LAPORAN KASUS

TB PARU

Disusun Oleh:
Indra Budi Putra
2009730086
Dokter Pembimbing:
dr. Sari Wiharso

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS I

PUSKESMAS BANJAR III
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap

2. Usia

6 tahun

An. Reyna Amalia

3. Jenis Kelamin

Perempuan

4. Pekerjaan

5. Status Pernikahan

6. Alamat :
7. No. Register

Cimenyan II RT/RW 005/007, Banjar, Jawa barat.

:

R 362 - 16

B. ANAMNESIS
Anamnesa:
Diambil dari Autoanamnesa, Tanggal: 27/09/2016, Pukul: 10.00 WIB
Keluhan Utama:
Batuk
Keluhan Tambahan:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke balai pengobatan Puskesmas Banjar III dengan keluhan batuk sejak
1 minggu yang lalu, batuk tidak ada dahak. Batuk timbul karena cuaca dingin. Ada
sesak, ada mual dan muntah (muntah cairan lender bening), dan ada lemas. Demam
dan keringat dingin pada malam hari disangkal. Tidak ada penurunan berat badan.
Orang tua pasien mengaku ada bercak merah pada telapak tangan kanan anak nya.
Bab dan bak normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat medis : pasien mengaku sebelumnya pernah seperti ini. Punya riwayat
penyakit bronchitis dan TB paru.
Riwayat pembedahan : pasien mengaku tidak mempunyai riwayat pembedahan
Riwayat Penyakit Keluarga:
Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini dan tidak mempunyai
riwayat alergi kulit, asma, TB paru, DM, hipertensi, dan jantung.

Riwayat Pengobatan:
Keluhan diobati dengan obat OBH tetapi tidak ada hasil mengurangi keluhan.
Riwayat Alergi:
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi
Riwayat Psikososial:
Tinggal dengan ibu, ayah, dan satu kakak kandung. Lingkungan rumah bersih.
Ayah pasien merokok.
Riwayat Kehamilan :
ANC dilakukan rutin di bidan, dan selama hami tidak pernah sakit, tidak
menderita hipertensi.
Riwayat Persalinan :
Lahir normal dengan BBL 2800 gr, PBL 48 cm, Langsung menangis dan tidak
kebiruan. Tidak ada kecacatan saat lahir.
Riwayat Imunisasi :
Riwayat imunisasi : BCG 1x, Hepatitis B 3x, DPT-polio 3x, Campak 1x
Kesan : imunisasi lengkap
Riwayat pola makan :
-

Konsumsi ASI hingga usia 1 tahun 11 bulan

OS tidak mengkonsumsi susu formula jenis apapun
Saat ini makan teratur 3-4 kali sehari, anak makan sedikit.
Riwayat Tumbuh Kembang :
Saat ini anak sudah sekolah. anak tidak mengalami kendala dalam mengikuti
kegiatan belajar. OT OS mengeluh tinggi badan anak tidak juga bertambah.
Kesan:

C. PEMERIKSAAN FISIK

a.

b.

Keadaan umum
Keadaan umum

: Sakit ringan

Kesadaran/GCS

: Compos mentis/ E4V5M6

Pemeriksaan tanda vital

Nadi

: 104 x/menit

Pernapasan

: 26 x/menit

Suhu

: 36,5C

Antropometri
BB

: 13 kg

TB

: 107 cm

LK

: 46 cm

Status Gizi
BB/U
TB/U
BB/TB
Kesan
c.

: 13 / 20,5 x 100% = 63 % (gizi kurang)

: 107 / 115 x 100% = 93 % (tinggi baik)
: 13 / 17,8 x 100% = 73 % (gizi kurang)
: gizi kurang

Status generalis

Kepala-leher
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah dicabut, distribusi merata, UUK,
UUB sudah menutup
Mata : Reflek pupil (+/+), pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Telinga : normotia, Sekret (-), darah (-), nyeri (-)
Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), epistaksis (-),pernapasan cuping hidung(-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, Perdarahan gusi (-), Lidah Kotor (-), Faring
hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-), T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kel. Tiroid (-)

Thorax

Pulmo :
I: Bentuk dada normal, Simetris (+/+), retraksi (-/-)
P: Vokal fremitus (+/+) di seluruh lapang paru, gerakan dinding dada simetris
P: Sonor (+/+) di seluruh lapang paru
A: amforik (-/-), Ronkhi (-/-), wheezing (-/+)

Cor :
I : ictus cordis tidak trtlihat
P : ictus cordis teraba
P : batas jantung paru di ics 5
A : BJ I dan BJ II regular, S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I: Abdomen terlihat datar, Simetris (+), distensi (-), tidak terdapat tanda-tanda
perembesan plasma.
A: Bising usus (+) normal.
P: timpani pada 4 kuadran abdomen.
P: perut teraba supel, nyeri tekan epigastrium (-).
Turgor kulit : Normal.

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas :
- Superior
Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-), capiler refill < 2 detik
- Inferior
Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-),

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Disarankan :

Pemeriksaan darah lengkap

Spirometry
Tes provokasi bronkial
Test allergen
Pemeriksaan radiologi foto thorax

E. RESUME
Pasien datang ke balai pengobatan Puskesmas Banjar III dengan keluhan batuk
sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak ada dahak. Batuk timbul karena cuaca dingin.
Ada sesak, ada mual dan muntah (muntah cairan lender bening), dan ada lemas.
badan. Orang tua pasien mengaku anak nya ada bercak merah pada telapak tangan
kanan. Riwayat Asma OS (+)
Pada pemeriksaan Fisik : TV dan status generalis dalam batas normal kecuali
pada auskultasi paru terdengar wheezing. Status gizi OS gizi kurang.
F. DD
1.
2.
3.
4.

Asma bronkial (asma episodik jarang)

Bronkitis
Bronkopneumonia
Dernatitis

G. WD
Asma bronkial (asma episodik jarang)

H. PENATALAKSANAAN
NON MEDIKAMENTOSA
a)

Edukasi OS dengan: atur pola makan sehat 5 kali sehari, 3 kali makan besar dan 2 kali
makan kecil, tinggi kalori tinggi protein Perbanyak makan sayur dan buah
buahan.

b)

Menyediakan obat oral / inhaler untuk pengobatan secara dini asma eksaserbasi akut

c)

jauhkan anak dari factor pencetus timbulnya asma.

MEDIKAMENTOSA

OAT KDT kategori 2 : 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (2 tablet KDT +

streptomisin 500mg inj)

Amoksisilin syrup 250 mg/ 5 ml 3 x 1

Prednisone tab 5 mg 3 x 1

Aminofilin Tab 200 mg 3 x

Glyceryl Guaiacolate 100 mg 3 x 1

I. PROGNOSIS

Quo Ad vitam Bonam

Quo Ad funcionam Bonam

Quo Ad sanationam Dubia ad bonam