LAPORAN KASUS

DENGUE HEMORRAGIC FEVER

Pembimbing : dr. Roito Elmina G.H, S.pA

Oleh :

Depy Itasari

NIDM 2634 1072 2012

KEPANITRAAN PEDIATRI RSIJ PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016
 KATA PENGANTAR
segala puji bagi Allah yang telah memberikan nikmat yang sangat luas
kepada kita semua. Atas pertolongan dan kekuasaan-Nya yang begitu sempurna,
penulis dapat menyelesaikan tugas Kepanitraan Ilmu Kesehatan Anak ini. Shalawat
serta salam juga penulis haturkan ke junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang
telah membawa umat manusia dari zaman jahiliyah menuju zaman yang penuh
cahaya bagi umat yang betaqwa kepada-Nya.

Penulis menyadari ketidaksempurnaan laporan kasus ini. Oleh karena itu,

penulis sangat mengharapkan saran, kritik, dan koreksi untuk perbaikan penyajian
laporan kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermandaat bagi penulis dan teman-teman
sejawat.

Jakarta, juni 2016

Penulis
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : An. FF

Tempat/ tgl lahir : Bekasi/ 28-02-2008

Umur : 10 tahun 3 bulan 17 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Nama Ayah : Tn. Supriyanto

Alamat : Bintara Jaya no. 45, Bintara Jaya, Bekasi Barat, Bekasi.

Tanggal masuk RS : 14-06-2016 jam 12.52 wib

No. RMK : 00-80-68-45

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS) 15 Juni 2016 jam 15.30 wib

Keluhan Utama

Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS pasien mengalami batuk dan pilek. Batuk berdahak

berwarna putih kekuningan. Pilek berwarna putih jernih. Tidak ada

keluhan sesak napas dan sulit menelan.

3 hari SMRS pasien demam tinggi. Demam terus-menerus, demam hanya

turun jika pasien minum obat 5 jam setelah minum obat. Demam

disertai menggigil kemudian berkeringat banyak dan disertai sakit kepala,

 tidak ada mual dan muntah. Batuk dan pilek masih ada. Pasien juga

mengeluh sariawan pada bibir.

1 hari SMRS pasien datang ke Rumah Sakit Islam Pondok Kopi dengan

keluhan demam hari ke-3 disertai sakit kepala dan batuk pilek. belum

BAB sejak kemarin dan terdapat kembung.

Saat di RS pasien tampak lemas, masih demam, batuk dan pilek. Mimisan

tidak ada, gusi berdarah tidak ada, BAB hitam tidak ada, napsu makan

dan minum masih mau tapi sedikit-sedikit. BAK lancar. BAB sudah

lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Riwayat

penyakit asma tidak ada. Riwayat kejang tidak ada. Riwayat infeksi paru

tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang sama. Terdapat Riwayat

asma pada kakek Os. Riwayat kejang tidak ada.

Riwayat pengobatan

2 hari yang lalu Os sudah diberikan obat penurun panas dan microlax.
 Riwayat Psikososial

Terdapat fogging di sekitaran lingkungan rumah Os minggu ini. Tetangga ada

yang dirawat di Rs dengan diagnosis DBD. Pemantauan jentik nyamuk ke

rumah rutin dilakukan.

Riwayat Alergi

Tidak ada alergi

Riwayat imunisasi

Hepatitis B Lahir, 1 bulan, 6 bulan

Polio 1 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun, 5 tahun

BCG 2 bulan scar : 3 mm

DTP 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Hib

PCV

Rotavirus

Influenza

Campak 9 bulan, 6 tahun.

MMR

Tifoid

Hepatitis A

Varisela

HPV

Kesan : Imunisasi tidak lengkap

 Riwayat makanan

Asi Eksklusif : 0-6 bulan

MP-ASI (bubur, buah susu formula) + ASI : 7- 12 bulan

MP- ASI (Nasi Tim halus + susu formula) + ASI : 12 15 bulan

MP-ASI (Nasi Tim kasar) + ASI : 15 24 bulan

Makanan biasa : 24 bulan sekarang

Saat ini anak makan 3x sehari, makan nasi 2 porsi, lauk seperti ayam, telor,

ikan, tempe sebanyak 1 potong, sayuran sedikit 2 sendok makan, makanan

selingan wafer, chiki, roti dan buah-buahan. Susu formula 1x sehari saat

sarapan pagi.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Ibu pasien rutin memeriksa kandungan ke dokter. Tidak ada riwayat

gangguan saat kehamilan, riwayat persalinan normal , BBL 3000 gram, PB

45 cm, cukup bulan dan menangis kuat. Tidak ada riwayat perdarahan.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

TMK menurut Tanner JM ( Pertumbuhan Fisik) : tidak dikerjakan

HEADSS ( Perkembangan sosial ) : tidak dikerjakan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TANDA VITAL :

Suhu : 38,7 c Frekuensi Pernapasan : 22x/menit

Nadi : 96x/menit Jenis Pernapasan : ThorakalAbdominal

Isi/tegangan : Cukup, teratur Tekanan Darah : 110/80 mmHg

STATUS GIZI :

BB : 37 kg

TB : 138 cm

Kesimpulan Status Gizi :

BB/U : 37/33 x 100% = 112%

TB/U: 138/140 x 100% = 98%

BB/TB : 37/32 x 100% = 115 %

Kesan : Overweight
PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2016 jam 15.30 wib) :

Kulit : Uji tourniquet : positif (petekie > 20). Sianosis tidak ada.

Kepala :

Bentuk Kepala : Normochepal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, bersih

Ubun-ubun : Sudah menutup

Mata : Mata merah tidak ada, Konjungtiva tidak Anemis, Sklera tidak ikterik,

Pupil Ishokor, refleks cahaya normal.

Hidung : Tidak ada epistaksis, sekret berwarna putih bening, cuping hidung

tidak ada.

Telinga : Normotia, nyeri tekan daun telinga tidak ada.

Mulut :

Bibir : mukosa bibir kering, sariawan, sianosis tidak ada.

Lidah : tremor tidak ada, lidah kotor tidak ada.

Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil

Pharinx : tidak hiperemis

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar

Thorax (Paru dan Jantung)

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi.

Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus

simetris.

Perkusi :

Paru : sonor

Jantung : pekak
 Auskultasi :

Paru : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : Bj I dan II reguler

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan di epigastrium, perut kanan atas, perut kiri

atas, perut kiri bawah, massa tidak ada, turgor kulit baik,

hepatomegali tidak ada.

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat pada kedua ekstremitas, CRT < 2 dtk.

Tungkai Lengan

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus + + + +

Trofi - - - -

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - - - -

M.Sign - - - -

Sensibilitas + + + +

Kaku kuduk Brudzinki Brudzinki Kernig

I (-) II (-) sign (-)

RESUME :

Anak Laki-laki usia 10 tahun 3 bulan 17 hari datang dengan keluhan demam sejak 4

hari yang lalu. 1 minggu yang lalu pasien mengalami batuk dan pilek. Batuk

berdahak berwarna putih kekuningan. Pilek berwarna putih jernih. Tidak ada keluhan

sesak napas dan sulit menelan. 4 hari yang lalu pasien demam tinggi. Demam terus-

menerus, demam hanya turun jika pasien minum obat 5 jam setelah minum obat.

Demam disertai menggigil kemudian berkeringat banyak dan disertai sakit kepala,

tidak ada mual dan muntah. Batuk dan pilek masih ada. Pasien juga mengeluh

sariawan pada bibir. 2 hari yang lalu pasien datang ke Rumah Sakit Islam Pondok

Kopi dengan keluhan demam hari ke-3 disertai sakit kepala dan batuk pilek. belum

BAB sejak kemarin dan terdapat kembung. Saat di RS pasien tampak lemas, masih

demam, batuk dan pilek. Mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, BAB hitam

tidak ada, napsu makan dan minum masih mau tapi sedikit-sedikit. BAK lancar.

BAB sudah lancar. Pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum sakit sedang,

kesadaran compos mentis, suhu : 38,7 c, frekuensi pernapasan : 22x/ menit, nadi :

96x/menit. Mukosa bibir kering. Conjungtiva dextra dan sinistra tidak anemis. Tidak

terdapat retraksi dan suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi pada kedua lapang

paru, wheezing tidak ada. Suara jantung Bj I dan II reguler.

DIAGNOSA KERJA :

1. Dengue Hemorragic Fever derajat 1 hari ke-4

2. Imunisasi tidak lengkap

3. Overweight
PEMERIKSAAN PENUNJANG (14 Juni 2016, Jam 10.59 wib )

Hematologi

Routine Hematolgy

Test Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 15,0 H Mg/dL 11,5-14,5

Leukosit 7,5 10*3/uL 5,0-11,0

Hematokrit 42 % 37-45

Trombosit 139 L 10*3/uL 150-400

Diff Count

Test Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,4 % 0,0-1,0

Eosinofil 0,7 L % 1,0-3,0

Neutrofil 63,3 % 37,0-72,0

Lymfosit 26,3 % 20,0 40,0

Monosit 9,3 H % 2,9 8, 0

H2TL 14/6/2016 jam 17:24 wib : 14,6/41/112/5,9

H2TL 15/6/2016 jam 00.53 wib : 14,4/41/57/4,5

H2TL 15/6/2016 jam 16.24 wib : 13,7/39/35/3,6

H2TL 15/6/2016 jam 22.28 wib : 15,7/45/33/4,6

PENATALAKSANAAN :

- IVFD Assering 150 cc/jam

- Paracetamol tab 500 mg 4 dd 1

- Ranitidin inj 2 dd 1 amp

- Mixrolac supp 1 dd 1

- Cek albumin

Edukasi : edukasi orang tua pasien agar mencegah perkembang biakan nyamuk dan

menghindari terjadinya gigitan nyamuk. Dengan cara menguras tempat

penampungan air, mengubur barang-barang yang berpotensi membuat genangan air,

menaburkan bubuk abate kedalam bak mandi atau toren rumah. Melakukan proteksi

diri dengan cara memakai obat nyamuk oles atau menyemprotkan obat nyamuk

kedalam ruangan sebelum tidur, tidur dengan menggunakan kelambu, memakai

pakaian tidur yang menutupi seluruh badan, jangan tidur pada siang dan sore hari.

PROGNOSIS :

Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Qua Ad Functionam : Dubia ad Bonam

Qua Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Follow Up Pasien :

Tanggal S O A P

16/6/2016 Tadi malam masih KU : sakit sedang, Kesadaran DBD Derajat H2TL ulang

Jam demam, Batuk (+), Compos Mentis, Suhu 36,4c, I hari ke-5 tiap 6 jam.

10.35 Pilek berkurang, Nadi 70x/menit, RR 28x Suspek Cek albumin

Wib sakit perut (+), menit. Pernapasan Vesikuler, Hipoalbumin Pemantauan

belum BAB sejak ronkhi pada lapang paru Output Urin

kemarin, kentut kanan, wheezing tidak ada. Tranfusi

terus. Nafsu makan Abdomen supel dan Nyeri albumin 20%

dan minum masih tekan abdomen, Akral hangat. 100 cc

kurang. TD : 90/70 mmHg. Lasix 20 mg

H2TL 16/6/2016 jam 01:01 Microlax 1 dd 1
wib : 16,4/46/26/4,7
Ranitidin Inj 2
H2TL 16/6/2016 jam 13.45 dd 1 amp
wib : 15,5/45/18/4,5

Albumin 16/6/2016 jam

13.45 wib : 2,1

H2TL 16/6/2016 jam 16.31

wib : 16,3/46/17/6,8

H2TL 16/6/2016 jam 22.00

wib : 17,1/49/17/7,4
17/6/2016 Sakit perut (+), KU : sakit sedang, Kesadaran DBD Derajat H2TL ulang

Jam batuk (+), kemarin : Compos Mentis. I hari ke-6 O2 nasal

13.45 wib sudah BAB warna Suhu : 36,4C, Nadi : Suspek Tranfusi

kuning, tidak ada 100x/menit, RR : 34x/menit, Hipoalbumin albumin 20%

BAB hitam. Hari ini TD: 80/50, Retraksi ringan 50 cc

belum BAB. subcostal dan napas cuping Lasix 1 amp

hidung. Pernapasan vesikuler, PCT tab 500

Ronkhi pada lapang paru mg 4 dd 1
kanan, wheezing tidak ada. Ranitidine Inj 2
Nyeri tekan abdomen. dd 1 amp
Output urin : 750cc
Transpulmin
H2TL 17/6/2016 jam 01.21 expectoran 4 dd
wib : 15,5/ 44/ 19/6,6 10 ml
H2TL 17/6/2016 jam 17.07
Microlax 1 dd1
wib : 14,3/42/13/6,9

Albumin 17/6/2016 jam

17.07 wib : 2,6

H2TL 17/6/2016 jam 21.23

wib : 14,3/41/18/7,9

18/6/2016 Sakit Perut tidak KU : sakit sedang, Kesadaran DBD Derajat H2TL ulang

Jam ada, sudah BAB Compos Mentis. Suhu 36,7 I hari ke-7 PCT Tab 500 mg 4

13.10 wib warna kuning, tidak C, Nadi : 76x/menit, RR : dd 1

ada BAB hitam. 32x/menit, TD : 100/70. Ranitidin Inj 2 dd 1

Batuk mulai Pernapasan vesikuler, ronkhi amp

 mereda, nafsu pada lapang paru kanan, Microlax 1 dd 1

makan dan minum wheezing tidak ada. Nyeri IFVD assering 100

mulai membaik. tekan abdomen(+), kembung, cc/jam

BU normal, akral hangat.

Output urin : 1700 cc

H2TL 18/6/2016 jam 00.38

wib : 15,1/43/29/8,2

H2TL 18/6/2016 jam 15.28

wib : 14,0/40/36/8,3

19/6/2016 Perut sakit (+), Ku : sakit ringan, Kesadaran : DBD Derajat H2TL ulang

Jam batuk (+). Compos Mentis. Suhu 36,4C I hari ke-8 Ranitidin Inj 2 dd 1

15.20 wib nadi : 64x/menit RR: IFVD assering 2000

30x/menit. TD : 110/80 cc/24 jam

mmHg Pasien boleh pulang

Pernapasan Vesikuler, jika trombosit naik

Ronkhi tidak ada, Wheezing

tidak ada.

Nyeri tekan perut (+), BU

normal.

Output urin: 2400 cc

H2TL 19/6/2016 jam 00.38

wib : 14,2/41/61/9,0

H2TL 19/6/2016 jam 16.23

wib : 13,1/38/93/9,5
20/6/2016 Batuk (+), keluhan Ku : sakit ringan, kesadaran : DBD Derajat Obat pulang :

Jam klinis sudah Compos Mentis. Suhu 36C I hari ke-9 Parasetamol 4 dd 1

08.30 wib membaik. nadi 70x/menit RR : membaik Transpulmin expektoran

28x/menit TD : 110/80 4 dd 10 ml

mmHg.

Pernapasan Vesikuler, ronkhi

tidak ada, wheezing tidak

ada. Akral hangat.

H2TL 20/6/2016 jam 00.55

wib : 12,4/34/129/7,2
 TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi

Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue

(DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai

leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada

DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom

renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang

ditandai oleh renjatan/syok.1

Berdasarkan definisi,pada DBD terjadi perembasan plasma ditandai

oleh hemokonsentrasi. Pada kasus ini dilihat dari hasil laboratorium

didapatkan hasil pemeriksaan hematokrit terjadi peningkatan dimana

nilai hematokrit pada fase konvalesen (Demam Hari ke-8) jauh berbeda

dengan nilai hematokrit sebelumnya yaitu :

Demam Hari ke-3 H2TL 14/6/2016 Jam 10.59 wib : 15/42/139/7,5

H2TL 14/6/2016 jam 17:24 wib : 14,6/41/112/5,9

Demam hari ke-4 H2TL 15/6/2016 jam 00.53 wib : 14,4/41/57/4,5

H2TL 15/6/2016 jam 16.24 wib : 13,7/39/35/3,6

H2TL 15/6/2016 jam 22.28 wib : 15,7/45/33/4,6

Demam Hari ke-5 H2TL 16/6/2016 jam 01:01 wib : 16,4/46/26/4,7

H2TL 16/6/2016 jam 13.45 wib : 15,5/45/18/4,5

H2TL 16/6/2016 jam 16.31 wib : 16,3/46/17/6,8

 H2TL 16/6/2016 jam 22.00 wib : 17,1/49/17/7,4

Demam Hari ke-6 H2TL 17/6/2016 jam 01.21 wib : 15,5/ 44/ 19/6,6

H2TL 17/6/2016 jam 17.07 wib : 14,3/42/13/6,9

H2TL 17/6/2016 jam 21.23 wib : 14,3/41/18/7,9

Demam Hari ke-7 H2TL 18/6/2016 jam 00.38 wib : 15,1/43/29/8,2

H2TL 18/6/2016 jam 15.28 wib : 14,0/40/36/8,3

Demam Hari ke-8 H2TL 19/6/2016 jam 00.38 wib : 14,2/41/61/9,0

H2TL 19/6/2016 jam 16.23 wib : 13,1/38/93/9,5

Demam Hari ke-9 H2TL 20/6/2016 jam 00.55 wib : 12,4/34/129/7,2

b. Etiologi

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan

virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses)

yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae dan

mempunyai 4 serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN 4. Infeksi salah

satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan,

sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang,

sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe

lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi

oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat

ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus

dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 dibeberapa rumah sakit menunjukkan

bahwa keemoat seritioe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. serotipe

 DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang

menunjukkan manifestasi klinik yang berat. 2

c. Cara Penularan

Terdapat tida faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi

virus dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan

kepada manusia melalui ditularkan oleh gigitan nyamuk Ae. aegypti yang

menjadi vektor utama serta Ae. albopictus yang menjadi vektor pendamping.

Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit

manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di

kelenjar liur berkembang biak dalam wakti 8-10 hari (Extrinsic incubation

period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan

berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya

(transovanan transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak

penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak didalam tubuh nyamuk,

nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infekif).

Ditubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic

incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia

kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia sedang

mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam

timbul. Kedua spesies nyamuk itu ditemukan di seluruh wilayah Indonesia,

hidup optimal pada ketinggian di atas 1000 di atas permukaan laut,tapi dari

beberapa laporan dapat ditemukan pada daerah dengan ketinggian sampai

dengan 1.500 meter, bahkan di India dilaporkan dapat ditemukan pada

 ketinggian 2.121 meter serta di Kolombia pada ketinggian 2.200 meter.45

Nyamuk Aedes berasal dari Brazil dan Ethiopia, stadium dewasa berukuran

lebih kecil bila dibandingkan dengan rata-rata nyamuk lainnya. Jarak terbang

nyamuk Aedes Aegypti adalah 100 meter 1 km. 3,4,5

Pada kasus ini, didapatkan faktor yang memegang perenanan pada

penularan infeksi virus dengue yaitu manusia dimana didapatkan riwayat

psikososial yaitu terdapat foging disekitaran lingkungan rumah Os minggu

ini. Tetangga ada dirawat di Rs dengan diagnosis DBD. Adanya fokus

foging disekitaran lingkungan rumah menandakan terdapat data adanya

risiko penularan DBD pada daerah tersebut. Kemudian jarak rumah

tetangga yang dirawat di Rs dengan pasien masih dalam jarak terbang <

100 meter.

d. Patofisiologi 1

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih

diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa

mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue

dan sindrom renjatan dengue.

Virus dengue (Aedes aegypti), setelah memasuki tubuh akan melekat

pada monosit dan masuk ke dalam monosit. Kemudian terbentuk mekanisme

aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc).

Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati, limpa, usus, sumsum tulang,

dan terjadi viremia (mekanisme eferen). Pada saat yang bersamaan sel monosit
yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system

humoral, seperti system komplemen, yang akan mengeluarkan substansi

inflamasi, pengeluaran sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi

permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. Mekanisme ini disebut

mekanisme efektor.

Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun

melalui system pertahanan alamiah (innate immune system), pada system ini

komplemen memegang peran utama. Aktifitas komplemen tersebut dapat

memalui monnosa-binding protein, maupun melaui antibody. Komponen

berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis, dekstruksi dan lisis

virus dengue.

Untuk menghambat laju intervensi virus dengue, interferon dan

interferon berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Pada sisi

lain limfosit B, sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi.

Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan

sebagai regulator dan efektor.

Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan

yang disebut ligan CD40, yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B,

makrofag, sel dendritik, sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. CD40L

merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper,

termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk

menghancurkan virus dengue.

 Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang

memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus

bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue

menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin

dan interferon gamma. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehingga

disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating

factor), IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan

terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi

kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran

plasma.

e. Manifestasi Klinis 1,2,6

Demam Dengue (Dengue Fever)

Demam Dengue (dengue fever, DF) adalah penyakit yang terutama

terdapat pada anak, remaja atau orang dewasa, dengan tanda-tanda klinis

demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa

ruam (Rash) dan limfadenopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri

pada pergerakan bola mata, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan

(petekie) spontan. Masa tunas berkisar antara 3-5 hari (pada umumnya 5-8 hari).

Awal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodromal seperti nyeri

kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil dan malaise.

Dijumpai trias sindrom, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan

timbulnya ruam (Rash).1,2, 3 Ruang timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik

pertama kali, yaitu pada hari sakit 3-5 berlangsung 3-4 hari. Ruam bersifat
makulapapular yang menghilang pada tekanan. Ruam terdapat di dada, tubuh

serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka.

Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak,

disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata,

punggung, otot, sendi dan disertai rasa mengigil. Pada beberapa penderita dapat

dilihat bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien sehingga tidak dapat

dianggap patognomonik.

Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan, di samping itu perasaan tidak

nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering

ditemukan. Pada stadium dini sering timbul perubahan dalam indra pengecap.

Gejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang bercucuran,

suara serak, batuk, epistaksis, dan disuria.

Kelainan darah tepi demam dengue ialah leukopenia selama periode pra-

demam dan neutrofilia relatif dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relatif

dan limfositosis pada periode puncak penyakit dan pada masa konvalesens.

Eosinofil menurun atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit,

hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma

meningkat pada periode memuncaknya penyakit dengan terdapatnya

trombositopenia. Darah tepi menjadi normal kembali dalam waktu 1 minggu.

Komplikasi demam dengue walaupun jarang dilaporkan ialah orkhitis atau

ovaritis, keratitis dan retinitis. Berbagai kelainan neurologis dilaporkan,

diantaranya menurunnya kesadaran, paralisis sensorium yang bersifat sementara,

meningismus, dan ensefalopati. Diagnosis banding mencakup berbagai infeksi

virus (termasuk chikungunya), bakteri dan parasit yang memperlihatkan sindrom

serupa.
 Demam Berdarah Dengue

DBD adalah Demam berdarah dengue/DBD (dengue hemorrhagic fever,

DHF) adalah suatu penyakit trombositopenia infeksius akut parah, sering

bersifat fatal, penyakit febris yang disebabkan virus dengue. Pada DBD terjadi

perembasan plasma yang ditandai hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit)

atau penumpukan cairan tubuh, abnormalitas hemostasis, dan pada kasus yang

parah, terjadi suatu sindrom renjatan kehilangan protein masif (dengue shock

syndrome) yang dipikirkan sebagai suatu proses imunopatologik.

Tanda dan gejala DBD pada fase awal sangat menyerupai DD. DBD ditandai

oleh 4 manifestasi klinis yaitu demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan

kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah, sementara gejala berupa

kebocoran plasma baru timbul beberapa hari kemudian. Fenomena patofisiologi

utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah

peningkatan dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma,

trombositopenia dan diatesis hemoragik.1,3

Pada kasus ini didapatkan keluhan utama pasien adalah Demam.

Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,7C, uji tourniquet

positif dan peningkatan hematokrit, memenuhi 3 dari 4 manifestasi klinis

pada DBD.

Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue:

Demam Dengue (DD) Gejala Klinis Demam Berdarah

Dengue (DBD)

++ Nyeri kepala +
 +++ Muntah ++

+ Mual +

++ Nyeri otot +

++ Ruam kulit +

++ Diare +

+ Batuk +

+ Pilek +

++ Limfodenopati +

+ Kejang +

0 Kesadaran menurun ++

0 Obstipasi +

+ Uji tourniquet positif ++

++++ Petekie +++

0 Perdarahan saluran cerna +

++ Hepatomegali +++

+ Nyeri perut +++

++ Trombositopenia ++++

0 Syok +++

Pada pasien ini didapatkan gejala batuk, pilek, demam, sakit kepala,

obstipasi, uji tourniquet positif, nyeri perut dan trombositopenia.

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar dan

perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekie halus yang tersebar di

anggota gerak, muka, aksila seringkali ditemukan pada masa dini demam. Harus
diingat juga bahwa perdarahan dapat terjadi disetiap organ tubuh. Epistaksis dan

perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat

lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan yang tidak diatasi.

Perdarahan lain, seperti perdarahan subkonjungtiva kadang-kadang ditemukan.

Pada masa konvalesens seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan/telapak

kaki.

Sindrom Dengue Syok

Pada DBD syok, setelah demam berlangsung selama beberapa hari

keadaan umum, tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah

demam menurun, yaitu diantara hari sakit ke 3-7. Pada sebagaian besar kasus

ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin,

sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan lembut. Anak tampak lesu, gelisah,

dan secara cepat masuk dalam fase syok. Pasien seringkali megeluh nyeri di

daerah perut sesaat sebelum syok.

Nyeri perut hebat seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal. Nyeri

di daerah retrosternal tanpa sebab yang jelas dapat memberikan petunjuk adanya

perdarahan gastrointestinal yang hebat. Syok yang terjadi selama periode demam

biasanya mempunyai prognosis buruk.

Di samping kegagalan sirkulasi, syok ditandai oleh nadi lembut, cepat,

kecil sampai tidak dapat diraba. Tekanan nadi menurun menjadi mmHg atau

kurang dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Syok

harus segera diobati, apabila terlambat pasien dapat mengalami syok berat,

tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba. Tatalaksana syok
yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolik, hipoksia,

perdarahan gastrointestinal hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya, dengan

pengobatan yang tepat (termasuk kasus syok berat) segera terjadi masa

penyembuhan dengan cepat. Pasien membaik dalam 2-3 hari. Selera makan yang

membaik merupakan petunjuk prognosis baik.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia dan

hemokonsetrasi. Jumlah trombosit < 100.000/ul ditemukan antara hari sakit ke 3-

7. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma,

walau dapat terjadi pula pada kasus derajat ringan meskipun tidak sehebat dalam

keadaan syok. Hasil laboratorium lain yang sering ditemukan ialah

hipoproteinemia, hiponatremia, kadar transaminase serum dan urea nitrogen darah

meningkat. Pada beberapa kasus ditemukan asidosis metabolik. Jumlah leukosit

bervariasi antara leukopenia dan leukosistosis. kadang-kadang ditemukan

albuminuria ringan yang bersifat sementara.

Patokan diagnosis DBD berdasarkan gejala klinis dan laboratorium.

Klinis :

1. Manifestasi perdarahan, minimal uji tourniquet positif dan salah satu bentuk

perdarahan lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi),

hematemesis dan atau melene.

2. Pembesaran hati.

3. Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun

( 20 mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistolik 80 mmHg) disertai

kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan

kaki, pasien menjadi gelisah dan timbul sianosis disekitar mulut.

 Laboratorium:

Trombositopenia ( 100.000/ul) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat

dari peningkatan nilai hematokrit 20% dibandingkan dengan nilai hematokrit

pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen. Ditemukan dua atau tiga patokan

klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk

klinis membuat diagnosis dengan tepat, yang dibuktikan oleh pemeriksaan

serologis dan dapat dihindari diagnosis berlebihan.

Secara klinis pada kasus ini didapatkan manifestasi perdarahan

berupa uji tourniquet positif dan disertai trombositopenia yaitu nilai

trombosit pada rentang 17.000 ul 100.000 ul pada hari ke-4 demam.

Kemudian didapatkan hemokonsentrasi dimana peningkatan nilai

hemotokrit.

Hasil Laboratorium Darah Rutin :

Demam Hari ke-3 H2TL 14/6/2016 Jam 10.59 wib : 15/42/139/7,5

H2TL 14/6/2016 jam 17:24 wib : 14,6/41/112/5,9

Demam hari ke-4 H2TL 15/6/2016 jam 00.53 wib : 14,4/41/57/4,5

H2TL 15/6/2016 jam 16.24 wib : 13,7/39/35/3,6

H2TL 15/6/2016 jam 22.28 wib : 15,7/45/33/4,6

Demam Hari ke-5 H2TL 16/6/2016 jam 01:01 wib : 16,4/46/26/4,7

H2TL 16/6/2016 jam 13.45 wib : 15,5/45/18/4,5

H2TL 16/6/2016 jam 16.31 wib : 16,3/46/17/6,8

H2TL 16/6/2016 jam 22.00 wib : 17,1/49/17/7,4

Demam Hari ke-6 H2TL 17/6/2016 jam 01.21 wib : 15,5/ 44/ 19/6,6
 H2TL 17/6/2016 jam 17.07 wib : 14,3/42/13/6,9

H2TL 17/6/2016 jam 21.23 wib : 14,3/41/18/7,9

Demam Hari ke-7 H2TL 18/6/2016 jam 00.38 wib : 15,1/43/29/8,2

H2TL 18/6/2016 jam 15.28 wib : 14,0/40/36/8,3

Demam Hari ke-8 H2TL 19/6/2016 jam 00.38 wib : 14,2/41/61/9,0

H2TL 19/6/2016 jam 16.23 wib : 13,1/38/93/9,5

Demam Hari ke-9 H2TL 20/6/2016 jam 00.55 wib : 12,4/34/129/7,2

Demam Berdarah Dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam

tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali dan kegagalan

peredaran darah.1

WHO membagi derajat penyakit DBD 4 derajat : 1,4

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi klinis perdarahan adalah uji tourniquet positif

Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan

lainnya.

Derajat III Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan

lembut, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg) atau hipotensi

disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah.

Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat

diukur.
 Derajat penyakit DBD pada kasus ini termasuk kedalam Derajat I

dimana demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

klinis perdarahan adalah uji tourniquet pada pasien ini positif.

f. Pemeriksaan Penunjang 2,6,7

Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium

dengan cara mengisolasi virus, mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue

dengan tes amplifikasi nukleotida, atau dengan mendeteksi antibody pada serum

pasien.

Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui:

Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien

tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin,

hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya

limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell

culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR

(Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik

yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody

spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih

banyak.

Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain :

Leukosit : Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan

limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma

 biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan

meningkat.

Trombosit : Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

Hematokrit : Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin

20% dari hematokrin awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam

Hemostasis : Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer

atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan

pembekuan darah.

Protein/albumin : Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran

plasma

Elektrolit : Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Serelogi : Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap

dengue, yaitu: IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu

ke 3, menghilang setelah 60-90 hari IgG terdeteksi mulai hari ke 14

(infeksi primer), hari ke 2 (infeksi sekunder).

NS1 : Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama

sampai hari kedelapan. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas

gold standart kultur virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak

menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.

Pemeriksaan Radiologis

Pada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks

kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat

dijumpai kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam

posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan).

Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.
 Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14

hari), timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri

tulang, belakang dan perasaan lelah.

g. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue : 2,5,8,9,10,11

Demam tinggi, mendadak, terus

Tersangka DBD menerus < 7 hari tidak disertai
infeksi saluran nafas bagian atas,
badan lemas & lesu.

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Tanda syok
Muntah terus Periksa Uji
menerus Tourniquet
Kejang
Kesadaran
menurun Uji Tourniquet (-)
Uji Tourniquet (+)
Muntah darah
Berak hitam

Jumlah trombosit Jumlah trombosit Rawat Jalan

< 100.000/ul > 100.000/ul Parasetamol
Kontrol tiap hari
sampai demam
hilang

Rawat Inap Nilai tanda klinis,

( Lihat Bagan 3) Rawat Jalan
periksa trombosit &
Ht bila demam
Minym banyak 1,5-2 L/hari Parasetamol menetap setelah hari
Kontrol tiap hari sampai demam turun sakit ke-3
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali

Perhatikan untuk orang tua

Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah,
kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak

Segera bawa ke Rumah Sakit

Bagan I. Tatalaksana kasus Tersangka DBD
 DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala klinis : demam 2-7 hari,

uji tourniquet (+) atau
perdarahan spontan,
Lab : hematokrit tidak
meningkat, trombositopenia.

Pasien masih dapat minum : Pasien tidak dapat minum :

Beri minum sebanyak 1-2 liter/hari Pasien muntah terus menerus
atau 1 sd makan tiap 5 menit
Jenis minuman : air putih, teh
manis, sirup, jus buah, susu, oralit.
Bila suhu > 38,5C beri parasetamol Pasang infus NaCl 0,9 %:
Bila kejang beri obat antikonvulsif dekstrosa 5% (1:3), tetesan
rumatan sesuai berat badan.
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-
12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratorim

Perhatikan tanda syok
Palpasi hati setiap hari
Ukur diuresis setiap hari
Awasi perdarahan Ht naik dan atau trombosit turun
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Infus ganti ringer laktat (tetesan

disesuaikan lihat bagan 3)

Perbaikan klinis dan laboratorium

Pulang (lihat : kriteria memulangkan

pasien )

Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II

 DBD derajat I dan II dengan peningkatan Ht 20%

Cairan awal

RL/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl

0,9% +D5, 6-7 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

Tidak ada perbaikan

Perbaikan Gelisah
Distress pernapasan
Tidak gelisah frekuensi nadi naik
Nadi kuat Ht tetap tinggi/naik
Tekanan darah stabil Diuresis kurang atau
Diuresis cukup 1 tidak ada
Tanda vital memburuk
ml/kgBB/jam
Ht meningkat
Ht turun (2x
pemeriksaan) Tetesan dinaikkan 10-
15 ml/kgBB/jam
Tetesan dikurangi Perbaikan Tetesan dinaikkan bertahap
5 ml/kgBB/jam Evalusi 15 menit

Perbaikan Tanda Vital tidak stabil

Sesuaikan tetesan

Distres pernapasan Hb/Ht turun

3 ml/kgBB/jam
Ht naik
Tekanan nadi 20 mmHg

Tranfusi darah segar

10 ml/kgBB
IVFD stop pada 24-48 Koloid
jam 20-30 ml/kgBB
Bila tanda vital/Ht
stabil Perbaikan
Diuresis cukup

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi 20%

 DBD grade III dan IV

1. 1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 l/menit)

2. (cairan kristaloid isotonis)
3. 2. Penggatian volume plasma segera
4. Ringer laktat/NaCl 0,9%
5. 20 ml/kgBB secepatnya bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?

Pantau tanda vital tiap 10 menit
Catat balans cairan selama pemberian cairan
intarvena
Syok teratasi Syok tidak teratasi
Kesadaran membaik Kesadaran memburuk
Nadi teraba kuat Nadi lembut/tidak teraba
Tekanan nadi >20 mmHg Tekanan nadi <20 mmHg
Tidak sesak nafas/sianosis Distres pernapasan/sianosis
Ekstremitas hangat Ekstremitas dingin
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Periksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan Lanjutkan cairan

10 ml/kgBB/jam 20 ml/kgBB/jam

Tambahkan koloid/plasma
Evaluasi ketat Dekstran/FPP
10-20 (max 30 ml/kgBB/jam
Tanda vital
Tanda perdarahan
Diuesis Koreksi asidosis
Hb, Ht, trombosit Evaluasi 1 jam

Syok belum teratasi

Stabil dalam 24 jam/Ht< 40
Syok teratasi
tetesan 5ml/kgBB/jam

Ht turun Ht tetap tinggi/naik

Tranfusi darah segar Koloid 20 ml/kgBB

10 ml/kgBB diulang
sesuai kebutuhan

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV

Infus stop tidak melebihi 48 jam
setelahh syok teratasi
Tatalaksana awal pada kasus

IVFD Assering 150 cc/jam

Parasetamol tab 500 mg
Ranitidin inj 1 amp
Microlax supp 1 dd 1
Cek ulang H2TL 6 jam kemudian

Berdasarkan gejala klinis dan hasil laboratorium pasien ini didiagnosis

DBD derajat I. Dalam penatalaksanaan DBD, pasien ini termasuk ke dalam
penatalaksanaan DBD derajat 1 dan II dengan peningkatan Ht 20% dimana
ada peningkatan hasil Hemoglobin yaitu 15,0, walaupun dengan Ht normal
yaitu 42. Namun pada tatalaksana tidak berdasarkan alogaritme tatalaksana
kasus DBD derajat I dan II dengan peningkatan Ht 20% . berdasarkan alur
tatalaksana untuk pasien dengan overweight terapi cairan yang diberikan
dengan BB ideal yaitu 33 kg adalah 198 ml/jam 231ml/jam.
Pada pasien ini diberikan terapi Ranitidin inj untuk mengatasi klinis
nyeri pada abdomen. Secara teori dosis Ranitidin 2-4 mg/kgbb/x, jika BB 37
kg maka ranitidin diberikan 74-148 mg/x. Sediaan amp Ranitidin yaitu
25mg/ml (2ml) yang berarti dalam 1 amp hanya mengandung 50 mg
ranitidin. Jadi secara teori dosis yang diberikan belum mencukupi.

HIPOALBUMINEMIA PADA DBD12

Disfungsi endotel pada infeksi virus dengue tampak dalam manifestasi klinis

berupa peningkatan permiabilitas kapiler, yang bertanggung jawab terhadap proses

kebocoran plasma, hemokonsentrasi, hipoproteinemia atau hipoalbuminemia, efusi

pleura, asites dan gangguan sirkulasi. Kebocoran plasma biasanya terjadi pada fase

febris akut dan sangat menonjol terlihat terutama pada pasien-pasien dengan

kegagalan sirkulasi. Tes torniket atau uji Rumple Leede yang positif menandakan

adanya kebocoran plasma, dan biasanya terjadi pada hari awal serangan.

Patomekanisme terjadinya kebocoran plasma pada DBD disebabkan oleh beberapa

faktor, seperti terlihat pada gambar 3. Infeksi virus Dengue pada makrofag dan

monosit selanjutnya akan mengaktivasi limfosit T, baik CD4 maupun CD8. Aktivasi

ini makrofag dan monosit akan merangsang infeksi virus dengue untuk mengaktivasi
makrofag dan monosit yang lainnya, yang selanjutnya akan memproduksi mediator

in amasi seperti TNF , IL-1, PAF, IL-6, histamin sedangkan limfosit T

menghasilkan mediator in amasi berupa IL-2, TNF , IL-1, IL-6 dan IFN!.

Peningkatan C3a dan C5a juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma melalui

ana laktoksin yang dihasilkannya.

Rumus Kebutuhan Albumin :

{( ) ()

Pemberian tranfusi albumin pertama pada pasien ini sebanyak 100 cc.
Secara teori berdasarkan rumus kebutuhan albumin, didapatkan :
Dik :
Albumin target : 3,8 5,4
Albumin sekarang : 2,1
{( ) () }

(,,)
= ,

(,,)
= ,

Jadi secara teori pemberian albumin pertama sebanyak 50,31 97,68 cc.
Pemberian tranfusi albumin kedua pada pasien ini sebanyak 50 cc.
Dik :
Albumin target : 3,8 5,4
Albumin sekarang : 2,6

{(,,)
= ,

{,,)
= ,

Jadi secara teori pemberian albumin kedua sebanyak 35,52 82,88 cc. Pada
pasien ini tranfusi albumin kedua diberikan sebanyak 50 cc, hal ini sesuai
dengan teori.
PENATALAKSANAAN IMUNISASI TIDAK LENGKAP

Imunisasi tetap harus diberikan sesuai umur.

Untuk pasien saat ini dengan usia 10 tahun 3 bulan diberikan imunisasi yaitu:

Td diberikan pada usia 10 tahun 4 bulan dan 18 tahun.

Influenza : 2x usia 10 tahun 5 bulan, 10 tahun 6 bulan dan diulangi tiap 1
tahun.
Tifoid : usia 10 tahun 7 bulan dan diulang tiap 3 tahun.
Hepatitis A : 2x usia 10 tahun 8 bulan dan 11 tahun 2 bulan
Varisela : 1x usia 10 tahun 9 bulan
HPV : Usia 11 tahun, 11 tahun 1 bulan, 11 tahun 7 bulan (bivalen)
Usia 11 tahun, 11 tahun 2 bulan, dan 11 tahun 9 bulan (tetravalen)
PENATALAKSANAAN GIZI LEBIH13

Mengingat penyebab obesitas bersifat multifaktor, maka penatalaksanaan

obesitas seharusnya dilaksanakan secara multidisiplin dengan mengikut sertakan

keluarga dalam proses terapi obesitas. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah

mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi, dengan cara

pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, dan mengubah / modifikasi pola

hidup.

1. Menetapkan target penurunan berat badan

Untuk penurunan berat badan ditetapkan berdasarkan: umur anak, yaitu

usia 2 - 7 tahun dan diatas 7 tahun, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit

penyerta/komplikasi. Pada anak obesitas tanpa komplikasi dengan usia

dibawah 7 tahun, dianjurkan cukup dengan mempertahankan berat badan,

sedang pada obesitas dengan komplikasi pada anak usia dibawah 7 tahun dan

obesitas pada usia diatas 7 tahun dianjurkan untuk menurunkan berat badan.

Target penurunan berat badan sebesar 2,5 - 5 kg atau dengan kecepatan 0,5 -

2 kg per bulan.

2. Pengaturan diet.

Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai

dengan RDA, hal ini karena anak masih mengalami pertumbuhan dan

perkembangan.5 Intervensi diet harus disesuaikan dengan usia anak, derajat

obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta. Pada obesitas sedang dan tanpa

penyakit penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori dengan pengurangan

asupan kalori sebesar 30%. Sedang pada obesitas berat (IMT > 97 persentile)

dan yang disertai penyakit penyerta, diberikan diet dengan kalori sangat

rendah (very low calorie diet ).

 Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikan tentang:

Menurunkan berat badan dengan tetap mempertahankan pertumbuhan

normal.

Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 20-30%

dengan lemak jenuh < 10% dan protein 15-20% energi total serta

kolesterol < 300 mg per hari.

Diet tinggi serat, dianjurkan pada anak usia > 2 tahun dengan

penghitungan dosis menggunakan rumus: (umur dalam tahun + 5) gram

per hari.

3. Pengaturan aktifitas fisik

Peningkatan aktifitas fisik mempunyai pengaruh terhadap laju

metabolisme. Latihan fisik yang diberikan disesuaikan dengan tingkat

perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Aktifitas fisik untuk

anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakan ketrampilan otot, seperti

bersepeda, berenang, menari dan senam. Dianjurkan untuk melakukan aktifitas

fisik selama 20-30 menit per hari.

Tabel Jenis kegiatan dan jumlah kalori yang dibutuhkan

Jenis kegiatan Kalori yang digunakan/jam

Jalan kaki 3 km/jam 150

Jalan kaki 6 km/jam 300

Joging 8 km/jam 480

 Lari 12 km/jam 600

Tenis tunggal 360

Tenis ganda 240

Golf 180

Berenang 350

Bersepeda 660

4. Mengubah pola hidup/perilaku

Untuk perubahan perilaku ini diperlukan peran serta orang tua sebagai

komponen intervensi, dengan cara:

Pengawasan sendiri terhadap: berat badan, asupan makanan dan aktifitas

fisik serta mencatat perkembangannya.

Mengontrol rangsangan untuk makan. Orang tua diharapkan dapat

menyingkirkan rangsangan disekitar anak yang dapat memicu keinginan

untuk makan.

Mengubah perilaku makan, dengan mengontrol porsi dan jenis makanan

yang dikonsumsi dan mengurangi makanan camilan.

Memberikan penghargaan dan hukuman.

Pengendalian diri, dengan menghindari makanan berkalori tinggi yang pada

umumnya lezat dan memilih makanan berkalori rendah.

5. Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman dan guru.

 Orang tua menyediakan diet yang seimbang, rendah kalori dan sesuai petunjuk

ahli gizi. Anggota keluarga, guru dan teman ikut berpartisipasi dalam program

diet, mengubah perilaku makan dan aktifitas yang mendukung program diet.

6. Terapi intensif

Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai

komplikasi yang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari

diet berkalori sangat rendah (very low calorie diet), farmakoterapi dan terapi

bedah.

Indikasi terapi diet dengan kalori sangat rendah bila berat badan > 140%

BB Ideal atau IMT > 97 persentile, dengan asupan kalori hanya 600-800

kkal per hari dan protein hewani 1,5 - 2,5 gram/kg BB Ideal, dengan

suplementasi vitamin dan mineral serta minum > 1,5 L per hari. Terapi

ini hanya diberikan selama 12 hari dengan pengawasan dokter.

Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3, yaitu: mempengaruhi asupan

energi dengan menekan nafsu makan, contohnya sibutramin;

mempengaruhi penyimpanan energi dengan menghambat absorbsi zat-zat

gizi contohnya orlistat, leptin, octreotide dan metformin; meningkatkan

penggunaan energi. Farmakoterapi belum direkomendasikan untuk terapi

obesitas pada anak, karena efek jangka panjang yang masih belum jelas.

Terapi bedah di indikasikan bila berat badan > 200% BB Ideal. Prinsip

terapi ini adalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat

pengosongan lambung dengan cara gastric banding, dan mengurangi

absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke

 bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum banyak penelitian tentang

manfaat dan bahaya terapi ini pada anak.

Pada pasien ini dengan status gizi lebih kebutuhan kalori menggunakan

Harris Benedict yaitu

Male = 66,47 + 13,75 x Wt + 5,0 x Ht 6,76x Age

= 66,47 + 13,75 x 37 + 5,0 x 138 6,76 x 10

= 1.197,62 kkal

Kebutuhan Kalori = 1.197,62 BMR

= 1.197,62 34.2

= 1.163,42 kkal

Jadi kebutuhan kalori total pasien ini adalah 1.163 kkal/hari

- Protein

10% x 1.163 : 4 = 29 gram/hr

- Lemak

20% x 1.163 : 9 = 25,8 gram/hr

- Karbohidrat

70% x 1.163 : 4 = 203,5 gram/hr

h. Pencegahan 5

Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD

Pengendalian Vektor DBD yang paling efisien dan efektif adalah dengan

memutus rantai penularan melalui pemberantasan jentik. Pelaksanaannya di

masyarakat dilakukan melalui upaya Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam

Berdarah Dengue (PSN-DBD) dalam bentuk kegiatan 3 M plus. Untuk

mendapatkan hasil yang diharapkan, kegiatan 3 M Plus ini harus dilakukan

secara luas/serempak dan terus menerus/berkesinambungan. Tingkat

pengetahuan, sikap dan perilaku yang sangat beragam sering menghambat

suksesnya gerakan ini. Untuk itu sosialisasi kepada masyarakat/ individu untuk

melakukan kegiatan ini secara rutin serta penguatan peran tokoh masyarakat

untuk mau secara terus menerus menggerakkan masyarakat harus dilakukan

melalui kegiatan promosi kesehatan, penyuluhan di media masa, serta reward

bagi yang berhasil melaksanakannya

3M-Plus

3M yang dimaksud yaitu:

Menguras dan menyikat tempat-tempat penampungan air, seperti bak

mandi/wc, drum, dan lain-lain seminggu sekali (M1)

Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti gentong air/tempayan,

dan lain-lain (M2) Memanfaatkan atau mendaur ulang barang-barang

bekas yang dapat menampung air hujan (M3).

Selain itu ditambah (plus) dengan cara lainnya, seperti:

Mengganti air vas bunga, tempat minum burung atau tempat-tempat lainnya

yang sejenis seminggu sekali.

Memperbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar/rusak

Menutup lubang-lubang pada potongan bambu/pohon, dan lain-lain (dengan

tanah, dan lain-lain)

Menaburkan bubuk larvasida, misalnya di tempat-tempat yang sulit dikuras

atau di daerah yang sulit air.

 Memelihara ikan pemakan jentik di kolam/bak-bak penampungan air

Memasang kawat kasa

Menghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar

Mengupayakan pencahayaan dan ventilasi ruang yang memadai

Menggunakan kelambu

Memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk.

Cara-cara spesifik lainnya di masing-masing daerah.

i. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functional : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.
2. Soedarmo Sumarmo S Poorwo. Garna Herry. Hadinegoro Sri Rezeki S. Satari
Hindra Irawa. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Ed 2. Jakarta : Ilmu
Kesehatan Anak FKUI; 2012. 155-180
3. Candra Aryu. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan
Faktor Risiko Penularan. Vol 2. No 2. Aspirator. 2010; 110-119.
4. Sudjana Primal. Buletin Jendela epidemiologi: Diagnosis Dini Penderita
Demam Berdarah Dengue. Vol 2. Jakarta: Pusat Data dan Surveilans
Epidemiologi Kementerian Kesehatan RI
5. Modul Pengendalian Demam Berdarah Dengue .Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan. 2011.
http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/manajemen%20DBD_all.pdf
6. Hartoyo Edi. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue Pada Anak. Vol 10.
No 3. Banjarmasin: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat/RSUD. 2008; 145-150.
7. Guzman MG, Kouri G: Dengue diagnosis, advances and challenges. Int J
Infect Dis 8: 2004;84.
8. Lucy Chai See Lum. Maria Guadalupe Guzmn. Eric Martinz. Lian Huat
Tan. Nguyen Thanh Hung. HandBook for Clinical Management of Dengue:
Dengue Case Classification. World Health Organization. 2012; 7-13
9. Trevor Duke , Julian Kelly, Martin Weber, Mike English and Harry
Campbell. Demam Berdarah Dengue: diagnosis dan tatalaksana. International
Child Health Review Collaboration [serial internet] .2016. [diakses 19 juni
2016] di unduh dari http://www.ichrc.org/622-demam-berdarah-dengue-
diagnosis-dan-tatalaksana
10. Lucy Chai See Lum. Maria Guadalupe Guzmn. Eric Martinz. Lian Huat
Tan. Nguyen Thanh Hung. HandBook for Clinical Management of Dengue:
Dengue Case Classification. World Health Organization. 2012; 52-63
11. Khie Chen, Herdiman T. Pohan, Robert Sinto. Medicinus: Diagnosis dan
Terapi Cairan Demam Berdarah Dengue. Vol 22. No 1. 2009; 1-7
12. Rena A Ni Made Renny. Utama Sisila. M Tuti Parwati. Kelainan Hematologi
Pada Demam Berdarah Dengue. Vol 10. No 3. Denpasar: Ilmu Penyakit
Dalam FK Unud Sanglah Denpasar. 2009; 218-225
13. WHO. Obesity: Preventing and Managing The Global Epidemic, WHO
Technical Report Series 2000; 894, Geneva.