LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama

: An. NH

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Anak ke

: 2 ( kedua )

Berat badan

: 22,2 kg

Alamat

: Perum. Papan Mas, Setiamekar, Bekasi

Nama Ayah

: Tn. W

Umur

: 44 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Supir Truk

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja (ibu rumah tangga)

ANAMNESIS
Alloanamnesis (dengan ibu pasien), tanggal 21 November 2014

Keluhan utama

: Batuk

Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik Anak RSUD Bekasi untuk kontrol flek dan ARV. Saat ini
pasien sedang pengobatan TB bulan ke 8. Batuk hilang timbul sudah 8 bulan terkadang
berdahak terkadang kering, tidak tentu, tidak dipengaruhi posisi, cuaca, ataupun aktivitas.
mual muntah disangkal. Pasien juga merasa sering cepat lelah, kurang bersemangat, dan
nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien sudah 2 kali terkena TB paru dan sudah mengikuti pengobatan
sampai tuntas, saat ini merupakan ketiga kalinya pasien mengikuti pengobatan TB paru.
Ibu pasien mengakui bahwa sejak lahir anaknya memang sering sakit-sakitan, mulai
dari mencret, batuk pilek, dan demam serta terlihat kurus sekali. Awalnya karena
keterbatasan biaya, jika sakit ibu pasien hanya membeli obat warung untuk demam dan diare
anaknya, namun sejak terdiagnosa HIV/AIDS pada bulan Mei tahun 2010 (usia pasien 3
tahun), pasien selalu kontrol ke RSUD Kota Bekasi untuk pengobatan.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Ibu pasien juga telah dinyatakan positif B20 oleh dokter.

Riwayat kehamilan
Selama hamil, ibu pasien mengaku tidak rutin memeriksakan kehamilanya. Ibu pasien
mengaku baru tahu bahwa sedang mengandung pada usia kehamilan 4 minggu dan selalu
kontrol ke bidan dan dinyatakan tidak ada masalah. Anak lahir cukup bulan, lahir spontan
dibantu oleh bidan, dan langsung menangis. Berat badan lahir 3600 gram.
Jamu (-)
Merokok (-)
Minuman keras (-)
Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengaku anaknya mendapatkan imunisasi lengkap, kecuali imunisasi campak
saat usia 9 bulan, karena saat akan imunisasi, pasien sedang demam tinggi.

Riwayat makanan/minuman
0-4 bulan

: ASI + susu formula

4-6 bulan

: susu formula

6-18 bulan

: susu formula + makanan pendamping ASI (serelac, sun)

Riwayat tumbuh kembang

Riwayat Tumbuh Kembang

Usia

Miring

Lupa

Tengkurap

10 bulan

Duduk

14 bulan

Berjalan

16bulan

Bicara kata

24bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 21/11/14

Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Composmentis (E4M6V5)

Kesan Sakit

: Tampak sakit ringan

Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi

: 100 x/menit (Reguler, equal, isi cukup)

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Ukuran Antropometri
Berat badan

: 22,2 kg

Tinggi badan : 117 cm

BB/U

: 22/23 x 100% : 95,65%

TB/U

:117/122 x 100% : 95,90%

BB/TB

: 22/22 x 100% : 100

Kesan : status gizi anak baik

Kelainan mukosa kulit subkutan yang menyeluruh:

Pucat: (-)
Sianosis: (-)
Ikterus: (-)
Perdarahan: (-)
Edema umum: (-)
Turgor: kembali cepat
Pembesaran KGB generalisata : (-)

Kepala
Bentuk

: Normochepali

Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan jarang

Kulit

: Sawo matang

Mata

: Konjungtiva tidak anemis,sklera ikterik -, refleks cahaya langsung

(+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor, edema
palpebral (-/-)

Telinga

: Normotia, sekret (-/-)

Hidung

: Simetris, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

:-Bibir

: Sariawan (-)

-Lidah

: tidak kering, tidak kotor, tidak hiperemis

-Faring

: tenang

-Tonsil

: T2-T2, Hiperemis -

Leher
Bentuk

: Simetris

Trakhea

: Di tengah

KGB

: Tidak membesar

Thoraks
Paru-paru

Inspeksi

: Bentuk dan gerak kedua hemitorak simetris

Palpasi

: Vokal Fremitus kedua hemitorak teraba simetris

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuer kanan sama dengan kiri

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS IV

Palpasi

: Ictus codis teraba pada ICS IV linea midclavikula sinistra,

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II linea para sternalis sinistra

Batas jantung kanan ICS V linea para sternalis dextra

Batas jantung kiri ICS IV linea midclavikula sinistra

Auskultasi : HR = 100x/menit reguler, tidak terdapat murmur dan gallop.

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat

Perkusi

: Terdengar timpani di ke-empat kuadran

Palpasi

: Lembut, turgor kembali cepat, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Superior

: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Inferior

: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan

18/02/14

21/10/14

Darah Rutin
LED (0 10 mm)

85

13

Leukosit (5 10 ribu/uL)

17.5

5.5

Eritrosit (4 5 juta/uL)

3.07

3.54

Hemoglobin (11 14.5 g/dL)

10.5

11.6

Hematokrit (40 54 %)

30.7

34.2

MCV (75 87 fL)

100.0

96.5

MCH (24 30 pg)

34.2

32.8

MCHC (31 37 %)

34.2

34.0

Trombosit (150 400 ribu/uL)

256

305

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thoraks 16/02/2014
Cor, sinuses normal.
Pulmo : Hili kabur dengan infiltrat parahiler dan parakardial kanan
Kesan : susp. TB, Lab?

DIAGNOSAKERJA
HIV AIDS + TB Paru

USULAN PENATALAKSANAAN
Terapi TB Paru :

Rifampicin 300mg

INH 200mg

Terapi HIV

Fixed dose combination

Lamivudine 30mg
Nevirapine 50mg
Zidovudine 60mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

PEMBAHASAN
1. Diagnosis TB Paru

Dari Anamnesis ; terdapat batuk sudah 8 bulan, riwayat 2x pengobatan TB

paru.

Dari pemeriksaan lab ; LED meningkat

Dari pemeriksaan rontgen thoraks ; susp. TB

2. diagnosis HIV:
Dari anamnesa

Riwayat positif B20 setelah cek di RSUD Kota Bekasi pada bulan Mei tahun
2010

Ibu pasien juga positif menderita B20

Sering sakit-sakitan sejak kecil (demam naik-turun, diare, jamur pada daerah
mulut)

Dari pemeriksaan fisik

Anak tampak kurus dan kurang gizi.

3. Bagaimana penatalaksanaan pasien ini ?

Regimen obat yang diusulkan di Indonesia ialah :
Salah satu dari Kolom A dan salah satu kombinasi dari
Kolom B
Kolom A

Kolom B

Nevirapine (NVP)

AZT + ddl

Nelfinavir (NVF)

ddl+3TC
d4T + ddl
AZT + 3TC
d4T + 3TC

Untuk bayi-bayi yang lebih tua dan anak-anak, direkomendasikan beberapa regimen
antiretroviral.

Protease

inhibitor

sebagai

pilihan

utama

dengan

2NRTIs.

Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor yang paling direkomendasikan untuk

anak-anak berusia lebih dari tiga tahun adalah 2NRTIs dengan efavirenz (dapat
disertai dengan atau tanpa protease inhibitor). Untuk anak-anak berusia kurang dari
tiga tahun yang belum dapat mendapat tablet, regimen nonnucleoside terpiliih adalah
2NRTIs dengan nevirapine. Alternatif pemberian regimen terapi nucleoside analogue
adalah zidovudine dengan lamivudine dan abacavir.

4. Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

Viremia plasma dan hitung limfosit CD4 sesuai usia dapat menentukan resiko
perjalanan penyakit dan komplikasi HIV. Prognosis yang buruk pada infeksi perinatal
berhubungan dengan terjadinya encephalopati, infeksi, perkembangan menjadi AIDS
lebih awal, dan berkurangnya jumlah limfosit CD4 yang cepat. Tanpa terapi, kurang
lebih 30% anak yang terinfeksi berkembang menjadi gejala klinis berat kategori C
atau kematian dalam 1 tahun kehidupan. Dengan terapi yang optimal angka mortalitas
dan morbiditas menjadi rendah.