 23 x/menit.

Indeks Massa Tubuh:

Berat badan
Tinggi badan
IMT

= 28 kg
= 158 cm
= 11,2 (under weight)

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: normocephal
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-.
: sekret (-), septum deviasi (-)
: normotia
: mukosa bibir lembab
: pembesaran KGB (-)

Thoraks Paru
-Inspeksi
-Palpasi
-Perkusi
-Auskultasi

: Pergerakan dada simetris dextra-sinistra

: tidak dilakukan
: sonor
: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Thoraks Jantung
-Inspeksi
-Palpasi
-Perkusi
-Auskultasi

: iktus kordis terlihat di bawah papila mamae dextra

: iktus kordis teraba di ICS V dextra
: tidak dilakukan
: bunyi jantung III, murni, regular, Murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
-Inspeksi
-Palpasi

: datar
: nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
-Perkusi
: timpani
-Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Atas
: hangat +/+, udema -/-, CRT < 2 detik
-Bawah
: hangat +/+, udema -/-, CRT < 2 detik

03-02-2014
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

12,9
38,9
4,76
20,4
449
81,7
27,1
33,2
46,7
9,0
8,3

13,5 17,5
42 52
4,7 6,1
4,5 10,5
150 450
50 94
27 31
33 37
10-15
9 14
8 12

g/dl
%
106/L
103/L
103/L
fL
pg
%
fL
fL
fL

GDS
SGPT

78
17

70-110
12-78

Mg %
U/L

Ureum
Kreatinin

8,0
0,6

10-50
0-1,0

Mg%
Mg%

Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV

Pemeriksaan
URINALISIS

URINALISIS
mikroskopis

Yang
diperiksa

Hasil

Nilai Rujukan

Warna
kejernihan
berat jenis
pH
Nitrit
Protein urin
glukosa
keton
urobilinogen
bilirubin
eritrosit
leukosit

Kuning
Jernih
1,015
7,0
Negatif
Negatif
Negatif
15/2+
Normal
Negatif
Negatif
Negatif

Kuning
Jernih
1,013-1,030
4,6-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif

Leukosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Lain-lain

0-2
Negatif
6-8
Negatif
Negatif
Negatif

1-4
0-1
Negatif
Negatif
Negatif

Daftar Masalah
TB paru drop out dengan MDR
Hepatitis Drug Induced
Malnutrisi

Follow Up
19 Februari
2014

Pasien masih sesak, batuk berdahak (+), mual (+),

muntah (-), seluruh perut terasa panas, tidak nafsu
makan. BAB dan BAK normal lancar.

Tekanan darah = 80/60 mmHg ; nadi = 100 x/menit RR

= 28 x/menit; suhu = 36,8oC
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Konjungtiva anemis +/+

1.
2.
3.

TB paru drop out MDR

Hepatitis drug induce
Malnutrisi

1.
2.
3.

Streptomycin injeksi, levofloxacin, ethionamid

Curcuma, vit.B6
Pemberian kalori 35-40 kkal/kgBB/hari dari berat
badan ideal

Follow Up
20 Februari
2014

Pasien masih sesak, batuk berdahak (+), mual (+),

muntah (-), seluruh perut terasa panas, nafsu makan
kadang membaik. BAB dan BAK normal lancar.

Tekanan darah = 90/60 mmHg ; nadi = 120 x/menit RR

= 25 x/menit; suhu = 37,0oC
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Konjungtiva anemis +/+
Hasil Lab: SGPT = 25 U/L

1.
2.
3.

TB paru drop out MDR

Hepatitis drug induce dengan perbaikan
Malnutrisi

1.
2.
3.

Streptomycin injeksi, levofloxacin, ethionamid

Curcuma, vit.B6
Pemberian kalori 35-40 kkal/kgBB/hari dari berat
badan ideal

DISKUSI
TB paru drop out dengan MDR

Bagaimana mendiagnosis pasien TB paru

drop out?
Bagaimana mendiagnosis TB paru MDR?
Bagaimana pengobatan TB paru MDR?
Berapa lama pengobatan TB paru MDR?

kasus baru,

pasien yang belum pernah mengonsumsi OAT atau mengonsumsi OAT kurang d

kasus kambuh (relaps),

pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulos

dinyatakan sembuh ataupengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

drop out,

pasien yang telah menjalani pengobatan>1 bulan dan tidak mengambil obat 2
berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

kasus gagal,

pasien
BTA positif yang
masih tetapTB,
positif
atau kembali
menjadievaluasi
positif padabe
ak
k memastikan
kesembuhan
penyakit
perlu
dilakukan
ke-5 (satu
bulan sebelum
akhir pengobatan)
atau
akhir pengobatan.
Evaluasi klinis,
evaluasi
bakteriologik,
dan
evaluasi
radiologik.

kasus
Pasienkronik,
tidak memeriksakan diri setelah 9 bulan pengobatan

pasien denganhasil
BTA masih
positif setelah selesai pengobatan
Hasilpemeriksaan
evaluasi dinyatakan
sembuh
dengan pengobatan
kategori 2 dengan pengawasan yang baik

Hasil evaluasi dinyatakan tidak sembuh:

kasus bekas
TB,
Obat
diteruskan selama 12 bulan atau

Hasil pemeriksaan
BTA
negatif (biakan
juga negatif bila ada)dan gambaran rad
Dilakukan
uji sensitivitas
menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran
menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Atau Pada
dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2
serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

erdasarkan hal tersebut, maka pasien termasuk sebag

TB paru drop out.

Definisi dari TB MDR adalah Mycobacterium

tuberculosis yang resisten minimal terhadap
rifampisin dan isoniazid dengan atau tanpa
OAT lainnya.
UJI SENSITIVITAS
Hasil uji sensitivitas di RSUD Bogor dan RSHS
Bandung menyatakan MDR positif

Pasien menderita TB paru MDR

AMINOGLIKOSIDA

FLOUROQUINOLON
OAT lini 1

Streptomycin
Kanamycin
Amikacin
capreomycin

Levofloxacin
Ciprofloxacin
ofloxacin
Moxifloxacin

Pirazinamid
Etambutol

Penggunaan 3-4 kombinasi obat.

Diambil dari golongan yang berbeda.
Thionamid
Etionamid
protionamid

P-aminosalisylic
acid

Pengobatan TB paru drop out MDR

sangat sulit dan membutuhkan
waktu yang lama, yaitu minimal
selama 18 bulan setelah hasil kultur
konversi negatif.

DOTS +

Komitmen dari pemerintah

Penemuan kasus dan diagnosis dini
Pemberian dan pengawasan minum obat tersta
Penyediaan obat
Pencatatan dan pelaporan

Penggunaan obat lini 2

DISKUSI
Hepatitis Drug Induce

Apakah pasien benar menderita hepatitis

drug induce?
Bagaimana pengobatan hepatitis drug
induce?

Manifestasi Klinis
hepatitis drug
induce

Manifestasi Klinis
pada pasien

-demam
-mual
-muntah
-anoreksia
-letargi
-ikterik/jaundice
-peningkatan serum SGPT 3x batas
atas nilai normal

-demam
-mual
-muntah
-anoreksia
-peningkatan serum SGPT dari 17
U/L menjadi 70 U/L

Pasien sempat masih mendapatkan OAT lini 1

sehingga di duga bahwa peningkatan SGPT disebabkan oleh efek samping pemberian OAT
lini 1 tersebut. Hal ini didukung oleh hasil
Laboratorium.

12-02-2014
Pemeriksaan
ALT (SGPT)

Pemeriksaa
n
ALT (SGPT)

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

70

12-78

U/L

20-02-2014

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

25

12-78

U/L

Hentikan pemberian OAT

Periksa ulang kadar SGPT
Pemberian B6 untuk mengurangi
efek samping OAT
Pemberian curcuma

DISKUSI
Malnutrisi

Apakah pasien benar mengalami

malnutrisi?
Bagaimana penanganan malnutrisi pasie
TB paru?

Indeks Massa Tubuh:

Underweight
= <18,5
Normal
= 18,5-22,9
Overweight = 23-24,9
Obesitas 1 = 25-29,9
Obesitas 2 = > 30

Indeks Massa Tubuh:

Berat badan
= 28 kg
Tinggi badan
= 158 cm
IMT = 11,2 (under weight)

Secara klinis, sudah diketahui sejak lama

bahwa resiko terjadinya morbiditas dan
mortalitas akibat infeksi dipengaruhi oleh
status nutrisi dari individu.

MAKRONUTRISI (kebutuhan energi)

Kebutuhan bisa mencapai 35-40 kkal/kgBB dari BBI
Intake protein: 1,2-1,5 g/kgBB/hari atau 75-100 g/hari
atau 15% dari kebutuhan total kalori harian.

MIKRONUTRISI
Berikan suplemen mineral & multivitamin yang baik.
Pemberian vit.E dan selenium, untuk meningkatkan
antioksidan tubuh.
Pemberian vit.B6
Pemberian zinc, zat besi, dan kalsium yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA

Brooks, Geo F., dkk. 2007. Mikrobiologi Kedokteran

Ed.23. Jakarta : EGC
Longo, Dan L., dkk. 2012. Harrisons Principles of Internal
Medicine Ed.18 Vol.1. USA: McGraw-Hill
McPhee, Stephen J., dan Maxime A. Papadokis. 2011.
Current Medical Diagnosis and Treatment Ed.15. USA:
McGraw Hill
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di
Indonesia.
www.cdc.gov
www.cdcnpin.org
www.thoracic.org