LAPORAN KASUS

BRONKHOPNEMONIA

Disusun oleh :

dr Lutfi Malefo

Pendamping :

dr Refalia Karline

dr Agus Wiyono

RUMAH SAKIT RAFFLESIA KOTA BENGKULU

PROVINSI BENGKULU

2017
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : An. T

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 10 bln

No. RM : 0639xx

Nama Orang tua :

Ibu : Ny. N

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Jl. Perum puri mas

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu OS mengatakan nafas sesak (+) cepat dan dalam , menurut pengakuan ibu os
nafas sesak dan dalam serta merintih sejak jam 18.00. demam(+) batuk (+) Nafsu makan
menurun (+) keringat dingin (+) anak gelisah (+).
3 hari SMRS anak mengalami batuk berdahak yg sulit keluar ,pilek (+) disertai
demam namun tidak terlalu tinggi, mengigil (-), muntah (-), BAB & BAK lancar 2x
sehari,
1 hari SMRS ibu os sempat berobat ke puskesmas dengan keluhan batuk berdahak
(+) pilek (+) demam tinggi (+) sesak (-)nafsu makan berkurang (+) dan di beri obat oleh
dokter puskesmas namun tidak ada perubahan. Ibu os mengaku demam tidak disertai
kejang , os baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Sering batuk dan pilek berulang
- Penyakit asma disangkal
- Penyakit tb paru disangkal
- Penyakit alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada orang lain yang tinggal serumah mengalami hal/keluhan yang dialami
pasien sekarang
- Tidak ada yang menderita tb atau yang menjalani pengobatan tb paru
- Riw asma, riw alergi, riw kontak dengan tb disangkal

Riwayat Pengobatan

ibu OS mengatakan, sudah berobat ke puskesmas,diberi obat penurun panas serta

obat batuk, namun tidak ada perubahan

Riw. Antenatal dan persalinan :

- Saat hamil, ibu tidak mengeluh sakit, pemeriksaan kehamilan ANC dilakukan
sesuai jadwal
- Ibu os hamil 38 minggu 10 hari, lahir caesar karena ketuban pecah sebelum
waktunya. BBL : 3100 gram PB : ibu os lupa LK: ibu os lupa

Riwayat makan

- Usia 0- sekarang (10 bulan ) bulan os diberikan ASI

- Usia > 6 bulan os mulai diberikan PASI dan makanan tambahan
- ( bubur bayi)
- Makanan sekarang: bubur susu 2x /hari

Kesan : baik
Riwayat Tumbuh Kembang

- Motorik Kasar : duduk & merangkak usia 8 bulan

- Motorik Halus : menggenggam usia 6 bulan
- Bicara : Bicara bubbling
- Sosial : anak aktif
- Kesan : pertumbuhan dan perkembanga anak sesuai umur

Riwayat Imunisasi

Menurut Ibu pasien imunisasi baru mendapat:

- Hepatitis 1,2 dan 3

- BCG
- DPT 1,2, dan 3
- Polio 1,2, 3 dan 4

Riwayat Psikososial

Anak minum ASI, lingkungan rumah bersih,, ibu pasien juga menyangkal anak
tidur memakai kipas angin.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : Komposmentis

Kesan sakit : Tampak sakit Sedang

Tanda vital

Nadi : 150 kali/menit

Respirasi : 54 kali/menit
 Suhu : 37.8 0C

Status Gizi

BB : 8 kg

TB : 71 cm

Berdasarkan persentil NCHS BB/U = 84,2 % gizi baik

Berdasarkan persentil NCHS TB/U = 94,6 % gizi baik

Berdasarkan persentil NCHS BB/TB = 88,8% gizi baik

Kesimpulan status gizi anak adalah gizi baik

Status Generalis

Kepala

Rambut : panjang,hitam, tebal, rontok (-)

Kulit : ikterik (-), turgor kulit (-) pucat (-)

UUB : menutup (+)

Mata

Konjungtiva : anemis (-/-)

Sklera : ikterik (-)

Reflex cahaya : (+/+)

Pupil : Ishokor

Hidung : Sekret (+) epitaksis (-) septumdeviasi (-) mukosa

hiperemis (+ ) pernafasan cuping hidung (+)

Telinga : Darah (-), sekret (-)

Mulut : Koplik Spot (-)

Lidah : lidah kotor (-), tremor(-)

Pharinx : T1/T1 hiperemis (-)

Leher : pembesaran KGB (-) kelenjar axial (-)

supra dan infraclavikula (-)

Kulit : sianosis bibir (+)

Thorax

1. Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi ICS +/+

Palpasi :-

Auskultasi : Suara vesikuler, wheezing+/+, ronkhi halus +/+

Perkusi :-

2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palapasi : teraba iktus kordis di ICS 5
Auskultasi : Bj 1 dan Bj 2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Perkusi :-

Abdomen

Inspeksi : Datar, Tidak ada bekas luka ,retraksi epigastrium (+)

Palpasi : Supel, turgor baik
Nyeri tekan supra pubik (-)
Hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus positif
 Ekstremitas atas dan Bawah

Akral : Hangat

Edema : -/-

Petekie : -/-

CRT : < 2 detik/< 2 detik

Sianosis : +/+

Inguinal Tidak terdapat pembesaran KGB

Genitalia

Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 12,3 g/dL

Leukosit : 14.600 mm3

Trombosit : 309.000 mm3

HCT : 36 %
RESUME

Anamnesis :

Os laki laki 10 bln datang dengan keluhan sesak nafas disertai suara merintih (+) batuk
berdahak sulit keluar (+) demam (+) naik turun , pilek(+), gelisah (+) ,os sempat berobat
ke puskesmas dan di beri obat penurun panas serta batuk tetapi gejala masih tetap
dirasakan.

PF :Suhu : 37,8 0C aksila

Pernapasan: 54x/menit cepat dalam

Nadi : 150x/mnt, reguler , isi cukup

sianosis (+)

Hidung : pernafasan cuping hidung (+)sekret (+),hiperemis(+)

Thorax : retraksi interkosta (+)ronki halus (+) wheezing (+)

Abdomen : retraksi epigastrium (+)

Hasil laboratorium : Leukosit 14.600/mm3

DIAGNOSA SEMENTARA
Bronkhopnemonia

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Bronkhiolitis
TB paru

PENATALAKSANAAN
Rencana Pemeriksaan:
1.Hitung jenis,LED
2.Foto Thorak
3.Mantoux test
 Rencana Penatalaksanaan:
Rawat Inap
02 2lpm / nasal kanul
Neubuleizer
Ventolin 1 respule+ NaCl 0,9% 3cc / 8jam
Infus cairan Kaen 1b 10 tpm (makro)
Inj ampicilin 3x200mg (IV) skin test
Inj gentamicin 2x20mg (IV)
Parasetamol drop 3x0,8ml
Konsul dr. Lenny,Sp.A

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia at bonam
Ad functionam : dubia at bonam
Ad sanationam : dubia at bonam
 BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS

Pada hari Senin, 22 Agustusl 2016, telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Lutfi Malefo

DenganJudul/Topik : BRONKOPNEUMONI

Nama Pendamping : dr. Agus Wiyono, dr Refalia Karline

Nama Wahana : RS Rafflesia Kota Bengkulu

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping I, Pendamping II,

dr. Agus Wiyono dr. Refalia Karline